Алгоритм действий при выявлении энтеровирусной инфекции
За 7 мес. 2013 года в Свердловской области зарегистрировано 118 случаев энтеровирусной инфекции, среди детей до 17 лет зарегистрировано 106 случаев. Из 118 случаев 99 случаев зарегистрированы в июле этого года. В августе по всей Свердловской области зарегистрировано уже 222 случая подозрения на данную инфекцию.
Самое страшное, что отмечается групповая заболеваемость в детских коллективах.
За июль-август 2013 года на территории города Ирбита и Ирбитского района было зарегистрировано 18 случаев подозрения на энтеровирусную инфекцию и у 5 человек она подтвердилась лабораторно. Все 5 чел. это дети разных возрастов(1год, 3 года, 2года) из разных населенных пунктов(п.Спутник, д.Березовка, г.Ирбит(с разных адресов)).
С учетом многолетних тенденций заболеваемость энтеровирусной инфекцией будет отмечаться и в сентябре, что может привести к заносу и распространению инфекции в школах и детских садах.
Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) представляют собой группу острых инфекционных заболеваний вирусной этиологии, вызываемые различными представителями энтеровирусов.
Основными возбудителями ЭВИ являются вирусы Коксаки A, Коксаки B, ECHO и энтеровирусы человека 68-71 типов.
Энтеровирусы отличаются высокой устойчивостью во внешней среде, способны сохранять жизнеспособность в воде поверхностных водоемов и влажной почве до 2-х месяцев.
Источником инфекции является человек (больной или носитель). Инкубационный период составляет в среднем от 1 до 10 дней. Среди заболевших ЭВИ преобладают дети.
ЭВИ свойственна высокая контагиозность(заразность) для неиммунных лиц.
Передача ЭВИ осуществляется водным(серез загрязненную вирусом воду), пищевым(через закрязненные вирусом продукты питания) и контактно-бытовым(через руки и предметы обихода) путями. Возможна передача инфекции воздушно-капельным и пылевым путями.
ЭВИ распространена повсеместно. Заболевание встречается в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах), эпидемий.
Причиной формирования локальных очагов с групповой заболеваемостью может являться занос инфекции в учреждение, на территорию и возможность ее распространения (переуплотнение групп в детских садах, нехватка персонала, не соблюдение режима дезинфекции и обеззараживания, не своевременная изоляция больных детей).
Особо опасна вода открытых водоемов, загрязненная сточными водами, как в качестве источников питьевого водоснабжения, так и используемая в качестве мест для купания населения.
Заболеваемость чаще регистрируется летом и осенью. Локальные вспышки ЭВИ могут регистрироваться в течение всего года.
Клиника. Заболевание может проявляться поражениями разных органов и систем в виде серозного менингита, геморрагического конъюнктивита, увеита, синдрома острого вялого паралича (ОВП), заболевания с респираторным синдромом(ОРВИ) и других.
Наибольшую опасность представляют тяжелые клинические формы с поражением нервной системы.
Большое разнообразие клинических проявлений значительно осложняет клиническую диагностику ЭВИ, поэтому при установлении диагноза заболевания необходимо проведение лабораторных исследований.
Обследованию на ЭВИ подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов:
- очаговая неврологическая симптоматика;
- сепсис новорожденных небактериальной природы;
- ящуроподобный синдром (HFMD-экзантема полости рта и конечностей);
- герпангина, афтозный стоматит;
- другие (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе).
Основными методами лабораторного подтверждения ЭВИ являются вирусологический и молекулярно-биологический методы (ПЦР).
Обязательной госпитализации подлежат больные ЭВИ с неврологической симптоматикой (серозный менингит, менингоэнцефалит, вирусные энцефалиты, миелит), а также пациенты с увеитами, геморрагическими конъюнктивитами, миокардитами.
Обязательной изоляции подлежат больные всеми клиническими формами ЭВИ и лица с подозрением на это заболевание - из организованных коллективов, а также проживающие в общежитиях.
Больные с ЭВИ и лица с подозрением на это заболевание подлежат обязательному лабораторному обследованию. Взятие клинического материала от больного организуется при установлении диагноза ЭВИ или при подозрении на это заболевание - в день его обращения (госпитализации).
Мероприятия в очаге инфекции.
В зависимости от эпидемиологической ситуации по заболеваемости энтеровирусными инфекциями на территории могут быть организованы следующие мероприятия:
- введение ограничений (вплоть до запрещения) проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах;
- приостановление занятий в начальных классах в случае ухудшения эпидемиологической ситуации;
- введение гиперхлорирования питьевой воды, подаваемой населению;
- установление питьевого режима с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды (в детских и медицинских организациях).
- активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме детей в коллектив
В очаге ЭВИ (при подозрении на это заболевание) организуется медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения. Наблюдение проводится медицинскими работниками организаций, в которых зарегистрирован очаг ЭВИ, или лечебно-профилактической организацией.
Медицинскому наблюдению в очаге энтеровирусной инфекции подлежат:
- контактные с больными ЭВИ в организованных коллективах детей (детских образовательных организациях, летних оздоровительных учреждениях, санаториях и других), на предприятиях пищевой промышленности и приравненных к ним объектах водоснабжения;
- контактные из домашних очагов: дети дошкольного возраста и взрослые из категории лиц, работающих в учреждениях, организациях, характер деятельности которых связан с производством, транспортированием и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, с воспитанием и обучением детей, обслуживанием больных, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения.
Длительность медицинского наблюдения за контактными в очаге с момента изоляции последнего заболевшего ЭВИ составляет:
10 дней - при регистрации легких форм ЭВИ (при отсутствии явных признаков поражения нервной системы): энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина и другие;
20 дней - при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы.
После изоляции больного ЭВИ (или лица с подозрением на это заболевание) в детском организованном коллективе проводятся ограничительные мероприятия:
в течение 10 дней - при регистрации легких форм ЭВИ (без признаков поражения нервной системы);
в течение 20 дней - при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы.
Ограничительные мероприятия включают:
- прекращение приема новых и временно отсутствующих детей в группу, в которой зарегистрирован случай ЭВИ;
- запрещение перевода детей из группы, в которой зарегистрирован случай ЭВИ, в другую группу;
- запрещение участия карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях детской организации;
- организацию прогулок карантинной группы с соблюдением принципа групповой изоляции на участке и при возвращении в группу;
- соблюдение принципа изоляции детей карантинной группы при организации питания.
В очагах ЭВИ организуют мероприятия по дезинфекции .
Текущая дезинфекция в домашнем очаге проводится членами семьи, в организованных коллективах - сотрудниками учреждения после проведенного медицинскими работниками инструктажа.
[youtube.player]При сборе анамнеза (с учетом многообразия клинических форм заболевания) необходимо уточнить эпидемиологическую обстановку, выявить в коллективе случаи заболевания острыми респираторными инфекциями (какова их клиническая картина). Важными являются начальные симптомы заболевания (высота и продолжительность лихорадки, степень выраженности общетоксического синдрома, в том числе рвоты, особенно характерной для энтеровирусной инфекции). Необходимо выяснить у родителей, не было ли у ребенка сыпи, болей в животе или жидкого стула.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние, повышение температуры, активность и подвижность ребенка, ограничение подвижности конечностей. При осмотре кожных покровов и слизистых выявить наличие сыпи (первичный элемент, характер, локализация, фон кожи) и склерита. При исследовании системы дыхания следует обратить внимание на наличие приступообразных болей в груди и связанный с этим поверхностный характер дыхания, без одышки и кашля. При осмотре ротоглотки необходимо тщательно проверять наличие и характер воспалительных явлений (герпетические высыпания на дужках, зернистость слизистой, гиперемия). При болях в животе следует внимательно проверять симптомы раздражения брюшины для исключения острой хирургической патологии.
При оценке характера и частоты стула у больного определить содержание патологических примесей, токсикоза с эксикозом, колитического синдрома (для исключения кишечной инфекции).
При проверке и наличии менингеальных симптомов проведите спинномозговую пункцию с оценкой исследования ликвора.
Во время наблюдения в динамике следует оценить характер температурной кривой, а также сочетание клинических симптомов, определяющих тяжесть заболевания с учетом возраста. При обосновании диагноза следует учитывать данные дополнительных методов исследования: вирусологического (смывы из носоглотки и пробы фекалий), иммунофлюоресценции, серологического (рост титра антител в парных сыворотках крови).
При оценке данных лабораторных методов исследования следует помнить о распространении вирусоносительства и наличии инаппарантных форм.
Тестовый контроль
Проверьте самоподготовку, отвечая на следующие вопросы:
1. Максимальная заболеваемость энтеровирусной инфекцией регистрируется в: (1)
а) зимний период
б) весенне-летний период
в) в течение всего года.
2. Наиболее часто энтеровирусной инфекцией болеют дети в возрасте: (1)
б) от 3 до 10 лет
в) дети старшего возраста.
3. Характерная ликворологическая картина при менингите энтеровирусной этиологии: (1)
а) цитоз до 300 клеток в 1 мм 3 , лимфоцитарного характера
б) цитоз 2000–5000 клеток в 1 мм 3 , нейтрофильного характера
в) цитоз 500–1000 клеток в 1 мм 3 , смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) характера.
4. Дифференциальная диагностика герпетической ангины проводится прежде всего с: (1)
а) ангиной при скарлатине
б) ангиной Симановского
в) герпетическим и афтозным стоматитом
5. Наиболее частой формой энтеровирусной инфекции среди нижеперечисленных является: (1)
а) герпетическая ангина
б) энтеровирусная экзантема
в) серозный менингит
г) энтеровирусная лихорадка
д) эпидемическая миалгия.
6. Наиболее часто у новорожденных и у детей первых месяцев жизни встречаются: (1)
а) паралитическая форма
б) гастроэнтеритическая форма
в) миокардит (энцефаломиокардит)
7. Из ротоглоточных смывов энтеровирусы выделяются в следующие сроки от начала заболевания: (1)
8. При лечении больных с легкой и среднетяжелой формой энтеровирусной инфекции преимущественно используется: (1)
а) антибактериальная терапия
б) симптоматические и патогенетические средства
в) гормональная терапия.
9. Антибиотики при энтеровирусной инфекции используются при: (1)
а) серозном менингите
в) присоединении вторичной бактериальной инфекции и развитии пневмонии, отита и др.
10. Назовите показания к назначению гормональных препаратов при энтеровирусной инфекции: (1)
а) энцефаломиокардит новорожденных
б) герпетическая ангина
в) энтеровирусная лихорадка.
11. Когда больного серозным энтеровирусным менингитом можно выписать из стационара: (1)
а) после исчезновения клинической симптоматики
б) не ранее 21 дня болезни после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора
в) после нормализации ликвора?
Проверьте ответы: 1 – б; 2 – в; 3 – а; 4 – в; 5 – г; 6 – в; 7 – б; 8 – б; 9 – в; 10 – а; 11 – б.
Ответьтена вопросы следующих задач:
I. Мальчик 4 лет заболел на 5 день появления в детском саду острых лихорадочных заболеваний. Заболел остро: температура 37,6°С, потеря аппетита, вялость, гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба, дужек, язычка и задней стенки глотки. Инъекция склер. На второй день болезни состояние улучшилось, температура снизилась до нормальных цифр, на коже лица, шеи и туловища появилась обильная мелкая розовая пятнисто-папулезная сыпь, которая угасла через 48 часов. Гиперемия и зернистость слизистой оболочки и задней стенки глотки сохранялись до четвертого дня болезни.
1. Поставьте клинический диагноз (с указанием формы, тяжести и дня болезни).
2. Какие данные эпиданамнеза и клинические симптомы позволили поставить данный диагноз?
3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?
II. В группе детского сада, вывезенного на летний отдых, была зарегистрирована вспышка энтеровирусной инфекции Коксаки В1. Дети были размещены в одном здании (младшая группа – 20 детей, старшая – 28 детей). В дневное время группы были разобщены, ночью двери в помещениях были открыты для обслуживания дежурными воспитателями. Первая больная была выявлена в старшей группе вечером 21 июля. Анамнестические данные показали, что из-за повышенной температуры она не посещала детский сад в течение 5 дней накануне выезда на дачу. В течение 27 июля заболели 20 из 28 детей старшей группы, а на следующий день – дети младшей группы, с аналогичной симптоматикой. Все больные направлялись в изолятор на 3 дня.
1. Назовите источник инфекции.
2. Были ли персоналом допущены нарушения эпидемиологического режима?
3. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?
4. При каких условиях реконвалесцента можно допустить в детский коллектив?
III. Ребенок 5 мес. поступил в кишечное инфекционное отделение стационара с диагнозом:”Кишечная инфекция, ОРВИ, экссудативно-катаральный диатез”. Мальчик находится на искусственном вскармливании. Заболевание началось остро, температура 39,5°С, многократная рвота и частый (8–13 раз) водянистый стул. При поступлении состояние тяжелое, вялый, адинамичный, отмечается бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Катаральные явления выражены умеренно. В легких пуэрильное дыхание хорошо проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости. Печень увеличена до 1 см. Стул жидкий, обильный, с примесью зелени и стекловидной слизи. Рвота до 4 раз в сутки. Спустя 3 дня стул кашицеобразный, без патологических примесей. Лабораторные данные: из фекалий и носоглоточного смыва выделен вирус Коксаки А9, а при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к нему в 8 раз. Бактериологическое исследование кала – отрицат. Кровь в РНГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами – отрицат.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения болезни.
2. На основании каких данных поставлен диагноз?
3. С какими заболеваниями проводился дифференциальный диагноз?
4. Основные принципы терапии больного?
5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в кишечном отделении?
6. Когда больного можно выписать из стационара?
Мальчик 8 лет, от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки сделаны в срок, аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных инфекционных заболеваний: корь – в 4 года и эпидемический паротит – в 6 лет.
Заболевание началось остро: высокая температура(39,6°С), сильная головная боль, повторная рвота. В школе в течение предыдущей недели отмечались случаи острых лихорадочных заболеваний. Ребенок был госпитализирован на второй день болезни, в состоянии средней тяжести с диагнозом:”Токсический грипп”. При поступлении в стационар обращали на себя внимание гиперемия кожных покровов, синусит. Отмечалась гиперемия и зернистость слизистой оболочки дужек, мягкого неба. На слизистой передних небных дужек, ближе к uvulae, обнаружены везикулезные элементы. Пульс 60 ударов в минуту, АД – 100/65, тоны сердца громкие, ритмичные. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. Выявлена умеренная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, сухожильные рефлексы повышены. Дермографизм красный, широкой полосой. При спинномозговой пункции на второй день болезни жидкость вытекала под высоким давлением (300 мм водн. ст.), была прозрачной; реакция Панди слабо положительная, цитоз – 277 в 1 мм 3 , смешанного (нейтрофильно-лейкоцитарного) характера, сахар и белок – в пределах нормальных величин. После пункции состояние мальчика значительно улучшилось – уменьшилась головная боль, прекратилась рвота. Везикулезные элементы на слизистой дужек в течение этих дней лопались и оставляли после себя поверхностные эрозии с гиперемированными венчиками. На 4 день болезни температура нормализовалась, менингеальные симптомы не определялись. На протяжении последующих дней состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, к 6-му дню болезни гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки исчезли, мягкое небо и дужки очистились.
Общий анализ крови на 4 день болезни: эр. – 3,7х10 12 г/л, иHbHHhhhhhyyyuuu Hb – 136 г/л, ц.п. – 1, лейкоциты – 15х10 9 г/л, э. – нет, п/я – 2%, с/я – 67%, лимф. – 16%, мон. – 15%, СОЭ – 51 мм/ч.
Из фекалий и носоглоточного смыва выделен вирус Коксаки А8, а при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к нему в 4 раза.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте развернутый диагноз. (1)
2. Когда предположительно произошло инфицирование ребенка? (1)
3. Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)
4. Какие отличительные признаки начального периода заболевания можно отметить? (3)
5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести заболевания? (2)
6. Какие лабораторные данные подтверждают этиологию заболевания? (4)
7. Какие клинические формы имеют место у данного больного? (2)
8. Какова средняя продолжительность выявления вируса из смывов носоглотки и из суспензии фекалий? (2)
9. Характерна ли для энтеровирусной инфекции быстрая динамика исчезновения везикулезных элементов из ротоглотки, как это наблюдалось у данного больного? (1)
10. Каковы основные симптомы энтеровирусной экзантемы? (5)
11. Какие другие формы энтеровирусной инфекции (кроме тех, что имели место у больного) Вы можете перечислить? (6)
12. Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых формах энтеровирусной инфекции? (2)
13. Следует ли назначать инфузионную терапию данному больному? (1)
14. Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данному больному? (1)
15. Опишите морфологические изменения при энцефаломиокардите у новорожденных и грудных детей. (4)
16. Какие менингеальные симптомы, кроме перечисленных, могли бы быть выявлены у больного? (1)
17. Основные патогенетические звенья после инфицирования энтеровирусами? (2)
18. Возможные исходы при энтеровирусной инфекции? (2)
Назовите показатели тяжести, характерные для энтеровирусной инфек
19. Может ли формироваться хронический процесс в исходе энтеровирусной инфекции? (1)
20. Назовите основные диагностические признаки герпетической ангины. (3)
21. Перечислите диагностические признаки энтеровирусного серозного менингита? (5)
22. Каковы клинико-лабораторные критерии для выписки из стационара дан ного больного? (3)
23. Существует ли этиотропная терапия энтеровирусной инфекции? (1)
Общая сумма эталонных ответов – 60.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,9 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (герпетическая ангина+серозный менингит), средней тяжести.
2. За неделю до настоящего заболевания выявлен контакт в школе – срок инкубационного периода энтеровирусной инфекции.
3. Да, характерно.
4. а) острое начало, с подъема температуры до фебрильных цифр, сильной головной боли, повторной рвоты
б) зернистость ротоглотки с герпетическими высыпаниями
в) появление с первых дней менингеальных симптомов.
5. а) умеренно выраженные симптомы интоксикации
б) выраженность менингеальных симптомов.
6. а) выявление вируса Коксаки из носоглоточных смывов
б) выявление вируса Коксаки из суспензии фекалий
в) обнаружение антител к искомому вирусу в РСК
г) ипичная ликворологическая картина.
7. а) герпетическая ангина
б) серозный менингит.
8. а) из смывов носоглотки энтеровирус выделяется первые 3 дня
б) из суспензии фекалий энтеровирус выделяется в течение недели и более.
9. Да, характерно.
б) головная боль
в) мышечная боль
д) пятнисто-папулезная сыпь.
11. а) эпидемическая миалгия
б) энтеровирусная лихорадка
г) эпидемическая экзантема
д) паралитическая форма
е) гастроэнтеритическая форма.
12. а) назначение симптоматической терапии
б) патогенетические средства.
13. Нет, не следует.
14. Нет, не следует.
15. а) дилятация сердечных полостей, отек межуточной ткани, некроз мышечных волокон
б) отек и клеточная инфильтрация в мягкой мозговой оболочке
в) в различных отделах мозга наблюдается отек, очаги некроза, геморрагии
г) в паренхиматозных органах выявляются полнокровие, очаги некроза и воспаления.
16. Симптомы Брудзинского.
17. а) первичная репликация вирусов в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника
б) гематогенным путем вирус достигает разных органов и систем, вызывая ту или иную клиническую форму.
18. а) выздоровление
б) летальный исход (при миокардите и энцефаломиокардите).
19. а) симптомы общей интоксикации
б) симптомы выраженности менингеальных или менингоэнцефалитических симптомов
в) мышечные боли
г) степень поражения сердечно-сосудистой системы при миокардите
д) степень поражения желудочно-кишечного тракта
е) степень выраженности и распространения параличей.
[youtube.player]Энтеровирусные болезни — острые инфекционные заболевания, вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявления многообразны, нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда и кожных покровов.
Этиология. Возбудители энтеровирусных болезней—неполиомиелитные вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornavindae, род Enter—ovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотиггов Коксаки В, 32 серотипа
вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу гепатита А (см. вирусные гепатиты). Общие свойства энтеровирусов: а) небольшие размеры (15-35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек. Инфекция передается воздушно-капельным (от больных) и фекально-оральным (от вирусоносителей) путем. Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.
Патогенез. Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина). После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клинической картине болезни, а также в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпангина, эпидемическая миалгия, перикардиты) связаны с определенной группой энтеровирусов. Заболевания начинаются остро. Ниже приводится краткая характеристика отдельных клинических форм. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2,3,4, 6,7 и 10) и Коксаки В-3. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39-40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным. Лихорадка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют. Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые иногда представлены в виде небольших папул (1-2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на нёбе, язычке, нёбных миндалинах. К 4-7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO (типы 1,6,9). Заболевание начинается внезапно. Появляется озноб, повышение температуры тела (до 39-40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгаи продолжаются 5-10 мин и повторяются через 30-60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1-2 сут). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5-7-й день болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему.
Серозный менингит — одна из распространенных форм энтеровирусных болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2,4,7,9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6,9,11,16, 30). Наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинается остро с повышения температуры тела (до 39—40°С) и симптомов общей интоксикации. К концу 1 -го или на 2-й день болезни появляются четко выраженные менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия слизистой оболочки зева). Спинномозговая жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридов нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна лихорадки.
Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4,7,10,14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2,4,6,7,9,11,16). По клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы полиомиелита. Протекает легче. Парезы.и параличи проходят относительно быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны летальные исходы.
Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы 2-5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны небольшие вспышки. Основные признаки: лихорадка, расстройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.
Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, не резко выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением сознания, хореоподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом лицевого нерва.
Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5) и вирусами ECHO (типы 1,6,8,9,19). Появляются умеренная лихорадка, общая слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость перикарда. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭКГ. Течение благоприятное.
Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4,5,9,12,16,18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-3). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухе- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1 -7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).
Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы—заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss —• Mund Krankheit, или сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5,10,16).
Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами энтеровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1-3-дневная), слабости, разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм (нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений в зеве, слабые менингеальные симптомы и пр.).
Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами энтеровирусов. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. В отличие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей может возникнуть синдром крупа).
Энтеровирусиая диарея может наблюдаться не только у детей, но и у взрослых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болезней или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симптомы энтероколита сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко обусловливает диагностические трудности.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтеровирусом 70. Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1 -3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко. Нормализация наступает через 10-14 дней.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При ряде клинических форм диагноз может быть установлен на основании характерной клинической симптоматики (герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой, эпидемический конъюнктивит), особенно во время эпидемических вспышек. Диагностика спорадических энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности. Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вирусов (из слизи и смывов зева, спинномозговой жидкости, испражнений) и серологические исследования. Следует учитывать, что выделение вирусов из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. Для серологических исследований берут парные сыворотки (первая до 4-5-го дня болезни, вторая—после 14-го дня болезни). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов (на тканевых культурах или мышатах-сосунках), РСК, РТГА, реакцию преципитации в геле.
Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы (с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).
Лечение. Этиотропного лечения нет. Имеются указания об эффективности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства.Курс лечения 5-7 дней.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2-3 нед, выписка производится после полного клинического выздоровления и санации спинномозговой жидкости.
Профилактика и мероприятия в очаге. В очаге проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение инфекций с воздушно-капельным и фекально-оралъным механизмом передачи.Введение иммунного иммуноглобулина не дает выраженного профилактического эффекта. Специфическая профилактика не разработана. Срок изоляции 14 дней. Для детей, контактировавших с заболевшими, в детских учреждениях устанавливается карантин на 14 дней после прекращения контакта и дезинфекции. Работников родильных домов и детских учреждений, бывших в контакте с больными, на 14дней переводят на другую работу.
Берегите свое здоровье и здоровье своих близких!
[youtube.player]Читайте также:
