Дисбактериоз при ревматоидном артрите

Связь между патологиями опорно-двигательного аппарата и кишечника была обнаружена еще 100 лет назад, но только в 1960 г недуг суставов при воспалительных процессах в ЖКТ стали выделять как самостоятельную форму артрита. Очевидно, что одними из проявлений заболеваний кишечника, связанных с недостатком полезных бактерий, выступают патологии, возникающие в суставах и позвоночнике.

Кишечник и отклонения суставов

В 2013 г американский врач Хосе Шер проводил исследования и определил, что у больных ревматоидным артритом гораздо чаще, чем у других находили в кишечнике бактерию, имеющую название Prevotella copri. Проведя ряд дополнительных наблюдений, ревматолог обнаружил, что страдающие псориатическим артритом, испытывают недостаток полезных бактерий. Ученые, заметившие такую взаимосвязь, отметили, что некоторые виды микроорганизмов, находящиеся в кишечнике, действительно могут вызвать суставные болезни. Кроме того, эти бактерии провоцируют изменения в работе иммунной системы, что способствует развитию разного рода хронических недугов.

Ученые выделяют ряд недугов, которые могут развиваться вследствие проблем ЖКТ:

периферический артрит;
бессимптомный сакроилеит;
ревматоидный артрит;
спондилит;
псориатический артрит;
подошвенный фасциит;
тендинит.

Периферическое воспаление сустава довольно часто встречается у людей с кишечными проблемами.

Периферический артрит или воспаление периферических суставов обычно развивается у 15—20% больных, которые страдают хроническими ВЗК (воспалительными заболеваниями кишечника) 20% случаев болезни Крона и 12% – неспецифического язвенного колита. Зачастую артрит начинает развиваться в одно и то же время, что и основное заболевание, иногда — чуть позже. Обостряясь, основной недуг вызывает и обострение артрита. Обычно эта болезнь носит мигрирующий характер и протекает с асимметричным поражением нескольких суставов. В хроническую форму переходит редко. Проходит спустя несколько недель или месяцев. Возникает как у женщин, так и у мужчин с одинаковой частотой.

Поражение осевого скелета вследствие кишечных заболеваний протекает в виде бессимптомного сакроилеита и клинически явного спондилита. Первый встречается у 29%, а спондилит — у 2—8% больных. Поражение осевого скелета не зависит от тяжести протекания основной болезни и может сохраняться и даже прогрессировать, несмотря на ремиссию последней. Заболевание чаще поражает мужчин. Проявление болезни — медленное нарастание боли.

Развитие ревматоидного артрита часто провоцируют бактерии, находящиеся в кишечнике. Микроорганизмы, приносящие пользу ЖКТ, активно противостоят вредными микробам и положительно воздействуют на иммунитет. Если этих бактерий мало, то иммунная система не способна одолеть вредоносные микроорганизмы, в том числе и те, что поражают суставы и вызывают их заболевания.

Не существует специальных лабораторных анализов при артритах, которые связаны с ВЗК. Анализы крови или исследование синовиальной жидкости могут выявить:

анемию;
повышение уровня С-реактивного белка;
лейкоцитоз;
тромбоцитоз;
повышение СОЭ.

После проведения рентгенографии периферических суставов обнаруживают в околосуставных тканях отек, при этом отсутствуют эрозии поверхностей суставов. В результате обнаружения связи заболеваний ЖКТ и суставов учеными начали разрабатываться стратегии, которые позволят полезным бактериям бороться с заболеваниями, влияющими на иммунитет.

Одной из рекомендаций специалистов является употребление пробиотиков, помогающих восполнять недостаток полезных микроорганизмов страдающим недугами ЖКТ.

При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона назначают терапию в виде нестероидных противовоспалительных препаратов, устраняющих воспаление в суставах. Лечение необходимо осуществлять под наблюдением специалистов. Гормональные препараты назначаются в случае тяжелых патологий, иногда используют введение стероидов.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений. Развитие множественных системных проявлений определяет тяжесть и неблагоприятный прогноз заболевания [3].

Патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляется у 13-62% страдающих РА больных [12] и занимает важное место среди внесуставных проявлений этого заболевания [3]. Изучению поражений гастродуоденальной зоны при РА посвящены многие работы [1, 2, 11].

Патология кишечника при РА рассматривается в литературе с точки зрения побочных эффектов базисной терапии [5, 8]. Менее изученными остаются функциональные и структурные особенности при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании аутоиммунного системного воспаления. Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой (ДЭС) в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики тканей и индукции воспалительного процесса. Изучению концентрации нейропептидов при РА в синовиальной оболочке и плазме крови посвящены некоторые работы [7, 10], количественная плотность компонентов ДЭС слизистой оболочки кишечника при РА и взаимосвязь с активностью аутоиммунного процесса не исследовалась.

Не изученной остается роль патологии кишечника при РА. Изменения в кишечнике могут быть следствием в развитии и проявлении иммунного воспаления и могут быть индуктором патологического процесса, в ходе которого организм сенсибилизируется к компонентам аутофлоры. Микроэкология кишечника оказывает существенное влияние на гомеостаз, принимая непосредственное участие в формировании иммунного ответа. Опубликованы данные, что у пациентов с РА имеются дефектные циркулирующие Т-клетки (Тreg) [13 ], наблюдается повышенный титр Th17-клеток в плазме и синовиальной жидкости [9, 14], роль и значение которых изучается. Не исключено, что дисрегуляторные и дисбиотические расстройства кишечника могут привести к нарушению иммунной толерантности, являясь одним из пусковых механизмов системного ответа.

Цель исследования: провести анализ клинико-морфологического и иммунологического значений патологии толстой кишки при ревматоидном артрите.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 110 пациентов c РА. Средний возраст обследованных - 51,4 ± 16,5 лет, средняя длительность заболевания - 6,9 ± 6,7 мес. Женщины составили 84% наблюдавшихся. Контрольная группа - 25 практически здоровых лиц в возрасте 38,5 ± 4,3 лет (женщины - 60%, мужчины - 40%).

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие РА в стадии прогрессирования; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, наличие которых может повлиять на результаты исследования (высокий риск кардиологических осложнений - ИБС (> III ФК), сердечная недостаточность (> 2 ст.), инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе в течение предыдущего года жизни, сахарный диабет, опухоли любой локализации); наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулярной болезни; паразитарные инвазии и инфекции желудочно-кишечного тракта; проведение антицитокиновой терапии в анамнезе; факт приема антибиотиков и антицитокининовых препаратов в течение ближайших 3 месяцев; отказ больного от обследования.

Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями ACR/EULAR (2010) [6]. Общая активность РА и функциональный класс (ФК) регистрировались в соответствии с классификацией РА, принятой на пленуме Ассоциации ревматологов России в 2007 г. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score).

Материал для гистологического исследования забирали при колоноскопии прицельно из слизистой оболочки ректосигмоидного отдела кишечника. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При определении активности воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника использовали критерии, предложенные A.M. Ногаллером. Для идентификации колоноцитов, иммунопозитивных к субстации Р и ВИП, применяли иммуногистохимический и морфометрический методы.

Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы больных разделили с учетом индекса активности DAS 28. Группы пациентов не различались по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ревматоидного фактора, антицитруллиновых антител. Большинство больных были серопозитивны по РФ (> 70%), с IV стадией РА (по Steinbroker) и умеренной активностью заболевания по DAS 28 (45%).

Давность заболевания РА колебалась в пределах от 1 года до 40 лет, в среднем - 8,83 ± 0,75 года. Длительность заболевания до 5 лет имела место у 38 (34,5%) больных; 26 (23,7%) пациентов страдали РА от 6 до 10 лет; 46 (41,8%) пациентов - 11 лет и более, из них 13 (11,8%) - более 20 лет.

У значительной части обследуемых (53,6%) отмечалось непрерывно рецидивирующее течение болезни в течение года - два, три и более, чаще в осенне-зимний период. У 37,3% больных РА рецидивы заболевания фиксировали 1 раз в год; более редкие обострения (1 раз в 2-3 года) регистрировали у 9,1% пациентов. В момент настоящего обострения длительность рецидива составила у 70 пациентов (63,6%) до 2-х месяцев, у 40 пациентов (36,4%) - более 2-х месяцев.

Все пациенты с РА получали базисные противоспалительные препараты (БПВП) (сульфасалазин, метотрексат); для коррекции обострения нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК).

У большинства пациентов с РА выявлена соматическая патология. Среди сопутствующих преобладала патология сердечно-сосудистой системы (40,9% случаев), реже - заболевания мочеполовой (10%), дыхательной (3,6%) и нервной систем (7,3%). Для выявления патологии толстой кишки предложена разработанная нами анкета.

Наиболее частыми симптомами кишечной дисфункции у больных РА были абдоминальная боль в околопупочной или левой подвздошной областях (52,1 и 80,6% пациентов), нарушения функции кишечника в виде диареи (45,8-71% пациентов), реже - запоров (27,1-29% пациентов). Обращала на себя внимание значительная частота не только субъективно ощущаемой боли по ходу кишечника, но и болезненность, выявляемая при пальпации в левой подвздошной и параумбиликальной областях (табл. 1).

Для больных с системными проявлениями РА типичными были симптомы интоксикации: анорексия - у 16,7-37,1%, слабость - у 33,3-64,5%, тошнота - у 31,3-61,3%.

Таблица 1 Симптомы кишечной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от величины индекса DAS 28

Добрый день, друзья!

Сегодня поговорим об одной очень интересной теме. В ней очень много любопытных фактов, но и много подводных камней. Она пока носит больше теоретический характер, но, возможно, и практические рекомендации не за горами.

Кишечная микрофлора и аутоиммунные болезни. Это то царство, та вселенная, которая скрыта от наших глаз, но которая вызывает неподдельный интерес.

Многие исследования установили, что микробиоценоз кишечника оказывает глубокое влияние на иммунную систему; кроме того, дисбиоз — измененный состав микрофлоры кишечника — наблюдается при ряде патологических состояний. Но каков точный характер взаимоотношений между микрофлорой кишечника, иммунной системой и болезнью? Могут ли кишечные микроорганизмы в сочетании с другими генетическими и внешними факторами влиять на начало и прогрессирование определенных патологических состояний? Ответы пока очень туманны, но побуждают исследовать дальше эти взаимодействия.

Хочу привести вам отрывок из интервью профессора иммунологии клиники Майо (Рочестер, Миннесота), в котором как раз и идёт речь о возможных взаимосвязях между микробиоценозом кишечника и ревматоидным артритом.

Есть ли документальные подтверждения связи микрофлоры кишечника с ревматоидным артритом?
Dr Veena Taneja: Несколько исследований указывают на низкое разнообразие микрофлоры кишечника и наличие дисбактериоза у пациентов с ревматоидным артритом (РА). В этих исследованиях использовалось выделение и определение фекальной микрофлоры. У таких пациентов трудно определить, является ли кишечная микрофлора причиной заболевания, поскольку первичный аутоиммунный ответ предшествует возникновению клинических симптомов на 1-10 лет. То есть, когда пациенты приходят в клинику с симптомами, аутоиммунный ответ уже произошел и произошёл довольно давно. Однако микрофлора кишечника пациентов, которые не получали никаких лекарственных препаратов, может предоставить полезную информацию. Так, в одном исследовании было обнаружено обилие определенного микроба — Prevotella copri — у пациентов с нелеченым артритом. Хотя исследования пациентов пока очень ограничены. Исследования на мышах с индуцированным (вызванным в лабораторных условиях) артритом указывают на роль микрофлоры кишечника в возникновении артрита.

Какие факторы влияют на состав микрофлоры кишечника? Как изменяется состав микрофлоры у пациентов с РА?
Dr Veena Taneja: Как уже упоминалось ранее, у пациентов с РА часто наблюдается дисбактериоз, хотя неясно, является ли дисбактериоз причиной или все-таки следствием заболевания. На нашей коже и слизистых оболочках живут миллионы бактерий, включая кишечник, который является самой большой поверхностью для колонизации микроорганизмов. Микробиологический состав кишечной микрофлоры контролируется многими факторами, включая половые гормоны, а также генетические и экологические факторы, причем питание является одним из самых мощных факторов. Кишечные бактерии участвуют в регулировании локальных иммунных механизмов. Изменения в микробной композиции кишечника, вызванные стрессом, антибиотиками или диетой, могут приводить к воспалению. Кроме того, биологически активные вещества — цитокины и взаимодействие иммунных клеток могут вызывать локальный иммунный ответ и в других органах.

Исследования показали, что РА ассоциируется с низким разнообразием микроорганизмов в кишечнике и появлением некоторых редких микроорганизмов.

Могут ли обычные пробиотики быть полезными для зашиты от ревматоидного артрита?
Dr Veena Taneja: Исследования с пробиотиками у пациентов с РА не дали нам однозначного ответа. Многие исследования, проведенные у пациентов, использовали различные виды лакто- бифидобактерий. И хотя некоторые исследования показали полезный эффект этих пробиотиков, он был очень незначительным.

Однако есть и более впечатляющие результаты. Например, микроорганизм Prevotella histicola, продемонстрировал неплохую защиту от артрита у мышей с индуцированным артритом. Этот микроорганизм был выделен из верхних отделов кишечника, и поэтому, вероятно, более эффективно взаимодействует с иммунными клетками. Преимущество использования одного микроорганизма состоит в том, что легче контролировать его рост и неблагоприятные эффекты. Более того, поскольку микробы могут размножаться с разной скоростью, этот рост у разных людей трудно предсказать и контролировать.

Каковы все-таки возможные механизмы, с помощью которых микрофлора кишечника может влиять на прогрессирование РА и аутоиммунных заболеваний в целом?
Dr Veena Taneja: в кишечнике находится огромное количество разных видов бактерий, что затрудняет определение четкого механизма взаимодействия с иммунной системной. Размножение или обилие некоторых микробов может вызвать локальные изменения в иммунной системе, что приводит к образованию антител в кишечнике.

Воспаление, вызванное микроорганизмами, может увеличить проницаемость кишечной стенки. Появление и циркуляция воспалительных кишечных иммунных клеток может приводят к системному воспалению с участием других органов. Генетические факторы также могут предопределять, какие бактерии могут колонизировать кишечник и способствовать развитию болезни.

Многочисленные исследования указывают на роль заболевания кишечника в развитии воспалительных типов артрита, таких как ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и системная красная волчанка (волчанка), многие из которых являются аутоиммунными заболеваниями. Обычное лечение артрита в основном сводится к обезболивающим противовоспалительным препаратам, которые могут не только вызывать неприятные побочные эффекты, но и изменить состав микробиома кишечника.

Функциональная медицина давно говорит о взаимосвязи заболевания кишечника и суставов. Научно доказано, что нарушения микрофлоры кишечника влияют на развитие различных типов артрита. Огромное количество наших иммунных клеток живет в кишечнике, где их взаимодействие с некоторыми видами кишечных бактерий активирует иммунные реакции в других частях тела, включая суставы.

Так, РА – это хроническое воспаление, которое может быть спровоцировано или усугублено чрезмерным количеством патогенных бактерий или отсутствием иммуномодулирующих комменсальных бактерий, которые препятствуют воспалительным процессам.

Чтобы избавиться от таких проблем как артрит временных мер недостаточно. Как и при других хронических заболеваниях, лечение артрита требует длительных усилий. Нужно учитывать диету, стресс и другие факторы болезни, лечения симптомов недостаточно.

Питание

Для здоровья кишечника очень важно придерживаться здорового питания. При этом не достаточно на какое-то время убрать из рациона продукты, которые вызывают воспаление. Нужно пересмотреть свой рацион и образ жизни навсегда.

То, что мы едим, определяет, какие микробы – хорошие или плохие – заселяют наш кишечник. Чтобы нас заселяли хорошие микроорганизмы, функциональная медицина рекомендует, чтобы 70% рациона составляли целые овощи. Также необходимо ограничить рафинированный сахар, пищевые красители и консерванты, избегать глифосата и других токсинов из окружающей среды, употреблять высококачественные жиры и масла, продукты, богатые клетчаткой, микроэлементами и фитонутриентами.

Нутритивная поддержка

Чтобы укрепить микрофлору и исключить заболевания кишечника у пациентов с РА в функциональной медицине существует подход с использованием травяных антибиотиков для лечения дисбактериоза кишечника. Затем нужны пробиотики и добавки глютамина, чтобы заполнить кишечник здоровой микрофлорой и исцелить его оболочку.

Кроме того, причина артрита – деструкция хряща, которая возникает из-за дефицита хондроитина, гликозаминогликанов, в т.ч. гиалуроновой кислоты, дефицита минеральных веществ – кальция, фосфора, кремния, витаминов D и K. Существуют специально разработанные препараты, которые обеспечивают комплексную и целенаправленную поддержку здоровой структуры суставов, мышц и их функции. Американская разработка SynovX® Recovery содержит глюкозамиан сульфат, хондроитин сульфат и метилсульфонилметан, которые помогают не просто избавится от симптомов артрита, а восстановить хрящевую ткань.

Свою эффективность в борьбе с артритом показал куркумин – основной куркуминоид, входящий в состав корня куркумы. Куркумин известен как лечебное средство с давних времен – куркума использовалась индийской народной медициной в качестве средства против желудочного несварения, стимулятора желчной продукции, стимулятора печеночных функций.

Кроме своих антисептических и антиоксидантных свойств куркумин также эффективен при лечении воспалительных процессов в суставах и показал даже большую эффективность, чем диклофенак натрия. Разработка CurcuPlex CR™ содержит куркумин и BioPerine® – запатентованный экстракт черного перца, который значительно улучшает биодоступность натурального куркумина.

Такое лечение артрита дает позитивные результаты – многие пациенты испытывают значительные улучшения и снижении воспаления и болей.

Стресс

То, как мы переживаем и справляемся со стрессом, влияет на нашу микрофлору, что, в свою очередь, влияет на восприимчивость к хроническому воспалению. Стресс провоцирует заболевания кишечника. Исследования показывают, что у людей часто возникает дисбактериоз кишечника на нервной почве, что влечет за собой боли в суставах. Борьба со стрессом один из самых важных факторов нашего здоровья, потому каждый человек должен научиться справляться со своими стресс-факторами таким способом, который подходит именно ему. Как самостоятельно бороться со стрессом можно почитать здесь.

Когда люди, страдающие от артрита, меняют свой рацион и правильно реагируют на стресс, это дает намного большее и долгосрочное облегчение, чем любые анальгетики.

В статье рассматриваются особенности течения суставных проявлений при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, а также приводится клинический пример течения болезни Крона с дебютом с внекишечных проявлений в виде суставного синдрома.

Изучение хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) является актуальной проблемой не только детской гастроэнтерологии, но и детской ревматологии вследствие частого дебюта этих патологических состояний именно с суставных проявлений и дальнейшего течения клинически взаимосвязанных кишечного и суставного синдромов.

Распространенность ХВЗК среди детского населения составляет 2,2–6,8 на 100 тыс. детей [1, 2]. С наибольшей частотой в детском возрасте диагностируются такие заболевания этой группы, как болезнь Крона и язвенный колит. Отмечено, что язвенный колит чаще встречается у мальчиков, а болезнь Крона — у мальчиков и девочек с примерно с одинаковой частотой [2].

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит) — воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев кишечной стенки; характеризуется прерывистым (сегментарным) характером поражения различных разделов желудочно-кишечного тракта. Для него характерна диарея с примесью слизи и крови, боли в животе (часто в правой подвздошной области), потеря массы тела, лихорадка.

Язвенный колит (неспецифический язвенный колит, идиопатический колит) — язвенно-деструктивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. В клинической картине характерны: кровотечения из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, тенезмы; боли в животе менее интенсивны, чем при болезни Крона, локализуются чаще всего в левой подвздошной области. Примерно у 30% пациентов юношеского возраста язвенный колит начинается внезапно с появления болей в животе и диареи с примесью крови.

По данных разных авторов, внекишечные проявления ХВЗК отмечаются в 5–25% случаев. Наибольшая их доля приходится на тотальные формы неспецифического язвенного колита (87,5%) и болезни Крона с вовлечением в процесс толстой (29%) или толстой и тонкой кишки (58,1%) [3]. Системные проявления ХВЗК по патогенетическому принципу разделяют на три группы. К первой группе относят проявления, возникающие вследствие системной гиперсенсибилизации, — поражения суставов, глаз, кожи, слизистой оболочки рта; ко второй — обусловленные бактериемией и антигенемией в портальной системе — поражения печени и билиарного тракта. Выделяют также явления, развивающиеся вторично при длительно существующих нарушениях в толстой кишке, — анемии, электролитные расстройства.

Патогенез суставных проявлений остается неясным. Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных язвенным колитом и болезнью Крона, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий. Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов [3].

С точки зрения ревматолога суставные проявления ХВЗК относят к т. н. серонегативным спондилоартропатиям. Это большая гетерогенная группа клинически пересекающихся, хронических воспалительных ревматических заболеваний [4]. Помимо артритов, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, в эту группу включают такие ревматические заболевания детского возраста, как ювенильный спондилоартрит, ювенильный реактивный артрит, ювенильный псориатический артрит, а также недифференцированные спондилоартропатии (дактилит, увеит, сакроилеит в отсутствии полного набора критериев). Несмотря на гетерогенность заболеваний данной группы, клинически серонегативные спондилоартропатии имеют общие признаки и характеризуются:

патологическими изменениями в крестцово-подвздошном отделе и/или других суставах позвоночника;
синдромом периферической воспалительной артропатии, проявляющейся асимметричным артритом преимущественно нижних конечностей;
энтезопатическим синдромом;
ассоциацией с антигеном гистосовместимости HLA-B27;
тенденцией к накоплению этих заболеваний в семьях;
частым наличием внесуставных симптомов (поражение глаз, клапанов аорты, кожи) [5, 6]. В МКБ-10 поражения суставов при рассматриваемых нами заболеваниях кодируются следующим образом: М07.4 Артропатия при болезни Крона (К50); М07.5 Артропатия при язвенном колите (К51).

Поражения суставов при ХВЗК встречаются в 20–40% случаев и протекают в виде артритов (периферической артропатии), сакроилеита и/или анкилозирующего спондилита [3].

Артриты относятся к наиболее частым суставным проявлениям хронических воспалительных заболеваний кишечника. Нередко они сочетаются с поражением кожи в виде узловатой эритемы. Частота возникновения артритов, распространенность поражения толстой кишки коррелируют с воспалительной активностью основного заболевания. В некоторых случаях артриты могут предшествовать кишечным проявлениям за много месяцев и даже лет, а также сохраняться в фазу ремиссии [7].

Клиническая картина артритов при болезни Крона и язвенном колите идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов чаще нижних конечностей. Преимущественно страдают коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Число пораженных суставов обычно не превышает пяти. Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Могут выявляться энтезопатии, талалгии. Артриты, как правило, начинаются остро. Однако нередко больные предъявляют жалобы только на артралгии, и при объективном обследовании изменения не обнаруживаются. Со временем обострения артритов становятся реже. У большинства больных артриты не приводят к деформации или деструкции суставов.

Выделяют два типа поражения периферических суставов. Для первого характерно поражение небольшого количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто при этом типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ХВЗК. Второй тип протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания [7, 8].

Проведение колэктомии у больных язвенным колитом способствует прекращению рецидивирующих артритов [3].

По данным рентгенологического исследования, сакроилеит обнаруживается примерно у 50% больных ХВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Он не ассоциируется с повышенной частотой выявления у больных HLA-B27. Также наличие сакроилеита не коррелирует с активностью воспалительного заболевания кишечника. Существуя на протяжении нескольких лет, может быть предшественником язвенного колита или болезни Крона. Сакроилеит может быть единственной локализацией изменений со стороны суставов, но часто сочетается с первым типом течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может быть ранним симптомом анкилозирующего спондилита. Терапия кишечного синдрома не приводит к изменению клинической картины сакроилеита [7].

Анкилозирующий спондилит (АС) при ХВЗК клинически, как и сакроилеит, не отличается от идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у лиц мужского пола. По наблюдениям, у лиц женского пола поражение шейного отдела позвоночника манифестирует в более молодом возрасте и протекает тяжелее. Симптомы АС обычно предшествуют манифестации болезни Крона или язвенного колита и не коррелируют с активностью воспаления в кишечнике. Отмечаются боли в позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Активная терапия основного заболевания не приводит к изменению клинической картины спондилита [3, 7, 9, 10].

Иллюстрацией к вышеизложенному материалу может служить клиническое наблюдение за течением болезни Крона с внекишечными суставными проявлениями у пациента подросткового возраста.

Клинический диагноз: болезнь Крона (поражение тонкого, толстого кишечника, желудка, пищевода), фаза ремиссии, внекишечные проявления (лихорадка в анамнезе, лимфаденопатия, гепатомегалия, железодефицитная анемия). Осложнения: стеноз устья баугиниевой заслонки, сужение входа в слепую кишку.

Ювенильный спондилоартрит, активность I степени, рентгенологическая стадия I–II, НФ-1.

Из анамнеза жизни следует отметить, что мальчик от 2-й беременности, протекавшей физиологически, от первых срочных родов, осложнившихся слабостью родовой деятельности (акушерское пособие — наложение проходных щипцов). Находился на раннем искусственном вскармливании. На первом году жизни наблюдался неврологом. В дальнейшем редкие ОРВИ. Привит по календарю. Детскими инфекциями не болел. Наследственность отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Анамнез заболевания: в сентябре 2008 г. после травмы левого голеностопного суставе у ребенка отмечался отек и болезненность в левом голеностопном сустава. Получал местно мази с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Также применялось физиотерапевтическое лечение, что вызвало ухудшение состояния: появилась субфебрильная лихорадка, усилились артралгии в левом голеностопном суставе, также появилась болезненность в височно-нижнечелюстных суставах с ограничением подвижности в них. За три месяца мальчик похудел на 12 кг. Обследован по месту жительства: в анализе крови скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 47–55 мм/ч, лейкоцитоз, в биохимическом анализе повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 2 норм, С-реативный белок (СРБ)++. Выявлена кишечная инфекция: титр к S. flexneri 1:400. Проводимая терапия (НПВП, антибиотики — цефазолин, цефтриаксон, амикацин) эффекта не дала. На фоне приема антибиотиков появился неустойчивый, разжиженный стул, боли в околопупочной области. В НИИ фтизиатрии исключен туберкулез. При компьютерной томографии левого голеностопного сустава выявлено: сужение суставной щели, краевая узура в медиальной лодыжке, выпот в полость сустава. Исключена ортопедическая патология. С января 2009 г. наблюдается в Университетской детской клинической больнице (УДКБ) Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. При поступлении состояние средней степени тяжести. Бледен, выражены симптомы интоксикации. Дистрофия. Суставной синдром в виде выпота, ограничения подвижности, повышения местной температуры и болезненности в левом голеностопном суставе, ахиллобурсит слева, умеренная атрофия мышц левой голени, походка нарушена. Ригидность грудного отдела позвоночника (+ 1 см), ограничение подвижности в височно-нижнечелюстных суставах. Отмечаются боли в животе, разжиженный стул. Высокая гуморальная активность: СОЭ до 50 мм/ч, лейкоцитоз до 22 000 в 1 мкл с палочкоядерным сдвигом до 24%, анемия — гемоглобин (Hb) 109 г/л, однократно повышения уровней АСТ и аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 1,5–2 норм. Обследован на артритогенные инфекции: результат отрицателен. При иммуногенетическом обследование выявлены HLA 1-го класс: А2, В 64 (14), В38 (16). Ребенку выставлен предварительный диагноз: ювенильный спондилоартрит. Использовали пульс-терапию глюкокортикоидами, введение внутривенного иммуноглобулина, НПВП, проведена внутрисуставная пункция левого голеностопного сустава с введением Депо-медрола. В качестве базисного препарата ребенку назначен сульфасалазин 1500 мг/сутки. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, несколько снизилась лабораторная активность, купированы боли в животе, нормализовался стул, возрос объем движений в левом голеностопном суставе, однако сохранялась отечность и утренняя скованность в нем. В марте 2009 г. вновь обострение суставного синдрома, лихорадка до 37,8 °C, боли в животе, неустойчивый стул, появилась отечность правого голеностопного сустава. Ребенок вновь госпитализирован в УДКБ в мае-июне 2009 г.: СОЭ 29 мм/ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз, СРБ ++, IgG 2150 мг/дл, в копрограмме эритроциты до 40 в поле зрения однократно. Выполнена ректороманоскопия: сигмоидит, проктит, эндоскопические признаки колита. На эзофагогастродуоденоскопии: эрозивный гастрит, дуоденит, еюнит. Рекомендовано проведение колоноскопии, от проведения которой родители ребенка отказались. Мальчику была повышена доза сульфасалазина до 1750 мг/сутки. Но состояние пациента оставалось нестабильным: сохранялись неустойчивый стул, отечность, болезненность и нарушение функции левого голеностопного сустава. В октябре 2009 г. вновь госпитализирован в УДКБ: СОЭ 34 мм/ч, наросла гипохромная анемия Hb 90 г/л, тромбоцитоз, лейкоцитоз до 16 тыс. в 1 мкл, СРБ ++. Ребенку проведена колоноскопия: болезнь Крона, глубокие язвы в ободочной кишке, язвенный терминальный илеит, проктит, колит, сигмоидит. По данным магнитно-резонасной томографии илеосакральных сочленений — левосторонний сакроилеит. Мальчику проводилась коррекция терапии: сульфасалазин отменен, назначен Салофальк 2000 мг/сутки, продолжал получать НПВП. На фоне терапии состояние с положительным эффектом — купирован кишечный синдром, нормализовался стул. Однако в декабре 2009 г. после ОРВИ вновь обострение основного заболевания: повышение температуры до фебрильных цифр, СОЭ 50 мм/ч, отек голеностопных суставов, скованность в них. С конца декабря 2009 г. отмечаются схваткообразные боли в животе, разжиженный стул. В январе 2010 г. в связи с высокой лабораторной и клинической активностью основного заболевания, неэффективностью традиционной терапии (монотерапии Салофальком), прогрессирующей инвалидизацией пациента начата терапия инфликсимабом. 3.02.2010 г. проведено первое введение, на фоне которого отмечена выраженная положительная динамика, купирован кишечный синдром, возрос объем движений в голеностопных суставах, уменьшилась экссудация в них, снизилась активность лабораторных показателей. 17.02.2010 и 17.03.2010 проведены второе и третье внутривенное введение Ремикейда по 100 мг на 1 введение. На фоне лечения отчетливая положительная динамика, полностью купирован кишечный синдром, прибавил в весе 7 кг, однако сохранялось снижение Hb до 87 г/л. При госпитализации в мае-июле 2010 г. СОЭ 23 мм/ч, Hb 91 г/л. При повторной колоноскопии выявлено сужение поперечной ободочной кишки, не проходимое для эндоскопа. Проведена ирригоскопия: слепая, восходящая, 1/2 поперечной кишок деформированы, с выраженным спазмом, с постстенотическим расширением поперечной и нисходящей ободочной кишки. Продолжилась терапия инфликсимабом, с учетом увеличения веса пациента доза повышена. Всего мальчик получил 24 введений инфликсимаба. Состояние его полностью стабилизировалось. Он поправился на 22 кг, вырос на 25 см. Полностью купированы кишечный и суставные синдромы. Полностью нормализовались лабораторные показатели СОЭ 5–14 мм/час. Hb 151 г/л. Мальчик ведет активный образ жизни.

Литература

Яблокова Е. А. Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Дисс. канд. мед. наук. М., 2006. 185 с.
Tourtelier Y., Dabadie A., Tron I., Alexandre J. L., Robaskiewicz M., Cruchant E., Seyrig J. A., Heresbach D., Bretagne J. F. Incidence of inflammatory bowel disease in children in Britani (1994 –1997). Breton association of study and research on digestive system diseases (Abermad) // Arch Pediatr. 2000 Apr; 7 (4): 377–384.
Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
Шостак Н. А., Правдюк Н. Г., Абельдяев Д. В. Серонегативные спондилоартропатии — совершенствование подходов к ранней диагностике и лечению // РМЖ. 2013, № 6, 1002–1008.
Справочник по ревматологии / Хаким А., Клуни Г., Хак И.; пер. с англ. Н. И. Татаркиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 560 с.
Dougados M., Hermann K. G., Landewe R. et al. Assess spondyloarthritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of spondyloArthritis // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. Р. 1–44.
Ревматология. Национальное руководство под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
D’Incà R., Podswiadek M., Ferronato A., Punzi L., Salvagnini M., Sturniolo G. C. Articular manifestation in inflammatory bowel disease patients. A prospective study // Dig Liver Dis. 2009, Mar 9.
Rodriguez V. E., Costas P. J., Vazquez M., Alvarez G., Perez-Kraft G., Climent C., Nazario C. M. Prevalence of spondyloarthropathy in Puerto Rican patients with inflammatory bowel disease/Ethn Dis. 2008, Spring; 18 (2 Suppl 2): S2–225–9.
Руководство по детской ревматологии / под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. 720 с.

А. В. Мелешкина 1 , кандидат медицинских наук
С. Н. Чебышева, кандидат медицинских наук
Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Николаева

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Abstract. The article covers specifics of development of articular manifestations under chronic inflammatory bowel diseases and provides clinical example of crohn’s disease development starting with un-bowel manifestations in forn of articular syndrome.

Читайте также: