Диф диагностика красной волчанки и красного плоского лишая
Продолжительность занятия __ мин.
1. Научно-методическое обоснование темы:
Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта кератозы встречаются у 13-18% пациентов. Изучение последних особенно актуально в связи с тем, что они относятся к предраковым заболеваниям и могут приводить к развитию злокачественных опухолей. Знакомство с ранними проявлениями этих поражений, их рациональной терапией и профилактическими мероприятиями будет способствовать предупреждению злокачественных новообразований полости рта.
Красный плоский лишай одно из наиболее распространенных заболеваний этой группы. Диагностика данного заболевания представляет определенные трудности. Практические врачи не всегда правильно устанавливают диагноз и больные длительное время подвергаются неэффективному лечению.
2. Цель занятия:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и лечения лейкоплакии. Научиться диагностировать, лечить и проводить профилактику кератозов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: проявления различных форм лейкоплакии и красного плоского лишая.
Уметь: провести диагностику и дифференциальную диагностику лейкоплакии и красного плоского лишая.
Владеть:методиками лечения лейкоплакии и красного плоского лишая.
3. Контрольные вопросы:
1. Симптоматика заболеваний, сопровождающихся усилением ороговения слизистой оболочки полости рта.
2. Этиология, патогенез лейкоплакии. Классификация лейкоплакии.
3. Клиника лейкоплакии.
4. Диагностика и диф.диагностика лейкоплакии.
5. Методы лечения лейкоплакии.
6. Диспансерное наблюдение больных с лейкоплакией.
7. Этиология и патогенез красного плоского лишая
8. Классификация заболевания
9. Клиника красного плоского лишая.
10. Диагностика и диф. диагностика красного плоского лишая.
11. Лечение красного плоского лишая.
12. Диспансеризация больных красным плоским лишаем.
4.Аннотация:
Клиника.
Лейкоплакия относится к наиболее распространенным кератозам. Это хроническое заболевание слизистых оболочек, характерными признаками которого являются повышенное ороговение эпителия и воспаление собственно слизистой оболочки. Заболевание имеет хроническое течение и возможность малигнизации. Лейкоплакия занимает первое место среди других предопухолевых заболеваний (на долю различных форм лейкоплакии приходится 48,4% - по А.Н.Машкиллейсон).
Лейкоплакия встречается главным образом у мужчин среднего и пожилого возраста, у молодых людей наблюдается редко.
Этиология
Ороговение слизистой оболочки полости рта может вызываться различными факторами. В возникновении лейкоплакии определенную роль играют механические и химические раздражители (курение, употребление алкоголя, раздражающая пища, явление гальванизма), хроническое воспаление слизистой. Лейкоплакия может сопутствовать общим заболеваниям-гиповитаминозам, заболеваниям ЖКТ, нервной системы и другим.
В клинике различают следующие формы лейкоплакии:
1. Лейкоплакию курильщиков Таппейнера;
2. Простую или плоскую;
3. Веррукозную (бородавчатая);
5. Мягкую (по Пашкову).
В развитии заболевания можно выделить три стадии: пятна. гиперкератозную и эрозивно-язвенную. В зависимости от формы лейкоплакии проявления ее различны. Клиническая картина заболевания зависит также от локализации участка ороговения.
Элементом поражения при лейкоплакии является вначале пятно, а затем бляшка. Они четко ограничены от окружающей слизистой, имеют белый цвет, гладкую поверхность, слегка возвышаются над поверхностью слизистой, плотные на ощупь.
Окружающие ткани, как правило, не изменены. Болевые ощущения отсутствуют. Больные жалуются на чувство шероховатости и стянутости в области участков поражения.
Процесс обычно локализуется в пределах переднего отдела полости рта: на красной кайме губ, углах рта, языке, твердом небе и редко на десне. Описанная форма поражения может существовать длительное время без каких либо изменений. Но если раздражающие факторы продолжают действовать то эта форма может превращаться в веррукозную или эрозивно-язвенную. При веррукозной форме на поверхности бляшек появляются бородавчатые разрастания, а при эрозивно-язвенной – эрозии, трещины и язвы, длительно не заживающие. Такие формы поражения расцениваются как предраковые, в 5-20% случаев они подвергаются малигнизации.
Мягкая лейкоплакия отличается доброкачественным течением, по своему происхождению и клинике она не имеет ничего общего с истинной лейкоплакией и относится к заболеваниям типа невуса.
Лечебная тактика при ней также отличается от проводимой больным лейкоплакией.
При лейкоплакии курильщиков Таппейнера определяется ороговение эпителия твердого и мягкого неба, которое чаще бывает изолированным. Для этой формы характерны помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба на всем протяжении участка кератоза и постепенный переход к нормальному цвету слизистой оболочки без четких границ. Элементы не возвышаются над ее уровнем, консистенция их обычная. На этом фоне видны мягкие красноватые бугорки с точечными отверстиями выводных протоков слюнных желез.
Лейкоплакию дифференцируют с красной волчанкой, красным плоским лишаем, кандидозом, псориазом, папулезным сифилидом.
Лечение.
Лечение заболевания зависит от его стадии. Обязательно устранение раздражающих факторов, санация полости рта. При начальных формах лейкоплакии проводят общее и местное лечение.
Общее лечение заключается в назначении вит А, группы В, РР.
Из средств применяемых при местном лечении назначают аппликации на участки поражения винилина на 20 мин., масляного раствора витамина А. При наличии эрозий и язв применяют как в виде аппликаций, так и под элементы поражения хонсурид и луронит. Под элементы поражения вводят гидролитические ферменты или витамин РР с помощью инсулинового или туберкулинового шрица. Скос иглы при этой манипуляции располагается кнаружи. На одно введение – 0,1-0,2 мл р-ра и не более 3-4 полей. Применение прижигающих и раздражающих средств абсолютно противопоказано, т.к. возможна трансформация в рак. Стойко существующие очаги веррукозной лейкоплакии, а также длительно не заживающие трещины и эрозии подлежат иссечению в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Возможно проведение криодеструкции (в случае плоской формы - криообдувание) или электрокоагуляции с последующей биопсией.
При веррукозной и эрозивно-язвенной формах лейкоплакии срок консервативного лечения (без видимого улучшения) не должен превышать 1 месяц.
Все больные лейкоплакией подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью осмотров не реже 1 раза в 6 месяцев, а при веррукозной и эрозивно-язвенной формах – 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение может быть прекращено не ранее, чем через 6 месяцев после полного консервативного излечения всех проявлений лейкоплакии, и не ранее 1 года после иссечения или криотерапии.
Красный плоский лишай хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение зудящей узелковой сыпи, располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голени, весьма часто поражаются слизистые оболочки, в том числе и полости рта. У 40% больных одновременно с кожей поражается слизистая оболочка полости рта. Довольно часты изолированные поражения слизистой оболочки. Это заболевание встречается в основном у женщин старше 30 лет.
Этиология заболевания полностью не раскрыта. Существует несколько концепций: наследственная, инфекционная, вирусная, нейрогенная, инфекционно-аллергическая, токсико-аллергическая, но ни одна из них не дает полного представления о первопричине дерматоза. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с общими заболеваниями, ослабляющими защитные функции организма. Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.
Красный плоский лишай-длительное хроническое заболевание, может тянуться десятки лет с периодами активизации и стабилизации процесса. Озлокачествление КПЛ в полости рта наблюдается в 1% случаев.
Клиника.
При красном плоском лишае элементы имеют мономорфный характер и представляют собой узелки (папулы).
На коже папулы имеют размер 6-8 мм, полигональной формы. Поверхность гладкая, блестящая, с характерной исчерченностью в виде сетки, звезд, точек (сетка Уикхема). Цвет зрелого элемента синюшно-красный или буровато-красный. Характерно расположение элементов на сгибательных поверхностях предплечий, в локтевых сгибах, голенях, тыле и боковых поверхностях стоп, на пояснице.
На слизистой оболочке рта папулы имеют размер 1-2мм, беловато-перламутровые, отчетливо выделяются на фоне розовой окраски слизистой и почти не возвышаются над ее поверхностью. Папулы обладают способностью к слиянию образуя при этом на слизистой рисунок кружев, листья папоротника. Красный плоский лишай локализуется в полости рта преимущественно на щеках в области маляров с захватом переходных складок и на боковых поверхностях языка с переходом на спинку. Губы, десна, небо поражаются реже.
Различают 5 клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ: типичную, эксудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую.
Типичная форма встречается наиболее часто. Папулы располагаются на видимо не измененной слизистой.
Эксудативно-гиперемическая форма наблюдается реже. Папулы располагаются на воспаленной слизистой оболочке.
Эрозивно-язвенная форма – тяжелейшая из всех форм, характеризуется наличием эрозий, реже язв. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая.
Буллезная форма встречается редко. Характеризуется появлением пузырей в очагах поражения. После их вскрытия образуются эрозии, по периферии которых располагаются папулы.
Гиперкератотическая форма встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой.
Наиболее благоприятной формой КПЛ является типичная форма – при которой, как правило, пациента ничего не беспокоит, а в связи с характерной локализацией (дистальные отделы полости рта) он не подозревает о существовании этой патологии. Деонтологический аспект такой ситуации заключается в следующем: информировать или нет пациента о наличии КПЛ, выявленного чаще всего при контрольном обследовании по поводу другого стоматологического состояния?
Очевидно, однозначного ответа при этой ситуации быть не может. Вместе с тем пациентам с лабильной психикой, склонностью к канцерофобиях, которые систематически обследуются у данного врача- стоматолога (всегда есть возможность проследить динамику состояния) имеет смысл не заострять внимание на обнаруженной патологии.
Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования: цитологический, гистологический, лучи Вуда.
Диф. диагностику КПЛ следует проводить с красной волчанкой, лейкоплакией, папулезным сифилидом, кандидозом.
Лечение.
Лечение комплексное. Общее обследование больного и лечение выявленной патологии проводится у соответствующих специалистов.
Лечение у стоматолога должно начинаться с устранения травмирующих факторов, явлений возможного гальванизма, проведения санации полости рта.
При всех формах заболевания назначается седативная терапия (препараты брома, валерианы, транквилизаторы, нейролептики), внутрь поливитамины особенно А, Е, В. Витамин А назначают по 8-10 капель 3 раза в день во время еды в течении 1,5 – 2 месяцев, циклами. Витамин В по 0,002 х 3 раза в день. Хороший эффект дает лечение никотиновой кислотой ее назначают или в виде инъекций 1% р-ра под элементы поражения или внутрь по 0,05-0,1 х 3 раза в день после еды.
В период обострения процесса широко применяют противоаллергические препараты – димедрол, фенкарол, диазолин, тавегил.
При отсутствии противопоказаний назначают антималярийные препараты – делагил, хлорохин. При буллезной и эрозивно-язвенной форме оправдано назначение кортикостероидных препаратов внутрь (преднизолон, дексаметазон, триамциналон) или сочетанное назначение кортикостероидов и антималярийных (пресацил). Не утратили своего значения мышьяковистые препараты (пилюли, растворы).
Местно проводится симптоматическое лечение: обезболивающие препараты, антисептики, кератопластики, масляный раствор витамина А, каротолин, каролин, облепиховое масло, солкосерил, хонсурид.
Физические методы лечения с успехом используются при лечении красного плоского лишая. Применяются лучи гелий-неонового лазера, ультрафонофорез. Рекомендуется курортное лечение – орошение полости рта сероводородной водой.
В случае возникновения опасности озлокачествления очагов поражения применяют криодеструкцию, хирургическое иссечение.
Профилактика.
Больные КПЛ подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью контрольных вызовов не реже 1 раза в 6 месяцев, а при эрозивно-язвенной и буллезной формах не реже 1 раза в 3 месяца.
5. Домашнее задание:
1. Заполните таблицу дифференциальной диагностики:
Заболевание Элементы Локализация
2. Составьте схему лечения больных лейкоплакией.
3. Выпишите рецепты для лечения лейкоплакии.
4. Заполните таблицу дифференциальной диагностики клинических форм КПЛ.
5. Заполните таблицу ориентировочного лечения КПЛ в зависимости от формы заболевания.
6. Составьте таблицу диф. диагностики КПЛ, лейкоплакии, красной волчанки.
6. Литература:
Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. -М.,1986.- С.175-178.
Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ.- М.,1981. - С.190-197.
Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология.-М., 1989.- С.383-389.
Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ. -Киев,1979. - С. 59-144.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ. – 1991.- С.86-111.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Мужчина 42 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на необычные образования на боковой поверхности языка. По специальности рабочий резинового производства.
Об-но: на боковой поверхности языка определяется участок гиперкератоза белого цвета, слегка возвышающийся над уровнем окружающей слизистой, размером 1-1,5 см, неправильной формы, безболезненный при пальпации.
Ваша лечебная тактика.
2. На красной кайме нижней губы слева определяются участки гиперкератоза в виде бляшек с уплотненным основанием. На этом фоне видны отдельные эрозии болезненные и кровоточащие. Больной много курит.
Наметьте план лечения.
3. Больная Г., 32 года, обратилась с жалобами на стянутость, сухость, слабое жжение нижней губы.
Об-но: красная кайма насыщенно – красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими беловато-серого цвета чешуйками. По линии Клейна, участок помутнения слизистой в виде полоски беловатого цвета. По средней линии левой половины нижней губы отмечается участок нерезко выраженного западения.
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?
4. Больная К., 42 лет обратилась к стоматологу с жалобами на жжение сухость в полости рта , боли во время приема горячей пищи. Эти ощущения впервые появились 2 года назад. Жжение и боль обычно усиливаются в период обострения гипертонической болезни (больная находится на диспансерном учете у терапевта по поводу заболевания ЖКТ). Месяц назад появился болезненный участок на щеке. У врача-стоматолога ранее не лечилась.
Об-но: слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов и в ретромалярном пространстве отечна, гиперемирована. На границе с неизмененной слизистой имеются сливающиеся папулы, лихеноидная исчерченность. В центре очага поражения – эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, легко кровоточит при дотрагивании.
Результаты гистологического исследования: явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза, нарушение целостности слизистой оболочки.
Составьте план лечения.
5. Больной М., 35 лет, обратился к стоматологу для санации полости рта. Из анамнеза выяснилось, что больной иногда испытывает чувство стянутости, сухость в полости рта, страдает хроническим гепатитом.
Об-но: на фоне бледно-розовой слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, переходной складке имеются множественные папулы размером 2 мм беловато-сероватого цвета, слегка возвышающиеся над слизистой.
47, 46, 36, 37, 38 зубы покрыты металлическими коронками с покрытием нитрид- титаном. В лучах Вуда папулезные высыпания имеют беловатое свечение.
[youtube.player]Красный плоский лишай полости рта – это заболевание, которое имеет аллергическую природу. То есть по своей сути это аллергия с хроническим течением. Красный плоский лишай достаточно распространенное заболевания, причем поражается не только слизистая полости рта, но и кожа, и ногти. Изучение красного плоского лишай началось с конца 19 века, поэтому за два столетия изучения данного дерматоза появилось несколько гипотез и теорий возникновения красного плоского лишай.
Этиология красного плоского лишая
Как я сказала ранее, этиология красного плоского лишая опирается на несколько теорий.
Из них важное значение принадлежит следующим этиологическим теориям:
- Неврогенная теория возникновения красного плоского лишая;
- Токсико –аллергическая теория возникновения красного плоского лишая;
- Вирусная теория возникновения красного плоского лишая.
Не смотря на ряд выдвинутых теорий о возникновении красного плоского лишая, этот вид аллергии считают полтиэтиологичным, то есть одного определенного фактора, который провоцирует возникновения патологии, не выделяют.
Не увенчались успехом и попытки выделить определенный вид вируса, который есть у пациентов с диагнозом красный плоский лишай.
Важное значение в возникновении красного плоского лишая врачи отдают наличию в анамнезе перенесенных неврологических болезней или же состояний. То есть на возможность возникновения у человека красного плоского лишая влияет стресс, недосыпание, депрессия, неврозы, панические состояния, эпилепсия и т.п.
Интересный факт: было замечено, что у людей с с заболеваниями желудочно – кишечного тракта (эрозии, гастриты и язвы желудка), то есть те заболевания, где есть изменения слизистой, риск возникновения эрозивной формы красного плоского лишая выше, чем у тех, кто страдает другими желудочно –кишечными расстройствами. Однако механизм зависимости не был установлен.
В этиологии красного плоского лишая следует отметить еще наличие у пациента:
- Сахарного диабета;
- Сердечно – сосудистой недостаточности;
- Гипертонической болезни;
- Патологии печени и почек;
- Генетическая предрасположенность;
- Угнетение иммунитета;
- Травма слизистой оболочки полости рта ( некачественные пломбы, протезы, хроническая травма, химическая, механическая травмы);
- Длительный прием лекарственных средств;
Красный плоский лишай чаще всего встречается у женщин среднего возраста, либо у молодых людей, детей и стариков.
Элементы поражения при красном плоском лишае могут возникнуть сначала на слизистой полости рта, затем на красной кайме губ и только затем на коже. Но следует помнить, что определенного порядка и динамики возникновения НЕТ. Я привела только более часто встречающиеся варианты.
Вообще красный плоский лишай представляет собой заболевание,относящиеся к папулезным заболеваниям, при которых происходит нарушение обменных процессов на слизистой полости рта,кожи. То есть это комплекс дистрофических и воспалительных процессов одновременно.
Папулы кожи при красном плоском лишает имеют фиолетово – синюшную окраску, диаметр до 2 мм, плотные в центре, с явлением ороговения.
Папулы красной каймы при красном плоском лишае сначала возникают отдельными формами, которые со временем соединяются между собой мостиками ороговения. После чего представляют единую огромную папулу, возвышающуюся над неповрежденной поверхностью красной каймы губ.
Папулы на слизистой полости рта при красном плоском лишае чаще всего группируются, образуя круги, линии, кружева. Отдельные папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Верхушки папул ороговевают, приобретаю молочно – синюшную окраску (это самый точный признак для дифференцированной диагностики красного плоского лишая и лейкоплакии, так как при лейкоплакии бляшки имеют желтый оттенок).
В некоторых случаях не происходит процесса кератинизации, а наоборот — некроз. Тогда на месте папулы будет эрозия, в последующем язва.
Если говорить о более частой локализации папул в полости рта, то порядок следующий:
- Слизистая щек в ретромолярной области;
- Язык (латеральная и дорзальная поверхности);
- Губы;
- Десна;
- Слизистая альвеолярных отростков;
- Твердое небо.
Формы красного плоского лишая
Следует различать шесть основных клинических форм красного плоского лишая:
- Типичная форма красного плоского лишая;
- Кератотическая форма красного плоского лишая;
- Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая;
- Эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая;
- Буллезная форма красного плоского лишая;
- Атипичная фома красного плоского лишая.
Хоть красный плоский лишай – это и хроническое заболевания, однако бывают моменты обострения и тогда клиническая картина может ухудшаться, в зависимости от формы красного плоского лишая, иммунитета и наличия других соматических заболеваний у пациента.
Типичная форма красного плоского лишая, она же классическая, признана клиницистами. Жалоб при типичной форме красного плоского лишая пациент не отмечает. Возможно наличие жалоб на боль при приеме острой или же горячей пищи. Чаще такие жалобы возникают за пару дней до возникновения видимых папул на слизистой полости рта.
Типичная форма красного плоского лишая характеризуется возникновением папул на неизмененной слизистой полости рта, и,как вы помните, эти папулы объединяются в группы, напоминая кружево либо листа папоротника. Папулы при типичной форме красного плоского лишая небольшие, до 2 мм в диаметре. В центре – участок кератоза, поэтому папулы плотные при пальпации.
Гиперкератотическая форма красного плоского лишая представляет собой огромные очаги кератинизации на типичных местах локализации для красного плоского лишая. Жалоб пациенты при гиперкератотической форме не предъявляют. Могут обратиться с жалобами на эстетический недостаток, сухость и шелушение.
Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая встречается у 25% процентов всех пациентов с диагнозом красный плоский лишай. Жалобы как и при других формах красного плоского лишая, так и при экссудативно – гиперемической форме неопределенные: жжение и боль при приеме острой пищи, сухость слизистой. Папулы имеют типичное строение,форму и расположение. Только при экссудативно – гиперемической форме слизистая отечна и гиперемирована.
Эрозивно – язвеннаяформа красного плоского лишая является самой тяжелой клинически и трудной по тактике лечения формой красного плоского лишая. Чаще возникает как осложения типичной либо экссудативно – гиперемической форм красного плоского лишая. При это форме красного плоского лишая пациенты отмечают жалобы на боль при приеме пищи, разговоре, отмечают чувство жжения.
На гиперемированной и отечной слизистой на типичных местах локализации папул красного плоского лишая – эрозии неправильной и нечеткой формы, чаще покрытые фибринозым налетом, могут быть грануляции. Если это единичные язвы, то боль не будет такой интенсивной. Но в большинстве случаев язвы сливаются между собой, поражая большую часть слизистой оболочки полости рта. При длительном отсутствии лечения эрозий, они превращаются в язвы с линиями кератинизации.
Буллезная форма красного плоского лишая самая редко встречаемая форма красного плоского лишая, регистрируемая у 3 % пациентов с красным плоским лишаем.
Буллезная форма красного плоского лишая описывается не только наличием папул, но и наличием пузырей, размеры которых могут быть от буловичной головки до фасоли. Пузыри могут находится на слизистой до нескольких дней, потом вскрываются, и на месте вскрытых пузырей – эрозия. Эрозия при буллезной форе красного плоского лишая неправильной формы, с кровоточащим дном. Часто покрыты фибринозным налетом.
Атипичная форма красного плоского лишая чаще наблюдается на слизистой губ и десен. На губе часто определяется два симметричных участка с застойной гиперемией, эти участки слегка выше,чем нормальная слизистая губ и десен. Часто участки эпителия покрыты белесоватым налетом, трудно снимающимся при диагностике.
Нужно понимать, что описанные формы красного плоского лишая могут трансформироваться одна в другую в зависимости от влияния как местных, так и общих факторов. Может возникать одновременно как на слизистой полости рта, губ, так и на коже. Или же наоборот. Формы красного плоского лишая могут озлокачествляться, особенно при локализации на слизистой щек и красной каймы губ ( эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая).
Лечение красного плоского лишая
Лечение красного плоского лишая должно быть комплексным и индивидуальным. обязательно должна быть проведена консультация дерматолога.
Общее лечние включает в себя, в зависимости от налтчия сопутсвующей патологии, следующих мероприятий:
- При наличии аллергии – гипосенсебилизирубщая терапия;
- При вегетососудистых расстройствах – прием транквилизаторов и седативных препаратов;
- При слабой защитной реакции иммунитета могут быть назначены средства, стимулирующие иммунитет;
Местное лечение красного плоского лишая включает в себя:
- Полная санация полости рта;
- Обучение и контроль гигиены полости рта;
- Обезболивнаие;
- Анальгезирующие препараты;
- Противовоспалительная терапия;
- Противовирусные препараты;
- Кератопластические средства;
- Физические методы лечния (электрофорез, фонофорез, гелиево – неоновый лазер).
Данная схема лечения применяется врачом стоматологом терапевтом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.
Если подвести итог данной статьи, то важно отметить что красный плоский лишай – это заболевание с хроническим течением, формы которого могут переходить друг в друга, при чем эрозивно – язвенная форма предрасположена к озлокачествлению. Так как этиология не ясна, однако замечено влияние нервной системы, пациентам следует рекомендовать покой; тщательный уход за полостью рта (вспомним о влиянии плохой гигиены и некачественного стоматологического лечения). Больных с типичной формой красного плоского лишая следует осматривать каждые 5 — 6 месяцев, при других формах это следует делать чаще, каждые 1,5 – 2 месяца.
[youtube.player]
Красный плоский лишай (ПЛ) это зудящий хронический воспалительный дерматоз, возникающий вследствие апоптоза кератиноцитов, поражает кожу, слизистые оболочки, гениталии, волосистую часть головы (плоский фолликулярный лишай) и ногти.
Нет доказанных причин, но считается, могут иметь место аутоиммунные механизмы. Гепатит С также может спровоцировать чувствительность путем изменения экспрессии цитокинов у некоторой популяции пациентов. Пищевые аллергены могут играть роль в заболевании полости рта, экзогенные антигены, такие как в чернилах для тату, могут способствовать развитию заболевания в местах тату.
Активированные Т-лимфоциты мигрируют в место соединения дермы и эпидермиса и индуцируют апоптоз базальных кератиноцитов. Хотя присутствуют как CD4+, так и CD8+ Т-лимфоциты, последние преобладают в более старых поражениях. Считается, что повышение экспрессии ICAM-1 и Th1 цитокинов (включая интерферон-гамма, ФНО-альфа и цитокин-зависимого нуклеарного фактора каппа В[NF-KB]) способствует апоптозу. Другие доказательства указывают, что важным патофизиологическим фактором является неоангиогенез.
Анамнеза болезни и результатов осмотра часто бывает достаточно, чтобы диагностировать красный плоский лишай кожи. Биопсия кожи может быть полезной для подтверждения диагноза и часто необходима в более в случаях более атипичных проявлений. Во всех случаях очень важно учитывать возможность высыпаний вследствие препаратов.
Кожный лишай обычно проявляется спонтанным развитием интенсивно зудящих поражений на сгибательных поверхностях запястий, лодыжек, туловища и конечностей. Пациенты с оральной или генитальной формой плоского лишая могут жаловаться на болезненные или бессимптомные эрозии, или изъязвления, а с плоским фолликулярным лишаем (плоским лишаем волосистой части головы) могут иметь алопецию. У некоторых пациентов может отмечаться деформация ногтей как единственный симптом или в сочетании с другими проявлениями.
Следует учитывать инфекцию гепатита С или факторы риска такие как наличие психосоциального стресса. Следует также учитывать корреляцию между началом поражений и назначением любых лишай-ассоциированных препаратов, как например противомалярийные, тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, препараты золота или пеницилламин.
-
Классически отмечаются фиолетовые полигональные папулы и бляшки. Хотя они очень зудящие, экскориации наблюдаются редко. Белая сетчатость на поверхности папул (симптом Уикхема), которую можно увидеть невооруженным глазом, является характерным признаком. Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях. Буллы, которые возникают при буллезной форме кожного красного плоского лишая обычно поражают предыдущие элементы и не появляются на нормальной коже. Однако пемфигоидный плоский лишай, промежуточное состояние между красным плоским лишаем и группой субэпидермальных пузырчаток, проявляется в виде напряженных булл на нормальной коже или коже, пораженной красным плоским лишаем. Кольцевидная форма красного плоского лишая клинически напоминает кольцевидную гранулему; однако эпидермальные изменения, такие как шелушение и симптом Уикхема, указывают на диагноз красного плоского лишая. Также описано перекрестное состояние плоского лишая и эритематозной волчанки. Может проявляться очагами красного плоского лишая в местах регулярного воздействия солнечных лучей с признаками эритематозной волчанки или без.
-
Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания. Красный плоский лишай влагалища может проявляться в виде эрозий входа во влагалище, которые ограниченные кружевовидными краями, рубцеванием или типичными полигональными фиолетовыми папулами и бляшками в области влагалища.
-
Классические изменения ногтей включают латеральное утончение ногтевой пластинки, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание
-
В начале наблюдаются фолликулярные кератозные пробки с перифолликулярным воспалением. Затем развивается рубцовая алопеция
Следует отметить, что наличие единичных поражений в любом месте указывает на лихеноидный кератоз, а не на красный плоский лишай.
Для подтверждения диагноза может требоваться биопсия. В образцах биопсии слизистых оболочек и кожи выявляются лихеноидные инфильтраты. Аморфные эозинофильные структуры (тельца Сиватта или коллоидные структуры) представляют собой некротические кератиноциты и как правило размещаются в области соединения дермы и эпидермиса или ниже. Также могут наблюдаться гипергранулез и гиперкератоз. Очертания эпидермальных гребней можно принять за зубчатость.
Если гистологические изменения не выявляются при биопсии, следует рассмотреть альтернативный диагноз или повторить биопсию, чтобы удостовериться в наличии сильного клинического подозрения или в положительных гистологических факторах.
Метод прямой иммунофлуоресценции рутинно не используется. Однако ПИФ -тестирование поврежденной кожи или слизистой оболочки можно рассматривать, если предыдущие биопсии были недиагностическими или если подозреваются другие иммуно-опосредованные состояния. Прямая иммунофлуоресценция образцов биопсии кожи при красном плоском лишае выявляет некротические кератиноциты (цитоидные тельца) с IgM и линейным или ворсинчатым накоплением фибриногена в базальных мембранах.
Чувствительность этих исследований 75%, поэтому отсутствие результатов не исключает диагноз. Метод прямой иммунофлуоресценции не является обязательным для диагностики красного плоского лишая.
-
Зуд
-
Интенсивный зуд присутствует у 80% пациентов с кожными поражениями.
-
Как правило, присутствуют у пациентов с поражениями кожи. Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях. Могут возникать во влагалище при генитальной форме заболевания.
-
Может наблюдаться белая сетчатость поверх кожных поражений.
-
Отмечается у 18% пациентов с поражениями в полости рта или гениталий. Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания. Красный плоский лишай влагалища может выявляться в виде эрозий, размещенных у входа во влагалище, которые ограничены кружевовидными границами или рубцеванием.
-
Обычно наблюдается у пациентов с lichen planopilaris (плоским лишаем волосистой части головы).
-
Деформация ногтей, включая латеральное утончение ногтевой пластины, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание отмечаются у 15% пациентов.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Огромное количество препаратов различных видов и форм используется в лечении красного плоского лишая; кортикостероиды (топические/системные), ретиноиды, ингибиторы кальциневрина, иммуносупрессанты и фототерапия. Однако трудно оценить их эффективность, так как большинство данных из небольших когорт пациентов или случаев без адекватных контролированных исследований.
В большинстве случаев симптоматического лечения обычно достаточно, так как может быть спонтанная ремиссия кожной или оральной формы красного плоского лишая после различных периодов времени. Системное лечение обычно находится в резерве для более тяжелых случаев заболевания.
При легких случаях, высокоактивные местные кортикостероидные кремы и мази используются как терапия первой линии. Антигистаминные препараты могут использоваться как дополнительная терапия для уменьшения зуда. Гипертрофическая форма красного плоского лишая может проходить при использовании топических кортикостероидов под повязкой или внутриочаговых кортикостероидов. Тяжелые формы заболевания (со значительным раздражением, широко распространенным каплевидным плоским лишаем) могут требовать лечения системными кортикостероидами. Лечение может длиться от 2 до 6 недель и потом постепенно снижаться в дозе в течение нескольких недель. Уменьшение активности или дозы топических /системных кортикостероидов при первой возможности очень важно для избежания побочных эффектов со стороны кожи. Риск супрессии надпочечников низкий, за исключением распространенного плоского лишая.
При лечении неподдающегося терапии красного плоского лишая системные кортикостероиды остаются популярной стратегией. Эффективность пероральных ретиноидов в качестве терапии второй линии задокументирована. Однако, вследствие того, что эта группа заболеваний трудно поддается лечению, может возникнуть рецидив после отмены и может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Фототерапия (в форме широкой и узкой полосы УФ спектра В, пероральная или купальная фотохимиотерапия с псораленом [PUVA] и фототерапия УФ спектра A1) может использоваться в качестве эффективной монотерапии второй линии или в качестве дополнительного лечения. Учитывая потенциальный побочный эффект, УФ спектра В часто предпочтительнее PUVA. Пероральный циклоспорин используется для индукции ремиссии в тяжелых случаях, резистентных к ретиноидам и системным кортикостероидам. Однако длительное использование связано с ренальной токсичностью и в случае отмены может возникнуть рецидив красного плоского лишая. Другие препараты, которые используются в лечении тяжелой формы красного плоского лишая кожи, включают гризеофульвин, метронидазол, сульфасалазин, азатиоприн, микофенолат, и метотрексат.
Высокоактивные местные кортикостероиды используются как терапия первой линии. При тяжелом заболевании может быть необходимым использование внутриочаговых или системных кортикостероидов. Терапия второй линии включает в себя пероральные ретиноиды и тетрациклиновые антибиотики.
Нестероидные резервные иммуносупресанты могут использоваться в комбинации с системными кортикостероидами или самостоятельно в качестве монотерапии в случаях рефрактерности до терапии первой и второй линии.
Бессимптомный не изъязвленный красный плоский лишай ротовой полости не требует лечения. Целью лечения красного плоского лишая ротовой полости является заживление участков болезненного изъязвления и волдырей. Пациенту важно поддерживать на высшем уровне гигиену ротовой полости и избегать любых причин травмы полости рта, как например неподходящие протезы.
Симптоматический не изъязвленный красный плоский лишай лучше всего лечится барьерными средствами и/или местными анестетиками, как ополаскиватели рта или гель. Препараты для возможного использования включают бензидамин для ополаскивания рта, топический лидокаин и гель с алоэ вера. Анальгетики (напр. парацетамол) могут обеспечить уменьшение боли в некоторых пациентов; однако нестероидные противовоспалительные средства могут усугубить симптомы, необходимо проконсультироваться со специалистом до принятия решения о соответствующей анальгезии.
Атрофический/язвенный оральный плоский лишай лучше всего лечится топическими кортикостероидными препаратами для перорального использования. Может использоваться целый ряд различных препаратов. Уменьшение активности или дозы кортикостероидов при возможности очень важно для избежания побочных эффектов. Орофарингеальный кандидоз можно предотвратить параллельным назначением местной противогрибковой терапии. Тяжелое заболевание, нечувствительное к топическим средствам обычно лечится короткими курсами системных кортикостероидов, а также топическими кортикостероидами для дальнейшей поддерживающей терапии. Другие формы лечения, которые используются для резистентных пероральных форм включают азатиоприн, местные или пероральные ретиноиды, ингибиторы кальциневрина для местного применения, микофенолат или метотрексат, хотя данные эффективности очень ограничены. Были высказаны опасения по поводу потенциальной возможности такролима индуцировать злокачественную трансформацию слизистой оболочки, хотя доказательства этого очень ограничены.
В сочетании с риском злокачественной трансформации при красном плоском лишае до 1.75%, важно проводить мониторинг пациентов, которые получают лечение топическими ингибиторами кальциневрина, особенно с эрозивными или язвенными поражениями. Талидомид является средством с терапевтической возможностью и возможностью предотвращения рака ротовой полости, но данные ограничены.
Сильнодействующие местные кортикостероиды остаются основным элементом терапии. Топические ингибиторы кальциневрина могут использоваться в качестве терапии второй линии. Из-за теоретического риска потенциальной злокачественной трансформации, пациент на ингибиторах кальциневрина нуждается в тщательном обследовании и сопровождении.
Системные кортикостероиды могут использоваться короткими периодами в тяжелых случаях. Однако потребности дозы выше при вовлечении слизистых оболочек и следует учитывать потенциальные побочные эффекты. Ретиноиды, гидроксихлорохин, циклоспорин, азатиоприн и талидомид тоже используются, но данные по эффективности ограниченны и рутинное использование не рекомендуется.
Красный плоский лишай, поразивший ногти, может быть вызовом для лечения, после изначального улучшения многие пациенты имеют обострение. Втирание местных сильнодействующих кортикостероидов в ногтевой валик может помочь при активных стадиях. Триамциналон можно вводить в проксимальную часть ногтевого валика под местной анестезией.
Пероральные кортикостероиды могут использоваться в качестве терапии второй линии. Циклоспорин и азатиоприн могут также рассматриваться в качестве терапии эрозивного заболевания ногтей.
[youtube.player]Читайте также:
