Вирусные гепатиты прошлое и будущее

Доктор медицинских наук Т. ЧЕРЕДНИЧЕНКО, профессор кафедры детских инфекций Российского государственного медицинского университета (Москва). Записала О. БЕЛОКОНЕВА.

Слово "гепатит" мы слышим довольно часто применительно к самым разным болезням: на сегодняшний день их известно шесть. Они различаются симптомами и способами передачи инфекции. Общее же у них то, что все эти заболевания представляют собой вирусные поражения печени.

Впервые предположение об инфекционной природе "желтухи" (гепатит А) высказал в 1888 году С. П. Боткин. В 1937 году американские ученые Дж. Финдлей и Ф. Мак Коллюм доказали вирусную природу этого заболевания. Однако сам вирус был выделен сравнительно недавно - в 1973 году. Вирус другого распространенного заболевания - гепатита В был впервые обнаружен в крови человека и в клетках печени в 1970 году. Вирус же гепатита С - самый "молодой". Группе американских исследователей его удалось выделить лишь в 1989 году.

Гепатит A и редко встречающийся гепатит E, которые также называют энтеральными гепатитами, протекают только в острой форме. В Россию гепатит E привозят зарубежные гости. Вирусы энтеральных гепатитов попадают в организм человека исключительно через рот (оральным путем): с немытых рук, овощей и фруктов, при употреблении зараженной воды, а иногда - контактно-бытовым путем. Симптомы заболевания проявляются не сразу, а через 2-7 недель после попадания вируса в желудочно-кишечный тракт. Именно поэтому пик заболеваемости детей приходится на осенние и зимние месяцы. Ребенок "подхватывает" вирус летом на южных курортах, а заболевает осенью, заражая других детей.

Гепатит А "представлен" в нашей стране особенно широко. В обиходе это заболевание часто именуют "желтухой", но так называть его не совсем правильно. Желтуха - один из симптомов всех разновидностей острого гепатита, который выражается в желтой окраске наружной оболочки глаза, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. Причем желтуха возникает далеко не всегда, а всего лишь в 30-40% случаев острых форм гепатита. А вот при хроническом течении гепатита желтухи не бывает никогда.

Отличить острую форму гепатита от других инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта не представляет труда. При гепатитах никогда не бывает диареи. Больной жалуется на плохое самочувствие, сильную слабость, все время норовит прилечь. Обычно у него на 1-2 дня повышается температура до 38-39 о С, но признаков простуды нет никаких: вирусы гепатита поражают исключительно печень, не затрагивая слизистые оболочки ротоглотки. Затем возникает тошнота, а иногда и однократная рвота. Печень увеличивается в размерах. Боль в животе бывает настолько сильной, что порой больного госпитализируют в стационар с диагнозом "острый живот". На этой, начальной стадии заболевания врачи частенько ошибаются с диагнозом, что в основном связано с их невнимательностью: отсутствие диареи и значительное увеличение печени сразу должны навести терапевта на мысль, что у больного не обычная желудочно-кишечная инфекция. Желтуха развивается далеко не всегда, но на второй-четвертый день у пациента обязательно резко темнеет моча. И хотя температура к этому моменту спадает, нарастает слабость и пропадает аппетит.

Все эти симптомы позволяют заподозрить вирусный гепатит и госпитализировать больного. В России стационары для таких пациентов есть в каждом, даже небольшом городе или поселковой больнице. В стационаре больного тщательно обследуют: проведут биохимическое исследование крови и серологический анализ, с помощью которого установят разновидность вируса гепатита. Серологическое исследование основано на методе иммуноферментного анализа. Реактивы, необходимые для его проведения, сегодня есть практически в любой больнице. В результате уже через сутки становится совершенно ясно, какая разновидность вируса гепатита вызвала симптомы болезни.

Довольно часто встречается так называемая субклиническая форма заболевания, когда при биохимическом и серологическом исследованиях обнаруживается наличие вируса гепатита, но никаких симптомов заболевания при этом не наблюдается. В таких случаях человек обычно и не подозревает, что переболел гепатитом A или E.

Как правило, гепатиты A и E заканчиваются полным выздоровлением. Но само заболевание длится очень долго - от полутора до трех месяцев. Это не означает, что все это время человек должен находиться в больнице. Острый гепатит заразен только в течение недели до проявления симптомов и 10-12 дней после начала болезни. Поэтому, как только самочувствие улучшится, больного могут выписать под наблюдение врача в поликлинике. Но человек считается выздоровевшим лишь тогда, когда нормализуются биохимические показатели крови, исчезает вирус в крови и нормализуются размеры печени. Возможное осложнение - нарушение работы желчевыводящей системы, например дискенезия желчных путей. А это впоследствии может привести к возникновению желчно-каменной болезни.

Но, несмотря на высокий процент выздоровления, у некоторых взрослых пациентов наблюдается тяжелое течение энтерального гепатита, а иногда даже злокачественные формы болезни. У таких больных начинается тотальный некроз (омертвление) печеночной ткани. Участок печени, подвергшийся некрозу, уже не восстанавливается. Если пациент все же выкарабкивается (а летальность при злокачественном гепатите достигает 70-80%), то на его печени остаются рубцы из отмершей соединительной ткани (цирроз). К счастью, у детей злокачественной формы гепатита А не бывает.

У переболевших гепатитами A и E формируется стойкий пожизненный иммунитет. Именно это дало возможность создать вакцину против гепатита A. Прививку рекомендуется делать призывникам, детям в районе, где зафиксирована вспышка заболеваемости, а также людям, намеревающимся совершить поездку в Африку, Среднюю Азию и другие районы, эндемичные по гепатиту А. Но не следует забывать, что иммунитет формируется только через две недели после прививки. Профилактической вакцины против гепатита E пока нет.

Эпидемиологическая обстановка по энтеральным гепатитам в России сравнительно спокойная. В прошлом, 2003 году уровень заболеваемости по сравнению с предыдущими годами существенно снизился. Небольшие вспышки возникают там, где плохо работает канализация и вода оттуда попадает в водопровод. Чтобы полностью уничтожить возбудителей вирусного гепатита, воду достаточно прокипятить. Ни в коем случае нельзя пить воду из открытых водоемов.

Наиболее восприимчивы к вирусам энтеральных гепатитов дети. Дело осложняется еще и тем, что у них обычно слабо развиты санитарно-гигиенические навыки: дети плохо моют руки и пьют сырую воду. Кроме того, они контактируют между собой больше, чем взрослые. по тем же причинам к группе риска относятся и новобранцы.

Возбудители остальных, так называемых парентеральных гепатитов (B, C, D, G), проникают в печень исключительно через кровь: при повреждении кожи или слизистой оболочки, половым путем, при внутривенных инъекциях, особенно при переливании донорской крови. В России наиболее распространены гепатиты В и С. Этими вирусами часто заражаются те, кто регулярно пользуется внутривенными инъекциями каких-либо препаратов. Нередко ребенок получает вирус гепатита от инфицированной матери во время родов. Передача вируса гепатита во время беременности случается редко.

Парентеральные гепатиты могут протекать как в острой, так и в хронической форме. Если болезнь проходит в острой форме, то это практически гарантирует полное выздоровление больного. Хроническая форма гепатитов обычно не является продолжением острого варианта болезни, а с самого начала протекает практически без симптомов, тянется долго и проявляет себя совершенно неожиданно. Хотя иногда (в случае заболевания гепатитами C, D, G) острая форма болезни переходит в хроническую. Это происходит в 60-80% случаев гепатита С. Гепатит D тоже переходит в хроническую форму довольно часто, но, к счастью, эта разновидность вируса в России не распространена (около 1-2% от всех случаев), обычно ее привозят к нам выходцы из Средней Азии и Африки.

В отличие от А и Е, в случае вирусов гепатитов В и С часто наблюдается состояние вирусоносительства - когда вирус циркулирует в крови, вообще никак себя не проявляя, но представляя опасность для окружающих, особенно для самых близких. Носительство вируса гепатита С может неожиданно проявиться в виде хронического гепатита. И предсказать, случится это или нет, врачи пока не могут.

Инкубационный период парентеральных гепатитов длится от одного до шести месяцев с момента инфицирования. У некоторых людей после его окончания наступает острая фаза: кратковременно поднимается температура, пропадает аппетит, появляется тошнота, болит живот. То есть по клиническим проявлениям острые формы гепатитов B и C практически не отличаются от гепатита А. Правда, недомогание длится несколько дольше, чем в случае энтеральных гепатитов. Острый гепатит В чаще всего заканчивается полным выздоровлением, а гепатит С - переходит в хроническую форму.

Иногда болезнь сразу начинается в хронической форме, которую распознать не так-то просто. Как уже говорилось выше, хронические гепатиты могут довольно долго протекать без каких-либо проявлений. После окончания инкубационного периода особого всплеска недомогания не наблюдается - симптомы заболевания сглажены. Так (без острой фазы) обычно возникают хронические формы гепатитов В и С. Ребенок или взрослый жалуется на сильную утомляемость, слабость. Увеличивается печень. Иногда происходит потеря веса. При физической нагрузке болит правый бок. Человек просто не понимает, что с ним происходит и поэтому к врачу обращается далеко не всегда. Часто наличие вируса обнаруживают случайно, например, при каком-либо обследовании в стационаре. А ведь если у вас появились упорные боли в правом боку, обратиться к врачу просто необходимо. Выявление увеличенной печени у пациента в сочетании с недомоганием, особенно астенизацией, обязательно наведет врача на мысль о возможном вирусном поражении печени. А биохимический и серологический анализы крови, а также ультразвуковое обследование позволят однозначно подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Если хроническую форму гепатита у пациента все-таки обнаружили, его ставят на учет в специализированном центре. за здоровьем больного в дальнейшем следит врач-специалист, назначающий лечение. Вероятность полного выздоровления от хронического гепатита В очень невысока - около 10%. Но состояние относительного здоровья (ремиссии), при котором вирус больного практически не беспокоит, может быть достигнуто в более чем 80% случаев. Гепатит С по симптомам похож на гепатит В, но более "тихий" и "мягкий", не дает бурных всплесков. И при этом он отличается "упорством": течет длительно , и никогда нельзя сказать, когда наступит ремиссия. Пока случаи излечения от этого "тихого" гепатита неизвестны.

Утверждение, что гепатит С рано или поздно приводит к раку печени - преувеличение роли этого заболевания в злокачественном перерождении печеночных клеток. Можно лишь сказать, что у взрослых больных гепатитом С, злоупотребляющих алкоголем и ВИЧ-инфицированных, часто возникает цирроз печени. Поэтому СПИДа и алкоголизма стоит бояться гораздо больше, чем гепатита С. Тем не менее диагноз "гепатит С" обычно очень пугает пациента. В действительности же статистические данные по исследованию течения гепатита С пока недостаточны, поскольку с момента его открытия прошло менее 15 лет. Но и сейчас врачи понимают, что вирус гепатита С не так страшен, как это принято считать.

Из всех парентеральных гепатитов наиболее тяжелым можно считать гепатит D. Начинается он остро, а затем переходит в хроническую форму. Именно этот хронический гепатит с высокой частотой вызывает цирроз печени. У гепатита D есть одна важная особенность - им, как правило, заболевают люди, страдающие хронической формой гепатита В.

Вакцины против гепатита С нет, и, видимо, появится она нескоро из-за высокого числа различных вариантов вируса. Прививку же от гепатита В во многих странах делают делают давно. И в России начиная с 2002 года ребенку в первые часы его жизни вводят вакцину против гепатита В. Повторные введения проводят в возрасте одного и шести месяцев жизни. Детям, родившимся до 2002 года, делают обязательную бесплатную прививку в возрасте 11 лет в школе. Вакцинация против гепатита В целесообразна в любом возрасте. Ведь вирусы гепатитов В и С зачастую передаются от одного человека другому через мельчайшие порезы на коже и слизистой оболочке. Поэтому источниками инфекции в принципе могут быть чужая зубная щетка, маникюрные ножницы, расческа, стоматологические инструменты и пр. Причем хозяин расчески или бритвы зачастую сам может и не знать о вирусе гепатита, циркулирую щем у него в крови.

Если сравнить уровень заболеваемости гепатитами В и С в развитых странах и в России, то окажется, что перед гепатитом С все равны или, вернее, одинаково бессильны. А вот что касается гепатита В, уровень заболеваемости им в Западной Европе и Америке существенно ниже, поскольку в этих странах проводится иммунизация, и случаи заболевания гепатитом В там единичные, привозные, в основном из стран третьего мира. Случаи острого гепатита А на Западе и в США тоже крайне редки, поскольку там нет проблем с канализацией и водопроводом.

Диета при всех формах вирусных гепатитов должна способствовать уменьшению нагрузки на печень, снижению общей интоксикации. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, приправы, шоколад, алкоголь. Исключается также жирная пища. Нужно побольше пить, есть овощи и фрукты.

Общепринятый метод лечения хронических гепатитов - противовирусная терапия. Чаще всего используется рекомбинантный интерферон- a, который выпускается в виде ректальных свечей "Виферон", а также в виде ампул для инъекций.

Подписи к иллюстрациям

Илл. 1. Вирус гепатита В (частица Дейна), изображенный на рисунке, содержит ДНК и фермент ДНК-полимеразу. Вирус состоит из внешней оболочки и сердцевины (нуклеокапсид). На внешней оболочке и нуклеокапсиде представлены свои поверхностные антигены, которые служат индикаторами различных стадий инфекционного процесса. Вирусы же гепатитов А и С представляют собой РНК-содержащие частицы, покрытые оболочкой.

Илл. 2. В настоящее время можно выделить регионы с высокой (Африка, Ближний Восток, Центральная Америка, Россия и страны СНГ), средней (Китай, Южная Америка, Юго-Восточная Азия) и низкой (Западная Европа, Северная Америка, Австралия, Япония) интенсивностью циркуляции вируса гепатита А. Уровень заболеваемости определяется санитарно-гигиеническим состоянием водопровода и канализации.

Илл. 3. Гепатит В - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от этой инфекции умирает более 1 млн человек. К территориям с низкой частотой выявления этой инфекции относятся Западная и Центральная Европа, Центральная и Северная Америка, Австралия; со средней - Россия и страны СНГ, Северная Африка, Бразилия, Индия; с высокой - Юго-Восточная Азия и Африка. Интенсивность циркуляции вируса гепатита В на сегодняшний день во многом зависит от состояния вакцинопрофилактики.

Илл. 4. По-видимому, вирусоносителей еще больше, многие люди просто не подозревают, что они инфицированы, так как никаких симптомов заболевания у них нет. Обычно носители гепатитов В и С выявляются случайным образом: в стационаре, во время обследования беременных или по контакту с заболевшими вирусным гепатитом.

Профессор Н.М. Беляева

РМАПО

Двадцатый век подарил человечеству не только телевидение, атомную бомбу, космические путешествия, компьютер и Интернет. В этом столетии были совершены удивительные открытия в медицине.

Возникшая в 30-х годах прошлого века наука о вирусах вирусология порадовала человечество сотнями, тысячами различных вирусов, поражающих все системы и органы человека: мозг, респираторный тракт, сердечнососудистую систему, печень, желудочнокишечный тракт, мочевыделительную, эндокринную и иммунную систему ни один орган, ни одна ткань не осталась забытой вирусами.

Причиной болезни часто являются не только один единственный вирус, поражающий в силу своего тропизма тот или иной орган, но и вирусновирусные, вируснобактериальные и прочие ассоциации из невидимого мира мира микрокосмоса, которые сокращают, а иногда и отбирают нашу единственную и неповторимую жизнь.

В 50-60-х годах было открыто более 250 расширенных вирусов; в 70-90-х годах открыты гепатотропные вирусы. В XXI век мы вошли, по крайней мере, с 10 вирусами, которые вызывают гепатит.

И это еще далеко не все, нас ждут другие открытия вирусов гепатита их алфавитное шествие только началось.

В настоящее время мы знаем гепатиты, вызываемые вирусами A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV. Все они имеют различные пути проникновения в организм, свое клиническое лицо и исходы.

Наиболее изученными являются гепатиты А и В, хотя уже многое известно о гепатитах D, C, E; менее изученными гепатитами являются TTV и SenV.

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн. заболевших гепатитом В, от 100 до 200 млн. гепатитом С. На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С (носителей вируса).

Только в США зарегистрировано 4 млн. инфицированных вирусом гепатита С, из них ежегодно умирает 810 тыс. больных. В Европе число инфицированных HCV составляет 2% от всей популяции (5 млн. в Западной Европе), в России от 3 до 4 млн. человек. ВОЗ прогнозирует, что к 2010 году показатель заболеваемости может утроиться.

Экологическая идентификация гепатитов стала возможной только после внедрения в практику здравоохранения иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антигенов и антител вирусов гепатита и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением РНК или ДНК вирусов гепатитов.

Поскольку указанные диагностические методы доступны далеко не всем регионам и городам России, показатели заболеваемости, соответственно, должны быть значительно выше (может быть, в 35 и более раз).

С 2000 года в России начался подъем заболеваемости вирусным гепатитом А, отмечается повзросление гепатита, особенно неблагоприятен прогноз для взрослого населения, т.к. болезнь протекает (в отличие от детей) в клинически врожденной форме с более значительными симптомами интоксикации (Г.Г. Опущенко, 2002 г.).

Гепатит А (ВГА) сопровождается гриппоподобным началом, повышением температуры, тошнотой, иногда рвотой в течение 5-7 дней, затем появляется желтуха: склеры и кожа желтеют, иногда темнеет моча (как пиво) и увеличивается печень. Довольно часто, особенно у детей, бывают бессимптомные и безжелудочные формы.

Биохимические исследования фиксируют билирубинемию, гипертрасфераземию. Заболевание протекает чаще доброкачественно, хронические формы отсутствуют, фульминантное течение ВГА наблюдается крайне редко. В организм вирус попадает с водой или инфицированной вирусом пищи.

Гепатит В (ВГВ) в отличие от гепатита А начинается постепенно. Появляются артралгии, диспепсические проявления (исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота), затем через 1-2-3 недели постепенно нарастает желтуха, интоксикация, увеличивается печень, чаще, чем при ВГА, пальпируется селезенка. Желтушный период более продолжителен.

У 10-15% больных формируется хронический гепатит с последующим формированием цирроза. В реконвалесценции персистирует HbsAg, Ig M, длительная регистрация ДНК HBV, НВеAg свидетельствуют о формировании хронического гепатита.

Хроническая форма ВГВ характеризуется полисистемностью: поражаются суставы, почки, сердце, легкие, кожа, сосуды, и другие органы. При биопсии указанных органов можно выявить специфический антиген или вирус, или ДНК HBV.

От HBVинфекции умирает около 2 млн. человек в год: 100 тыс. от фульминантных форм, 700 тыс. от цирроза печени, 300 тыс. от первичной гепатоцеллюлярной карциомы.

По данным коллегии МЗ СССР, в 1987 г. 87% случаев заражения вирусным гепатитом В приходилось на лечебнопрофилактические учреждения (при медицинских манипуляциях), показатель заболеваемости достиг 42-43 на 100000 населения; заражение происходит при парентеральных вмешательствах внутривенное введение наркотиков, пирсинг, татуировка и др., половой путь передачи инфекции также имеет место. В связи с этим заболеваемость у подростков от 15 до 19 лет достигла рекордной цифры 300-500 на 100000 населения. Заболеваемость детей первого года жизни увеличилась более чем в 2 раза (вертикальное заражение от матерей носителей HBV); ВГВ у них протекает в виде первичнохронического гепатита с высоким процентом летального исхода от цирроза или гепатоцеллюлярной карциомы (ГКЦ).

Гепатит С острая форма, как правило, протекает бессимптомно, проградиентное течение формирует у 75-85% хронический гепатит. Через 15-20 лет у этих больных формируется цирроз (от 2,4 до 24%, а по данным некоторых авторов до 60%); через 20-30 лет у 5% больных обнаруживается первичный рак печени ГКЦ, экологически связанная с HCV.

Заболеваемость гепатитом С в нашей стране составляла в 1999 г. 19,3 на 100 тыс. населения (в 1994 г., когда началась верификация HCV, 3,2 на 100 тыс. населения), в 2000 г. 20,4 на 100 тыс. населения.

Основной путь заражения при ВГС парентеральный: 30-40% приходится на введение наркотиков у подростков у 50-80% наркоманов выявляются anti HCVпозитивные результаты по данным ИФА. Кроме того, татуировка, пирсинг, маникюр также являются путями передачи вируса.

Группой риска являются реципиенты крови и ее продукты, а также медицинские работники, имеющие прямой контакт с кровью пациентов (стоматологи, хирурги всех специальностей, акушеры-гинекологи, лабораторные сотрудники, патологоанатомы).

Половым путем заражаются чаще всего лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (проститутки, гомосексуалисты), частота заражения у данной группы составляет 0,8-22%. Перинатальные заражения HCV составляют 5-7%. У 40-50% больных причину заражения установить не удается.

Хроническое течение HCV клинически проявляется не только синдромом гепатита, но и внепеченочными синдромами и симптомами, связанными с полиорганными поражениями HCV (у 40-60% больных с хроническим гепатитом).

Больные с внепеченочными проявлениями чаще всего лечатся у гематологов, терапевтов, эндокринологов, т.к. в клинике преобладают симптомы либо смешанной криоглобулинемии, синдрома Гейна, либо гломерулонефрита, лимфомы, тромбоцитопении, гипо или гипертиреоза, тиреоидита Хошимото, сахарного диабета, сиалоаденита, синдрома Шегрена, полиартрита, различных аутоиммунных состояний.

Такая клиническая полисистемность, особенно на фоне безмолвия гепатита, дает основания считать, что вирусный гепатит С (несмотря на бессимтомное течение, иногда сопровождающееся повышением биохимических маркеров при обязательной морфологический верификации) имеет право на более полный и всеохватывающий нозологический термин Vинфекция.

Активность процесса, его прогрессирование зависят от многих причин: продолжающегося приема наркотиков или алкоголя, стойкой длительной гиперферментемии, высокой вирусной нагрузки, пожилого возраста, наличия 1 генотипа HCV (особенно 1вгенотипа), наличия фиброза, высокого уровня сывороточного ферритина. Чем дальше от момента заражения при прогродиентном течении гепатита, тем больше шансов на развитие цирроза. Это длительный процесс; цирроз формируется путем замещения печеночной ткани (некротизированного гепатоцита) соединительной тканью. Цирроз поздняя стадия прогрессирующего сморщивания при хронических заболеваниях печени. Клинически цирроз проявляется потерей мышечной массы (больной худеет), портальной гипертензией, асцитом, кровотечением из варикозных вен, желтухой, энцефалопатией. Хроническая печеночная энцефалопатия является проявлением хронических диффузных заболеваний печени.

Лечение

Лечение вирусных гепатитов проблема чрезвычайно трудная и неоднозначная. Тенденция последних лет свести все к схемам, стандартам, унификации в лечении вирусных гепатитов умаляет принципы русской медицинской школы. Врачевание это искусство, принцип лечить больного, а не болезнь искажается золотым стандартом, созданием стандартов лечения по всем специальностям медицины. Тем самым объективно дезавируется сам принцип индивидуального подхода к больному; клинические раздумья, врачебный интеллект, интуиция становятся ненужным атрибутом. Если ввести все наши стандарты в Интернет (что, увы, происходит), то отпадает необходимость во врачеклиницисте. К сожалению, эти новации уже дают о себе знать.

Стандарты могут быть необходимы для молодых врачей, а также для тех, у кого нет достаточного опыта практической работы. Стандарт может быть только на первых порах канвой, ориентиром, а затем он становится тормозом, препятствием к прогрессу, поиску.

Перед врачом после установления диагноза всегда стоит вопрос можно ли лечить данного больного, нет ли у него противопоказаний и затем, с учетом индивидуальных особенностей больного, решить чем лечить больного.

В качестве противовирусной терапии в настоящее время используют aинтерферон первый базовый препарат в лечении вирусных гепатитов В и С в комбинации с другими противовирусными средствами.

Рекомбинантный aинтерферон высокоочищенный белок, получаемый по технологии рекомбинантной ДНК с использованием генноинженерного штамма Escherichia coli, ДНК который кодирует синтез этого белка человека. aинтерферон идентичен человеческому лейкоцитарному aинтерферону, обладает противовирусной, иммуномодулирующей активностью.

Считается, что антивирусный эффект осуществляется через индукцию определенных клеточных ферментов, угнетающих размножение вируса, а также за счет изменения синтеза РНК, ДНК белков. aинтерферон ингибирует репликацию и высвобождение вирусов в инфицированных ими клетках, повышает фагоцитарную активность макрофагов, усиливает специфическое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки мишени, стимулирует образование антител и лимфокинов.

При вирусном гепатите одновременно с препаратами интерферона применяется ламивудин препарат из класса нуклеозидных аналогов. При HCVинфекции наиболее перспективным оказался препарат рибавирин.

Рибавирин синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Рибавирин легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточный аденозинкиназой в рибавирин моно, ди и трифосфат. Комбинация вышеуказанных препаратов (интерферон + рибавирин, или ламивудин + интерферон) удваивает эффективность при лечении вирусных гепатитов.

При острых гепатитах данная комбинация назначается в течение месяца (иногда трех месяцев) под контролем анализов крови, биохимических исследований, наличия антигенов в ИФА и наличия или отсутствия ДНК и РНК вирусных гепатитов. По нашим данным, короткий курс терапии интерфероном в сочетании с рибавирином при лечении острого гепатита С уменьшал риск хронизации в 2-3 раза (по данным М.В. Маевской, 2002 г., с 85 до 50%).

При хроническом гепатите В и С указанная комбинация назначается в течение 6-12 месяцев. Столь длительная терапия требует внимательного наблюдения за состоянием органов кроветворения, биохимическими показателями, динамикой РНК или ДНК вирусов, гормонами щитовидной железы, аутоиммунными маркерами.

В последние годы на смену указанным препаратам aинтерферона пришли пролонгированные препараты, которые вводятся 1 раз в неделю, сохраняя постоянную высокую терапевтическую концентрацию. Международные клинические испытания подтвердили их более высокую антивирусную эффективность по сравнению с препаратами нативного aинтерферона, вводимыми ежедневно или через день. Полученные нами предварительные данные о применении пролонгированного aинтерферона в комбинации с рибавирином показали высокий результат 70% стойкого ответа. Внедрение пролонгированных препаратов aинтерферона в комбинации с препаратами рибавирина вселяет надежду на повышение эффективности лечения хронических гепатитов (в том числе и циррозов) одновременно с улучшением качества и продолжительности жизни пациентов.

К сожалению, некоторой группе больных в силу противопоказаний приходилось отказываться от классической противовирусной терапии. Этой группе больных назначались альтернативные препараты из группы индукторов интерферона и иммунокорректоров. Назначение этих препаратов также имело определенную кратность и продолжительность.

Длительное применение рибавирина в сочетании с aинтерферонами иногда сопровождалось появлением некоторых побочных симптомов, которые требовали коррекции в связи с нейротоксическим, гемотоксическим и кардиотоксическим действием.

При лечении хронических форм гепатитов В и С в качестве патогенетических средств используются гепатопротекторы, средства, нормализующие деятельность желудочнокишечного тракта, природные антиоксиданты, регуляторы метаболизма.

В последние годы терапевтический арсенал пополнился aлипоевой кислотой (Тиогамма), которую можно вводить парентерально (внутривенно медленно (20-30 мин.) 600 мг/сут на 50-250 мл физиологического раствора) и перорально (600 мг 1 раз в сутки). В исследованиях (Rausch, Detsch) было показано, что aлипоевая кислота является эффективным препаратом в лечении печеночной комы и гепатита. Shigeta trial выявили снижение уровня тиоктовой кислоты в сыворотке крови у больных циррозом печени.

В лечении заболеваний печени aлипоевой кислотой большое значение имеют адекватная доза и длительность лечения. В ряде исследований (1961, 1982 и 1991 гг) было показано, что доза в 30 мг практически не влияла на прогрессирование вирусных гепатитов и цирроза печени, тогда как прием 300 мг/сут на протяжении 6 мес. привел к улучшению биохимических показателей (АсАТ, gГТ). После комбинированного парентерального и перорального введения тиоктовой кислоты функциональное состояние печени улучшается быстрее. Самые благоприятные эффекты тиоктовой кислоты и значительные улучшения функциональных показателей отмечены также у пациентов с замедленно протекающим гепатитом и алкогольной жировой дистрофией печени.

По нашим данным, после 4х недельного приема Тиогаммы значительно улучшаются функциональные показатели печени у больных с вирусными гепатитами снижались или нормализовались трансаминазы, билирубин и gглутамилтрансфераза. Учитывая данные о роли HCV в формировании жирового гепатиоза при хроническом течении гепатита С (Г.Г. Никитин, 2001) и высоким процентом сочетания его с алкогольным гепатитом или диабетом, циррозом, назначение Тиогаммы является патогенетически оправданным. Как катализатор, aлипоевая кислота имеет важнейшее значение для нормального энергетического обмена.

Появление анемии при комбинированной терапии, включающей рибавирин, требует, кроме снижения доз, назначения препаратов железа. Мы с успехом применяли препараты железа, витамин В12 и аскорбиновую кислоту. Продолжительность лечения составляла месяц, после чего нормализовывался уровень гемоглобина, позволяя вернуться к исходной дозе рибавирина.

Таким образом, широкий спектр медикаментозных препаратов, направленных на противовирусную, иммуномодулирующую, патогенетическую коррекцию клинических проявлений вирусных гепатитов требует высокого врачебного мастерства, индивидуального подхода, адекватной реакции на возникающие у больных состояния в ходе длительных курсов лечения.

Вирусные гепатиты - прошлое и будущее , 5.0 out of 5 based on 1 рейтинг