| Приоритеты: |
Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано при лечении герпетической инфекции. Способ включает введение в период предвестников обострения, не позднее первых 6 часов появления симптомов герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта комбинации двух противовирусных препаратов: аллокин-альфа 1 мг, 1 раз в день, через день, курсом 3 подкожные инъекции, и фамцикловир 1500 мг внутрь однократно, а также наружную терапию инфагелем 2 раза в день, 5 дней. Использование изобретения позволяет уменьшить образование везикул и эрозивное повреждение слизистых урогенитальной области, снизить продолжительность рецидивов и увеличить межрецидивный период.
Изобретение относится к медицине, а именно к лечению герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта в стадии обострения.
Основная особенность герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта - способность в любой момент, часто без видимой причины, перейти в стадию обострения.
Известен способ лечения рецидивирующего генитального герпеса в период обострения, заключающийся в использовании ацикловира внутрь по 200 мг×5 раз в сутки, или по 400 мг внутрь каждые 8 часов 5 дней, или валацикловира внутрь по 0,5 г каждые 12 часов в течение 3-5 дней, или фамцикловира внутрь 0,125 г каждые 12 часов (1, 2).
Недостатком способа является отсутствие гарантированного прекращения обострения, исключающего образование везикул и эрозивного повреждения слизистых оболочек половых органов и мочеполового тракта.
Известен способ лечения рецидивирующего генитального герпеса в период обострения, заключающийся в применении ацикловира в дозе 200 мг 5 раз в день, 5-10 дней, а при тяжелом течении увеличение дозировки ацикловира в 2 раза. В случаях резистентности к ацикловиру введение генно-инженерного альфа-2 интерферона (реаферона) по 1 млн МЕ в мышцу, 7-10 дней, в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновой кислотой и витамином Е), 7-10 дней (3).
Недостатком способа также является отсутствие гарантированно быстрого купирования рецидива, возможности уменьшения количества рецидивов в течение года по сравнению с периодом до применения данного метода.
Известен способ лечения рецидивов генитального герпеса в течение 10 дней ацикловиром по 200 мг 5 раз в сутки или валацикловиром 500 мг 2 раза в день. Альтернативная схема: глицирризиновая кислота (спрей) на кожу и слизистую вульвы 6 раз в сутки 5-10 дней, интравагинально 2-3 раза в сутки 6-10 дней, или видарабин гель 10% 4 раза в сутки на пораженные участки 7 дней, или риодоксол мазь 0,25%, 0,5%, 1% в зависимости от локализации процесса и характера заболевания 5-10 дней, или ацикловир крем 5%, 3% 5 раз в сутки 5-10 дней. (4).
Недостатком способа также является отсутствие преимуществ в эффективности воздействия на заболевание в период обострения, отсутствие контроля над частотой и тяжестью развития последующих рецидивов герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта.
Данный способ взят за прототип.
Целью изобретения является достижение гарантированного прекращения обострения, исключающего образование везикул и эрозивного повреждения слизистых урогенитальной области, уменьшение продолжительности последующих рецидивов и увеличение межрецидивного периода при герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта.
Способ реализуется следующим образом.
Подкожно вводят аллокин-альфа в дозе 1 мг, предварительно растворив препарат в 1 мл физиологического раствора хлорида натрия. Курс состоит из трех инъекций, вводимых через день.
Одновременно в этот же период внутрь, однократно используют фамцикловир в дозе 1500 мг (сразу 3 таблетки по 500 мг).
Сравнение предлагаемого способа с другими известными в данной области медицины способами показывает соответствие критериям изобретения.
Заявляемым способом пролечено 39 больных.
Краткая характеристика используемых препаратов
Фармакологическое действие - противовирусное (противогерпетическое). Трансформируясь в организме в пенцикловир, подавляет размножение вирусов Herpes simplex (1, 2 типы), варицелла зостер, ВЭБ, цитомегаловируса: в клетках, инфицированных этими вирусами, вирусная тимидинкиназа последовательно фосфорилирует пенцикловир в моно- и трифосфат, который ингибирует синтез вирусной ДНК, и следовательно, репликацию вируса.
Фармакокинетика. Быстро и полно абсорбируется в ЖКТ. Биодоступность 77%, время достижения Смакс - в плазме 45 мин. Т½2 ч. Кумуляция после повторного приема не наблюдается. Фамцикловир и пенцикловир менее чем на 20% связываются с белками плазмы. Пенцикловир трифосфат быстро образуется в инфицированных клетках и присутствует в них более 12 часов. Экскретируется в основном с мочой.
Фармакодинамика. Является пролекарством и представляет собой пероральную форму пенцикловира, длительная супрессивная терапия рецидивирующей герпетической инфекции.
Показания. Опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия, рецидивирующий генитальный герпес.
Противопоказания. Гиперчувствительность. Ограничения: беременность, кормление грудью.
Форма выпуска: таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг.
РЛС России, Энциклопедия лекарств, 2001, РЛС, 2008.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 10 выпуск, 2009.
2. Аллокин-альфа (тридекапептид). Белый порошок или пористая масса без запаха.
Фармакологическое действие. Противовирусное средство.
Фармакокинетика. Быстро проникает в кровь, где взаимодействует с иммунокомпетентными клетками, после чего обнаружение присутствия аллоферона затруднено из-за близкого структурного сходства его метаболитов с белками сыворотки крови. Повышение уровня интерферона отмечалось через 2 часа после введения препарата и сохранялось на уровне в 2-2,5 раза выше обычного фонового 6-8 часов с достижением исходных значений к концу суток. Повышенная функциональная активность естественных киллеров наблюдалась в течение 7 дней после введения препарата.
Фармакодинамика. Олигопептид. По характеру фармакологического действия сходен с альфа-интерфероном. Эффективный индуктор синтеза эндогенных интерферонов и активатор системы естественных киллеров, способен стимулировать распознавание и лизис дефектных клеток цитотоксическими лимфоцитами. В эксперименте высокая эффективность в отношении инфекций, вызываемых вирусами гриппа A и B, гепатита C, герпеса. Не обладает общей токсичностью, аллергенными свойствами, мутагенным и канцерогенным действием, не оказывает эмбриотоксического действия и не влияет на репродуктивную функцию.
Показания. Хронический рецидивирующий 1 и 2 типа острый гепатит B, средне- тяжелая форма (желтушный вариант), генитальный герпес.
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, детский возраст, выраженные аутоиммунные заболевания.
Форма выпуска. Ампулы, флаконы 0,1, 1 и 10 мг, лиоф. для пригот. р-ра для подкожного введения.
Инструкция по медицинскому применению препарата, peг. номер Р № 002829/01.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 10 выпуск, 2009.
Фармакологическое действие. Противовирусное, противовоспалительное действие.
Фармакодинамика. Усиление фагоцитарной функции нейтрофилов в очагах поражения.
Показания. Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек.
Противопоказания. Аллергические заболевания в стадии обострения.
Форма выпуска. Мазь для наружного применения (банки), 40 тыс. МЕ/г, 9, 10, 12 г.
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск 2, 2001.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск 6. 2005.
Больная К., 28 лет.
Данные осмотра - общее состояние удовлетворительное. На слизистой оболочке большой половой губы участок гиперемии без везикул с небольшим отеком около 1,5 см. Паховые лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, мягко-эластической консистенции, чувствительные при пальпации. Гиперемии, гипертермии кожи над паховыми лимфатическими узлами нет. Зев - без признаков воспаления, язык чистый. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень у края реберной дуги, пальпация кишечника безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура тела 36,5. Физиологические отправления в норме.
Поставлен диагноз: герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта, стадия обострения.
В текущий рецидив везикул, эрозий не было, симптомы герпетической инфекции (гиперемия слизистых оболочек, отек, парестезии) купированы в течение 3-х дней. Последующие 2 рецидива лечили аналогично. За период наблюдения в течение 1 года К. отмечала увеличение межрецидивного периода, снижение числа рецидивов до 3-х. При этом везикулярной стадии не было, продолжительность рецидива составляла 1-2 дня, площадь высыпаний (абортивная форма) также уменьшилась, находясь в пределах 0,5 см.
Больной П., 33 лет.
Обратился с жалобами на высыпания герпеса на головке penis 5-6 раз в год как на фоне провоцирующих факторов (переохлаждение, стресс), так и без видимой причины. Высыпания площадью около 1 см, продолжительность рецидива 5-7 дней. В первый день рецидива появлялись везикулы. Последние 6 мес до обращения отмечал длительно заживающие после вскрытия везикул эрозии (увеличение продолжительности рецидива до 10-13 дней). П. часто беспокоили утомляемость, эмоциональная неустойчивость, неуверенность в своих возможностях.
Пришел в обострение, возникшее в день обращения (со слов за 3-4 часа до консультации). На момент осмотра беспокоят парестезии в виде зуда в месте бывших высыпаний, слабость, недомогание. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета. На слизистых оболочках половых органов высыпаний герпеса нет. Полость рта санирована. Лимфатические узлы: паховые увеличены до 1 см, мягко-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Температура тела 36,2.
Поставлен диагноз: герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта, стадия обострения.
Наблюдение в течение 1 года от начала лечения заявляемым способом показало, что на фоне повторно используемой аналогичной схемы последующего рецидива обострение было купировано также за 1 день. Более обострений не было. Вследствие улучшения качества жизни пациент отмечал увеличение работоспособности, снижение эмоциональной лабильности.
Способ может быть рекомендован в практической деятельности аллергологов-иммунологов, инфекционистов, дерматовенерологов, гинекологов, урологов, терапевтов амбулаторно-поликлинического звена и стационаров.
1. Герпетическая инфекция (Herpes simplex): учебно-методическое пособие для студентов, интернов, врачей. - М.: МДВ, 2007. - 64 с.
2. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. Дерматовенерология 2007. Генитальный герпес. Москва, Декс-пресс. 12 с.
3. Иммуногенез и терапия простого герпеса: Рекомендации для врачей/ В.А.Исаков, Г.Ю.Кнорринг, Ю.И.Стернин, С.Б.Гончаров, О.В.Мартынова. - СПб., 2008, - 88 с.
4. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними заболеваний. Под. ред. Академика РАМН проф. Серова В.Н., члена-корреспондента РАМН проф. Кубановой А.А. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Москва, 2001.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ лечения герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта в стадии обострения путем введения противовирусных препаратов в сочетании с индуктором синтеза эндогенных интерферонов и активатором системы естественных киллеров и препаратами местного действия, отличающийся тем, что в период предвестников обострения, не позднее первых 6 ч появления симптомов герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта используют комбинацию двух противовирусных препаратов: аллокин-альфа 1 мг, 1 раз в день, через день, курсом 3 подкожные инъекции и фамцикловир 1500 мг внутрь однократно, а также наружную терапию инфагелем 2 раза в день, 5 дней.
[youtube.player]
Рубрика МКБ-10: A60.0
Содержание
Герпес-вирусная инфекция - одна из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления. ВПГ обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам и поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и области половых органов), глаза (конъюнктивиты, кератиты), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты) и т.д.
По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций. Наиболее частые проявления ВПГ-инфекции - генитальный и оролабиальный герпес.
Генитальный герпес - хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем.
Основным возбудителем генитального герпеса в большинстве случаев (70-80%) бывает ВПГ типа 2. ВПГ типа 1 обычно вызывает поражения губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота генитального герпеса, обусловленного этим типом вируса (20-30% случаев), что, по всей видимости, связано с изменением сексуального поведения.
Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого существуют клинически выраженная или бессимптомная герпетическая инфекция. Входными воротами служат неповрежденные слизистые и поврежденная кожа.
Первичное заражение сопровождается размножением вируса в месте проникновения, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путем.
Известно, что ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах. В латентном состоянии вирус находится в паравертебральных ганглиях поясничнокрестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека. Под воздействием стрессов, гормональных нарушений, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, при тяжелых соматических заболеваниях, снижении местной и общей реактивности организма происходит активация вируса.
По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяют на четыре типа:
• первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;
• первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;
• рецидивирующий генитальный герпес;
• бессимптомный (атипичный) генитальный герпес.
Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса - истинное проявление первичной герпетической инфекции. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями. У пациенток, ранее никогда не отмечавших у себя симптомов генитального герпеса и у которых в крови отсутствуют антитела к ВПГ, в среднем через 3-9 сут после полового контакта с инфицированным партнером в области наружных половых органов образуются сгруппированные болезненные пузырьки, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий. Это сопровождается продолжительными местными симптомами: болью, зудом, жжением. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.
У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы. Но могут также отмечаться и поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70% женщин диагностируют цервицит.
Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом.
Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.
У большинства женщин и мужчин при первичном генитальном герпесе возникают дизурические расстройства. Часто отмечают боль, зуд, парестезии, повышение температуры тела, озноб, недомогание,выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит.
Следует отметить, что первичный генитальный герпес у женщин протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.
Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2-3 нед, тогда как продолжительность рецидива заболевания обычно меньше - 5-7 дней.
Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. Выраженность клинических симптомов менее интенсивна, чем при первом эпизоде первичной инфекции.
У 50% людей после первого эпизода генитального герпеса возникает по меньшей мере один рецидив заболевания в течение жизни. Генитальный герпес, обусловленный ВПГ-2 дает более частые рецидивы в сравнении с инфекцией, обусловленной ВПГ типа 1. Частота рецидивов коррелирует с тяжестью первичной инфекции: чем тяжелее протекал первый эпизод, тем чаще возникают рецидивы в будущем.
Факторы, способствующие рецидивированию генитального герпеса: снижение иммунологической реактивности организма, психоэмоциональное напряжение, переохлаждение и перегрев организма, тяжелые интеркуррентные заболевания, резкая перемена климата, ультрафиолетовое облучение, менструации, медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочной спирали, гистероскопия и др.).
Клинические проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными: от бессим- птомного выделения вируса из половых путей до очень болезненных сливных изъязвлений. В большинстве случаев в продромальном периоде за несколько часов до появления высыпаний больные ощущают зуд, жжение, болезненность или покалывание в зоне поражения, в некоторых случаях боль иррадиирует в ногу, паховую область и ягодицы. Чаще во время рецидива вместо истинной язвы образуются микроскопические везикулезно-язвенные очаги. В ряде случаев типичных высыпаний не бывает, а в области наружных половых органов появляются отечность, чувство дискомфорта, болевые ощущения и лимфаденит. В зависимости от частоты обострений выделяют три степени тяжести рецидивирующего генитального герпеса:
• легкую - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес;
• средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 мес;
• тяжелую - ежемесячные обострения, ремиссии от нескольких дней до 6 нед.
Атипическая форма генитального герпеса характеризуется реактивацией инфекции, вызванной ВПГ, без развития клинических признаков заболевания и наблюдается у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. Установлено, что в 40-75% случаев генитальный герпес протекает атипично, не только во время рецидивов заболевания, но и при первом эпизоде. Наиболее значимые жалобы при атипической форме генитального герпеса: обильные без запаха выделения из половых путей, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии (85%), упорная вульводиния (78,4%), тазовый ганглионеврит (30%), рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки (27,8%), кондиломы вульвы (17%).
Для диагностики герпес-вирусной инфекции используют следующие методы:
• молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР в реальном времени и др.);
• вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
• иммуноморфологические - выявление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции;
• серологические - выявление специфических антител к ВПГ (IgA, IgM, IgG) и антигена методом иммуноферментного анализа;
В настоящее время выявление ДНК вируса с использованием ПЦР в реальном времени - предпочтительный метод диагностики. Он позволяет увеличить частоту обнаружения вируса в поражениях кожи и слизистой, проводить быструю идентификацию и типирование вируса и не требует жестких условий хранения и транспортировки.
Выявление антигена вируса с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции обеспечивает быстрый ответ, но не считается ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). Цитологическое исследование (по Тцанку или Папаниколау) характеризуется низкими показателями чувствительности и специфичности, в связи с чем не может быть рекомендовано для постановки диагноза.
Обнаружение в крови антител к ВПГ-2 не позволяет достоверно судить о наличии у больного генитального герпеса, так как многие используемые коммерческие серологические наборы не способны точно различать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 из-за высокого (70%) антигенного сродства обоих типов. Помочь в диагностике могут типоспецифические методы, основанные на определении антител к гликопротеину G2 для ВПГ-2 инфекции и G1 для ВПГ-1 инфекции. Чувствительность и специфичность серологических тестов, основанных на определении антител к гликопротеину G, при исследовании крови составляют 95-99 и 100% соответственно.
Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому цель лечения - подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение для блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, наличием психосоциальных проблем у пациента, а также возможностью риска передачи инфекции половому партнеру. В соответствии с международными рекомендациями (CDC, IUSTI) в качестве лекарственных препаратов для лечения генитального герпеса должны использоваться только пероральные аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Ациклические нуклеозиды (аналоги нуклеозидов) специфически встраиваются в вирусные ДНК, обрывают процесс репликации вирусов на любой стадии и препятствуют образованию новых вирусов. Эффективность ацикловира, валацикловира, фамцикловира и различных режимов их дозирования для лечения герпесвирусной инфекции доказана во многих клинических исследованиях. Лечение должно быть направлено на следующие цели:
• снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива;
• снизить частоту последующих рецидивов;
• предотвратить передачу вируса партнеру.
Длительность, интенсивность и требуемый объемлечения больных генитальным герпесом определяются клинической формой, стадией и тяжестью течения процесса. Возможность проведения противовирусной терапии должна рассматриваться при всех случаях постановки диагноза генитального герпеса.
200 мг χ 5 раз в день - 7-10 дней
400 мг χ 3 раза в день - 7-10 дней
200 мг χ 5 раз в день - 5 дней
400 мг χ 3 раза в день - 5 дней
250 мг χ 3 раза в день - 7-10 дней
250 мг χ 3 раза в день - 5 дней
1 г χ 2 раза в день - 7-10 дней
500 мг χ 2 раза в день - 5 дней
Существует два варианта терапии рецидивирующего генитального герпеса:
Эпизодическая терапия используется периодически во время обострения инфекции и показана пациенткам с редкими, клинически невыраженными обострениями при наличии четкого продромального периода, во время которого необходимо начать прием одного из перечисленных противовирусных препаратов
400 мг χ 3 раза в день - 5 дней
800 мг χ 2 раза в день - 5 дней
800 мг χ 3 раза в день - 2 дня
200 мг χ 5 раз в день - 5 дней
400 мг χ 3 раза в день - 3-5 дней
800 мг χ 3 раза в день - 2 дня
125 мг χ 2 раза в день - 5 дней
1 г χ 2 раза в день - 1 день
500 мг χ 1 раз, затем 250 мг χ 2 раза в день - 2 дня
125 мг χ 2 раза в день - 5 дней
1 г χ 2 раза в день - 1 день
500 мг χ 2 раза в день - 3 дня
1 г χ 1 раз в день - 5 дней
500 мг χ 2 раза в день - 5 дней
500 мг χ 2 раза в день - 3 дня
Цель супрессивной терапии генитального герпеса - подавление возможной реактивации латентного герпес-вируса.
Супрессивная терапия показана пациенткам с тяжелыми и частыми рецидивами генитального герпеса (более шести обострений в год); парам, где один из партнеров не инфицирован генитальным герпесом и у него отсутствуют антитела в крови, с целью профилактики передачи инфекции; при выраженных психосоциальных и психосексуальных реакциях на рецидивы; при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.
400 мг χ 2 раза в день
800 мг χ 1 раз в день
200 мг χ 4 раза в день
400 мг χ 2 раза в день
250 мг χ 2 раза в день
250 мг χ 2 раза в день
500 мг χ 1 раз в день
1 г χ 1 раз в день
500 мг χ 1 раз в день
250 мг χ 2 раза в день
1 г χ 1 раз в день
При супрессивной терапии противовирусные препараты назначают ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени (от 4-6 мес до 1-2 лет и более). В ходе супрессивной терапии следует оценивать необходимость дальнейшего приема препаратов не менее чем 1 раз в год. По желанию пациента возможно прекращение приема препаратов, что позволит оценить частоту рецидивов и, возможно, пересмотреть тактику лечения. Следует проводить наблюдение в течение как минимум двух последовательных обострений, что позволит оценить не только частоту, но и тяжесть рецидивов. У некоторых пациентов можно использовать короткие курсы супрессивной терапии для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (например, на период отпуска, экзаменов и т.п.).
Отечественные специалисты считают правомочным с целью блокады персистенции вируса применение противовирусной терапии в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса.
Критерии эффективности противогерпетической терапии:
• ускорение разрешения клинических проявлений;
• развитие стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов;
• нормализация показателей иммунитета;
• улучшение качества жизни пациентов
• санитарно-просветительская работа в рамках полового воспитания и гигиенического образования;
• исключение случайных половых контактов;
• использование презервативов и средств индивидуальной профилактики во время половых контактов с непостоянными партнерами;
• ввиду особой опасности заражения ВПГ во время беременности в течение всего ее срока - использование презервативов при всех видах сексуальных отношений;
• отказ от сексуальных отношений во время рецидива инфекции, если кто-либо из половых партнеров не инфицирован ВПГ;
• полноценное специфическое лечение первичного эпизода генитального герпеса;
• использование супрессивной терапии;
• контроль факторов, провоцирующих заболевание.
Борисенко К.К. Генитальный герпес // Неизвестная эпидемия: герпес / Под ред. Л.Н. Хахалина. - М.: Фармаграфикс, 1997. - С. 75-82.
Генитальная герпетическая инфекция / Под ред. акад. Кулакова В.И. - М., 2001. - С. 29.
Генитальный герпес. Клинические рекомендации под ред. акад. Кубановой А.А. - М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2010.
Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция (рекомендации для врачей), СанкПетербург. - 2006.
Манухин И.Б., Захарова Т.П. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: МЕДпресс, 2000. -
Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение); Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1997.
[youtube.player]
Генитальный герпес (ГГ) — одна из форм герпетической инфекции, передающаяся преимущественно половым путём и служащая наиболее частой причиной язвенных поражений половых органов. Герпес — одна из наиболее распространённых и плохо контролируемых вирусных инфекций человека.
КОД ПО МКБ-10 А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex).
Герпетическая инфекция распространена повсеместно, свыше 90% населения мира инфицировано вирусами герпеса и у 20–35% из них развиваются полиморфные клинические проявления. Особенность герпетической инфекции — пожизненное носительство вируса в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение, т.е. появление более тяжёлых клинических симптомов с увеличением длительности заболевания. Известно более 80 представителей семейства вирусов герпеса (Herpesviridae), из которых 8 типов, патогенных для людей, убиквитарны, политропны, поражают различные ткани, вызывают разнообразные клинические формы заболевания (табл. 20-8).
Распространённость генитального герпеса во всём мире и в России неуклонно растёт, что, повидимому, связано с бессимптомными, атипичными, нераспознанными формами клинического течения, устойчивостью к существующим методам лечения, неадекватной оценкой врачей генитального герпеса как болезни в целом, отсутствием высокоэффективной профилактики. Генитальный герпес относят к ИППП , инфицированность им увеличивается с возрастом и коррелирует с числом половых партнёров. На сегодняшний день возникновение генитального герпеса ассоциируют с выявлением АТ к двум серотипам ВПГ — ВПГ1 и ВПГ2. В 70–80% случаев генитальный герпес вызывает ВПГ1, в 20–30% случаев — ВПГ2, что, повидимому, связано с бытовым и орогенитальным путями заражения. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансцервикальным (восходящим) и трансплацентарным путями. Сероэпидемиологические исследования показали различия между распространённостью серопозитивности и собственно заболеваемостью. В Европе 20–40% женщин репродуктивного возраста серопозитивны, в Англии — 10%, в России — 20–31%, в США — 40–45%, в Южной Африке — 80%, а в Азии (Сирия) — 0%.
Таблица 20-8. Герпесвирусы и вызываемые ими заболевания
| Типы вирусов герпеса | Вызываемые заболевания |
| ВПГ-1 | Герпес кожи, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы или роговицы глаза, менингоэнцефалит, неонатальный герпес, врождённый герпес |
| ВПГ-2 | Герпес кожи и слизистых оболочек половых органов, кожи ягодиц, бёдер, нижних конечностей, менингоэнцефалит, неонатальный герпес, врождённый герпес, у новорождённых — поражение ЦНС |
| Вирус ветрянки/герпес зостер | Ветряная оспа, опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия, язвенно-некротическая форма опоясывающего лишая (СПИД-индикаторный признак заболевания) |
| ЦМВ | Первичная ЦМВИ, врождённая ЦМВИ, хроническая ЦМВИ у иммунокомпетентных лиц, патология новорождённых, осложнения после трансплантации органов и костного мозга, интерстициальная пневмония, гастроинтестинальные расстройства, гепатиты |
| Вирус Эпстайна– Барр | Инфекционный мононуклеоз, B-лимфопролиферативные заболевания (лимфома Бёркетта), назофарингеальная карцинома |
| Вирус герпеса 6-го типа | Интерстициальная пневмония и инфекционная розеола новорождённых, системные заболевания при пересадке органов |
| Вирус герпеса 7-го типа | Синдром хронической усталости, экзантема новорождённых |
| Вирус герпеса 8-го типа | Саркома Капоши |
По данным официальной статистики (с 1993 г. в РФ введена обязательная регистрация генитального герпеса), в России в 2005 г. инфицировано 30 млн человек, а заболеваемость генитальным герпесом в 1995 г. составила 8,8%, в 2001 г. — 19%, в 2004 г. — 20,2%. В Москве распространённость генитального герпеса составляет 19,7%.
Согласно МКБ-10 выделяют следующие клинические формы генитального герпеса (приведены в разделе А60).
А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex). А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
Герпетические инфекции полового тракта: ♦женского + (N77.0–N77.1*); ♦мужского + (N51.–*).
А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки. А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточнённая.
По клиникоморфологической классификации генитальный герпес подразделяют на 4 типа:
- первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;
- первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;
- рецидивирующий генитальный герпес: типичная и атипичная формы;
- бессимптомное вирусовыделение.
Классификация тяжести клинического течения генитального герпеса:
- лёгкая степень — обострение заболевания 3–4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес;
- средняя степень — обострение 4–6 раз в год, ремиссия не менее 2–3 мес;
- тяжёлая степень — ежемесячные обострения, ремиссия от нескольких дней до 6 нед.
Первичное инфицирование происходит при половом контакте с инфицированным партнёром через неповреждённые слизистые оболочки наружных половых органов, влагалища, цервикального канала и/или повреждённую кожу. В месте инокуляции вирусы начинают размножаться, появляются типичные пузырьковые высыпания. Вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек. Далее они продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев ЦНС, где пожизненно сохраняются (латенция в виде безоболочечных L и PREPчастиц) в нервных клетках, становясь неуязвимыми для противовирусных атак. Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа. Под воздействием стрессовых ситуаций, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, в предменструальный период, при гормональных нарушениях, иммунодефицитных и прочих состояниях происходит активация вируса. Рецидивы герпетической инфекции можно встретить и на фоне высоких уровней циркулирующих АТ, так как вирус герпеса распространяется внутри нервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегая контакта с АТ.
Вируснейтрализующие АТ, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают развития рецидивов. Вирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызывая раздражение нервных окончаний, приводя к продромальным ощущениям в виде кожного зуда и/или жжения, которые предшествуют везикулярным высыпаниям. По достижении поверхности кожи или слизистых оболочек может произойти бессимптомная продукция вируса или выраженный рецидив в месте первичной инокуляции.
В отечественной практике профилактически применяют герпетическую вакцину по схеме: внутрикожно 0,25 мл 1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв 2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций. Ревакцинацию проводят через 6 мес по той же схеме и только в периоды стойкой ремиссии.
Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса признают истинным проявлением первичной герпетической инфекции, так как ранее пациент никогда не отмечал у себя симптомов генитального герпеса, и в крови отсутствуют противогерпетические АТ к ВПГ. Клинически выраженный дебют обычно проявляется после 3–10дневного инкубационного периода, отличаясь от последующих рецидивов более тяжёлым и продолжительным течением (3–5 нед). Симптомы заболевания начинаются с гриппоподобного состояния, озноба, повышения температуры тела, на слизистых оболочках половых органов и/или прилежащих участках кожи на эритематозном фоне появляются зудящие, сгруппированные, болезненные везикулярные элементы (8–10 и более). В дальнейшем они превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв, эпителизирующихся под коркой или без её образования в течение 15–20 дней. У пациенток чаще поражены вульва, половые губы, устье мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, бёдра, ягодицы; может быть цервицит — эрозивный или геморрагический, с водянистым или некротическим отделяемым. Общее недомогание с симптомами интоксикации, головная боль, болезненная паховая лимфаденопатия, дизурические расстройства, боль, зуд, парестезии чаще наблюдают у женщин, чем у мужчин. Однако в некоторых случаях первичное инфицирование половых органов может протекать бессимптомно с дальнейшим формированием латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы генитального герпеса.
Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции проявляется симптоматикой менее интенсивной, чем при инфицированности ВПГ1, но более выраженной, чем при рецидивирующей форме генитального герпеса. Его наблюдают на фоне серопозитивности к одному из типов ВПГ. Чаще встречают вариант инфицирования ВПГ2 людей, уже имеющих АТ к ВПГ1. Рецидивирующий генитальный герпес встречают в 50–70% случаев, он проявляется хроническим течением, непредсказуемостью клинического проявления рецидива и срока ремиссии. К провоцирующим факторам относят стрессы, переутомление, переохлаждение, менструацию и др. Типичная форма рецидивирующего генитального герпеса характеризуется выраженной симптоматикой с классическим развитием ограниченного, реже распространённого очага поражения (эритема, везикулёзные высыпания и их вскрытие с образованием мокнущих эрозий, безрубцовая эпителизация) и локализацией на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. За 12–48 ч до начала высыпаний могут появляться местные и общие продромальные проявления: зуд и жжение в очаге, отёчность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет, слабость, недомогание.
- пациентки с жалобами на стойкий зуд, жжение в области половых органов, промежности (после исключения кандидоза, трихомониаза);
- стойкие неспецифические вагиниты, не поддающиеся традиционному лечению;
- рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки;
- привычное невынашивание беременности (неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода);
- хронические (рецидивирующие) уретриты, кольпиты, цервициты, эндометриты, не поддающиеся антибактериальной терапии;
- кондиломы вульвы;
- тазовый ганглионеврит.
В эпидемиологическом аспекте именно малосимптомные формы генитального герпеса опасны для распространения, так как на фоне минимальных клинических проявлений происходит выделение ВПГ из очага, а пациенты ведут активную половую жизнь и инфицируют половых партнёров.
- Задержка мочи.
- Вторичные инфекционные осложнения, вызываемые кожными патогенными микроорганизмами (ползучая флегмона).
- Образование спаек в области половых губ.
- Выраженный болевой синдром.
- Инфицирование плода при беременности.
Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала, эндометрия, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слёзную жидкость, у мужчин — сперму). Методы диагностики.
- Прямая иммунофлуоресценция — выявление Аг ВПГ при обработке исследуемого материала специфическими флуоресцирующими АТ.
- Молекулярнобиологические методы: ПЦР — выявление ДНКвируса.
- Выделение вируса в культуре клеток.
- Иммуноферментный анализ обнаруживает АТ в сыворотке крови. Обнаружение специфических иммуноглобулинов IgМ в отсутствие IgG или при 4кратном увеличении титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 12–14 дней, указывает на первичное заражение герпесом. Обнаружение специфических IgМ на фоне IgG при отсутствии достоверного роста IgG в парных сыворотках свидетельствует об обострении хронической герпетической инфекции. Увеличение титров IgG выше средних значений служит показанием к дополнительному обследованию пациентки для поиска вируса в средах организма.
- Рецидивирующий кандидоз.
- Пузырчатка.
- Стрептококковый импетиго.
- Красный плоский лишай.
- Сифилис.
- Болезнь Бехчета.
- Болезнь Крона.
При тенденции к генерализации процесса и развитии осложнений — консультации иммунолога и смежных специалистов.
Несмотря на разнообразный арсенал специфических и неспецифических противогерпетических средств, герпес до сих пор остаётся плохо контролируемой инфекцией, поскольку современная медицина не располагает методами эрадикации (полного удаления) ВПГ из организма человека.
- Подавление репродукции ВПГ в период обострения для уменьшения клинических проявлений инфекции.
- Формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, что позволяет предупреждать рецидивы, а также передачу инфекции половому партнёру или новорождённому.
Выбор метода лечения определяют частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов, состояние иммунной системы, риск передачи инфекции половому партнёру или новорождённому, психосоциальные последствия инфекции.
Используют эфферентные методы, позволяющие повысить эффективность терапии генитального герпеса:
- эндоваскулярное лазерное облучение крови;
- плазмаферез.
Существуют три основных подхода в лечении генитального герпеса: противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов.
Этиопатогенетическая противовирусная терапия с использованием аналогов нуклеозидов основана на способности последних ингибировать только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, торможении их репродукции. Именно поэтому всем больным с диагнозом генитальный герпес следует назначать эпизодическую или превентивную (супрессивную) терапию.
Эпизодическую терапию используют в момент обострения у пациентов с редкими симптоматическими высыпаниями, во время которого необходимо начать приём внутрь одного из ниже перечисленных препаратов:
- ацикловир, внутрь 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней;
- фамцикловир, внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
- валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Превентивная (супрессивная) терапия направлена на подавление возможной реактивации латентного ВПГ. Её назначают в следующих случаях:
- пациентам с тяжёлыми и частыми рецидивами генитального герпеса (более 6 обострений в год);
- с целью профилактики передачи ВПГ в парах, где один из партнёров не инфицирован генитального герпеса (не имеет АТ к нему в крови);
- при наличии выраженных психосексуальных реакций на рецидивы герпеса;
- при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.
Противовирусные препараты при супрессивной терапии назначают ежедневно, в непрерывном режиме, длительное время по следующим схемам:
- ацикловир, внутрь 200 мг 4 раза в день, длительно;
- валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день, длительно.
Возможно использование супрессивной терапии короткими курсами для предотвращения развития клинических симптомов на определённый период (экзамены, отпуск и т.п.). Супрессивная терапия приводит к снижению частоты рецидивов, уменьшению асимптоматического выделения вируса, снижая риск его передачи.
У больных с генитального герпеса в стадии клиникоиммунологической ремиссии возможна стимуляция неспецифической резистентности иммуномодуляторами. Перед лечением необходимо провести оценку интерферонового статуса с определением чувствительности клеток пациента к разным иммуномодуляторам. Используют следующие препараты:
Комбинированное использование химиопрепаратов с различными механизмами противовирусного действия препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ. Применение ИФН и их индукторов в сочетании с аналогами нуклеозидов и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса, особенно при планировании беременности у пациенток с тяжёлым течением ГГ, невынашивании беременности и обнаружении в крови аутоиммунных маркёров (волчаночного антикоагулянта, АТ к ХГЧ, антикардиолипиновых и антифосфолипидных АТ). Отечественные авторы рекомендуют комбинировать терапию противовирусными препаратами и иммуноглобулином:
При обострении ГГ во время беременности лечение проводят 3 курсами внутривенного введения иммуноглобулинов в I, II, III триместрах. В III триместре беременности допустимо использование нуклеозидных аналогов по стандартной схеме (ацикловир, валацикловир). Выбор метода и срока родоразрешения индивидуален и зависит от клинической формы и тяжести течения процесса.
- Тяжёлый генитальный герпес и беременность.
- Неэффективность амбулаторного лечения.
- Генерализация процесса (при иммунодефиците).
Все пациенты, имеющие генитальный герпес, и их сексуальные партнёры должны знать о рецидивирующем характере заболевания и в период высыпаний воздерживаться от половой жизни. В случае контактов необходимо использовать презерватив. Половых партнёров следует обследовать и при наличии у них ГГ провести лечение. Последующее консультирование пациентов с генитальным герпесом — важный этап ведения больных.
При неэффективной терапии возможно развитие осложнений. В большинстве случаев генитальный герпес переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами процесса.
[youtube.player]
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
