Этиотропная терапия острых кишечных инфекций у детей

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в первую очередь необходимо определить тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма), топический диагноз (энтерит, колит, энтероколит и др.) и тип диареи — инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный (согласно классификации).

Инвазивный тип — этиологическим фактором являются патогенные или условно-патогенные бактерии. Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — воспалительный процесс в любом отделе кишечника.

Наиболее частый топический диагноз — колит (в т.ч. дистальный), энтероколит, гастроэнтероколит. Бактериальную этиологию заболевания подтверждает наличие нейтрофильного палочкоядерного сдвига в формуле крови, ускоренная СОЭ, признаки воспаления при копрологическом исследовании.

Тяжесть заболевания зависит от степени выраженности воспалительного процесса и эндотоксикоза. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие любого клинического синдрома токсикоза — нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, вплоть до инфекционно-токсического шока и гемолитико-уремического синдрома.

Основным направлением лечебных мероприятий является купирование эндотоксикоза и интоксикации (назначение энтеросорбентов, инфузионная терапия) и этиотропная антибактериальная терапия. При наличии синдромов инфекционного токсикоза необходимы общие неотложные мероприятия.

Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит без патологических примесей в стуле, кроме непереваренных комочков пищи. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности токсикоза с эксикозом. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока.

Основным направлением лечебных мероприятий является проведение пероральной или инфузионной регидратации. Антибиотики не назначают. Эффективными средствами этиотропной терапии являются пробиотики и энтеросорбенты.

Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит с выраженными проявлениями метеоризма уже в первые сутки заболевания. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности токсикоза и эксикоза.

Основные направления комплексной терапии

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайной паузы. Доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма.

Разгрузка в питании. Детей раннего возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения назначается разгрузка в питании — уменьшение объема пищи при легких формах на 15—20%, среднетяжелых — 20—30%, тяжелых — 30—50% от физиологической потребности и увеличение кратности кормлений — дозированное питание.

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Обязательно делать ночной перерыв в кормлении детей.

При положительной динамике начиная со 2-х суток объем разового питания ежедневно увеличивают на 20—30 мл и удлиняют интервал между кормлениями. На 3—5 сутки суточный объем питания ребенка грудного возраста должен быть доведен до физиологической нормы.

В остром периоде ОКИ можно использовать соответствующие возрасту продукты и детские смеси обычного питания, однако предпочтение следует отдавать:

лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания. Входящие в их состав бифидо- и/или лактобактерии обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, нормализуют микробиоценоз и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза кишечника, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии;

детским смесям с нуклеотидами, являющимися исходным компонентом для построения РНК и ДНК Также нуклеотидам принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов;

Возмещение патологических потерь воды и электролитов, наряду с правильным питанием, является основой рационального лечения больных ОКИ независимо от типа диареи. Регидратационную терапию проводят при наличии обезвоживания организма — синдрома дегидратации (токсикоза с эксикозом) по общим правилам.

Эффективность пероральной регидратации оценивают по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. При эксикозе 2—3 степени, неукротимой рвоте, тяжелом состоянии ребенка пероральную регидратацию дополняют инфузионной.

Ферментотерапию проводят с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта:

В остром периоде заболевания не следует назначать:

ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Энзистал и др.), т.к. они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи;

ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), т.к. в большинстве случаев в остром периоде ОКИ протеолитическая активность химуса повышена. Об этом свидетельствует наличие прозрачной слизи в испражнениях, раздражение кожи вокруг ануса, а также бродильная диспепсия (метеоризм). Назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Жаропонижающие мероприятия проводятся по общим принципам.

Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначают противорвотные препараты.

Купирование абдоминальных болей. Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть также воспалительный процесс, усиленная перистальтика или спазм гладкой мускулатуры кишечника. Для купирования болевого синдрома можно использовать миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов.

При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективны миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать тем, которые избирательно действуют на мускулатуру желудочно-кишечного тракта (Бускопан, Дюспаталин): они не оказывают побочных эффектов и общего гипотензивного действия, в отличие от дротаверина и папаверина.

Для купирования абдоминальных болей при метеоризме используются также ветрогонные препараты, ферментные препараты и энтеросорбенты (Смектит, Фильтрум-СТИ и др.), при болях, связанных с воспалительным процессом в дистальных отделах толстого кишечника, — суппозитории Вибуркола или Натрия альгината.

Антидиарейные мероприятия. Практически весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кишечных инфекциях (включая диету, назначение ферментов, средств этиотропной терапии и др.), направлен на ликвидацию ведущего синдрома заболевания — диареи. Из антидиарейных препаратов можно использовать лоперамид (Имодиум) и его аналоги.

Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.), тяжести заболевания и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также с учетом возрастных ограничений для препаратов этиотропного действия, периода болезни и сопутствующей патологии.

В ходе клинических исследований также установлено, что в качестве средств этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при лечении тяжелых форм вирусных диарей можно использовать энтеросорбенты — Смекту, Неосмектин и др.

Прямое этиотропное действие энтеросорбентов обусловлено адсорбцией и элиминацией из кишечника не только патогенных и условно-патогенных бактерий, но и вирусов, возбудителей ОКИ, опосредованное действие состоит в том, что энтеросорбенты препятствуют адгезии и колонизации бактерий, репликации вирусов и нормализуют резистентность кишечника к колониеобразованию патогенов.

Энтеросорбенты в отличие от антибактериальных препаратов обладают и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и др.). При комбинированном применении энтеросорбентов и антибактериальных препаратов клиническая и санирующая эффективность терапии ОКИ у детей существенно повышается.

Из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий, особенно представителей условно-патогенной микрофлоры, в последние годы снижается клиническая и санирующая эффективность этих препаратов. Для повышения клинической и санирующей эффективности в комплексной терапии следует использовать энтеросорбенты или препараты, оказывающие иммуномодулирующее действие (Циклоферон, Ликопид, Гепон и др.).

При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь хорошо всасываются, создавая высокие концентрации как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток — частое развитие побочных реакций и возрастные ограничения (например, фторхинолоны не назначают детям).

Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов существенно повышается при совместном использовании с энтеросорбентами (Фильтрум, Неосмектин, Смекта и др.) или препаратами, обладающими иммуномодулирующим действием (Гепон, Циклоферон и др.).

Антибактериальную этиотропную терапию проводят, как правило, 5—7-дневным курсом. Назначение повторных курсов, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразно, т.к. лишь способствует прогрессированию дисбактериоза кишечника и может привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику.

Лечение антибиотиками среднетяжелых и тяжелых форм должно обязательно сопровождаться назначением энтеросорбентов и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон, Гепон и др.), которые существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

При повторном высеве патогенных бактерий следует использовать бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.) или специфические лактоглобулины.

При выборе средства этиотропной терапии также необходимо учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, вирусные диареи занимают до 70—80% в структуре кишечных инфекций. Нередко, особенно у детей раннего возраста, они протекают как вирусно-бактериальная микст-инфекция инвазивно-осмотического типа диареи.

Использование антибактериальных препаратов в этом случае способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания.

Вместо применения антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой этиотропной терапии, в т.ч. и тяжелых форм вирусной моно- и вирусно-бактериальной микст-инфекции, целесообразнее назначать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, как этиотропную монотерапию специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия.

С целью поддержания нормальной микрофлоры кишечника также применяют препарат Примадофилус, который содержит Lactobacillus и Bifidobacterium. При помощи лактобактерий расщепляются углеводы, жиры и белки, подавляется размножение гнилостных бактерий и засевание патогенных микроорганизмов. Примадофилус понижает pH среды, способствуя гибели таких гноеродных организмов, как сальмонелла, стрептококк и стафилококк.

Бифидобактерии препятствуют росту и развитию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, синтезируют аминокислоты, витамины, регулируют перистальтику кишечника.

А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, В.Ф. Учайкин

[youtube.player]

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует, в первую очередь, определить тяжесть заболевания (л

Больные острыми кишечными инфекциями, независимо от этиологии и типа диареи, могут лечиться как в стационаре, так и на дому. Обязательной срочной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ при наличии синдромов, угрожающих жизни ребенка (гипертермический, судорожный синдром, синдром нейротоксикоза, гиповолемического шока и др.). Основными направлениями лечения ОКИ как в стационаре, так и на дому являются: рациональная диета, оральная или инфузионная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, посиндромная и этиотропная терапия.

Рациональная диета. Независимо от тяжести заболевания и типа диареи назначается разгрузка в питании. При легких формах суточный объем питания уменьшается на 15–20% от физиологической потребности, среднетяжелых — на 20–30%, а при тяжелых — на 30–50%. Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со вторых суток объем разового питания может быть увеличен на 20–30 мл и соответственно удлиняется интервал между кормлениями. Разгрузка в питании детей старше трех лет в первый день обычно проводится кефиром по 100–150–200 мл через 3–4 часа в зависимости от возраста ребенка.

В острый период, независимо от тяжести заболевания и типа диареи, не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку. Ограничения в диете назначаются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем набор запрещенных продуктов постепенно расширяется (табл. 1).

При выборе детских смесей независимо от типа диареи предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания и детским смесям с нуклеотидами. Бифидо- и лактобактерии, входящие в их состав, обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и др. и, тем самым, существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии. Нуклеотиды являются исходным компонентом для построения РНК и ДНК, им принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. При осмотическом и инвазивно-осмотическом типе диареи в первые дни заболевания назначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (рисовая каша на воде без сахара, отмытый творог и др.).

Регидратационная терапия. Основой рационального лечения больных ОКИ, независимо от типа диареи, наряду с правильным питанием, является возмещение патологических потерь воды и электролитов — регидратационная терапия. Показаниями для проведения пероральной регидратации являются — начальные проявления диареи, умеренное (1–2 степени) обезвоживание, нетяжелое общее состояние ребенка. Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использовать глюкозосолевой раствор Регидрон или морковно-рисовый отвар ORS-200. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии являются — токсикоз с эксикозом 2–3-й степени, гиповолемический шок, неукротимая рвота, сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией, неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

В остром периоде заболевания независимо от типа диареи не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал, Панолез, Энзистал и др.), так как они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации — способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), так как в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Купирование абдоминальных болей (табл. 2). Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование. Для купирования болевого синдрома при метеоризме используются ветрогонные лекарственные средства (ЛС) (Метеоспазмил, диметикон, симетикон), ферментные препараты (Зимоплекс, Панкреофлат (панкреатин + диметикон)) и энтеросорбенты (Неосмектин, Смекта (смектит диоктаэдрический), Фильтрум-СТИ (лигнин гидролизный) и др.), при усиленной перистальтике кишечника — лоперамид и его аналоги (Имодиум, Лопедиум и др.). При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективными являются миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать ЛС, которые избирательно действуют на мускулатуру ЖКТ (Спазмомен 40 (отилония бромид), Бускопан (гиосцина бутилбромид), Дюспаталин (мебеверин)), — они лишены общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин. При болях, связанных с воспалительным процессом в нижних отделах толстого кишечника, и гемоколите используются суппозитории альгината натрия (Альгинатол, Натальсид).

Купирование явлений метеоризма (табл. 4). Лечебные мероприятия должны включать низколактозную или безлактозную диету и ферментные препараты с высокой амилолитической активностью. В качестве симптоматической терапии назначаются ветрогонные лекарственные средства. Они затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков.

Этиотропная терапия. Выбор средства этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также — с учетом возраста ребенка, периода болезни и сопутствующей патологии.

Энтеросорбенты обладают не только этиотропным (сорбция и элиминация патогенов из кишечника), но и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника, в том числе и на фоне антибактериальной терапии и др.). Комбинированное использование в лечении среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ пробиотиков и энтеросорбентов, независимо от типа диареи, существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии (рис. 4).

Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-дневным курсом. Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. Длительные или повторные курсы антибактериальной терапии лишь способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и даже могут привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику. Лечение антибиотиками должно сопровождаться назначением энтеросорбентов, и/или антибиотико-резистентных пробиотиков (Аципол, Энтерол и др.), и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон (меглумина акридонацетат), Гепон и др.) — они существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

Для стартовой терапии ОКИ вирусной (осмотического) и вирусно-бактериальной этиологии (инвазивно-осмотического типа диареи), в том числе и при тяжелых формах заболевания, целесообразнее использовать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия, как монотерапию или в комбинациях (табл. 9, см. рис. 6 и 7 на стр. 45).

При повторном высеве патогенных или условно-патогенных бактерий, по окончании 5–7-дневного курса, следует использовать специфические бактериофаги (сальмонеллезный, клебсиеллезный и др.), специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон), препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Циклоферон, Гепон и др.) или лактоглобулины (колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных бактерий) (табл. 10).

При наличии неустойчивого характера стула по окончании антибактериальной терапии, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики (Пробифор, Полибактерин, Бифистим, Энтерол и др.) курсом не менее 7–10 дней или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные бифидо- или лактобактериями (например, детский кефир Бифидок и др.).

Литература

А. А. Новокшонов, кандидат медицинских наук, профессор
В. Ф. Учайкин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. В. Соколова, кандидат медицинских наук

[youtube.player]

Лечение должно быть комплексным и этапным. Необходим индивидуальный подход к выбору лекарственных препаратов с учётом этиологии, тяжести, фазы, клинической формы заболевания, возраста и состояния макроорганизма к моменту заболевания. От своевременности и адекватности терапии в значительной мере зависит исход ОКИ, особенно у малышей раннего возраста. В настоящее время лёгкие формы ОКИ часто лечат амбулаторно, в этом случае обязательны ежедневные визиты участкового педиатра и медицинской сестры к больному.

Как лечить острую кишечную инфекцию?

Этиотропная терапия включает использование антибиотиков и синтетических противомикробных препаратов (строго по показаниям), специфических бактериофагов и энтеросорбентов. Антибиотики и синтетические противомикробные препараты показаны, чтобы провести лечение при инвазивных ОКИ в следующих случаях:

если острая кишечная инфекция протекает в тяжёлой форме, то всем детям (независимо от возраста);
при заражении средней степени тяжести - детям до 2 лет;
при лёгкой форме заболевания - детям до года, входящим в группу риска (с врождённой патологией ЦНС и других органов и систем, иммунодефицитами, болеющим детям из закрытых детских коллективов и т.д.), а также при гемоколите.

При выборе лекарственного препарата, которым будет проводиться лечение острой кишечной инфекции, необходимо учитывать особенности его фармакокинетики, спектр антимикробного действия, возможные побочные реакции и лекарственную устойчивость возбудителей ОКИ. Все антибиотики и синтетические противомикробные препараты, назначаемые детям, принято делить на следующие группы.

Препараты первого ряда (назначают обычно амбулаторно в первые дни заболевания): канамицин, полимиксин, нифуроксазид, фурзолидон, котримоксазол, интетрикс.
Препараты второго ряда: налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), рифампицин, амикацин, нетилмицин (нетромицин), амоксициллин, клавулановая кислота. Препараты второго ряда показаны для лечения больным со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания, а также при неэффективности препаратов первого ряда.
Препараты третьего ряда (препараты "резерва"): цефтибутен (цедекс), цефтазидим (фортум), меропенем (меронем), имипенем+циластатин (тиенам), норфлоксацин, ципрофлоксацин (последние два препарата только детям старше 12 лет); их применяют при тяжёлых и генерализованных формах ОКИ в условиях отделения интенсивной терапии.

Также в лечении острой кишечной инфекции используют препараты узкого спектра действия. Так, хлорамфеникол (левомицетин), широко применяемый ранее, рекомендуют только для лечения иерсиниоза и брюшного тифа, а эритромицин - при кампилобактериозе и холере. Антимикробные препараты назначают в возрастных дозах. Длительность курса, которым лечится острая кишечная инфекция, обычно не превышает 5 - 7 дней. Более длительно препараты используют при иерсиниозе и брюшном тифе. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней один препарат заменяют другим.

Чтобы лечить острую кишечную инфекцию при повторном высеве патогенных возбудителей, а также для лечения лёгких и стёртых форм ОКИ целесообразно применять специфические бактериофаги, лактоглобулины (сальмонеллёзные, дизентерийные, колипротейные, клебсиеллёзные и др.) и Ig (ротавирусный, иерсиниозный и др.)

Показания для антибактериальной терапии в последние годы сузили в связи с широким использованием энтеросорбентов, оказывающих санирующее, дезинтоксикационное и противоаллергическое действия. Наиболее часто назначают природные энтеросорбенты, (например, смекту, активированный уголь и пр.) Их эффективность возрастает при раннем приёме (с первых часов болезни).

Большое внимание уделяют патогенетической терапии, обязательно включающей пероральную регидратацию в сочетании с правильным питанием больных.

Один из основных методов, которым проводят лечение острой кишечной инфекции, протекающих с эксикозом I,а в некоторых случаях и II степени. Пероральная регидратация направлена на восстановление водносолевого обмена, нарушенного в результате усиленной секреции и сниженной реабсорбции воды и электролитов в кишечнике. С этой целью используют глюкозосолевые растворы (например, регидрон), содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях (выбор соотношения зависит от типа обезвоживания). Глюкоза способствует переходу ионов натрия и калия в эпителиоциты, восстановлению нарушенного водносолевого баланса и нормализации обменных процессов. Пероральная регидратация наиболее эффективна при раннем назначении (с первых часов заболевания). Чтобы избежать обезвоживания, следует с первых часов заболевания назначить ребёнку обильное питьё (слегка подслащённый чай, компот из сухофруктов, отвар шиповника, риса и т.п.) с последующим обязательным переходом на стандартный глюкозосолевой раствор с составом солей, оптимальным для данного больного. В домашних условиях в качестве временного заменителя можно приготовить такой лечебный раствор: в 1 л кипяченой воды растворить 4 столовых ложки сахарного песка, 1 чайную ложку поваренной соли и 1 чайную ложку питьевой соды.

Пероральную регидратацию проводят в два этапа:

этап (первые 6 ч от начала лечения) направлен на ликвидацию водносолевого дефицита, имеющегося у ребёнка к началу лечения. Расчёт количества жидкости для первичной регидратации на первом этапе проводят по формуле:

где V - объём жидкости, вводимой больному за час, мл/час; Р - масса больного, кг; п -дефицит массы тела, %; 10 - коэффициент пропорциональности. I степень эксикоза соответствует потере 5% массы тела, II степень - 7-9%, III степень - 10% и более. При отсутствии точных данных о потере массы тела ребёнка за время болезни степень обезвоживания можно определить по клиническим и лабораторным данным. Можно пользоваться и ориентировочными данными об объёме жидкости, необходимой больному за первые 6 часов регидратации, в зависимости от массы тела и степени обезвоживания (табл. 272).

этап - поддерживающее лечение. Его проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. В среднем объём жидкости, вводимой на этом этапе, составляет 80-100 мл/кг в сутки. Длительность регидратации - до прекращения потерь жидкости.

Таблица. Ориентировочные объёмы жидкости для пероральной регидратации у детей разного возраста

Количество раствора при обезвоживании, мл

[youtube.player]

Лечение острых кишечных инфекций можно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные, представляющие эпидемиологическую опасность; с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания; дети 1 -го года жизни.

Комплексная терапия включает: 1) лечебное питание; 2) оральную (инфузионную) регидратацию; 3) этиотропную терапию (антибиотики, химиотерапевтические препараты; иммуноглобулины, специфические бактериофаги и энтеросорбенты); 4) симптоматическую терапию (анитидиарейные препараты, ферменты, эубиотики, витамино- и фитотерапию).

Лечебное питание является важным компонентом терапии. Объем и состав пищи определяются возрастом ребенка, характером вскармливания и степенью тяжести заболевания. У детей раннего возраста в период разгара уменьшают суточный объем пищи на 15-30% при легких и среднетяжелых формах заболевания и до 50% - при тяжелых. Кратность кормлений увеличивают до 6-8 раз в сутки (через 2, 2,5, 3 ч). В последующие дни объем пищи увеличивают ежедневно на 10-15%. В течение

3—4 дней пищевой рацион доводят до физиологической нормы.

Рацион обогащается биологически-активными добавками (БАД), включающими факторы естественной защиты - бифидобактерии, лизоцим или их сочетания. Детям старше 6 месяцев вводят овощные блюда в виде пюре и супа-пюре, 5-10% рисовую и гречневую каши. Объем и ассортимент питания быстро расширяется. Дефицит белка с 3-го дня лечения восполняется назначением 15% белкового энпита (по 50-100 мл в сутки в 2-3 приема), творога, мясного фарша.

Детям старше 1 года рекомендуется диета № 4. В первые дни заболевания необходима легкоусвояемая протертая пища (рисовая каша, супы, пюре из овощей) с ограничением жира. С 3—4-го дня вводится мясо нежирных сортов (фарш или паровая котлета), рыба. К 5-7-му дню лечения объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме с исключением продуктов, усиливающих брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), а также продуктов, вызывающих аллергические реакции.

Наряду с диетотерапией назначают комплекс витаминов (Bi, В2, Вб, С), проводят коррекцию вторичных нарушений процессов пищеварения ферментами. В случае стойкого снижения аппетита или непереносимости белка показаны абомин, панцитрат, ацидин-пепсин. При нарушении переваривания клетчатки, крахмала, мышечных волокон назначаются фестал, мезим-форте, ораза. Если стул обильный блестящий, а в каловых массах много нейтрального жира, используют креон, пан- зинорм. Ферментные препараты принимают во время еды или сразу после нее.

В острой фазе при секреторных ОКИ ведущее место занимают оральная регидратация, сорбенты и нестероидные противовоспалительные средства; при инвазивных ОКИ - антибиотики, химиотерапевтические препараты, иммуноглобулины энтерального применения, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), бактериофаги. В период ранней реконва- лесценции проводится лечение дисбиоза.

Оральная регидратация и симптоматическая терапия показаны в острой фазе водянистых диарей и всех ОИДЗ в период реконвалесценции.

При повторной рвоте одним из первых мероприятий является промывание желудка физиологическим раствором натрия хлорида.

Для абсорбции и выведения токсинов из организма назначают внутрь энтеросорбенты (карболен, энтеродез, энтеро- сорб, полифепан, микросорб, билигрин, смекта), энтерол - лечебные дрожжи с противомикробным действием.

При обезвоживании необходимо восстановить водноэлектролитный баланс. Ребенку назначают жидкость в виде питья (оральная регидратация) и внутривенно. Объем суточного количества жидкости определяется степенью обезвоживания.

Оральная регидратация при обезвоживании I—II степени проводится в два этапа.

• I этап (в первые 6 ч лечения) направлен на восстановление водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения. Количество вводимой жидкости на этом этапе в среднем составляет 60-80-100 мл/кг массы тела за 4-6 ч. Его можно рассчитать по формуле

где V— количество жидкости, мл; М - масса тела, кг; Р - дефицит массы тела, %; 10 - коэффициент пропорциональности.

• II этап (последующие 18ч)- поддерживающая терапия, направленная на восполнение физиологических потребностей ребенка в питании и питье, а также возмещение продолжающихся потерь жидкости и солей с водянистым стулом и рвотой. Объем вводимой жидкости составляет 80-100 мл/кг в сутки плюс по 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул.

Оральная регидратация проводится глюкозо-солевыми растворами: регидроном, цитроглюкосаланом, оралитом; гастролитом с ромашкой, ОРС-200, морковно-рисовым отваром; бессолевыми растворами: кипяченой водой, сладким чаем, рисовым, изюмным отваром, каротиновой смесью.

При лечении на дому можно использовать раствор следующего состава: в 5 стаканах питьевой воды растворить 1 чайную ложку соли, 8 чайных ложек сахара, 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1,5 г калия хлорида.

Эффективность оральной регидратации зависит от своевременности ее начала (с первых часов заболевания) и техники проведения. На первом этапе жидкость детям раннего возраста дают в промежутках между кормлениями дробно - по 1/2 чайной - 1 столовой ложке через 5—10 мин. Глюкозо-солевые растворы чередуют с бессолевыми, не смешивая, в объемной пропорции:

1:1- при равномерной потере воды и солей (выражена водянистая диарея, рвота, лихорадка; ребенок отказывается от еды и питья);
2:1- если преобладает потеря солей (при упорной рвоте);
1 : 2 - в случае преимущественной потери жидкости (гипертермия, потливость, одышка и умеренный диарейный синдром).

При возникновении одно-, двукратной рвоты после 10-ми- нутной паузы вновь продолжают поить ребенка. Оральная регидратация должна продолжаться и ночью. Жидкость вводят под язык пипеткой или в желудок через зонд. Прекращают оральную регидратацию, когда исчезают жидкий стул, рвота и улучшается состояние.

Объем и скорость введения жидкости рассчитывает врач. Медсестра обязана контролировать количество введенной и выделенной жидкости. С этой целью она ведет учет объема съеденной пищи, выпитой жидкости и введенных внутривенно растворов, оценивает диурез, количество рвотных масс, частоту и характер стула путем взвешивания сухих, а затем мокрых пеленок.

Критериями адекватной регидратации являются улучшение пульса, цвета кожных покровов, восстановление диуреза, увеличение массы тела в первый день лечения на 6-8%, в последующие - на 2-4% (не более 50-100 г за сутки). Признаком передозировки жидкости являются набухание шейных вен, напряженный пульс, брадикардия, могут возникнуть отеки, рвота.

При развитии тяжелого обезвоживания и нейротоксикоза проводится посиндромная терапия: противосудорожная, гипо- термическая и дезинтоксикационная по общим правилам. По показаниям назначаются кортикостероидные гормоны и др. Для уменьшения секреции воды и солей в кишечнике применяют симптоматические антидиарейные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадиен) в течение 2-3 дней.

Этиотропная терапия определяется типом диареи (инвазивная, водянистая). Антибиотики и химиопрепараты используются при инвазивных диареях. Их применяют в случае тяжелых форм заболевания, протекающих с выраженными явлениями колита, детям до 2 лет - при среднетяжелых формах, а также детям до одного года жизни из группы риска по генерализации инфекционного процесса. При водянистых диареях антибиотикотерапия проводится только в случаях генерализованных форм и наличии бактериальных осложнений.

Выбор противомикробного препарата определяется природой возбудителя, его чувствительностью к антибиотикам и свойствами препарата проникать в клетку, создавать высокую концентрацию в содержимом кишечника. Учитывается возраст больного, тяжесть заболевания и динамика воспалительного процесса.

Для лечения легких и среднетяжелых форм инвазивной диареи назначают химиопрепараты I ряда, действующие на граммотрицательную флору: сульфаниламиды (ко-тримокса- зол), нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, эрцефурил) энтерально или ректально (при выраженном синдроме колита и повторной рвоте). В случае их неэффективности в течение 2^1 дней применяют препараты II ряда, имеющие широкий спектр действия: хинолы (налидиксовая кислота), защищенные р-лактамы (амоксиклав), аминогликозиды III поколения (нетилмицин, амикацин), макролиды II поколения (азитро- мицин).

Тяжелые формы инвазивной диареи, вызванные полирезис- тентной микробной флорой, требуют парентерального и / или энтерального введения антибиотиков III ряда (резерва): цефа- лоспоринов III—IV поколения (цефтазидим, цефепим, цефпи- ром), фторхинолов (норфлоксацин, ципрофлоксацин), карбопе- немов (имипенем, циастатин, меропенем).

Курс антибактериальной терапии продолжается 3-7 дней.

Важное место в лечении занимает витамино- и иммунотерапия.

Иммунотерапия ненаправленного действия (пентоксил, метилурацил, лизоцим) показана при всех формах ОИДЗ. В остром периоде заболевания их используют для стимуляции неспецифического иммунитета или регенерации слизистой оболочки кишечника. Препараты назначаются в сочетании с антибиотиками, позже с энтеросорбентами. Энтеросорбенты нельзя применять одновременно с другими лекарственными средствами. Интервал между их приемом не менее 2 ч.

Иммунотерапия направленного действия способствует очищению организма от возбудителей и нормализации биоценоза кишечника. Для лечения легких и среднетяжелых форм диареи (водянистой и инвазивной) стартовыми препаратами являются лактоглобулины (противоколипротейный лактоглобулин - содержит антитела к ЭПЭ и протею) и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который содержит повышенные титры антител к шигеллам, сальмонеллам, эшерихиям и ротавирусу. Его можно использовать как единственное этиотропное средство для лечения даже тяжелых форм инвазивной диареи у детей. Курс лечения - 5 дней. Наиболее эффективен в первые дни болезни.

При бактериологическом подтверждении диагноза или повторном выделении возбудителя после лечения антибиотиками проводят лечение специфическими бактериофагами (iдизентерийным поливалентным, колипротейным, интести- бактериофагом и др.) в сочетании со стимулирующей терапией и КИП. Наиболее эффективной является комбинация орального и ректального введения фагов.

С целью сохранения и регуляции физиологического равновесия кишечной флоры назначают эубиотики. Препараты 1-й группы содержат живые представители нормальной флоры кишечника и применяются с заместительной целью. Назначаются монопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, колибактерин, ромакол, бификол) и комбинированные препараты, содержащие различные добавки (бифидум- форте, нутролин В, аципол, бифацид, линекс).

Препараты 2-й группы (памба, амбен, нормазе, адаптохит, хилак-форте) содержат метаболиты микроорганизмов и стимулируют размножение нормальной микрофлоры кишечника. Все биопрепараты применяются в виде свежеприготовленных растворов за 15-30 мин до еды. Курс лечения - 2 недели. Эубиотики не рекомендуется принимать одновременно с антибиотиками и бактериофагами.

В период реконвалесценции используют вяжущие противовоспалительные средства, усиливающие регенерацию слизистой оболочки толстой кишки (настой ромашки внутрь и в микроклизмах; настой эвкалипта, зверобоя, мяты, травы душицы внутрь; микроклизмы из масла шиповника, облепихи, винилина).

При длительных спазмах толстого кишечника (выраженном болевом синдроме) показаны спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.); применяют физиотерапевтические процедуры (элекрофорез новокаина, УВЧ, диатермия на область живота, общие тепловые ванны). Противопоказанием для тепловых процедур является выраженный гемоколит, высокая температура.

При сохраняющейся дисфункции кишечника показано лечебное питание, назначение ферментов, эубиотиков, фито- и физиотерапии.

Уход. Обязательным условием выхаживания больного является создание лечебно-охранительного режима, удлиненный физиологический сон. В палате необходимо поддерживать санитарно-противоэпидемический режим, часто проветривать помещение. Каждая мать должна быть знакома с принципами проведения оральной регидратации.

Для предупреждения застойных явлений в легких рекомендуется периодически менять положение больного в постели. При необходимости следует согревать ребенка. Большое внимание должно уделяться уходу за кожей и слизистыми. После каждого акта дефекации необходимо подмывать ребенка с мылом и обрабатывать кожу вокруг ануса вазелиновым или кипяченым растительным маслом. Подсыхание роговицы можно предупредить закапыванием в глаза стерильного масляного раствора витамина А.

Профилактика. Основана на строгом соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, а также соблюдении противоэпидемического режима в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и школьных коллективах. Важной мерой борьбы с острыми кишечными инфекциями служат выявление больных и их изоляция. В эпидочаге проводят текущую, а после изоляции больного - заключительную дезинфекцию. За контактными детьми в течение 7 дней ведется наблюдение. В специальном журнале регистрируются данные о температуре тела, частоте и характере стула. Бактериологическому обследованию подлежат контактные дети до 2 лет из домашнего очага и дети из детских дошкольных учреждений, школ-интернатов и оздоровительных лагерей. Если в детском дошкольном учреждении заболели одновременно дети из разных групп, по согласованию с районным эпидемиологом обследуют весь персонал и детей всех групп. Бактериовыделители не допускаются в ДДУ до полной санации. Им проводят лечение в течение 5-7 дней. Назначают бактериофаг; КИП в сочетании с быфидумбактерыном и стимулирующей терапией. Рекоквалесцентов выписывают после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания антимикробной терапии. Переболевших ОКИ детей принимают в детское дошкольное учреждение без дополнительного обследования. За ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 1 месяца. В профилактике кишечных инфекций большую роль играет соблюдение личной гигиены, санитарно-дезинфекционного режима и правильно организованная санитарно-просветительная работа среди родителей и детей.

Контрольные вопросы и задания

[youtube.player]

Читайте также: