Цитомегаловирусная инфекция у детей классификация
Медицинский эксперт статьи
Цитомегаловирусная инфекция у детей (цитомегалия) - вирусное заболевание с полиморфной клинической симптоматикой, возникающее вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями.
Код по МКБ-10
- 825.0 Цитомегаловирусаная пневмония.
- 825.1 Цитомегаловирусный гепатит.
- 825.2 Цитомегаловирусный панкреатит.
- 825.8 Другие цитомегаловирусные болезни.
- 825.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточнённая.
Кроме того, в других разделах МКБ-10 классифицируют цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1) и врождённую цитомегаловирусную инфекцию (Р35.1).
Чем вызывается цитомегаловирусная инфекция у детей?
Возбудитель цитомегаловирусной инфекции у детей - ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae. По морфологии сходен с вирусом простого герпеса, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. При размножении в клетке вирусы оказывают цитопатический эффект с образованием гигантских клеток вследствие увеличения ядра и цитоплазмы. У больных цитомегалией вирусосодержащие клетки можно обнаружить в слюне, осадке мочи, спинномозговой жидкости, а также в поражённых органах.
Симптомы цитомегаловирусной инфекции у детей
Если заражение происходит в ранние сроки беременности, возможны гибель плода и самопроизвольный выкидыш, а также не исключено тератогенное действие цитомегаловируса (пороки развития). Бывают микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга с развитием олигофрении. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется незаращением межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластозом эндокарда, пороками развития клапанов аорты, лёгочного ствола. Описаны пороки развития ЖКТ, почек, нижних конечностей, лёгких и других органов.
При заражении в поздние сроки беременности пороков развития обычно не бывает. Заболевание в этих случаях проявляется сразу после рождения, первыми признаками болезни могут быть желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, ЖКТ, геморрагические проявления.
Классификация цитомегаловирусной инфекции у детей
Различают врождённую и приобретённую цитомегалию.
- Врождённая цитомегалия часто бывает генерализованной, с поражением многих органов и систем.
- Приобретённая цитомегалия у детей раннего возраста протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, иногда с преимущественным поражением лёгких, ЖКТ, печени или как генерализованная форма.
Как врождённая, так и приобретённая цитомегаловирусная инфекция у детей может оставаться бессимптомной. Соотношение манифестных и бессимптомных форм равно 1:10. Кроме того, по течению различают острую и хроническую цитомегалию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Диагностика цитомегаловирусной инфекции
Прижизненный диагноз затруднён. Исследование мочи и слюны на цитомегаловирусы иногда даёт положительный результат. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные получают интенсивную антибактериальную терапию без заметного эффекта. Для диагностики может иметь значение обнаружение у больного лимфоцитоза, а не нейтрофилёза, как это свойственно бактериальному сепсису. СОЭ часто бывает нормальной или умеренно повышенной. Решающее значение для диагноза имеет обнаружение ДНК вируса в крови, спинномозговой жидкости, слюне и моче, выявление в сыворотке крови специфических IgM к цитомегаловирусу (анти-ЦМВ IgM).
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Какие анализы необходимы?
Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей
Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей заключается в применении целого ряда препаратов. Назначают эти лекарственные средства в зависимости от того, какой орган был поражен вирусом (вирусный гепатит, гастроэнтерит и др.). Генерализованная цитомегаловирусная инфекция у детей лечится с помощью назначения следующих препаратов:
- внутривенный специфический неоцитотект из расчёта 2 мл/кг на курс лечения;
- ганцикловир из расчёта 5-10 мг/кг в сутки в 2 приёма в течение 10 дней и дольше;
- циклоферон из расчёта 10 мг/кг;
- глюкокортикоиды по 2-5 мг/кг в сутки по преднизолону в течение 10-15 дней.
Профилактика цитомегаловирусной инфекции у детей
Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорождёнными. Имеет смысл обследовать на цитомегалию всех беременных и больных женщин, состоящих на учёте в женской консультации. Особенно важно обследовать женщин, перенесших во время беременности ОРЗ, а также новорождённых с желтухой или токсико-септическим заболеванием. Для предупреждения парентерального заражения для гемотрансфузий целесообразно использовать кровь и её компоненты только от серонегативных доноров или переливать отмытые эритроциты, а также кровь, освобождённую от лейкоцитов. При пересадке органов необходимо обследовать доноров на антитела к цитомегаловирусу и не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным реципиентам.
Для активной профилактики предложены живые и убитые вакцины, но они не получили практического применения.
Какой прогноз имеет цитомегаловирусная инфекция у детей?
При врождённой цитомегалии часто неблагоприятный. Цитомегаловирусная инфекция у детей может закончиться летально, а при выживании возможны нарушения функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, центральных параличей, микроцефалии, гипо- и гиперкинезии, олигофрении и др. Даже у детей с бессимптомной врождённой цитомегалией возможно снижение интеллекта: они могут отставать в школе, жаловаться на утомляемость, бессонницу, головные боли и др.
Инфицирование цитомегаловирусом здорового ребенка даже в раннем возрасте не угрожает серьезными последствиями. Для малышей характерно легкое бессистемное течение болезни. Цитомегаловирус у детей создает устойчивый иммунитет к этому заболеванию в дальнейшем.
Осложнения ЦМВ-инфекции случаются у детей до 5 лет, ослабленных малышей, страдающих рядом хронических заболеваний. Особенно опасно заражение для тех, кто заражен иммунодефицитом.
Причины заражения↑
Если малыш хандрит, его состояние напоминает простуду, но на коже появилась сыпь, родителям стоит задуматься, что это означает. Инфекция может пройти без осложнений, но этот процесс надо контролировать в тесном взаимодействии со своим педиатром.
Симптомы заболевания↑
У крепких, здоровых малышей цитомегаловирусная инфекция в 90% случаев протекает бессимптомно. В оставшихся 10% симптомы и лечение похожи на заражение мононуклеозом. Требуется точная диагностика, если:
- болит горло;
- повышена температура;
- болит голова;
- начался насморк;
- на коже появились высыпания;
- пропал аппетит;
- ребенок ослаблен, не играет, ни к чему не проявляет интереса.
В серьезных случаях начинается слабое кровотечение из пупка. Появляются симптомы, характерные для желтухи, в кале есть вкрапления крови. При таких тревожных признаках ребенка надо срочно показать врачу. Цитомегаловирус у детей может привести к отставанию в развитии, неврологическим нарушениям, ухудшению зрения.
Формы цитомегаловирусной инфекции у детей↑
У детей раннего младенческого возраста и дошкольников развивается первичная инфекция. Она не требует неотложной госпитализации. Допустимо симптоматическое лечение. Через 1-2 недели организм преодолевает болезнь. За этот срок антитела у детей образуются естественным образом. Инфекция может быть:
У ребенка с ослабленным иммунитетом вероятны осложнения. Рецидивы инфекции могут привести к бронхиту, пневмонии, ретиниту. При отсутствии лечения вероятны болезни почек, надпочечников, печени или селезенки. Воспаляются лимфатические узлы, инфекция может затронуть ЖКТ, вызвать развитие энцефалита.
В отдельных случаях развивается рецидивирующая форма врожденной цитомегаловирусной инфекции. Иногда она протекает бессимптомно, поэтому так важны регулярные профилактические осмотры и клинические лабораторные исследования анализов ребенка до года.
Осторожно - возможны осложнения↑
Осложнения цитомегаловируса встречаются и у новорожденных детей и у ребят старшего возраста. Как правило, они становятся следствием ослабления иммунитета или накладываются на другие, чаще всего хронические, заболевания. Осложнения принимают форму:
- пневмонии (требует интенсивного лечения);
- энцефалита (судороги, ухудшение слуха, сонливость);
- хориоретинита (нарушение способности концентрировать взгляд, чреватое потерей зрения).
В серьезных случаях осложнения цитомегаловирусной инфекции могут привести к летальному исходу.
Диагностика↑
При подозрении на инфекцию врач назначает ряд анализов. Применяют три способа диагностики:
- иммуноферментный анализ — обнаружение антител;
- культуральный метод;
- полимеразная реакция — выявляет ДНК вируса в крови.
При появлении любых тревожных признаков необходимо показать ребенка врачу и точно соблюдать рекомендации по лечению и снятию симптомов болезни. По международной классификации цитомегаловирусная болезнь имеет код МКБ: B25. В соответствии с этим кодом терапевтом назначаются противовирусные препараты и иммуномодуляторы.
Лечение↑
Лечение антибиотиками требуют только случаи осложненного протекания инфекции. При легкой форме достаточно симптоматического лечения. Температуру снимают только в случае, когда она держится выше критических величин (они различаются по возрастам). Препараты интерферона назначают только пациентам старше 5 лет.
Для младенцев разработан ряд препаратов с более щадящим механизмом воздействия. Это лекарства на основе иммуноглобулина человека:
С особой осторожностью назначают:
При легкой форме заболевания хорошо помогает фитотерапия. Используют средства, укрепляющие иммунитет ребенка. Это могут быть отвары или чаи на основе тимьяна, тысячелистника, череды. Дети охотно пьют настои душицы, шиповника или малины. Для облегчения боли в горле используют отвар из семян льна, препараты корня солодки, алтея, фиалки, девясила, сабельника.
Профилактика↑
Основные мероприятия по профилактике заражения цитомегаловирусом проводят во время беременности. Они показаны при высоком риске заражения будущей матери и плода. Для младенцев первого года жизни защитой от инфекции является прием иммуноглобулинов кормящей мамой. Вместе с молоком они попадают в кровь ребенка.
Если малыш болеет, на время обострения заболевания необходимо ограничивать его контакты с другими детьми. Важно тщательно следить за тем, чтобы никто не пользовался его посудой, одеждой, игрушками. Особенно важно контролировать контакты детей с ослабленным иммунитетом.
Для здоровых детей в качестве профилактики необходимы прогулки, закаливание, активный образ жизни, полезны в питании фрукты, овощи, витамины.
Практикующий врач, специальность - врач-дерматолог. Зкончила Казанский государственный медицинский университет. (подробнее)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
ЦМВИ - инфекция, вызываемая возбудителем из группы – β герпес – вирусов, характеризующаяся многообразными клиническими проявлениями - от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжёлым поражением ЦНС и других внутренних органов.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция у детей.
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
Р 35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция;
В 25 Приобретенная цитомегаловирусная инфекция;
В 25.0 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусная пневмония;
В 25.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный гепатит;
В 25.2 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный панкреатит;
В 25.8 Другие формы цитомегаловирусной инфекции;
В 25.9 Цитомегаловирусная инфекция неуточненная.
В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
Дата разработки протокола: 2013.
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
AсАT — аспартатаминотрансфераза
ВПС- врожденный порок сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно резонансная томография
МНО – международное нормализованное отношение
НСГ - нейросонография
ПЦР – полимеразная - цепная реакция
ПВ – протромбиновое время
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ЦМВИ (CMV) – цитомегаловирусная инфекция;
ЧБД – часто болеющие дети;
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
Категория пациентов: дети, больные с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте от 0 до 18 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты.
Классификация
Клиническая классификация
По характеру инфицирования:
- Врожденная (внутриутробная)
- Постнатальная (приобретенная)
По течению:
- Острое (до3-х мес)
- Подострое (3-6 мес)
- Затяжное (6-12 мес)
- Хроническое (более 12 мес)
По клинической форме:
1. Локализованная (сиалоаденит, гепатит, энцефалит, нефрит, пневмония, гастроэнтерит, панкреатит, экзантема, тромбоцитопения).
2. Распространенная:
2.1 смешанная (комбинированная)
2.2 генерализованная
2.3. мононуклеозоподопная форма, вызванный ЦМВ
По характеру выявления маркеров ЦМВИ:
1. С репликацией вируса
2. Без репликации вируса
По стадиям и периодам заболевания:
I. Активная стадия:
1.1 стадия манифестации
1.2 стадия рецидива с периодом активации
II. Неактивная стадия:
2.1 стадия реконвалесценции
2.2 стадия ремиссии
Ассоциированные варианты ЦМВИ:
- С врожденными пороками развития
- С бактериальными и грибковыми заболевания
- С другими герпесвирусными инфекциями
- У ВИЧ-инфицированных лиц и с другими иммунодефицитными состояниями.
Исходы ЦМВИ:
1. Выздоровление
2. Трансформация в латентную форму
3. Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы
4. Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.).
Диагностика
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологический анамнез матери.
2) Объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, частота пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.
Исследования для установления этиологии болезни проводятся ИФА и ПЦР
6) ПЦР-диагностика ЦМВИ выявление вируса и его антигенов в крови, слюне моче, цереброспинальной жидкости и др.
7) ИФА – определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусу
Лабораторная диагностика ЦМВИ
| Методы |
Периоды
РНИФ
ПЦР
Anti-CMV Ig M
Anti-CMV Ig G низкоавидные
Anti-CMVIg G высокоавдные
Принципы лабораторной диагностики ЦМВИ
Дополнительные:
1) Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ)
2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома
3) Исследование цереброспинальной жидкости
4) РНИФ
5) Определение авидности иммуноглобулина G
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- постепенное развитие, длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5С, слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, частые ОРВИ, бронхиты в том числе и обструктивные, лимфоаденопатии, реже спленомегалия, гепатомегалия, гепатит.
Врожденная ЦМВИ, острая форма.
Характер поражения зависит от сроков инфицирования.
- При инфицировании на ранних сроках (первые 4-6 недель) возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.
- При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможно тератогенное воздействие на плод.
- При инфицировании в более поздние сроки может быть врождённая ЦМВ-инфекция, не сопровождающаяся пороками развития.
- Рождение ребенка с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и практически всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВ-инфекции.
- анамнез матери:
а) акушерская патология при предыдущей и настоящей беременности: преждевременные роды, выкидыши, угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, фетоплацентарная недостаточность;
б) экстрагенитальная патология: субфебрилитет, лимфоаденопатия, ОРЗ или мононуклеозоподобный синдром, гепатоспленомегалия.
Физикальное обследование
Наиболее типичные симптомокомплексы клинической картины врожденной ЦМВИ:
- тромбоцитопеническая пурпура (76%), сенсоневральная тугоухость 70%, желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит 20%, хориоретинит 20%.
Их частота будет меняться в зависимости от времени исследования.
При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного, такими как зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.
У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.
Врождённая ЦМВИ, хроническая форма.
Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части, перенесших острую форму заболевания.
При инфицировании в первые месяцы беременности степень выраженности патологических изменений широко варьирует. Часто при этом формируются врождённые пороки развития - косолапость, глухота, деформация нёба, микроцефалия. Поражение печени может протекать в виде хронического гепатита. Изменения в лёгких характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
- лейкопения, при наслоении бактериальной флоры лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9•109/л);
- увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров;
- положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках);
- геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом;
- биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, увеличение транаминаз (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ).
Инструментальные исследования
По показаниям: НСГ, КТ или МРТ головного мозга для выявления врожденных пороков развития ЦНС, бронхолегочной и мочевыделительной систем; ЭхоКГ с допплерографией – врожденные пороки развития сердца. Рентгенография органов дыхания.
Показания для консультации специалистов:
1) Консультация кардиолога – при наличии ВПС.
2) Консультация врача-нейрохирурга при пороках развития ЦНС.
3) Консультация невропатолога для оценки неврологического развития.
4) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
5) По показаниям консультация генетика.
6) Консультация окулиста – исследование глазного дна.
7) Консультация отоларинголога - исследование центрального слуха.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз цитомегаловирусной инфекции
В.Ф. Учайкин, Л.Н. Гусева
Кафедра детских инфекционных болезней педиатрического факультета
с курсом вакцинопрофилактики ФУВ, РГМУ.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой и вариабельностью течения от бессимптомных форм до генерализованных, протекающих с поражением головного мозга, иммунной системы, органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, и др.
ЦМВ заболевания встречаются повсеместно и в любом возрасте. В разных странах уровень серопозитивных к ЦМВ колеблется в пределах 25-95%. Это зависит от условий и образа жизни населения. В нашей стране инфицированность ЦМВ очень высокая (50-90%). Согласно Международной классификации болезней (МКБ 10) выделяются: врожденная цитомегаловирусная инфекция и приобретенные формы, проявляющиеся как пневмония, гепатит, панкреатит, инфекционный мононуклеоз, хориоретинит, тромбоцитопения и другие.
Классификацией Международного Комитета по таксономии вирусов (1995) вирус цитомегалии отнесен к группе герпес вирусов ( Humanum Herpes virus – 5).
В настоящее время известно 3 штамма ЦМВ.
Вирус развивается в культуре человеческих фибробластов. Обладает цитопатическим действием, трансформирует образование гигантских клеток. Геном вируса содержит ДНК.
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным, контактным, пищевым, парентеральным, трансплацентарным путем.
Источником внутриутробного инфицирования является мать, больная острой формой ЦМВИ или латентной хронической в период ее реактивации. В таких случаях передача осуществляется непосредственно через поврежденную плаценту или в родах при повреждении кожных покровов плода.
Цитомегаловирус тропен к секреторному эпителию слюнных желез, куда он попадает гематогенно в результате вирусемии. Инфицированные вирусом клетки видоизменяются, приобретая характерный патоморфологический вид – гигантские клетки с включениями, представляющими собой скопления возбудителя. Репликация вируса происходит в лейкоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Процесс репликации заканчивается формированием дочерних вирусных частиц, которые после выхода из клетки взаимодействуют с рецепторами соседних клеток и, внедряясь в последние, поражают их.
В латентной форме возможна пожизненная персистенция вируса. Реактивация инфекции происходит при иммуносупрессии. Вторичная ЦМВИ сопровождается развитием различных клинических проявлений: – лихорадкой, мононуклеозоподобным синдромом, сиалоаденитом и др. При тяжелом иммунодефиците (лечение цитостатиками, инфицирование ВИЧ и др.) развивается генерализованная инфекция, сопровождающаяся поражением различных органов: легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, головного мозга.
Во время беременности возможна анте- и интранатальная передача инфекции, причем при первичном инфицировании у беременной женщины риск инфицирования плода ЦМВ составляет 30-50%. Реактивация латентной цитомегалии в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0,2–2,0% случаев. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода. Отсутствие активной репликации вируса в период беременности, как правило, не сопровождается внутриутробным инфицированием.
Основными морфологическими признаками ЦМВИ являются гигантские клетки цитомегалы и мононуклеарные (узелковые) инфильтраты. Цитомегалы можно обнаружить в эпителиальной ткани, мышечной и нервной. Чаще их можно увидеть в эпителии почечных канальцев, желчных протоках, выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, ткани легких, клетках глии, нейронах, эпителии эпендимы желудочков.
Проводившиеся ранее специальные клинико-морфологические сопоставления показали, что при ЦМВ – инфекции с любым ведущим клиническим синдромом соответствующие морфологические изменения всегда обнаруживаются в нескольких органах. При этом чаще всего именно в органе, поражение которого доминирует в клинике, выявляются лишь неспецифические маркерные изменения в виде мононуклеарных и узелковых инфильтратов. В то же время высокоспецифичные маркерные цитомегалические клетки с множественными цитоплазматическими включениями обнаруживаются в органах, поражение которых клинически не проявлялось. Классическим примером такого несоответствия могут служить почки, поражение которых по клинике не распознается, хотя цитомегалические клетки наиболее часто определяются именно в них (разделяют с легкими второе место после слюнных желез). При закончившемся процессе изменения в органах характеризуются развитием интерстициального или кистозного фиброза, а также множественными кальцификатами.
По своей сути, цитомегаловирусная инфекция относится к оппортунистическим инфекциям, для проявления которых является обязательным состояние иммунодефицита.
При первичном инфицировании специфические антитела (анти-ЦМВ IgM ) появляются в течение месяца, достигают максимума к 2-3 месяцам от начала болезни, затем исчезают, уступая место IgG антителам. В некоторых случаях сероконверсия происходит значительно раньше. При реактивации процесса анти-ЦМВ- IgM появляются вновь и циркулируют наряду с IgG антителами. Сохранение антител IgM или нарастание анти-ЦМВ- IgG свидетельствуют в пользу активной ЦМВ инфекции.
Обнаружение специфических анти-ЦМВ- IgG у новорожденного и у ребенка в возрасте до 1-го года позволяет думать о трансплацентарной передаче этих антител от инфицированной матери. Внутриутробную ЦМВ подтверждают анти-ЦМВ- IgM , обнаруженные сразу после рождения ребенка. Обнаружение этих антител в более поздние сроки (спустя 1 месяц и позже) не позволяет дифференцировать врожденную и приобретенную инфекцию. Для уточнения характера инфекционного процесса необходимы вирусологические исследования по выявлению вируса или его антигенов (изоляция вируса в клеточной культуре, определение ДНК вируса методом ПЦР, определение антигенов вируса методом моноклональных антител, цитоскопический анализ,). Диагностика внутриутробной инфекции требует одновременного обследования матери и ребенка.
В серии исследований, выполненных В.В. Малиновской, Т.Г. Тареевой и соавт. (2000), показано, что у вирусинфицированных беременных женщин значительно снижена способность лейкоцитов к продукции α- и γ-интерферонов, кроме того выявлено достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, снижение содержания СD16+, тенденция к уменьшению процентного содержания CD8+-лимфоцитов, абсолютного числа CD4+-лимфоцитов, уменьшение количества B -клеток, тенденция к снижению уровня IgG.
ЦМВИ беременных женщин приводит к нарушению гомеостаза новорожденных, отражающего внутриутробную активацию антигенспецифического иммунного ответа. Так, у новорожденных от нелеченных вирусинфицированных беременных женщин выявлена активация Т-звена иммунитета с выбросом в периферический кровоток повышенного числа ранних предшественников Т-лимфоцитов; нарушение иммунорегуляторного звена со снижением количества Т-лимфоцитов (CD3+кл.), CD4+-хелперов-индукторов, фракции цитотоксических Т-лимфоцитов среди CD8+клеток и повышением фракции Т-супрессоров; повышение уровня клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ 2 (CD25+кл.); повышение количества NK и активированных NK (CD16+СВ8+кл.); снижение количества зрелых В-лимфоцитов (CD20+кл.), повышение синтеза IgM и IgA; повышение уровня незрелых форм нейтрофилов и снижение фагоцитирующей способности отдельных фагоцитов.
Инкубационный период (по материалам различных исследований) может колебаться от 2-х недель до 2-3 месяцев.
Различают врожденную и приобретенную формы.
У подавляющего большинства детей (80-90%) ЦМВИ протекает бессимптомно, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Врожденная цитомегалия может протекать как генерализованная форма с поражением различных органов и систем. Характер поражения зависит от сроков инфицирования. Различают бласто- и эмбриопатии, а также ранние фетопатии, возникающие при инфицировании на ранних сроках гестации ( I - II триместр) – с первой недели до 6 месяцев, характеризующиеся формированием системной патологии, пороками развития или прерыванием беременности.
Для поздних фетопатий (инфицирование беременной в последнем триместре) характерно развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем – гепатита, энцефалита, пневмонии, хориоретинита, тромбоцитопенической пурпуры и др.
Выраженные клинические проявления заболевания у ребенка возникают, как правило, при первичном заражении беременной ЦМВ. При реактивации ЦМВИ у беременной чаще наблюдаются бессимптомные формы заболевания ребенка. Однако у такого ребенка в отдаленные сроки могут возникать различные изменения состояния здоровья: ММД, задержка психомоторного развития, нарушения слуха, строения зубов и др.
Учитывая длительность инкубационного периода ЦМВИ, в случае инфицирования ребенка в пренатальном периоде и в родах, клинические признаки заболевания могут появиться лишь на 2-3 неделе жизни, что затрудняет дифференциальный диагноз внутриутробной и приобретенной цитомегалии и делает эту форму клинически неотличимой от приобретенной инфекции. Постнатально приобретенная ЦМВИ у детей 1-го года жизни чаще протекает малосимптомно, по типу респираторного заболевания или с длительным субфебрилитетом в виде мононуклеозоподобного синдрома.
В настоящее время доказано, что приобретенная ЦМВИ не сопровождается нарушениями со стороны ЦНС. У детей более старшего возраста ЦМВИ часто сопровождается длительной лихорадкой, лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией и различными высыпаниями. Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез или с поражением висцеральных органов. Относительно редко процесс принимает генерализованный характер. Больные жалуются на слабость, недомогание, повышенную утомляемость. Возможны головные боли, анорексия, боли в животе. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отечна. Небные миндалины увеличены, возможно присоединение ангины.
В некоторых случаях в клинической картине доминируют симптомы поражения органов дыхания: одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Возникшая интерстициальная пневмония характеризуется затяжным течением, что часто обусловлено присоединением микоплазменной инфекции. Возможно развитие бронхообструктивного синдрома.
Приобретенная цитомегалия может проявляться картиной гепатита с желтухой или в безжелтушной форме, сопровождаться повышением уровня конъюгированного билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Возможны также проявления гастроэнтерита.
Течение болезни часто бывает длительным. Ежедневные подъемы температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, сопровождающиеся ознобом, повышенным потоотделением, могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, характерные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, вирусные включения в лейкоцитах) в течение года и более могут свидетельствовать о наличии ЦМВИ. На основании этих данных можно говорить о затяжном и хроническом характере процесса.
Несмотря на накопленный опыт по изучению ЦМВИ, до настоящего времени не существует общепринятой классификации клинических форм заболевания. Наиболее часто в практике используется классификация, предложенная А.П. Казанцевым и Н.И. Поповой (1980). Авторы выделяют врожденную и приобретенную ЦМВИ, характеризуя врожденную как острую или хроническую, а приобретенную, как латентную, генерализованную и острую формы. Очевидно, что эта классификация не отражает многообразия клинических форм и особенностей течения цитомегаловирусной инфекции.
В предлагаемой нами классификации мы попытались отразить особенности инфекционного процесса при ЦМВИ, поэтому включили в нее данные о характере инфицирования ребенка, путях передачи вируса, современных способах диагностики, ведущих клинических синдромах, особенностях течения заболевания и его исходах (табл. 1).
При работе над классификацией цитомегаловирусных заболеваний был проведен анализ материалов наблюдений за больными цитомегалией в возрасте от 4 дней до 14 лет.
Диагноз ЦМВИ подтверждали на основании обнаружения в мазках из осадков мочи и слюны цитомегаловирусных включений, выявления в сыворотке крови детей и их матерей методом ИФА специфических антител, обнаружением антигена ЦМВ в лейкоцитах крови методом моноклональных антител и ДНК ЦМВ в крови больного методом ПЦР. У больных в возрасте до года исключали врожденную краснуху, а при необходимости и токсоплазмоз.
Классификация клинических форм цитомегаловирусной инфекции у детей.
Читайте также:
