Альвеококкоз печени клинические рекомендации

Альвеококкоз – паразитарное заболевание, возбудителем которого являются личинки ленточного червя альвеококка.

Первичный очаг формируется в тканях печени, но возможно дальнейшее поражение других внутренних органов, в частности, легких. Симптомы неосложненной болезни схожи с клиническими проявлениями аллергии. При осложненном течении возможно формирование гнойников в тканях паразитарных опухолей с последующим их прорывом в брюшную или плевральную полость.

Диагностика альвеококкоза комплексная, и базируется на результатах лабораторно-инструментальных исследований. Лечением болезни занимается врач-паразитолог. Нередко докторам приходится прибегать к хирургическому вмешательству для удаления паразитарной опухоли и предотвращения развития осложнений.

Возбудитель и пути заражения

Возбудителем альвеококкоза у человека является личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, относящегося к плоским червям подсемейства Echinococcine. Половозрелые формы альвеококка по строению своего туловища весьма схожи с эхинококками, но между ними есть и некоторые отличия.

Прежде всего, разнится количество крючьев на сколексе. Обычно у альвеококка их насчитывается от 28 до 32 штук. Также у данного паразита отсутствуют боковые ответвления в матке. Разным является и расположение полового отверстия в передней части членика.

Отличаются паразиты и особенностями строения финны: у альвеококка она имеет гроздевидную форму, и выглядит как пузырьки, заполненные студенистым содержимым. Дочерние пузырьки формируются путем почкования. В отличие от эхинококковых, у альвеококка такие образования произрастают наружу, а не внутрь.

Взрослые альвеококковые особи достигают размеров от 1,6 до 4 мм, и состоят из головки, имеющей 4 присоски и крючья, а также 2-3 члеников. В последнем членике находится матка, в которую вмещается около 400 яиц.

Ленточный гельминт паразитирует в кишечнике животных, являющихся основными его хозяевами. Он может быть обнаружен у кошек, собак, песцов, лисиц, волков. Зрелые яйца червя попадают в окружающую среду вместе с фекалиями животного, после чего проникают в организм промежуточных носителей:

В организме промежуточного носителя начинается фаза личиночного развития гельминта. Заражение человека альвеококком может произойти при попадании в рот онкосфер паразита. Часто инфицирование наступает во время охоты, при разделке туш животных, снятии и обработке шкур. Иногда заражению предшествует контакт с домашними питомцами, употребление лесных ягод, трав или других плодов, на поверхности которых присутствуют яйца ленточного червя альвеококка.

Патогенез

Попадая в человеческий организм, альвеококковая личинка покидает яйцо и проникает в кровоток. Вместе с кровью он заносится в печень, где и оседает в большинстве случаев. Первичный альвеококкоз других внутренних органов встречается в крайне редких случаях.

Достигая печени и оседая в ней, личинка превращается в небольшой пузырек. Его диаметр достигает 2-4 мм, который начинает размножаться путем экзогенного почкования.

Со временем в соединительнотканной печеночной строме начинает образовываться альвеококковая опухоль. Она имеет небольшие размеры и бугристую поверхность. Ее диаметр постепенно увеличивается, и может колебаться в рамках 0,5 – 30 см, а иногда даже больше.

На разрезе альвеококковый узел выглядит наподобие ноздреватого сыра, либо кусочка свежеиспеченного хлеба. Если присмотреться, то можно заметить присутствие многочисленных хитиновых пузырьков.

Образовавшаяся паразитарная опухоль, как и злокачественное новообразование, имеет свойство прорастать в прилегающие ткани, а также в разные внутренние органы (то есть, метастазировать). Возможно поражение:

диафрагмы;
сальников;
поджелудочной железы;
правой почки;
правого надпочечника;
правого легкого.

Как можно заметить, альвеококковая опухоль, прорастающая в ткани других внутренних органов, поражает преимущественно их правую часть. Такое происходит по той причине, что первичным очагом патологического процесса является печень.

Альвеококки способны проникать в лимфатические пути и кровеносные сосуды. Вместе с биологическими жидкостями они проникают в вышеупомянутые органы, оседают в них и образуют новые опухоли. Именно они являются своеобразными метастазами. Самым опасным является поражение альвеококково-опухолевым процессом тканей головного мозга.

Основным патогенным воздействием паразита на человеческий организм является механическое сдавление тканей внутренних органов. Вследствие этого нарушается их трофика и кровоснабжение, что приводит к расстройствам их функционирования. Вместе с этим, паразиты выделяют в кровь высокие концентрации токсических веществ. Это влечет за собой проявление признаков гиперсенсибилизации.

Если альвеококковая опухоль находится только в одном органе, состояние пациента может оставаться относительно удовлетворительным. Но распространение метастаз приводит к нарушению деятельности сразу нескольких внутренних органов, что провоцирует резкое ухудшение состояния здоровья.

В группу риска входят, прежде всего:

работники звероферм;
охотники;
пастухи;
грибники;
лесничие;
представители других профессий, связанных с повышенным риском заражения разными видами гельминтов.

Этим людям в первую очередь необходимо проходить профилактические обследования на присутствие яиц альвеококка и прочих ленточных червей.

Стадии развития

Альвеококкоз развивается в 3 стадии:

Бессимптомная. При таком течении патологии человек даже не подозревает о том, что заражен личинками альвеококка. Данная стадия может длиться на протяжении 10 лет или больше. Обычно патология обнаруживается совершенно случайно, в ходе лабораторного исследования кала или соскоба с поверхности перианальной зоны (при выявлении других типов гельминтозов).
Неосложненная. Патологический очаг локализуется в тканях печени. То есть, опухоль находится в месте своего первичного расположения. Кроме нарушений пищеварительных процессов, пациенты, как правило, не предъявляют никаких жалоб.
Осложненная. В этом случае имеют место метастатические процессы в других внутренних органах. Следствием этого становится нарушение их деятельности и серьезное ухудшение общего состояния больного.

Симптомы

Для болезни характерно злокачественное течение, поэтому, чем раньше она будет выявлена, и чем быстрее будет начата необходимая терапия, тем меньшим станет риск развития опасных для здоровья и жизни осложнений. И наоборот: если патологию выявили на последних стадиях ее течения, повышается вероятность летального исхода.

Симптомы альвеококкоза у человека зависят от степени его тяжести. Так, ранние признаки, характерные для начального этапа развития патологии, проявляются:

ухудшением аппетита;
тяжестью в области правого подреберья, которая возникает или усиливается после приема пищи;
беспричинным похудением;
ноющими болями в проекции печени.

Иными словами, симптомы начальной стадии печеночного альвеококкоза ничем не отличаются от тех, которые наблюдаются при других заболеваниях этого органа. При пальпации может отмечаться увеличение печени. Если альвеококковая опухоль расположена не в центральной части органа, то она тоже может прощупываться во время пальпаторного исследования правой части живота.

В фазе активного прогрессирования патологии симптоматика начинает усиливаться. Проявляется выраженная боль в области печени, практически полностью пропадает аппетит. Более того, вид пищи может вызывать отвращение или приступ тошноты у больного. Печень при этом продолжает увеличиваться в размерах. Она становится уплотненной, возникают диспептические симптомы.

Такая клиническая картина напоминает альвеолярный эхинококкоз, а также является немного схожей с клиникой гепатита. Дифференцировать альвеококкоз от этих патологических процессов можно только посредством проведения лабораторных анализов.

Стадия тяжелого течения развивается в том случае, если лечение было начато несвоевременно. В это время печень сильно страдает и подвергается токсическому действию продуктов жизнедеятельности альвеококков. Также на ее работу оказывает негативное влияние присутствие паразитарной опухоли, что в итоге приводит к:

механической желтухе;
обесцвечиванию кала (он становится белым);
приобретением мочой оттенка темного пива;
портальной гипертензией, которая возникает при прорастании опухоли в крупные кровеносные сосуды.

Также на последних стадиях печеночного альвеококкоза отмечается начало процесса метастазирования в другие органы. Страдать могут следующие органы:

На терминальной стадии болезни поражения становятся необратимыми. Проявляются симптомы иммунодефицита, развиваются осложнения. Прогноз в этом случае неблагоприятный, повышается риск летального исхода.

Легочный альвеококкоз крайне редко имеет первичный характер – чаще всего он развивается под воздействием онкосфер, попадающих в органы дыхания с системным кровотоком. Оседая в тканях легких, они формируют первичные паразитарные узлы.

Но в большинстве случаев альвеококкоз развивается тогда, когда печеночная опухоль прорастает через поддиафрагмальное пространство и поражает легкое. Для такого вида патологии характерно:

затруднение дыхания;
постоянный кашель;
примесь гноя или крови в отделяемой мокроте.

Прорыв альвеококкового узла в бронхи вызывает развитие септического плеврита или аспирационной пневмонии. Эти патологии крайне сложно поддаются лечению даже при применении сильнейших антибактериальных препаратов.

Диагностика

Для прохождения первичного обследования можно обратиться к терапевту. В дальнейшем пациент может быть направлен к паразитологу для прохождения тщательной диагностики. При выявлении альвеококковых опухолей больному необходима консультация хирурга, во время которой будет разрабатываться индивидуальная схема лечения.

Немаловажное значение в диагностике имеет опрос пациента. В ходе него выясняются обстоятельства, которые могли привести к заражению альвеококками:

проживание в эндемических зонах;
трудовая деятельность, связанная со скотоводством, ловлей рыбы, лесничеством;
увлечение охотой;
сбор лесных ягод и т. д.

Поскольку альвеококкоз является одной из разновидностей гельминтоза, он нередко вызывает целый ряд аллергических симптомов. В таком случае пациент направляется к аллергологу для прохождения аллергопроб. На ранних стадиях развития болезни данная методика выявляет эозинофиллию. Параллельно проводится реакция Казони с эхинококковым антигеном.

Специфическая лабораторная диагностика базируется на выполнении иммунологических исследований методами РИГА, РЛА, ИФА. Назначается полимеразная цепная реакция.

Для выявления альвеококкового узла, определения его точной локализации и размеров проводят:

рентгенографию брюшной полости или легких;
УЗИ и допплерографию печени;
КТ или МРТ органов грудной клетки, головного мозга или других органов (при метастазировании опухоли из печени в ткани других органов);
ЭхоКГ и пр.

В сложных или неясных ситуациях проводят сцинтиграфию печени или диагностическую лапароскопию.

Лечение альвеококкоза

При альвеококкозе печени проводится только хирургическое лечение. Это обусловлено поздним выявлением болезни. В тяжелых случаях операция необходима, но кроет в себе много рисков. Если присутствуют метастазы в других органах, их тоже удаляют. Врач может назначить проведение химиотерапии, но в большинстве случаях она имеет низкую эффективность.

Вместе с паллиативной операцией назначается противопаразитарная терапия. Антигельминтные препараты вводятся при помощи безыгольных инъекторов. Их применение обусловлено повышенной плотностью альвеококковых опухолей.

Обычно в лечении болезни назначают следующие средства:

Левамизол. Содержит действующее вещество левамизола гидрохлорид. Отпускается в таблетирнованной форме. Каждая таблетка содержит по 150 мг активного компонента. Основным противопоказанием является непереносимость препарата. С осторожностью назначают при почечных и печеночных патологиях.
Мебендазол. Содержит действующее вещество метронидазол. Формы выпуска – раствор и таблетки. Не назначается при органических поражениях ЦНС, печеночной недостаточности, лейкопении, гиперчувствительности. Запрещено применять беременным и кормящим женщинам.

В особо тяжелых случаях проводится радикальная или паллиативная операция. Под радикальным вмешательством подразумевается вылущивание опухоли или удаление пораженного участка печени.

Операцию проводят в несколько этапов, если патологических узлов много. Это важно по той причине, что пациент не выдержит многочасового вмешательства.

Осложнения

Нелеченный альвеококкоз чреват серьезными осложнениями, которые могут быть опасными не только для здоровья, но и для жизни больного. Чаще всего патология осложняется:

механической желтухой;
абсцессом печени, возникающим по причине попадания в альвеококковую опухоль патогенной микрофлоры;
портальной гипертензией, объясняющейся постоянно увеличивающимся в размерах уплотнением, которое локализуется в воротах печени;
перитонитом;
холангитом, сопровождающимся нагноением;
эмпиемой плевры;
асцитом;
желудочным или пищеводным кровотечением;
амилоидозом;
почечной недостаточностью.

Такие осложнения значительно отягощают течение альвеококкоза, снижают качество жизни, ухудшают прогнозы. Они намного сложнее купируются, но, к сожалению, их частота довольно высока.

Прогноз

Прогноз при альвеококкозе всегда довольно серьезный. Без необходимого лечения в 90% случаев пациент погибает в течение 10 лет. К летальному исходу приводят метастазы в различные внутренние органы и другие осложнения.

Профилактика

Медикаментозная профилактика альвеококкоза не проводится по причине свой неэффективности. Но, все же, есть определенные меры, помогающие предотвратить заражение альвеококками. Они заключаются в:

борьбе с мелкими грызунами (проведении дератизации);
хранении шкурок диких животных в нежилых помещениях;
разделке туш дичи в специальной, надежно защищенной одежде и перчатках;
тщательном мытье лесных плодов (ягод, фруктов, грибов) перед употреблением.

Лица, которые находятся в группе риска ввиду своей профессиональной деятельности или увлечений (рыбалка, охота) должны регулярно проходить профилактические осмотры у врача, а также делать скрининговые исследования. Это необходимо делать минимум 1 раз в год. Даже если заражение произошло, обнаружить его признаки удастся на самых ранних этапах развития такой опасной патологии, как альвеококкоз.

Эхинококкоз печени человека широко распространен и характеризуется как зооантропоноз. Значительное увеличение содержания животных требует улучшения эпидемиологического контроля над возможными источниками паразитов, к коим относятся сами животные, а также мясоперерабатывающие заводы. Большое значение приобретает медицинское образование, личная гигиена, профилактические кампании.

Эхинококкоз печени – что это такое?

Основным паразитом при эхинококкозе печени является Echinococcus granulosus unilocularis.

Пациенты с Echinococcus alveolaris multilocularis обычно редко идентифицируются, но этот тип паразита быстро распространяется в эндемичных зонах.

Человек — промежуточный хозяин. Самым частым путем проникновения яиц-паразитов (онкоцист) является загрязненная пищи или немытые руки. Воздушный путь или прямое заражение через открытые раны остаются спорными причинами возникновения эхинококкоза.

Код по МКБ-10: (B 67) :

B67.0 — Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus;
B67.5 — Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis;
B67.8 — Эхинококкоз печени неуточненный.

Эволюция заболевания проходит через фазы:

Образовавшиеся кисты ежегодно растут в среднем на 0,5-1,5 см, а биологическая эволюция заканчивается в среднем через 10-15 лет в зависимости от местных и общих факторов. Только старение снижает фертильность кисты, а риск заражения при разрыве в брюшной полости или во время операции падает.

Клиническое течение

Существуют три этапа:

Скрытый — от паразитизма до появления жалоб.
Симптоматический — с развитыми клиническими симптомами.
Стадия осложнений.

Последняя стадия имеет следующее течение:

гнойное нагноение (холангит, холангиогепатит, сепсис);
руптура:
- закрыто содержится внутри перицистата;
- имеется в желчной системе (периферический желчный проток);
- в плевральной полости (в том числе в виде билирубулярного свища);
- в брюшной полости;
- в полом органе брюшной полости (желудок, толстая кишка);
- в магистральных судах.

Необходимо заметить, что механическая желтуха также может развиться в результате внешнего давления желчных протоков из кисты, расположенной во внутренних органах.

Прочие: портальная гипертензия, синдром Бадда-Киари, вторичный билиарный цирроз печени, печеночная недостаточность, острый холецистит, аллергический гепатит, эозинофильный плеврит, полиартрит и тому подобное.

Кальцифицированная киста является последней стадией развития паразита. Он может оставаться малосимптомным и без необходимости лечения. Появляется осложнение только в случаях сопутствующего нагноения, механической желтухи, реактивного плеврита, разрыва и т.д.

Диагностика

Методы диагностики эхинококкоза печени включают:

Современные методики диагностики эхинококкоза нередко комбинируются.

Интраоперационное УЗИ рассматривают как обязательный метод, улучшающий обнаружение мелких и глубоко расположенных кист и соответственно снижение риска рецидива заболевания. Приобретение специализированного датчика для этого исследования должно стать целью любой клиники или клиники, проводящей хирургическое лечение печеночного эхинококкоза.

Лечение эхинококкоза печени

Современное лечение эхинококкоза печени включает в себя:

Операционные методы;
Пункция;
Противопаразитарные препараты.

Более детально о каждом методе лечения эхинококкоза печени рассмотрено ниже.

Это лечение в основном показано во всех случаях зарегистрированных эхинококковых кист в печени или в сочетании с другими пораженными органами, неосложненными или с диагностированными осложнениями от эхинококкоза. Другие методы лечения являются альтернативными или дополнительными, но комбинация всех методов лечения считается оптимальным выбором и рекомендуется при множественном эхинококкозе.

Профилактическое лечение эхинококковой кисты. 25% раствор хлората натрия является наилучшим для полного устранения болезни. Его пребывание в полости 5 минут после удаления паразита обеспечивает полную стирилизацию. В то же время раствор не оказывает вредного воздействия на желчные протоки или органы брюшной полости.

Операционные методы, они являются консервативными (лечение полости и закрытие с или без резекции частей кисты) и радикальными (с воздействием на ткани печени).

Консервативные хирургические методы (только удаление эндоцитоза) . Закрытые устройства:

без уменьшения остаточной полости;
уменьшение остаточной полости (резекция ребер, фиброзной ткани печени):
- с капитонажем;
- с вторжением в края перицистата.

Есть основания для наиболее широкого применения этих методов, с открытыми желчевыводящими путями.

Инструментальное внедрение . Размещение трубки или дренажа приводит к загрязнению остаточной полости через 48-72 часа. Существует повышенный риск формирования субфренального скопления или наружного желчного свища. Лечение антибиотиками не требуется.

Открытые методы . Оставлять дно кисты открытым для брюшной полости можно только при строгих обстоятельствах: поверхностный эхинококк, возможность разрезания большой части кисты, отсутствие инфекции, отсутствие открытых желчных протоков.

Марсулизацию остаточной полости рассматривают как отторжение даже при нагноенном эхинококке.

Хирургические (радикальные) методы (удаление эндо- и перикристаллов):

Кистоэктомия;
Резекция печени: атипичная и типичная.

Радикальные методы показаны при циррозе печени; группируют в сегмент или удаляют несколько кист.

Реализация радикальных методов предполагает попытку резекции печени, биоадгезивной терапии, гемостатических материалов, полной заместительной терапии.

Пострадавшая от кисты область . Микробная флора и тестирование на антибиотики просто необходимо. Остаточная полость также обрабатывается дезинфицирующими средствами. Комплексное лечение сепсиса не требуется.
Разрыв в желчной системе . Открытие желчных протоков (капилляров) обычно не осуществляют. Желчные протоки среднего размера должны быть изолированы (часто эффект временный).
Разрыв в брюшной полости . Если он диагностирован в острой фазе — лапаротомия, промывание брюшной полости, лечение основной кисты, медикаментозное лечение и диспансерный контроль. Если диагностирован множественный абдоминальный эхинококкоз — комплексное лечение (множественные операции, пункционное лечение крупных кист, медикаментозное лечение, диспансерный контроль).
Разрыв в грудной полости . Комбинированная операция: лапаротомия с лечением кисты печени; торакотомия; плевральный дренаж. Доступ к грудной полости, стадия и объем операции зависят от индивидуальных данных пациента, состояния и опыта хирургической бригады.
Комбинированный эхинококкоз . Присутствие эхинококковых кист в других органах брюшной полости или забрюшинном пространстве подразумевает одновременное хирургическое вмешательство путем хорошо подобранного доступа в брюшную полость. При сочетании с эхинококкозом легких могут потребоваться: комбинированный доступ или отдельные разрезы — брюшной и грудной; одношаговая или двухступенчатая операция. Участие хирурга в данной специальности обязательно.
Обструктивная желтуха . Диагностически выясняют причину желтухи. Удаление остаточной полости сочетается с ревизией желчных протоков. Чаще всего вмешательство заканчивается внешним дренажом Кера, но с органическими изменениями (стеноз канала, папилит, холангит), отмечается билиодигестовый анастомоз.
Кальцифицированная киста . Ненужное открытие таких кист создает риск (нагноение) и проблему (жесткие стенки не дают усадки, остаточная полость сохраняется). В случае доказательства операции требуются радикальные методы — резекция печени.
Лапароскопические методы . Есть определенный прогресс и распространение их применения. Но до сих пор у нас они не для массового применения. Они требуют хорошего опыта лапароскопической хирургии, тщательно и правильно подобранных пациентов с доступными и удобными кистами на передней и верхней поверхности печени. Специально разработанные вакуумные устройства и насосы находятся в стадии разработки. Их сочетают с транслапароскопической эхографией печени.

Также как метод лечения возможно проведения пункции, более детально о данном методе терапии эхинококкоза печени человека рассмотрено ниже.

Метод PAIR (пункция, аспирация, склероксицидная инъекция) широко распространен в качестве альтернативы хирургии. Риск побочных эффектов и осложнений находится в разумных пределах. Манипулирование эквивалентно хирургическому вмешательству и требует всех элементов: предоперационное исследование, подготовка (включая альбендазол), манипуляции в присутствии анестезиолога, как правило, в операционной и под общей анестезией.

Показания : кисты до 7-8 см в диаметре; молодые кисты; дисфункция больного; множественный абдоминальный эхинококкоз; рецидивирующие кисты.

Противопоказания : кисты в печени с густым содержимым и множественными пузырями; кисты с кальцификацией; риск локализации кисты.

Период наблюдения за уже пролеченными пациентами после вмешательства не завершается, существует необходимость в проспективном мониторинге, контроле и анализе для формирования окончательного мнения об эффективности лечения.

Данное лечение основано на применении карбаматов бензоимидазола: Фенбендазол (Panacur), Мебендазол (Vermox), Альбендазол (Zentel), Оксфендазол. Паразитицидный эффект достигается у 61-68% больных, паразитостатический — у 10-34%, чаще всего при наличии молодых кист.

Показания : множественный эхинококкоз; эхинококкоз почек; профилактика вторичного эхинококкоза (в том числе разрыв в брюшной полости); отказ от операции.

Противопоказания : подавленная киста; киста с разрывом желчевыводящей системы; гигантские кисты; девиализированные, септические или кальцифицируемые кисты; хронические заболевания печени; анемия; беременность и кормление грудью.

Рецидивы

Рецидив происходит при развитии нового паразита (паразитов) в той же области после неполной или недостаточной стерильной обработки.

Рецидив заболевания, реэхинококкоз — следствие реинфекции, повторного заражения яйцами паразита.

Диспансерный контроль

Пациент должен наблюдаться врачом общей практики и хирургом в течение 5 лет:

клинический контроль;
эхография (ежегодно);
иммунологические тесты (ежегодно).

Пациенты без жалоб, при отрицательном ультразвуковом обнаружении и стабилизации иммунологических показателей получают профилактику.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сейсембаев М.А., Токсанбаев Д.С., Баймаханов Ж.Б.

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) – тяжелое хроническое заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся развитием в печени множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы [1, 2]. Такой характер роста, в некотором роде, сближает данное заболевание со злокачественными опухолями [3, 4]. На территории СНГ до сих пор сохраняются отдельные эндемические очаги альвеококкоза, куда и относится территория Казахстана [5, 6]. Большинство хирургов считает, что радикальная резекция печени возможна, если не поражены глиссоновые и кавальные ворота печени, нет прорастания узлами альвеококка нижней полой вены и нет тотального поражения печени [7, 8]. Лишь немногие хирурги, с учетом доброкачественного характера заболевания при поражении глиссоновых ворот печени, расширяют показания к радикальным операциям, осуществляя гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков [9, 10]. Вместе с тем, даже у хирургов, имеющих значительный опыт хирургического лечения альвеококкоза печени, доля радикальных операций не превышает 25% от всего числа оперированных больных. По данным различных авторов, высокими остаются частота послеоперационных осложнений – от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% [11, 12]. С точки зрения хирургической тактики при альвеококкозе печени, наиболее сложными являются вопросы выбора оптимального варианта хирургического вмешательства и объема резекции печени.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сейсембаев М.А., Токсанбаев Д.С., Баймаханов Ж.Б.

Выбор оптимальной тактики хирургического лечения альвеококкоза печени

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) - тяжелое хроническое заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся развитием в печени множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы [1, 2]. Такой характер роста, в некотором роде, сближает данное заболевание со злокачественными опухолями [3, 4]. На территории СНГ до сих пор сохраняются отдельные эндемические очаги альвеококкоза, куда и относится территория Казахстана [5, 6].

Большинство хирургов считает, что радикальная резекция печени возможна, если не поражены глиссоновые и кавальные ворота печени, нет прорастания узлами альвеококка нижней полой вены и нет тотального поражения печени [7, 8]. Лишь немногие хирурги, с учетом доброкачественного характера заболевания при поражении глиссоновых ворот печени, расширяют показания к радикальным операциям, осуществляя гемигепа-тэктомию с резекцией печеночных протоков [9, 10]. Вместе с тем, даже у хирургов, имеющих значительный опыт хирургического лечения альвеококкоза печени, доля радикальных операций не превышает 25% от всего числа оперированных больных. По данным различных авторов, высокими остаются частота послеоперационных осложнений - от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% [11, 12].

С точки зрения хирургической тактики при альвеококкозе печени, наиболее сложными являются вопросы выбора оптимального варианта хирургического вмешательства и объема резекции печени.

Улучшить результаты хирургического лечения путем выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при альвеококкозе печени.

Материал и методы

В отделении хирургии печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова в период с 1996-2010 годы наблюдалось 102 больных с альвео-коккозом печени и его различными осложнениями. Пациенты госпитализировались из разных регионов республики, из них 9 (8,8%) больных поступили к нам после ранее проведенных неэффективных (эксплоративных) операций. Мужчин - 38 (37,3%), женщин - 64 (62,7%), в возрасте от 19 до 69 лет, молодые и трудоспособные - 76,5% (Рис. 1).

возраст больных от 19 до 69 лет

В отделении хирургии печени в период с 1996-2010 годы наблюдалось 102 больных с альвеококкозом печени и его различными осложнениями.

Диагностическая программа включала в себя общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов, КТ, МРТ, ангиографию, ЧЧХС и диагностическая лапароскопия с биопсией.

Из оперированных 86 пациентов с альвеококкозом печени, различные резекционные вмешательства удалось выполнить у 50 пациентов, операбельность составила 58,1%. Радикальные резекции печени выполнены 37 пациентам, и резекта-бельность составила 74,0% из числа оперированных по поводу альвеококкоза печени. Специфические осложнения после условно-радикальных и паллиативных операций развились у 11 (29,7%) пациентов, летальность составила 13,5%.

Бауыр альвеококкозыныц хирургиялыц емшщ mu'mdi тэслн тацдау

М.А. Сейсембаев, Д. С. Токсанбаев, Ж. Б. Баймаханов

АК А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыц хирургия гылыми орталыгы, Алматы

Бауыр хирургиясы бвл/'мендi 1996-2010жылдар аралыгында бауырдын альвеококкозы жэне онын аскынуларымен 102 науцас царалып-тексерл/'п хирургиялыц ем алды.

Диагностикалыц багдарламасы келесi зерт-теу тэс/'лдер/'мен жYргiзiлдi: курса; цуысы агзаларынын допплерографиялыц УДЗ, КТ, МРТ, ангиография, ТБХГ, биопсия алуымен шектелет1н лапароскопия.

Бауыр альвеококкозына операция жасалган 86 науцастын, тек 50-не бауырдын тYрлi резекциясын жасауга мYмкiндiк бол-ды, ягни ол 58,1% курады. Бауыр альвеококкозына операция жасалынган науцастардын ¡ш/'нде 37-не радикалдi резекция жасалынды, ол 74% курайды.

Шартты-радикалд1 жэне паллиативт1 операциядан кей1нг1 асцынулар 11 (29,7%)науцастакездест/', онын¡ш/'нде5(13,5%) наукас кайтыс болды.

Choice of the optimal surgical treatment of alveococcosis liver

M.A. Seisembaev, D.S. Toksanbayev, Zh.B. Baimakhanov

National Scientific Centre of Surgery named after A.N. Syzga-nov, Almaty

In the department of liver surgery during the period from 1996 to 2010 we treated 102 patients with liver alveococcosis and its various complications.

The diagnostic plan included routine laboratory and instrumental methods of investigation, ultrasound of abdomen with dopplerogra-phy of vessels, CT, MRI, angiography, percutaneous transhepatic cholangiostomy and diagnostic laparoscopy with biopsy.

Among 86 patients with alveococcosis liver who have been operated, in 50 patients different resections were performed. Oper-ability was amounted of 58.1%. Radical liver resection completed in 37 patients; and 74.0% of patients operated on alveococcosis liver were resectable.

Specific complications after conditional radical and palliative surgery occurred in 11 (29.7%) patients, mortality was 13.5%.

Рисунок 1 - Пол и возраст больных с альвеококкозом печени

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

В ходе диагностического обследования, применяли общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов, КТ, МРТ, ангиографию, ЧЧХС, в некоторых случаях выполнялась диагностическая лапароскопия с биопсией и интраоперационное ультразвуковое исследование (Рис. 2).

п iJ H ш jf ТУ Ни эМН^Иь Лс

Рисунок 2 - Инструментальная диагностика альвеококкоза печени.

По различным причинам (явной иноперабельностью и тяжелым общим состоянием), без оперативного вмешательства были выписаны 16 (15,7%) больных. Остальным 86 (84,3%) пациентам выполнены различного объема оперативные вмешательства. Во всех случаях проведено исследование с морфологической верификацией диагноза (Рис. 3).

Рисунок 3 - Альвеококкоз, окраска Гематоксилин и эозин, Увел. х 200.

Из оперированных 86 пациентов с альвеококкозом печени, различные резекционные вмешательства удалось выполнить у 50 пациентов, что составило 58,1% (Рис. 4).

□ не оперированы - 16 □ радикальные-37

□ условно-радикальные -13 □ паллиативные-36

Рисунок 4 - Характер оперативных вмешательств

При выраженной механической желтухе, 12 (13,9%) пациентам, с целью декомпрессии желчных протоков, первым этапом выполнена чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (Рис. 5). После стабилизации общего состояния и нормализации показателей печеночных проб выполняли основную операцию.

Результаты и их обсуждение

Радикальные резекции печени выполнены 37 пациентам. Со-

Рисунок 5 - Декомпрессия желчных протоков при альвеококкозе печени осложненный механической желтухе

ответственно, резектабельность составила 74,0% из числа оперированных по поводу альвеококкоза печени. Характер радикальных анатомических резекций печени был следующим: 5 пациентам - кавальная лобэктомия и сегментарная резекция печени, 16 пациентам - правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия. Также, выполнены расширенные резекции печени; 12 пациентам - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и 4 пациентам - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, из них, у 7 (18,9%) пациентов с резекцией диафрагмы и магистральных сосудов (нижней полой и воротной вены).

Из госпитализированных 9 пациентов, поступивших из других лечебных учреждений после проведенной первичной нерадикальной операции, удалось выполнить радикальные обширные резекции печени у 4 (44,4%).

Оперативные вмешательства условно-радикального и паллиативного характера выполнены 49 (56,9%) пациентам, когда отсутствовали условия для производства радикальных резекций печени. Из них, 13 пациентам выполнены резекции с максимальным удалением паразитарной ткани и оставлением небольших ее участков в кавальных и портальных воротах печени или на стенке нижней полой вены. При этом, паразитарные элементы обрабатывались с применением криодеструкции, которая значительно повышала эффективность условно-радикальных операций. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с альвеококкозом печени, представлены на таблице 1.

Таблица 1 - Радикальные, условно-радикальные и паллиативные операции при альвеококкозе печени

Виды оперативных вмешательств Кол-во

Кавальная лобэктомия и сегментарная резекция печени 5 5,8

Правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия 16 18,6

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 12 13,9

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 4 4,7

Условно-радикальные (резекции с максимальным удалением паразитарной ткани и оставлением небольших ее участков) 13 15,1

Желчеотводящие (дренирующие) операции 27 31,4

Пробная (эксплоративная) лапаротомия 9 10,5

Желчеотводящие (дренирующие) операции выполнены 27 пациентам с нерезектабельным альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой. При субтотальном и тотальном

учитывать тяжесть состояния и возраст пациента.

В случаях, когда радикальная резекция невозможна, необходимо проводить условно-радикальные операции, дополняя резекционные вмешательства криодеструкцией или алкоголизацией пораженных тканей печени.

Внедрение трансплантации печени в хирургическую практику клиник Казахстана позволит существенно улучшить результаты лечения на сегодня не операбельных вариантов альвеококкового поражения печени.

поражении печени с наличием полости распада, производили операцию марсупиализации, а, при отсутствии полости распада, прибегали к криодеструкции либо к алкоголизации паразитарного очага, путем введения 96% спирта. В 9 случаях операция завершилась пробной (эксплоративной) лапаротомией, вследствие распространенности патологического процесса.

Результаты условно-радикальных резекций и паллиативных оперативных вмешательств при альвеококкозе печени значительно уступали результатам радикальных резекций. Специфические осложнения после условно-радикальных и паллиативных операций развились у 11 (29,7%) пациентов: печеночная недостаточность, абсцессы околопеченочного пространства и остаточной полости, гемобилия, желчеистечение.

Летальность составила 13,5%, умерли 5 больных: острая печеночно-почечная недостаточность - 3, аррозивное кровотечение из резецированной культи печени, ДВС-синдром - 2.

Таким образом, с клиническим внедрением высокоинформативных методов лучевой и инструментальной диагностики, а также, внедрением новых технологий в хирургии печени, совершенствованием техники радикальных операций, значительно расширились показания к радикальным операциям, заметно возросла операбельность и особенно резектабельность больных с альвеококкозом печени.

Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при альвеококкозе печени является резекция печени, выполненная в пределах здоровых тканей. Объем резекции печени следует выбирать с учетом локализации, количества и распространенности альвеококковых узлов, а также, местных условий и наличия осложнений (отсутствие обширного прорастания в нижнюю полую вену, кавальные и портальные ворота печени). При окончательной оценке резектабельности, следует также

Журавлев В.А. Одномоментные и этапные радикальные операции у больных альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой //Вестник хирургии. - 1980, №6. - С. 42-45. Альперович Б.И., Кошель А.П. Осложнения после резекции печени //Хирургия. - 1995. - № 6. - С.41-43. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. и др. Современные принципы техник оперативных вмешательств на печени. Анналы хирургической гепатологии, 1996. Т. 1. С. 15-24.

Альперович Б.И. "Радикальные и условно-радикальные операции при альвеококкозе печени" Анналы хирургической гепатологии, Том 1, №1 1996- С. 31-36.

Абдрахманов Е.А. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза. Ал-маты. - 1981. 136 с.

Читайте также: