Федеральные клинические рекомендации инфекционный мононуклеоз у детей

Инфекционный мононуклеоз — вирусное, широко распространенное заболевание, для которого характерна системность поражения с вовлечением в патологический процесс лимфоидных органов и тканей, сердечно-сосудистой, иммунной, систем, костного мозга, печени, селе

Infectious mononucleosis is a viral, widely-spread disease characterized by systemacy of the lesion, with involvement of lymphoid organs and tissues, cardiovascular and immune systems, marrow, liver, spleen and other organs in the pathological process. Comparative study of clinical and laboratory indices in the acute period of infectious mononucleosis was conducted, including treatment with human recombinant interferon alpha-2b, along with highly active antioxidants — C and E vitamins.

Герпесвирусные инфекции широко распространены среди детей и взрослых. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) до 90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпесвирусами, причем у 50% из них отмечают манифестное, рецидивирующее течение вызываемых ими заболеваний. Инфекционный мононуклеоз является наиболее характерным типичным клиническим проявлением герпесвирусных инфекций [1]. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — вирусное, широко распространенное заболевание, для которого характерна системность поражения с вовлечением в патологический процесс лимфоидных органов и тканей, сердечно-сосудистой, иммунной систем, костного мозга, печени, селезенки и других органов [2, 3]. В мире инфекционным мононуклеозом ежегодно заболевают от 16 до 800 лиц на 100 тыс. населения. В России ежегодно регистрируют 40–80 случаев ИМ на 100 тыс. населения [1, 2, 4]. Установлена роль вируса Эпштейна–Барр в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных, неврологических заболеваний и синдрома хронической усталости. Показано, что после перенесенной инфекции новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий вируса Эпштейна–Барр в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние и повышая риск развития онкогематологических заболеваний [5–7]. В последние годы доказана гепатотропность герпетических вирусов, которые могут вызывать различные поражения печени — от бессимптомного гепатита до гепатоцеллюлярной карциномы [2].

В связи с этим назначение интерферона α-2b человеческого рекомбинантного в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (препарата Виферон®), обладающего иммуномодулирующими, противовирусными, антипролиферативными свойствами, подавляющего репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов, могло бы способствовать более быстрому клиническому выздоровлению, оказать положительное влияние на лабораторные показатели и тем самым предотвратить хроническое течение.

Целью данного исследования явилось сравнительное изучение клинико-лабораторных показателей в острый период ИМ при лечении препаратом Виферон®.

В задачи иследования входило:

1) оценить эффективность использования симптоматической и патогенетической терапии у пациентов с ИМ;
2) оценить эффективность применения препарата Виферон® у пациентов с ИМ на фоне симптоматической и патогенетической терапии;
3) исследовать сравнительную эффективность лечения препаратом Виферон® с базисной стандартной терапией у пациентов с ИМ.

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в группах больных с острым ИМ. В исследование были включены 40 пациентов, больных острым ИМ средней степени тяжести, проходивших стационарное лечение в Воронежской областной клинической инфекционной больнице. Основная группа (1-я группа) — 20 пациентов, наряду с базисной терапией получала препарат рекомбинантного интерферона α-2b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С Виферон®, и группа сравнения (2-я группа) — 20 пациентов, которым проводили только базисную стандартную терапию. Критерии включения пациентов были: лечение в стационаре, верифицированный диагноз ИМ, возраст старше 18 лет, поступавших в клинику на 1–5 день от начала заболевания и не получавших в домашних условиях препаратов интерферона и иммуномодуляторов, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Лечение пациентов в группах на всех этапах исследования осуществляли согласно стандартным режимам лечения (на основании основных положений Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционного мононуклеоза, 2013), включающего базисную стандартную терапию (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и антибактериальная терапия).

1-й группе пациентов наряду с базисной терапией назначали Виферон® по следующей схеме: по 1 суппозиторию (1 000 000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней.
2-я группа пациентов получала только базисную стандартную терапию.

Набор больных в группы осуществляли методом пар, рандомизация проводилась с помощью генератора случайных чисел, больные в группах были сопоставимы по полу и возрасту.

Для обработки полученных данных использовали пакеты программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р = 0,05, т. е. различие считали статистически значимым при p Нормализация некоторых лабораторных показателей, больных острым инфекционным мононуклеозом, принимавших в комплексной терапии Виферон®, по сравнению с больными, получавшими только стандартную терапию.

Дальнейшее изучение этого препарата у данных пациентов требует оценки эффективности лекарственных форм препарата Виферон® в дозе 3 000 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в день.

Литература

Ю. Г. Притулина* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. В. Кунина*, кандидат медицинских наук
А. А. Монастырский**
Т. Н. Малюткина**
В. В. Малиновская***, доктор биологических наук, профессор
А. Н. Шувалов***, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
** БУЗ ВО ВОКИБ, Воронеж
*** ФГБУ НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России, Москва

Новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза/ Ю. Г. Притулина, В. В. Кунина, А. А. Монастырский, Т. Н. Малюткина, В. В. Малиновская, А. Н. Шувалов
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 57-59
Теги: герпесвирусные инфекции, иммунодефицитные состояния, интерферон

[youtube.player]

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (Mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) — острое полиэтиологическое заболевание, вызываемое преимущественно вирусами семейства Herpesviridae (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов и др.).

За последние несколько лет отмечается повышение заболеваемости ИМ, несмотря на не слишком высокую контагиозность возбудителей, что, вероятно, связано с активностью возбудителей.

На сегодняшний день остается много вопросов, касающихся этиологии данного заболевания, трактовок клинической картины, в связи с преобладанием атипичных форм течения, а также индуцированных изменений в иммунитете у конкретных пациентов и т. д.

лихорадка;
инфекционный токсикоз;
лимфопролиферативный синдром;
экзантема (часто, но не обязательно);
поражение различных органов и систем (ЖКТ, почки, печень, кровеносная система и др.);
гиперферментемия и нарушение пигментного (билирубинового) обмена;
атипичные мононуклеары >10 % на фоне лимфо-, лейкоцитоза в ОАК.

Инфекционный мононуклеоз ВЭБ (вирус Эпштейна–Барр)-этиологии

чаще в возрасте от 3 до 7 лет;
доля часто болеющих детей — 20 %;
иммунный ответ преимущественно по клеточному типу;
клинические проявления выраженные и непродолжительные;
аутосенсибилизация незначительная и непродолжительная;
рецидивы инфекции в течение первого года — 14 %;
исход в хроническую инфекцию — 5 %;

латентный вариант первичной инфекции чаще у детей от 1 до 3 лет;
доля часто болеющих детей — 48 %;
иммунный ответ со смещением в сторону гуморального типа;
клинические проявления менее выражены и продолжительные;
аутосенсибилизация выраженная и продолжительная;
рецидивы инфекции в течение первого года — 25 %;
исход в хроническую инфекцию –19 %;

Характер иммунологических изменений при инфекционном мононуклеозе с ВЭБ к настоящему времени достаточно хорошо изучен.

после кратковременной пролиферации В-лимфоцитов происходит переключение на пролиферацию Т-лимфоцитов при массивном лизисе инфицированных В-клеток;
формируется дисбаланс Th1/Th2;
гиперпродукция иммуноглобулинов различных классов IgA, IgG, IgM, IgE и повышение концентрации ЦИКов;
разработаны иммунологические маркеры прогноза исходов ИМ по цитокиновому профилю.

Однако роль ВЭБ в характере иммунологических нарушений при смешанной и комбинированной инфекциях до сих пор не определена. Нет определенного ответа, какие способности проявляет ВЭБ при взаимодействии — доминирующие, интерферирующие либо поляризующие.

Цитомегаловирусный мононуклеоз

возникает чаще у детей в возрасте 1,5–2 лет;
реализуется у вторично иммунокомпроментированных детей с первичным иммунодефицитом;
наряду с полным синдромокомплексом ИМ может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома в сочетании с интерстициальной пневмонией, сиалоаденитом, гепатитом, поражением ЖКТ;
гемограмма характеризуется гипохромной анемией, тромбоцитопенией, наличием атипичных мононуклеаров;

Вызывает иммуносупрессию: снижает количество лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров, вызывает дисбаланс Th1/Th2.

Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с ВГЧ 6-го типа

заболевание имеет более острое начало с гипертермией, может характеризоваться также полиморфными высыпаниями, сходными с инфекционными экзантемами и токсидермиями, гингивитом + синдромокомплекс ИМ;
поражает преимущественно зрелые Т-лимфоциты (CD4), по данным некоторых исследований in vitro может проникать в и другие клетки (плейотропный эффект);
в организме обнаруживается как в клетках иммунной системы, так и в клетках лимфатических узлов, в почках, околоушных, бронхиальных и слюнных железах, в мозге.

Сочетанная (микст 1±4±5±6) герпес-вирусная этиология и инфекционный мононуклеоз

медленное формирование клинической картины и характерной гемограммы, что приводит к поздним срокам установления диагноза и часто к неблагоприятному исходу;
длительная лихорадка: субфебрильная или волнообразная до высоких цифр;
длительная лимфаденопатия с вовлечением внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов;
незначительное увеличение размеров селезенки (иногда только по результатам УЗИ брюшной полости), печени;
длительная гиперферментемия сыворотки крови;
частые экзантемы.

Клиническая картина ИМ, вызванного первичной инфекцией (моно- или микст) и реактивацией, в настоящее время в литературе не описана. Собственные данные находятся в стадии обработки.

Классификация МКБ-10

В 27 — инфекционный мононуклеоз?;
В 27.0 — мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
В 27.1 — цитомегаловирусный мононуклеоз?;
В 27.8 — другой инфекционный мононуклеоз?;
В 27.9 — инфекционный мононуклеоз неуточненный .

Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза

Тяжесть: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.
Характер течения: гладкое и негладкое.
Длительность течения: острое (до трех месяцев) и затяжное (3–6 месяцев).

Симптомы заболевания сочетаются в различных комбинациях. При этом не формируется полный синдромокомплекс.
Маска ОРЗ.
Нет характерных изменений в ОАК или они незначительные.

Данная клиническая форма может формироваться как при первичной (острой) инфекции, так и при реактивации любого варианта персистирующей инфекции.

Определение этиологии заболевания

Определение этиологии заболевания должно проводиться комплексом лабораторных методов — ПЦР и ИФА.

Первичная инфекция — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/или анти-EA IgG в отсутствие анти-EBNA IgG.

Реактивация — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/ или анти EA IgG в присутствии анти-EBNA IgG.

Первичная инфекция — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в отсутствие IgG.

Реактивация — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в присутствии анти-ЦМВ IgG или повышение титра анти-ЦМВ IgG более чем в 4 раза.

Активная инфекция — наличие ДНК ВГЧ6.

Гематологические изменения

Некоторые исследователи в части случаев, даже при отсутствии атипичных мононуклеаров в ОАК или наличии их >10 %, классифицируют заболевание как типичный ИМ только на основании клинической картины. Однако около 13 % детей с установленным диагнозом типичный ИМ должны быть классифицированы как болеющие атипичным вариантом ИМ (мононуклеозоподобное заболевание).

Атипичные мононуклеары впервые описаны в 1923 г. Хэлом Дауни (Downey H., McKinlay C. A. Acute lymphadenosis compared with acute lymphatic leukemia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). Встречаются в крови пациентов с активными вирусными инфекциями, в особенности при инфицировании ВЭБ. Представляют собой Т-лимфоциты. Иммунофенотип клеток с данной морфологией недостаточно изучен.

Стратегия этиотропной терапии

Цель терапии: подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров и фагоцитов, создание антивирусного состояния незараженных клеток.

препараты интерферона (ВИФЕРОН ® суппозитории в возрастных дозах);
индукторы интерфероногенеза;
инозин пранобекс (50–100 мг/кг);
химиотерапия (ганцикловир, валганцикловир).

иммуноглобулины для в/в введения (октагам, интраглобин).

проявляют противовирусную активность в отношении всех герпес-вирусов;
не вызывают формирование резистентных штаммов вирусов;
являются патогенетическими средствами, восполняют дефицит собственных интерферонов, усиливают цитотоксичность макрофагов и лимфоцитов, т. к. при ИМ развиваются иммунодефицитные состояния;
оптимальны для комбинированной терапии.

Интерферонотерапия

ВИФЕРОН ® суппозитории по 1 суппозиторию 2 раза в сутки 5-дневный курс. Дозы препарата соответствуют возрастным критериям, указанным в инструкции. В виде монотерапии показан при легкой и среднетяжелой форме ИМ. При тяжелой форме показан в комбинации с химиопрепаратами или с препаратами внутривенных иммуноглобулинов.

Терапия индукторами интерфероногенеза и тимомиметиком

Показана при легкой и среднетяжелой формах ИМ. Имеются возрастные ограничения.

Циклоферон в таблетках ежедневно 6 мг/кг/сутки (с 4 лет). Инозин пранобекс — 50–100 мг/кг (с 3 лет).

Химиопрепараты в терапии инфекционного мононуклеоза

ацикловир, валацикловир — вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы;
ганцикловир, валганцикловир — цитомегаловирус.

Валганцикловир назначается при тяжелых формах ВЭБ-инфекции и ЦМВ-инфекции пациентам с иммунодефицитом.

При правильном расчете с использованием площади поверхности тела, клиренса креатинина профиль безопасность/эффективность валганцикловира такой же, как у взрослых.

Терапия инфекционного мононуклеоза при тяжелых генерализованных формах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией

стандартных внутривенных иммуноглобулинов, содержащих IgG (нормального человеческого иммуноглобулина) в курсовой дозе 0,25–0,75 г/кг веса в/в;
обогащенного иммуноглобулинового препарата с высоким содержанием IgM к бактериальным возбудителям — пентаглобин в дозе 5 мл/кг в сутки ежедневно 1 раз в день в течение 3 дней. Препарат вводят повторно по клиническим показаниям.

Исходы инфекционного мононуклеоза ВЭБ-этиологии (Малащенков И. К., 2003)

выздоровление (ДНК вируса в крови и слюне не определяется);
бессимптомное носительство (ДНК вируса в слюне и крови не более 10 копий);
латентная инфекция (ДНК вируса в локусе, анти-VCA IgG, анти EBNA IgG);
хроническая рецидивирующая инфекция (клинические формы хронической ВЭБ-инфекции);
развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса: поликлональные лимфомы, лейкоплакия языка и др.;
развитие аутоиммунного заболевания (СКВ, ревматоидного артрита);
развитие синдрома хронической усталости;

интерфероны (уровень доказательности В);
инозин пранобекс (уровень доказательности В) и другие синтетические химически чистые иммуномодуляторы;
комбинацию указанных препаратов.

Интерферонотерапия

При обострении хронической герпес-вирусной инфекции назначается сочетание непрерывного 10-дневного курса ВИФЕРОН ® суппозитории по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с дальнейшим прерывистым 3 раза в неделю в течение всего периода репликативной активности (контроль ПЦР ДНК вируса).

ВИФЕРОН ® мазь — смазывать носовые ходы 2–3 раза в день ежедневно в течение 2–2,5 месяца.

дети до 7 лет (ВИФЕРОН ® суппозитории 150 000 МЕ) — применять 2 раза в сутки, ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю в течение 14 дней, далее 2 раза в неделю в течение 14 дней;
дети старше 7 лет (ВИФЕРОН ® суппозитории 500 000 МЕ) — применять 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 14 дней, далее 1 раз в неделю в течение 14 дней.

Контроль эффективности противовирусной терапии

Однако опорным лабораторным критерием эффективности терапии является уровень репликативной активности (ДНК ВЭБ и других герпес-вирусов в ПЦР).

[youtube.player]

Роспотребнадзор (стенд)

Об инфекционном мононуклеозе и профилактике

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Естественная восприимчивость человека к ВЭБ высока.

До 60% заболевших инфекционным мононуклеозом - это лица в возрасте 2–20 лет.

В социально неблагополучных и густонаселенных регионах большинство детей заражается уже в раннем и младшем возрасте.

Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная заболеваемость у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза.

Контагиозностьзаболевания невысокая.

Большое значение в распространении инфекционного мононуклеоза имеют не столько больные с развернутой клинической картиной, сколько со стертыми и нетипичными формами.

Классификация заболевания

Выделяют стертую, абортивную, субклиническую формы, форму инфекционного мононуклеоза с развернутой клинико-гематологической картиной заболевания.

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе, чаще всего, составляет от 7 до 12 дней (может достигать 21 дня).

Типичная форма заболевания, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 38-40 0 С и появления синдрома интоксикации. Высокая температура тела сохраняется обычно 4-10 дней, однако иногда повышение температуры может затягиваться до 2-4 нед. (как правило, в этом случае имеет место субфебрилитет). У некоторых детей температурная реакция может отсутствовать.

Синдром интоксикации проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т.д.

Из других групп лимфатических узлов могут быть резко увеличены (до 2-4 см) подчелюстные лимфоузлы. Пораженные лимфоузлы не спаяны между собой, мягкие или слегка уплотненные на ощупь, обычно безболезненные. Кожа над ними не изменена. Выраженное увеличение лимфоузлов сохраняется около 7-14 дней, однако незначительная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2-3 месяцев и более.

Обычно, одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще серозного или слизистого характера. Больным с аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли.

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3-5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или выглядеть как лакунарная, реже - фолликулярная или некротическая ангина.

Частый признак инфекционного мононуклеоза - гепатолиенальный синдром (увеличение печение и селезенки), который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3-5 дней.

Экзантема (высыпания на кожных покровах) при естественном течении заболевания встречается редко (у 5-7% заболевших). Экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на 6-8-й день или спустя 2-3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7-10 дней и обычно оставляет после себя пигментацию.

У 0,5-1% больных инфекционным мононуклеозом развиваются различные варианты поражения нервной системы: энцефалит или менингоэнцефалит, парезы черепных нервов (чаще VII пары), полирадикулоневриты, острый мозжечковый синдром. Обычно они исчезают без последствий.

Из прочих возможных осложнений следует отметить отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония.

Дифференциальную диагностикуинфекционного мононуклеоза проводят с дифтерией, острыми стрептококковыми поражением зева, лимфомами, острыми лейкозами, эпидемическим паротитом, туляремией, сальмонеллезом, бруцеллезом, при экзантемах – с краснухой и корью.

Лечение заболевания

Специфического лечения не существует. Эффективным средством терапии является системное применение интерферона. При тяжелом течении, выраженной лимфопролиферативной реакции показано назначение глюкокортикостероидов.

В последнее время считается необходимым назначения иммунокорригирующего лечения.

Профилактика инфекционного мононуклеоза

Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний.

Индивидуальные меры профилактики направлены на предотвращение заражения и распространения заболевания за пределы очага инфекции; для этого нужно:

• находиться в маске в одном помещении с больным;

• в комнате проводить влажную уборку не менее двух раз в день;

• все предметы обрабатывать слабым деизифицирующим раствором;

• изолировать больного в отдельное помещение.

Больных госпитализируют по клиническим показаниям.

Общая профилактика включает соблюдение правил личной гигиены, укрепление иммунитета, ограничение контактов с больными людьми и носителями инфекции.

[youtube.player]

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), также называемый железистой лихорадкой, является клиническим синдромом, который чаще всего вызывается вирусом Эпштейн-Барр (ВЭБ).

ИМ обычно проявляется у подростков и молодых взрослых как лихорадочное заболевание с болью в горле и увеличенными лимфатическими узлами. Обычно наблюдается атипичный лимфоцитоз и положительный тест на гетерофильные антитела. Заболевание у детей, как правило, протекает в умеренно выраженной форме, но более тяжело у взрослых. После разрешения острого заболевания обычно следует пожизненное носительство латентной инфекции, причем у более 90% взрослого населения, инфицированного во всем мире.

Инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барр, могут протекать бессимптомно, вызывают незначительно выраженные, неспецифические симптомы или вызывают инфекционный мононуклеоз с симптомами и усталостью продолжительностью до 6 месяцев или более.

Вирус Эпштейн-Барр (EBV), также известный как вирус герпеса человека 4, является этиологическим агентом примерно в 80-90% случаев инфекционного мононуклеоза. В оставшихся случаях синдром мононуклеоза, не связанный с вирусом Эпштейн-Барр, также может быть вызван вирусом герпеса человека 6 (9%), ЦМВ (5-7%), ВПГ-1 (6%) и редко стрептококковыми пиогенами, Toxoplasma gondii, ВИЧ-1, аденовирусом , а также Corynebacterium diptheriae, Francisella tularensis, вирусами гепатита A и B, краснухи или энтеровирусами. Этот синдром может быть также вызван заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями и медикаментозными реакциями. Этиология большинства случаев инфекционного мононуклеоза, не связанных с вирусом Эпштейн-Барр, остается неизвестной.

Заражение людей происходит главным образом через слюну, отсюда и название заболевания — «болезнь поцелуев«. В одном исследовании у всех пациентов с ИМ, вызванным EBV, вирус выделялся из ротоглотки в течение 6 месяцев после начала заболевания.

В проспективном исследовании 22 из 24 здоровых людей с прошлым анамнезом инфекции EBV выделяли вирус со слюной в течение 15 месяцев. Нет доказательств сексуального пути передачи вируса ЭБ. Было показано, что у молодых женщин, риск EBV сероконверсии возрастает с увеличением числа сексуальных партнеров. В одном исследовании риск заражения EBV был ниже среди студентов университета, которые всегда использовали презерватив, чем среди тех, кто имел половые сношения без презервативов. Поскольку в половых выделениях уровень EBV значительно ниже по сравнению со слюной, половой акт, вероятно, не самый важный путь передачи. Однако и слюна, и генитальные выделения считаются неэффективными путями передачи.

Сообщалось о редких случаях передачи EBV через продукты крови, при трансплантации органов и о внутриматочной передаче. Риск приобретения EBV инфекции при переливании крови является крайне низким. Люди и, возможно, приматы, являются единственным известным резервуаром EBV. Определение четких факторов риска невозможно из-за высокой распространенности инфекции (свыше 90% инфицированных людей являются взрослыми).

Вирус Эпштейн-Барр (EBV) имеет литический и латентный жизненные циклы. Ранняя первичная инфекция (литическая), вероятно, встречается в орофарингеальных В-клетках, когда EBV напрямую контактирует с этими клетками через тонзиллярные крипты. Циркулирующие В-клетки затем переносят инфекцию в печень, селезенку и периферические лимфатические узлы, что вызывает гуморальный и клеточный иммунный ответ на вирус. Антитела, продуцируемые в ответ на инфекцию, направлены против структурных белков EBV, таких как вирусные капсидные антигены (VCA), ранние антигены (EAs) и ядерный антиген EBV (EBNA); эти антитела используются для серологического диагноза EBV-инфекции. Быстрый клеточный ответ Т-клетками имеет решающее значение для подавления первичной инфекции EBV и определяет клиническую экспрессию EBV-инфекции.

Симптоматическая первичная инфекция, вызванная вирусом ЭБ, обычно сопровождается скрытой стадией. Латентная инфекция связана с самореплицирующейся внехромосомной нуклеиновой кислотой, эписомами.

При латентной инфекции, вызванной EBV, вирус удлиняет продолжительность жизни инфицированных лимфоцитов; то есть он преобразует нормальные лимфоциты человека с ограниченным сроком жизни in vitro в непрерывные клеточные линии. У здорового серопозитивного по вирусу ЭБ взрослого приблизительно 0,005% циркулирующих В-клеток инфицированы EBV. Вполне вероятно, что при латентности наблюдаются низкие уровни продолжающейся репликации вируса и инфекции В-клеток в тонзиллярных и лимфоидных тканях, контролируемых остаточными популяциями EBV-специфических Т-клеток. Наблюдательное исследование у пациентов с бессимптомной первичной инфекцией свидетельствует о том, что симптомы могут возникать из-за гиперактивного иммунного ответа, а не самой вирусной инфекции.

Узлы обычно болезненные. Наиболее заметными они становятся после второй недели болезни. Наблюдается в 94% случаев.

Часто напоминает фарингит, вызванный Streptococcus pyogenes. Проходит на второй неделе. Петехии могут обнаруживаться на мягком небе. Обнаруживаются у 84% больных.

Изменяется от 37,8 ° C до 41,1 ° C; обычно Длится 1-2 недели; редко до 5 недель. Обнаруживается в 76% случаев.

Встречается в 10% случаев и у одной трети пациентов педиатрических отделений. Появляется в первые дни болезни; длится 1 неделю. Может быть эритематозной, макулярной, папулезной или морбилиформной. Макулопапулезная зудящая сыпь обычно наблюдается у взрослых с инфекционным мононуклеозом после начала лечения ампициллином, амоксициллином или бета-лактамными антибиотиками при фарингите. Отек слизистой оболочки и век чаще встречается у взрослых.

Взрослые с меньшей вероятностью имеют боль в горле и лимфаденопатию, но чаще имеют гепатомегалию и желтуху (из-за гепатита). Вовлечение печени при острой EBV-инфекции проявляется в виде умеренного гепатита с преимущественно холестатическими признаками, но не всегда проявляется как клинически выраженная желтуха.Общая частота желтухи у подростков и взрослых составляет около 9%.

Инфекционный мононуклеоз может развиться у людей с первичным инфицированием вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), но такое возникает не во всех случаях и зависит от возраста заражения и других факторов организма хозяина.

В развитых странах подозреваемый инфекционный мононуклеоз у пациентов возрастом 10– 30 лет проявляется лихорадкой, утомляемостью, чувством общего недомогания, фарингитом и шейной или генерализованной лимфаденопатией.

Для заболевания типично постепенное развитие, но у некоторых пациентов может наблюдаться резкое начало. У детей младшего возраста могут наблюдаться симптомы, подобные таковым у взрослых, но чаще инфекция у детей является субклинической или имеет легкую степень с неспецифическими симптомами. Симптомы мононуклеозного синдрома, не связанного с ВЭБ, обычно менее выражены. Легкие продромальные симптомы, которые длятся в течение нескольких дней, включают чувство общего недомогания, утомляемость, иногда лихорадку, и переходят в острую фазу.

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых с ослабленным иммунитетом может быть аналогичной картине заболевания у пациентов со здоровым иммунитетом. Симптомы инфекционного мононуклеоза могут разрешаться в течение нескольких дней или могут сохраняться на 3–4 недели (у некоторых пациентов до 8 недель). В отдельных случаях может возникать двухфазное заболевание с усугублением симптомов после первичного улучшения. Полное разрешение некоторых симптомов инфекционного мононуклеоза, как, например, утомляемость, может занять несколько месяцев.

В течение длительного времени необходимо проводить мониторинг людей с ИМ на предмет возможного развития осложнений, среди которых обструкция дыхательных путей, гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

Лимфоцитоз с более чем 50% лимфоцитов определяется в 70% случаев. Является самым высоким на второй и третьей неделе. Атипичный лимфоцитоз более 10% наблюдается в 90% случаев, но не специфичен для вируса Эпштейн-Барр (EBV). Анемия и ретикулоцитоз указывают на развитие гемолитической анемии, вторичной по отношению к EBV-инфекции Гематологические нарушения могут отсутствовать у детей младшего возраста. • Чувствительность этого теста умеренная.

Исследование	Результат
Лимфоцитоз Атипичные лимфоциты
Неспецифическая при инфекции, вызванная вирусом ЭпштейнБарр (EBV). IgM-антитела агглютинируют эритроциты других видов. Обычно используемый тест Monospot — это быстрый качественный тест на агглютинацию с использованием лошадиных или бычьих эритроцитов. Распространенность в острой фазе варьирует от 50% до 85% в зависимости от возраста. После обнаружения может сохраняться в течение 6-12 месяцев. Для 6 различных коммерческих тестов для гетерофильных антител чувствительность варьировала от 81% до 95%, а специфичность варьировала от 98% до 100%. Однако эти тесты могут быть менее чувствительными при раннем заболевании у взрослых. Ложно-отрицательные результаты в 25% обнаруживаются в первую неделю и от 5% до 10% в течение второй и третьей недели. Почти 10% взрослых пациентов с инфекционным мононуклеозом будут иметь отрицательный результат на гетерофильные антитела. Тест может также быть отрицательным у детей в возрасте до 4 лет. Ложноположительные тесты возможны у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, ЦМВ, токсоплазмозом, краснухой и лимфомой. Ложноположительные тесты также возможны у пациентов с острым ретровирусным синдромом при ранней ВИЧ-инфекции. Пациентам с симптомами инфекционного мононуклеоза и лимфоцитозом, но с отрицательными гетерофильными антителами показано тестирование на наличие EBV-специфических антител.	Выявляются гетерофильные антитела
Этот тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью и более чувствителен, чем тест на гетерофильные антитела; чувствительность 6 коммерческих тестов колебалась от 95% до 99% и специфичность от 86% до 100%. Этот тест часто положителен у маленьких детей с бессимптомным заболеванием. Специфические антигены важны для дифференциации острой и перенесенной инфекции. VCA-IgM у большинства пациентов обнаруживается с началом симптомов, с пиками в течение 2 — 3 недель и не определяется через 4 месяца. Пик VCA-IgG достигается через 2 — 3 месяца и сохраняется на всю жизнь. Антитела к ранним антигенам (ЭА) поднимаются в острой стадии, становятся неопределяемыми на 3-4 месяце и могут вновь появляться с реактивацией инфекции EBV. EA-антитела также обнаруживаются у некоторых клинически здоровых людей. EBNA-антитела повышаются в фазе разрешения и остаются жизнеспособными. Эти антитела развиваются через 6-8 недель и могут быть использованы для идентификации перенесенной инфекции или в качестве доказательства для исключения острой EBV-инфекции. Обнаружение EBV антител, VCA-IgG, VCA IgM и EBNA возможно в спинномозговой жидкости у больных с EBV энцефалитом.	EBV-специфические антитела к: VCA-IgM, VCA IgG, EA, EBV EBNA
ПЦР в реальном времени выполняется, когда амплифицированная ДНК обнаруживается по мере проведения реакции в реальном времени. Тест имеет 95% чувствительность и 97% специфичности при первичной EBV инфекции. Метаанализ показал, что объединенная чувствительность для обнаружения ДНК EBV с помощью ПЦР составляла 77%, а объединенная специфичность составляла 98%. Это дорогая методика и широко она не используется в клинической практике. Тест может быть полезен для диагностики серологически неопределенной EBV инфекции. Тест амплификации нуклеиновой кислоты EBV (NAAT) полезен для обнаружения EBV в спинномозговой жидкости пациентов с энцефалитом EBV.	Обнаружение ДНК EBV
Это не обычное исследование, но оно может помочь обнаружить спленомегалию, когда это не очевидно при клиническом обследовании. Если у пациента со спленомегалией EBV-специфические лабораторные анализы отрицательны, следует обратиться к другому диагнозу, чтобы объяснить спленомегалию. Метод может использоваться для мониторинга размера селезенки, а также для проверки нормализации размера, прежде чем разрешить пациенту принимать участие в контактных видах спорта.	Спленомегалия

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Фарингит, вызванный вирусом ЭпштейнБарр (EBV) может быть клинически неотличим от стрептококкового фарингита	Бактериологический посев материала из горла на стрептококки группы А положительный. Тем не менее, от 3% до 30% пациентов с ИМ могут иметь положительную культуру посева из горла для стрептококка группы А, а дифференцировка состояния носительства от истинной стрептококковой инфекции у пациентов с ИМ может быть сложной задачей. Если есть сильное подозрение относительно EBV, проведение рутинного анализа на стрептококк группы А не требуется. Антибиотики следует использовать только для необычных случаев истинной сопутствующей стрептококковой инфекции после подтверждения выделения из горла стрептококков группы А. Ненужное использование ампициллина, амоксициллина или других бета-лактамов часто приводит к появлению сыпи у пациентов с ИМ.
Гепатит А	Проявляется лихорадкой, болью в животе, желтухой и слабостью. Часто наблюдается гепатомегалия. Отек век, фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия и атипичный лимфоцитоз обычно отсутствуют при гепатите А.	Аминотрансферазы (ALT/ АСТ) повышены в 10 раз или более. Положительный результат серологического исследования на гепатит А. Анализ на гетерофильные антитела отрицательный.
Острая ВИЧ-инфекция	Ранняя ВИЧ-инфекция может вызвать острое заболевание с лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и макулопапулезной, бледной сыпью. Менее выражен фарингит; более часто появляется сыпь; наличие диареи, связанной с ВИЧ.	Результат исследования плазмы с вирусной нагрузкой (ПВЛ) является положительным. Тест ELISA на ВИЧ положителен. Однако, результат часто отрицателен при острой инфекции и ИМ может давать ложно-положительный результат.
Аденовирусы	Насморк, кашель, пневмония, конъюнктивит, диарею обычно выявляют при аденовирусной инфекции.	Мазки из носоглотки для получения культуры респираторных вирусов положительны на аденовирусы.
Вирус герпеса человека-6	Частое лихорадочное заболевание раннего детства; заболевание характеризуется 3-5- дневной лихорадкой, за которой следует появление типичной экзантемы в виде розовых макул и папул, которые появляются после снижения температуры на туловище, шее, проксимальных конечностях и иногда на лице. Длительный лихорадочный синдром мононуклеоза у взрослых.	Анти-HHV-6 IgM и IgG положительны.
Инфекция ЦМВ	Инфекция цитомегаловируса (ЦМВ) у здоровых людей может быть бессимптомной или симптомы могут напоминать синдром мононуклеоза (лихорадка, недомогание, фарингит). При осмотре можно обнаружить лимфаденопатию и спленомегалию.	Может наблюдаться повышение показателей аминотрансферазы или щелочной фосфатазы. Серологический анализ на цитомегаловирус (CMV IgM) является наиболее доступным и часто достаточным методом диагностики у пациентов со здоровым иммунитетом. Если возможно, выделяют вирусную культуру, проводят ПЦР или определяют антиген рр65
Вирус простого герпеса-1	Экссудативный фарингит, гингивостоматит, одинофагия.	Вирусная культура, выделенная из мазка из горла и ПЦР являются положительными для вируса простого герпеса-1.

ИМ, как правило самоограничивающееся состояние, которое не требует никакого специального лечения. Основой терапии является поддерживающее лечение. Поддерживающее лечение включает в себя хорошую гидратацию, жаропонижающие и болеутоляющие средства, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. Аспирин не должен назначаться детям из-за возможности развития синдрома Рея.

Отдых является частой рекомендацией, но его польза неизвестна при лечении ИМ. При инфекционном мононуклеозе во избежание возможного разрыва селезенки желательно воздержаться от активного спорта (включая контактный спорт) в первые 3-4 недели заболевания.

Ацикловир временно снижает вирусную пролиферацию в ротоглотке, но не помогает при разрешении симптомов заболевания или уменьшении частоты осложнений. Поэтому ацикловир и аналогичные противовирусные препараты не назначаются.

Больные с тяжелым системным проявлением ИМ и осложнениями должны направляться в больницу. Системные кортикостероиды нужно использовать у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, тяжелой тромбоцитопенией ( Постинфекционный синдром хронической усталости

Сообщаемая частота этого синдрома у пациентов с анамнезом ИМ варьирует в разных источниках, но в целом он не считается очень распространенной. Несколько небольших исследований показали рост вероятности того, что вирус Эпштейн-Барр (EBV) может сыграть определенную роль в патогенезе синдрома хронической усталости в подгруппах этих пациентов. До сих пор нет достоверных данных о том, чтобы рутинно считать вирус ЭБ этиологическим агентом этого широко распространенного синдрома. Скорее, новые данные свидетельствуют о том, что пост-инфекционный синдром хронической усталости представляет собой общий и стереотипный результат действия нескольких вирусных и невирусных инфекций.

В продольном когортном исследовании у половины молодых пациентов с синдромом хронической усталости после ИМ с длительной нетрудоспособностью отмечалось значительное улучшение, в том числе в виде занятости на полный или неполный рабочий день, тем самым подтверждая лучшие результаты, чем ожидалось.

[youtube.player]

Читайте также: