Для инфекционного эндокардита несправедливо утверждение
ВОПРОСЫ МНОЖЕСТВЕННОГО ВЫБОРА
Тесты с комбинацией ответов(К-тип)
Выбрать абсолютно правильные ответы.
Если причиной инфекционного эндокардита является стрептококк, то чаще всего назначают:
В, если верно 1и 4
С, если верно 3 и 4
Е, если всё верно
Правильный ответ: В
Тесты с одним ответом, наиболее точно отражающим суть (А-тип)
Наиболее характерным признаком острого инфекционного эндокардита является:
А) Наличие лихарадки, озноба
Б) Наличие лейкоцитоза
В) Быстрое формирование порока сердца
Г) Быстрое появление признаков сердечной недостаточности
Правильный ответ: В
ТЕСТЫ РАСШИРЕННОГО ВЫБОРА
Тесты с определением точного количества ответов (N-тип)
Перечень вариантов ответов:
А. Бензилпенициллин 16 млн ЕД/сут в/в
Б. Гентамицин 240 мг/сут в/м
В. Ванкомицин 2 г/сут в/в
Г. Рифампицин 300 мг/сут внутрь
Д. Ампициллин 12 г/сут в/в
1. Больной К., 45 лет, поступил с диагнозом: Первичный инфекционный эндокардит, подострое течение, активность 2, недостаточность аортального клапана. ХСН IIА. ФК II.
Выбрать 2 препарата для лечения. Ответы: А,Б.
2. Больной С., 50 лет, поступил с диагнозом: ХРБС. Оперированное сердце (протезирование митрального клапана в июне 2009 г). Нарушение функции протеза по типу недостаточности. Поздний протезный эндокардит. Активность 2. ХСН IIБ. ФК III.
Выбрать 3 препарата для лечения. Ответы: Б,В,Г.
Тесты на соотнесение (R-тип)
Тема: Этиология инфекционного эндокардита.
А. После ранений
Б. При фурункулёзе
В. Манипуляций в ротовой полости
Г. После манипуляций на желудочно-кишечном тракте
Д. Длительная антибактериальная терапия
Вводный вопрос: Для каждого варианта эндокардита подберите наиболее вероятный предрасполагающий фактор.
1. Стрептококковый инфекционный эндокардит.
2. Стафилококковый инфекционный эндокардита.
3. Энтерококковый инфекционный эндокардит.
Тесты на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В-тип)
1. Группа высокого риска А. Пролапс митрального
развития ИЭ клапана без регургитации
2. Группа умеренного риска Б. Гипертрофическая
развития ИЭ кардиомиопатия
3. Группа незначительного риска В. Искусственные клапаны
развития ИЭ сердца
Ответы: Комбинация ответов 1-В, 2-Б, 3-А.
ТЕСТЫ
1. Наиболее часто вызывают поражение эндокарда:
б) синегнойная палочка
в) зеленящие стрептококки
г) золотистые стафилококки
2. Инфекционный эндокардит чаще возникает:
а) у больных, имеющих поражение клапанного аппарата
б) при интактных клапанах
в) частота возникновения эндокардита примерно одинакова у больных, имеющих поражение эндокарда и не имеющих его
3. Из перечисленного наиболее частым клиническим проявлением подострого эндокардита является:
в) петехии на коже и слизистой
г) изменения формы ногтей
4. При подостром инфекционном эндокардите может наблюдаться:
а) диффузный гломерулонефрит
б) инфаркт почки
в) очаговый нефрит
г) всё перечисленное
д) нет правильного ответа
5. При остром инфекционном эндокардите аортальный порок сердца чаще формируется:
а) через 2 недели от начала заболевания
б) через 1 месяц от начала заболевания
в) через 3-4 месяца от начала заболевания
г) через 6 месяцев от начала заболевания
6. Для аускультативной картины поражения аортального клапана при подостром инфекционном эндокардите характерно наличие:
а) систолический шум с максимумом во II м/р справа
б) диастолического шума в точке Боткина
в) диастолического шума на верхушке
г) систолического шума на верхушке
7. Для абактериальной стадии подострого инфекционного эндокардита не характерно наличие:
а) тромбоэмболии в различные органы
г) развития порока сердца
д) положительного результата посева крови
8. При инфекционном эндокардите рекомендуется:
а) внутривенное введение антибиотиков
б) внутримышечное введение антибиотиков
г) применения препаратов per os
д) любой из перечисленных способов
9. У больных с острым инфекционным эндокардитом применяется пенициллин в дозе:
а) 1-2 млн в сутки
б) 5 млн в сутки
в) 20-40 млн в сутки
10. Больному с инфекционным эндокардитом грибковой этиологии следует назначить:
11. Показанием для хирургического лечения больного инфекционным эндокардитом является всё перечисленное, кроме:
б) повторные эмболии крупных сосудов
в) наличие внутрисердечного абсцесса
г) инфекционный эндокардит грибковой этиологии
д) хронические очаги инфекции в организме
12. Самое частое осложнение инфекционного эндокардита:
а) сердечная недостаточность
б) микотическая аневризма сосудов
г) инфаркт почки
13. Больным с поражением клапанов профилактическое назначение антибиотиков целесообразно при проведении:
а) хирургического вмешательства в полости рта
б) хирургического вмешательства в брюшной полости
в) хирургического вмешательства урогенитальной области
г) все ответы правильные
д) нет правильного ответа
14. Самым частым признаком инфекционного эндокардита является:
а) повышение температуры
б) появление петехий
в) появление узелков Ослера
г) боли в области сердца
15. осложнением инфекционного эндокардита, которое чаще наблюдается при подостром течении, чем при остром, является:
а) сердечная недостаточность
б) абсцессы миокарда
в) повреждение клапанов
г) микотическая аневризма
16. Посев крови чаще всего бывает положительным, если причина инфекционного эндокардита:
б) кишечная палочка
д) анаэробные бактерии
17. Самой частой причиной отрицательной гемокультуры при инфекционном эндокардите является:
а) небактериальный агент, как причина эндокардита
б) предшествующее лечение антибиотиками
в) низкий уровень бактериемии
г) недостаточное количество проб крови для посева
18. Наиболее информативным инструментальным методом исследования при инфекционном эндокардите является:
а) рентгенологическое исследование
г) радионуклидная вентрикулография
19. При стафилококковой этиологии инфекционного эндокардита наиболее эффективно назначение:
г) гентамицина и оксациллина
20. Длительность лечения антибиотиками при инфекционном эндокардите, как правило, составляет:
[youtube.player]D . Амфотерицин В
81. При инфекционном эндокардите анемия развивается вследствие:
A. Геморрагического синдрома
B. Дефицита железа
C. Дефицита витамина В12
E. Интоксикационного синдрома
82. При стрептококковой природе инфекционного эндокардита показано назначение:
A. Пенициллинов в сочетании с гентамицином
B. Фторхинолонов в сочетании с гентамицином
C. Аминогликозидов в сочетании с гентамицином
D. Макролидов в сочетании с гентамицином
E. Карбенициллинов в сочетании с гентамицином
83. Эмпирическая схема лечения инфекционного эндокардита нативного клапана включает комбинацию:
A. Ванкомицина с гентамицином
B. Левофлоксацина с гентамицином
C. Амоксициллина с клавулановой кислотой
D. Амоксициллина с кларитромицином E.
Кларитромицина с ципрофлоксацином
85. Эмпирическая схема лечения позднего инфекционного эндокардита протезированного клапана включает комбинацию:
A. Ванкомицина с гентамицином и рифампицином
B. Левофлоксацина с гентамицином
C. Амоксициллина с клавулановой кислотой
D. Амоксициллина с кларитромицином
E. Кларитромицина с
ципрофлоксацином Ответ: A
86. Из названных ниже микробов наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита является:
87. При эмпирическом лечении первичного инфекционного эндокардита целесообразно применение следующих комбинаций антибиотиков:
Ципрофлоксацин с меропенемом.
Ванкомицин с метронидазолом.
Ампициллин с гентамицином.
В большинстве случаев подлежит оперативному лечению следующий вариант инфекционного эндокардита:
Эндокардит протезированных клапанов.
Для инфекционного эндокардита несправедливо следующее утверждение:
Быстро развивается почечная недостаточность
Для инфекционного эндокардита несправедливо следующее утверждение:
Одним из основных проявлений является сопутствующий перикардит.
В отношении лечения инфекционного эндокардита справедливо следующее утверждение:
Антибактериальная терапия должна проводиться парентерально.
Больная 34 лет, страдающая ревматическим пороком сердца (митральный
стеноз), перенесла гистероскопию; в течение последних 2-х недель отметила
заметное нарастание одышки, появление лихорадки до 38 град. с ознобом, выраженной общей слабости, сердцебиения. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен предположительный диагноз
При ЭХО-КГ наиболее достоверным признаком инфекционного эндокардита является:
Вегетации на клапане.
Для инфекционного эндокардита справедливо следующее утверждение:
Фактором риска инфекционного эндокардита является катетеризация
При инфекционном эндокардите с поражением трикуспидального клапана встречается тромбоэмболия в:
Наиболее частыми возбудителями инфекционного эндокардита являются:
Оседанию и размножению микроба на клапанах при инфекционном эндокардите способствуют:
Предшествующие изменения клапанов сердца.
Высокоспецифичным для инфекционного эндокардита является следующий лабораторный показатель:
Ни один из вышеперечисленных.
Инфаркт почки при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:
Развитию небактериального тромбоэндокардита способствуют:
Повреждение желудочковой поверхности аортального клапана, связанное с особенностями гемодинамики.
К заболеваниям сердца, при которых высок риск развития инфекционного эндокардита, относят:
Искусственные клапаны сердца. Дефект межжелудочковой перегородки.
Для инфекционного эндокардита наркоманов характерны:
Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность.
Инфекционно-токсическим воздействием возбудителя обусловлены следующие симптомы инфекционного эндокардита:
Головные боли, миалгии. Спленомегалия.
Причинами развития сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите могут явиться:
Прогрессирующая деструкция пораженного клапана.
При инфекционном эндокардите возможны следующие варианты поражения почек:
Хронический гематурический гломерулонефрит
Причинами развития анемии при инфекционном эндокардите могут явиться:
Затяжное септическое состояние.
При инфекционном эндокардите у больных с предшествующим ревматическим пороком сердца, в отличие от возвратного ревматизма, встречаются следующие симптомы:
К основным принципам антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите относятся:
Преимущественно комбинированная терапия бактерицидными антибиотиками
Предпочтительность использования парентерального пути введения .
При лечении инфекционного эндокардита могут быть использованы следующие антибиотики:
К заболеваниям и состояниям сердца, при которых высок риск развития инфекционного эндокардита, относят:
Дефект межжелудочковой перегородки.
Искусственные клапаны сердца.
Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:
К большим клиническим критериям инфекционного эндокардита относится:
При инфекционном эндокардите наблюдаются осложнения:
Тромбоэмболия в сосуды головного мозга.
Перед экстракцией зуба или удалением полипов из полости носа следует проводить профилактику инфекционного эндокардита при наличии у пациента:
Приобретенного порока сердца.
Пролапса митрального клапана
Ошибками при проведении антибактериальной терапии инфекционного эндокардита следует считать.
Продолжение подбора антибактериальной терапии при неэффективности препаратов разных групп в течение 4 недель.
Перевод больного с парентерального на пероральный путь введения антибиотика при стойкой нормализации температуры тела.
Прогрессирующее падение диастолического артериального давления при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:
Синдром клапанных поражений.
Критериями диагноза инфекционного эндокардита являются:
Тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения
Узелки Ослера при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:
Фактором, положительно влияющим на прогноз инфекционного эндокардита, является:
Преимущественное поражение аортального клапана характерно для следующего варианта инфекционного эндокардита:
Первичный инфекционный эндокардит (болезнь Черногубова).
инфекционного эндокардита в пожилом возрасте является все нижеперечисленное, кроме:
Преимущественное поражение трикуспидального клапана.
Тромбоэмболии в ветви легочных артерий характерна для следующего варианта инфекционного эндокардита:
Инфекционный эндокардит наркоманов.
При инфекционном эндокардите у больных с предшествующим ревматическим пороком сердца, в отличие от возвратного ревматизма, встречаются следующие симптомы:
Положительный посев крови в 95% случаев характерен для следующего варианта инфекционного эндокардита:
Ни один из вариантов инфекционного эндокардита.
Показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита являются:
Рыхлые подвижные вегетации размером более 10 мм.
Обнаружение вегетаций на клапане при ЭХО-КГ характерно для следующего варианта инфекционного эндокардита:
Все варианты инфекционного эндокардита.
1. Какие симптомы характерны для гипертонической болезни? A. Акцент II тона над аортой
B. Акроцианоз губ C. Тахикардия
D. Дефицит пульса.
2. Выберите факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:
C. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний
D. Тяжелые физические нагрузки.
3. Выберите инструментальные признаки гипертрофии левого желудочка.
A. SV1 + RV6 > 35 мм (по ЭКГ)
B. Отклонение электрической оси сердца вправо (по ЭКГ)
C. Индекс массы миокарда левого желудочка ≥ 115 г/м 2 у мужчин и ≥ 95 г/м 2 у женщин (по эхоКГ)
D. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка
4. Какие состояния используются для стратификации риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний? A. Хроническая сердечная недостаточность B. Тромбоэмболия легочной артерии
C. Инсульт головного мозга D. Гепатомегалия.
5. Целевым АД для больных гипертонической болезнью является:
6. Выберите факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:
C. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний D. Возраст старше 50 лет у женщин
7. Какие состояния используются для стратификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний?
A. Дыхательная недостаточность
B. Наличие бляшки в магистральных артериях
C. Интерстициальный нефрит D. Курение.
8. Какие жалобы характерны для больных гипертонической болезнью?
A. Периферические отеки
C. Одышка при физической нагрузке
D. Головные боли
F. Диагноз артериальной гипертензии 2 степени может быть поставлен при уровне:
A. Систолического АД 150-179 и/или диастолического АД 100-109 мм рт.ст.
B. Систолического АД 165-185 и/или диастолического АД 100-105 мм рт.ст.
C.Систолического АД 160-179 и/или диастолического АД 95-105 мм рт.ст.
D. Систолического АД 160-179 и/или диастолического АД 100-109 мм рт.ст.
E. Систолического АД 150-169 и/или диастолического АД 100-105 мм рт.ст.
10. Выберите проявление субклинического поражения почек. A. Протеинурия 30-300мг/сут
C. Протеинурия >300 мг/сут
D. Снижение почечного кровотока.
E. Стеноз почечной артерии.
11. Целевым АД для больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом является:
[youtube.player]А) Сердечные гликозиды; Б) Мочегонные; В) НПВС; Г) Антибиотики пенициллинового ряда;
Д) Пролонгированные нитраты.
331. Течение современного инфекционного эндокардита имеет следующие особенности, КРОМЕ:
А) Возможного отсутствия лихорадки; Б) Возможного начала с длительной лихорадкой без явного поражения клапанов; В) Длительного течения с поражением одного органа; Г) Чаще возникает у пожилых людей; Д)Чаще развивается у женщин.
332. Острый вариант инфекционного эндокардита длится:
А) 2-3 недели; Б) 3-4 месяца; В)Не более 1-1.5 месяца; Г)Многие месяцы; Д) 6 месяцев.
333. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита следует рекомендовать в следующих случаях, КРОМЕ одного:
А) При неэффективности медикаментозной терапии;Б)При рецидивирующих тромбоэмболиях; В) При грибковом эндокардите; Г) При прогрессировании сердечной недостаточности; Д) При кардиомиопатии.
334. Факторами риска развития инфекционного эндокардита являются все ниже перечисленные, КРОМЕ:
А) Цистоскопии; Б)Катетеризации вен; В) Легочной гипертензии; Г) Выскабливания полости матки; Д) Врожденных пороков сердца.
335. Процент обнаружения бактериемии у больных подострым инфекционным эндокардитом:
А) 1-2; Б)10-25; В)20-50; Г) 40-49; Д) 90-100.
336. Следующие утверждения справедливы в отношении инфекционного эндокардита (ИЭ), исключая:
А) Средний срок антибиотикотерапии – 3-6 недель; Б)Важным мероприятием по профилактике ИЭ является гигиена полости рта; В)Кортикостероиды назначают при наличии иммунных осложнений; Г) Лечение начинают с перорального назначения антибиотика; Д) У больных с пороками сердца антибиотики необходимо назначать профилактически при стоматологических операциях.
337. Следующие утверждения справедливы в отношении инфекционного эндокардита, КРОМЕ одного:
А) Заболевают чаще мужчины; Б) Чаще поражаются аортальные клапаны; В) Могут быть безлихорадочные формы; Г) Полиартралгия не наблюдается; Д) Лечение следует начинать с кортикостероидов в сочетании с умеренными дозами антибиотиков с широким спектром действия.
338. При грибковом инфекционном эндокардите, в отличие от бактериального, чаще наблюдаются тромбоэмболии в крупные артерии:
А) Мозга; Б) Сердца; В) Почек; Г) Нижних конечностей; Д) Селезенки.
339. При отсутствии данных о возбудителе инфекции при подостром инфекционном эндокардите эмпирическую антибактериальную терапию проводить следует средствами:
А) Пенициллин в дозе 10 млн. Ед./сут в/в; Б) Ампициллин в дозе 2 г 6 раз/сут. + гентамицин по 1,5 мг/кг в/в 3 раза/сут.; В) Цефалоспорины в дозе 3 г/сут. в/в; Г)Оксациллин в дозе 3 г/сут. в/в; Д) НПВС.
340. Для инфекционного эндокардита характерны все перечисленные лабораторные признаки, КРОМЕ
А) Протеинурии; Б) Анемии; В) Гипер-γ-глобулинемии; Г) Увеличения содержания гистиоцитов в периферической крови; Д) Высоких титров антигиалуронидазы и анти - О - стрептолизина.
341. Классическими проявлениями инфекционного эндокардита считается наличие:
А) Шума в сердце; Б) Лихорадки; В) Клапанных вегетаций; Г)Бактериемии; Д) Всего перечисленного.
А) Стептококковой этиологии; Б) Стафилококковой; В) Грибковой; Г) Неустановленной;
Д) Грамотрицательной флоре.
343. При инфекционном эндокардите прогностически наиболее неблагоприятным является наличие всех перечисленных факторов, КРОМЕ:
А) Длительного сохранения лихорадки; Б) Наличия сердечной недостаточности; В) Грибковой этиология заболевания; Г) Молодого возраста; Д) Пожилого возраста.
344. В диагностике инфекционного эндокардита у молодого больного с пороком сердца важную роль играет наличие:
Д) Застойного бронхита.
345. При инфекционном эндокардите как резервный препарат при неэффективности других антибиотиков применяется:
А) Стрептомицин 2,0/сут.; Б) Ампиокс 10,0-16,0/сут.; В) Рифампицин 600-1200 мг/сут. в/в; Г) Пенициллин 20000000-30000000 Ед./сут.; Д) Оксациллин 10,0-20,0/сут.
346. При инфекционном эндокардите поражаются все перечисленные органы, КРОМЕ:
А) Почек; Б) Глаз;В)Сосудов; Г) ЦНС; Д) Щитовидной железы.
347. Поражение аортального клапана в сочетании с субфебрильной температурой тела, увеличением СОЭ и эмболиями указывает на:
А) Миокардит; Б) Инфекционный эндокардит; В) Ревматический кардит; Г) Порок сердца; Д) Инфаркт миокарда.
348. Абсолютным показанием для оперативного лечения инфекционного эндокардита является:
А) Выраженная сердечная недостаточность; Б) Устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3 недель; В) Абсцесс сердца; Г) Эндокардит клапанного протеза; Д) Все перечисленное
349. Для синдрома воспалительных изменений и септицемии при инфекционном эндокардите характерно наличие всего ниже перечисленного, КРОМЕ:
А) Лейкоцитоза со сдвигом влево; Б) Увеличения СОЭ; В) Появления СРБ; Г) Положительной гемокультуры; Д) Гиперхолестеринемии.
350. При инфекционном эндокардите наблюдаются осложнения:
А) Инфаркт селезенки; Б)Тромбоэмболия в сосуды головного мозга; В) Разрыв хорды; Г) Рано развивающаяся почечная недостаточность; Д) Все перечисленные.
351. Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита при инвазивных процедурах показана больным:
А) С протезированным клапаном; Б) С пролапсом митрального клапана без регургитации; В) С гипертрофической кардиомиопатией; Г) С пороками сердца; Д) Всем перечисленным.
352. Инфекционный эндокардит наиболее часто развивается на фоне следующих заболеваний, КРОМЕ
А) Митрального стеноза; Б) Митральной недостаточности;В)Гипертрофической кардиомиопатии; Г)Гипертонической болезни; Д) Аортального порока сердца.
353. Ведущим проявлением поражение почек при инфекционном эндокардите является:
А) Полиурия; Б) Гипоизостенурия; В) Гиперстенурия; Г) Протеинурия и гематурия; Д) Оксалатурия
354. Препаратом первоначального выбора при лечении инфекционного эндокардита является:
А) Гентамицин; Б) Стрептомицин; В) Цефалоспорины; Г)Пенициллин; Д) Азитромицин.
355. Развитие инфекционного эндокардита подострого течения чаще вызывают все перечисленные возбудители, КРОМЕ:
А) Зеленящего стрептококка; Б) Золотистого стафилококка; В) Бактерий НАСЕК; Г) Грибов; Д) Вирусов.
356. Как быстро развиваются клинические проявления инфекционного эндокардита после эпизода бактериемии:
А) Через 1 неделю; Б) Через 1 месяц; В) Через несколько дней; Г) Через 2 недели; Д)Через 3 недели
357. После отмены бактериальных средств больной наблюдается в стационаре еще:
А) 2-3 дня; Б) 5-7 дней; В) 7-10 дней; Г) 2 недели; Д) 1 месяц.
358. При инфекционном эндокардите с локализацией процесса на аортальном клапане чаще, чем при других локализациях, встречаются следующие осложнения, КРОМЕ:
А) Рано развивающейся сердечной недостаточности; Б) Гнойного перикардита; В) Почечной недостаточности; Г) Тромбоэмболии; Д) Все перечисленное.
359. Основной признак инфекционного эндокардита при Эхо-КГ:
А) Перфорация створок; Б) Разрыв синуса Вальсальвы; В) Абсцессы сердца; Г) Инфарктные изменения; Д) Вегетации.
360. При лечении инфекционного эндокардита преднизолон добавляют к другим препаратам в суточной дозе:
А) 5-10 мг; Б) 30-40 мг; В) 15-20 мг; Г)80-100 мг; Д) 40-60 мг.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ ПО КАРДИОЛОГИИ:
Дата добавления: 2015-08-29 ; просмотров: 1588 . Нарушение авторских прав
[youtube.player]Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Классификация
Современная классификация, предложенная Европейским обществом кардиологов
В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:
4. Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).
В зависимости от способа заражения:
1. ИЭ, связанный с медицинской помощью:
- нозокомиальный - признаки/симптомы ИЭ появляются более чем через 48 часов после госпитализации ;
- ненозокомиальный - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь (проживание в доме престарелых или длительное лечение, получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ, уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ).
2. Внебольничный ИЭ - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, связанный с внутривенным приемом наркотических веществ.
Активный ИЭ (критерии активности процесса):
Возвратный:
- рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом 6 месяцев после начального эпизода).
Ранее различали острую и подострую формы ИЭ. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты.
В практической деятельности чаще используют следующую классификацию ИЭ:
Клинико-морфологическая форма:
- первичный инфекционный эндокардит - возникающий на интактных клапанах сердца;
- вторичный инфекционный эндокардит - возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения либо перенесенного ранее инфекционного эндокардита.
По этиологическому фактору:
- стрептококковый;
- стафилококковый;
- энтерококковый и т.д.
По течению заболевания:
- острый ИЭ - длительность менее 2 месяцев;
- подострый ИЭ - длительность более 2 месяцев;
- затяжной ИЭ - употребляется крайне редко в значении маломанифестного подострого течения ИЭ.
Особые формы ИЭ:
- нозокомиальный ИЭ;
- ИЭ протезированного клапана;
- ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами: ЭКС и кардиовертером-дифибриллятором;
- ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
- ИЭ у наркоманов;
- ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.
Этиология и патогенез
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 128 микроорганизмов-возбудителей патологического процесса.
Частые возбудители ИЭ:
- стафилококки;
- стрептококки;
- грамотрицательные и анаэробные бактерии;
- грибы.
В странах Евросоюза стафилококки выделяют у 31-37 % больных, грамотрицательные бактерии - у 30-35 %, энтерококки - у 18-22 %, зеленящий стрептококк - у 17-20 %.
Выделить возбудителя из крови больных ИЭ удается не всегда и во многих случаях истинный возбудитель болезни остается неизвестным. В 50-55% случаев в острый период и в 80-85% случаев в подострый период посевы крови оказываются стерильными. Это может быть связано с предшествующей забору крови антибактериальной терапией, несовершенным бактериологическим оборудованием для проведения посева, наличие в крови бактерий, требующих применения специальных сред (анаэробы, сателлиты и штаммы стрептококка с измененными свойствами - тиол- или витамин В6-зависимые, L-формы бактерий, бруцеллы). Специальные методы необходимы для выделения вирусов, риккетсий, хламидий, грибов.
Инвазия микроорганизмов и возникновение эндокардита происходят преимущественно в местах высокого градиента давления, клапанной регургитации и сужения межполостных сообщений. В связи с этим ИЭ более часто наблюдается при пороках левых отделов сердца, поскольку давление крови в них в 5 раз выше, чем в правых отделах.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Группа высокого риска:
- лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;
- лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);
- больные со сложными врожденными пороками "синего" типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единственный желудочек сердца и др.);
- пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирования между большим и малым кругом кровообращения (для устранения гипоксии) при пороках "синего" типа.
Группа умеренного риска:
- другие врожденные пороки сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);
- приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- пролапс митрального клапана с регургитацией.
Клиническая картина
Основные клинические проявления инфекционного эндокардита (ИЭ) условно разделяются на:
- связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммунопатологического процесса;
- обусловленные эмболическими осложнениями – "транзиторные" абсцессы различных органов с характерной для поражения того или иного органа клиникой;
- инфаркты (как следствие тромбозов сосудов) с развитием в зависимости от локализации поражения соответствующей клиники;
- прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.
Следует отметить, что ИЭ не всегда манифестирует клинической симптоматикой инфекционного процесса, поэтому первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой в зависимости от пораженного органа.
Специфические жалобы, зависящие от локализации поражения, присоединяются к общим при поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений.
Поражение сердца может носить воспалительный характер с развитием миокардита и перикардита (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность). Однако в основной массе случаев основным признаком ИЭ является поражение клапанов:
- аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%;
- митрального - 14-49%;
- трикуспидального – 1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков);
- одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов (сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев).
Поражение аортального клапана
Высокое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением достигается за счет снижения диастолического) является первым клиническим симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана.
Для аускультативной картины характерен диастолический шум, появляющийся в начале диастолы.
Зачастую поражение аортального клапана осложняется абсцессом корня аорты, что сопровождается нарушением AV-проводимости, признаками перикардита, ишемией миокарда (сдавление коронарной артерии). Ишемия миокарда при ИЭ встречается достаточно часто и обусловлена не только сдавлением венечных артерий, но и коронаритами Коронарит - воспаление венечных артерий сердца
, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Возможно развитие острой сердечной недостаточности в результате недостаточности коронарного кровотока, несостоятельности клапанного аппарата или фистулизации абсцесса.
Поражения печени при ИЭ характеризуются развитием гепатита, инфаркта или абсцесса печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
, обусловленная сердечной недостаточностью.
Поражение центральной нервной системы может быть развиваться в результате инфекционно-токсического повреждения (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнений ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.
Диагностика
Для диагноза достаточно выявления одного из вышеприведенных критериев.
- пять малых критериев.
Возможный ИЭ:
Инструментальные методы исследования
1. Электрокардиография. Изменения при ИЭ неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) возможно выявление признаков АВ-блокады, сглаженности или инверсиия зубца Т, депрессии сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т и пр.).
Главные критерии ИЭ протеза клапана при ЭхоКГ: микробные вегетации, располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и признаки "отрыва" протеза.
Дополнительные критерии: парапротезная фистула, выраженная регургитaция на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана, выпот в полость перикарда, септическое поражение внутренних органов.
Лабораторная диагностика
Посев крови. Для выявления бактериемии рекомендуется как минимум три раза производить раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 час (вне зависимости от температуры тела). Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, следует делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков. При продолжительном приеме антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6-7 дней и более. После выявления возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.
Методика микробиологического исследования крови
Дифференциальный диагноз
На ранних стадиях инфекционного эндокардита (ИЭ) его приходится дифференцировать с обширным перечнем заболеваний и синдромов. Наиболее важными среди них являются:
- лихорадка неясной этиологии;
- ревматоидный артрит с системными проявлениями;
- острая ревматическая лихорадка;
- системная красная волчанка;
- узелковый полиартериит;
- неспецифический аортоартериит;
- антифосфолипидный синдром;
- инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллеза, бруцеллез);
- злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз);
- сепсис.
Хронический пиелонефрит в стадии обострения (в особенности у пожилых людей) имеет характерную клиническую картину (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия), сходную с ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки).
Злокачественные новообразования, особенно у людей пожилого возраста, достаточно сложно дифференцировать с ИЭ. При опухолях толстого кишечника и поджелудочной железы, гипернефроме часто отмечается высокая лихорадка. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, являющийся следствием хронической ишемической болезни сердца. Также нередко выслушивается протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. При наличии опухоли у таких больных выявляются анемия и ускорение СОЭ. В подобных ситуациях необходимо исключить опухоль, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Такие злокачественные новообразования, как лимфомы и лимфогранулематоз, начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания.
Клиника неходжкинских лимфом характеризуется одинаково частой лимфaденопатией как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп. Первые симптомы - увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная лимфaденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови выявляются: лейкоцитоз (8-11%) и/или лейкопения (12-20 %), лимфоцитоз (18-22 %), увеличение СОЭ (13,5-32%).
Диагноз верифицируется на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.
Осложнения
Фатальные осложнения инфекционного эндокардита:
- септический шок;
- респираторный дистресс-синдром;
- полиорганная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- эмболии в головной мозг, сердце.
Лечение
Низкая чувствительность к пенициллину (МПК
Бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели
Пациенты с аллергией на пенициллин и с чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками
Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель
Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)
Как в предыдущей группе
Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4-16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*
Обязательна консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана
* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой
Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов
Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК
Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина
Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4–6 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели
То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение
Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в, 2-4 недели (7 дней лечения в стационаре, далее - амбулаторно)
Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин
Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 недели или цефтриаксон* 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на 4 недели
Аллергия на пенициллин и цефалоспорины
Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели
Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан
а) бензилпенициллин 20-24 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в или цефтриаксон* 2 г/сутки 1 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин** 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели с переходом на цефтриаксон 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на следующие 2 недели
б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели
Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л)
См. схему лечения для энтерококков
* – в частности, для пациентов с аллергией на пенициллин;
** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л)
Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком
Схема А: эндокардит собственных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину
Оксациллин 2 8–12 г/сутки 3–4 раза в сутки в/в, минимум 4 недели 3 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения
ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину 1
Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4–6 недель 5 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения
ЗС, резистентный к метициллину
Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель
Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину
Оксациллин 2 8–12 г/сутки 4 раза в сутки в/в минимум + рифампицин 900 мг/сутки 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, в первые 2 недели лечения
ЗС, резистентный к метициллину и КОНС
Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, на 6 недель + рифампицин 300 мг/сутки 3 раза в сутки в/в + гентамицин 6 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 6–8 недель
Примечание
ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus)
КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином)
1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа
2 – или его аналоги
3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса
4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 минут
5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 недель, повторный курс терапии гентамицином не проводится
6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 недели. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.
Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма
ИЭ с поражением собственных клапанов
[youtube.player]Читайте также:
