Трансформирующий фактор роста при гепатите с

Введение

Вирус гепатита С был полностью исследован методами молекулярной биологии. Хотя в большинстве случаев, инфекционный процесс протекает бессимптомно в течение многих лет, зачастую исходом выступает цирроз печени (ЦП) и первичный рак печени. Фактически, на данный момент оба исхода считаются ведущими показателями для проведения трансплантации печени. Было обнаружено, что ранняя диагностика и лечение значительно улучшают исход у этих пациентов. Биопсия печени — это золотой стандарт для точной диагностики, но эта процедура имеет потенциально опасные для жизни осложнения. Наша группа поставила цель найти неинвазивные биомаркеры для раннего выявления цирроза и первичного рака печени.

За последнее время было введено в оборот множество маркеров обнаружения фиброза. Определение уровня Альфа-фетопротеин (АФП) в качестве маркера выявления рака печени хорошо себя зарекомендовало, но его чувствительность и специфичность являются неудовлетворительными для определения цирроза. Зачастую, полученные данные не имеет существенного значения.

GDF15 является частью суперсемейства трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) цитокинов, участвующий в процессах фиброза, инфекции и путей апоптоза при наличии повреждения или заболевания тканей. Он был впервые выделен в макрофагах после стимуляции цитокинов.

Известно, что мРНК GDF15 сосредоточена, в частности, в печени, сердце, легких и почках. Уровень существенно возрастает в ответ на воспаление, окислительный стресс, гипоксию, эрозию теломер, повреждение тканей и активацию онкогена.

Ферритин является основным белком, связывающим железо, и белком острой фазы воспаления, уровень которого может быть повышен в условиях злокачественного или хронического заболевания печени. В этом исследовании производились измерения уровня ферритина, с целью определить, меняется ли его уровень в связи с разницей в тяжести заболевания и можно ли использовать значение его уровня в сыворотке для выявления цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Конечной целью данного исследования было измерение GDF15 вместе с альфа-фетопротеином для определения их эффективности в качестве биомаркеров для диагностики цирроза печени и ГЦК у пациентов с хроническим вирусным гепатитом C.

Пациенты и методы

Это исследование проводилось на группе пациентов, которые были набраны в Национальном институте печени и тропических болезней (Каир, Египет), в период с ноября 2014 года по апрель 2015 года. Все они страдают хроническими заболеваниями печени, включая портальную гипертензию, цирроз и хронический вирусный гепатит С.

Пациенты были разделены на три группы: группа I — включает 20 случаев хронического вирусного гепатита C (ВГС) с ранним циррозом печени без перипортального фиброза, без истории лечения антибактериальными препаратами. Группа II. Включает 23 случая вирусного гепатита C (ВГС) с цирротическими изменениями печени и перипортальным фиброзом, историей лечения антибактериальными препаратами в анамнезе. III группа. Включает 17 случаев ГЦК с перипортальным фиброзом и вирусным гепатитом С (ВГС), с историей лечения антибактериальными препаратами. Контрольная группа. Включает 20 случаев нормальных здоровых субъектов, не имеющих в анамнезе онкологических заболеваний, ВГС, антибактериальной терапии.

Биохимические анализы крови проводились для оценки состояния и функций печени, в частности сывороточных трансаминаз (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамата (ГГТ), общего билирубина, а также альбумина. Уровни АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ измерялись кинетическими методами в соответствии с рекомендациями Комитета по ферментам скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии (1974 и 1976). Сывороточный альбумин измеряли колориметрическими методами.

Пациентам был поставлен первичный диагноз гепатита С путем выявления антител к ВГС с использованием иммуноферментного анализа третьего поколения, ELISA.

У пациентов с ВГС исходную вирусную нагрузку измеряли с использованием количественного анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) в соответствии с имеющейся методикой (Applied Biosystem, США) и пределом обнаружения 30 МЕ / мл.

GDF15 измеряли в сыворотке с использованием специального набора ELISA (Cat # KT-16893, R & D Systems, Kamiya Biomedical Co., Seattle, WA) в соответствии с рекомендованным протоколом производителя.

Определение сывороточного альфа-фетопротеина: образцы сыворотки анализировали на альфа-фетопротеин с использованием коммерчески доступного набора ELISA (Cat # DAFP00, R & D Systems, США и Канада).

Определение сыворотки ферритина: образцы сыворотки анализировали на ферритин с использованием коммерчески доступного сэндвич-ELISA, полученного от Sigma-Aldrich).

Управление данными и статистический анализ выполнялись с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 16. Для выявления различий между группами для непарных данных использовался Student's T-test.

Пациенты, включенные в это исследование имели хронические заболевания печени, такими как портальная гипертензия, цирроз печени с активным гепатитом и гепатоцеллюлярной карциномой. Клинические данные пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические данные пациентов.

Parameter	Group I Number of cases (%)	Group II Number of cases (%)	Group III Number of cases (%)
Age
Mean	57 years	55 years	63 years
Range	(45–62)	(43–70)	(56–79)
Sex
Male	15 (75%)	17 (73.9%)	13 (76.5%)
Female	5 (25%)	6 (26.1%)	4 (23.5%)
Live size
Normal	6 (30%)	11 (47.8%)	6 (35.3%)
Enlarged	14 (70)	11 (47.8%)	8 (47.1%)
Shrunken	1 (4.4%)	3 (17.6%)
Bilharziasis treatment
Positive	0 (0%)	12 (52.2%)	9 (52.9%)
Negative	60 (100%)	11 (47.8%)	8 (47.1%)
Spleen
Splenomegaly	13 (65%)	16 (69.6%)	17 (100%)
Normal splenic size	7 (35%)	7 (30.4%)	0 (0%)
Hypertension
Portal hypertensive	0 (0%)	14 (70%)	7 (35%)
Portal vein thrombosis	0 (0%)	0 (0%)
Gall stones
Positive	9 (45%)	3 (13%)	2 (11.8%)
Negative	11 (55%)	20 (87%)	15 (88.2%)
Focal lesions
Hepatic focal lesion	0 (0%)	0 (0%)	8 (40%)
Multiple focal lesions	0 (0%)	0 (0%)	9 (45%)
Oesophageal varices	0 (0%)	14 (70%)	14 (70%)
Periportal fibrosis	0 (0%)	5 (25%)	3 (15%)
Ascites
Positive	0 (0%)	7 (30.4%)	11 (64.7%)
Negative	0 (0%)	16 (69.6%)	6 (35.3%)

Уровни АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, общего билирубина и альбумина для разных групп показаны в таблице 2, значения уровней по сравнению с контрольной группой были высокими в группе (I) (Р Оцените статью:

Известно, что в структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита С достигает 40% и более, при котором в среднем через 21 год у 20% больных развивается цирроз печени, а у 8% формируется гепатоклеточная карцинома [24].

Известно, что в структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита С достигает 40% и более, при котором в среднем через 21 год у 20% больных развивается цирроз печени, а у 8% формируется гепатоклеточная карцинома [24]. Высокая степень персистенции вируса гепатита С (ВГС) и хронизации процесса обусловлена тем, что, несмотря на распознавание вируса иммунной системой хозяина, он ускользает от элиминации из организма почти в 80% случаев [25]. Следует отметить, что в большой степени хроническое поражение печени опосредовано иммунными механизмами, а не прямыми цитопатическими эффектами самого вируса [6].

Несмотря на большое количество проведенных научных исследований и накопленного клинического опыта, проблема лечения гепатита С еще далека от решения. В настоящее время наиболее часто в качестве терапии ВГС-инфекции применяется комбинированное лечение пегилированным интерфероном (ИФН) в сочетании с рибавирином [37]. Следует отметить, что эффективность противовирусной терапии составляет всего 40–80% [19], что диктует необходимость поиска новых путей оптимизации лечения больных хроническим гепатитом С (ХГС).

Как было сказано выше, течение инфекционного процесса и его исходов в большей степени зависит от факторов врожденного и адаптивного иммунитета, что указывает на возможность проведения прицельной иммунотропной терапии ХГС. В связи с этим проблема поиска неизвестных мишеней среди иммунокомпетентных клеток для терапевтического воздействия при ХГС является чрезвычайно актуальной.

Известно, что сама печень является важным органом иммунной системы, который постоянно подвергается воздействию большого количества различных антигенов, таких как патогены, токсины, опухолевые клетки, комменсальные микроорганизмы, белки пищи [36], т. е. печень должна обладать иммунокомпетентностью, контролировать неуместный воспалительный ответ на безвредные антигены, тем самым селективно индуцировать либо иммунный ответ, либо толерантность на антигены. Кроме того, печень является крупнейшим сайтом для удаления CD8 + Т-клеток через антигенопосредованную клеточную гибель [40].

Результатом проникновения ВГС в организм является включение экстренной неспецифической защиты, т. е. врожденного иммунитета. Развитие естественного иммунного ответа тесно связано с функцией моноцитоидных и плазмоцитоидных дендритных клеток, при этом большую роль играют сигналы, поступающие в эти клетки через Toll-подобные рецепторы (TLR) [14]. Известно, что по уровню экспрессии различных видов TLR можно проводить мониторинг эффективности лечения [39], так как существуют данные, указывающие на то, что у ВГС-инфицированных пациентов уровень TLR-индукции ИФН I типа — альфа и бета (ИФН-альфа и ИФН-бета), а также фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) дендритными клетками гораздо ниже, чем у здоровых людей [17]. Кроме того, у этих пациентов дендритные клетки не только нарушают продукцию ИФН-альфа/бета, но и сами не отвечают на ИФН-альфа, а также утрачивают способность к экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости [23]. Безусловно, неадекватная реакция дендритных клеток в самом начале иммунного ответа на ВГС отрицательно сказывается на процессе взаимодействия всех клеток — участников иммунного процесса, в частности, естественных киллеров (ЕК) и ЕК/Т-лимфоцитов (ЕКТ) и Т-лимфоцитов. Успешная противовирусная терапия ХГС увеличивала экспрессию TLR2, TLR4 и TLR9 на Т-клеточных субпопуляциях, однако не регистрировалась у пациентов без стойкого вирусологического ответа на терапию.

Обсуждая роль иммунной системы при ВГС-инфекции, особо следует подчеркнуть ведущее значение пусковых реакций адаптивного противовирусного иммунного ответа, осуществляемых Т-хелперами. Нормальное функционирование иммунной системы строится на балансе Т-хелперов 1 го и 2 го типов (Тh1, Th2), основанном на равноценной продукции регуляторных цитокинов [1]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что преимущественное участие цитокинов, продуцируемых Тh2 лимфоцитами, ассоциируется с вирусной персистенцией и хронизацией процесса при ВГС-инфекции, а Тh1 лимфоцитов — со спонтанным выздоровлением при остром гепатите С и элиминацией возбудителя. В эксперименте было установлено, что усиление продукции ИЛ-4 и ИЛ-13 при отсутствии ИЛ-2 свидетельствует о преимущественной дифференцировке Т-хелперов в направлении Тh2 фенотипа на фоне вирусной персистенции [21]. Важную роль в регуляции баланса Th1/Th2 принадлежит субпопуляции Т-лимфоцитов CD3+/56+ (ЕКТ) [8]. Преобладание Th1 цитокинной продукции (ИЛ-2, ИФН-гамма) поддерживает клеточный иммунный ответ, обеспечиваемый цитотоксическими Т-лимфоцитами (ЦТЛ) [2].

Оценивая иммунный ответ при ВГС-инфекции в целом, следует подчеркнуть еще несколько обстоятельств. Гуморальный иммунный ответ, связанный с нейтрализующими антителами (АТ), направленными на Е2 вируса, малоэффективен из-за обилия вариантов генетически гетерогенного ВГС. Клеточный иммунный ответ играет более существенную роль в элиминации вируса в ходе острой инфекции, поскольку ассоциирован с полиспецифичностью противовирусных CD4 + и CD8 + Т-клеток. Было установлено, что именно полиспецифичные CD4 + и CD8 + клетки играют ведущую роль в спонтанном освобождении организма от вируса гепатита С, в частности, ВГС-специфичные CD8 + Т-клетки индуцируют апоптоз инфицированных гепатоцитов через Fas/CD95 рецептор [22], а также перфорин/гранзимзависимым путем с участием провоспалительного цитокина ИФН-гамма [38]. Однако у больных с ХГС наблюдается ослабление пролиферативной способности и специфической цитотоксичности CD8+ клеток по сравнению со выздоровевшими пациентами [18].

Персистенция ВГС также взаимосвязана, в первую очередь, c CD4 + и CD8 + Т-клеточным ответом [16], поскольку в конечном итоге после длительного контакта с вирусом ВГС-специфические Т-клетки теряют способность к иммунному ответу: они или элиминируются, или переходят в состояние клональной анергии, или способствуют росту регуляторных Т-клеток [38].

Взаимодействие между хемокинами и их рецепторами важно для привлечения ВГС-специфичных Т-клеток в печень для контроля инфекции. Когда адаптивный иммунный ответ не справляется с этой задачей, неспецифические цитотоксические Т-клетки без способности контролировать инфекцию также привлекаются в печень, что в конечном итоге приводит к постоянному ее повреждению. Содержание некоторых хемокинов и их рецепторов коррелирует с повреждением печени; уровни CXCL10 (IP-10) и CXCR3 могут помочь в оценке результатов лечения. В связи с этим регуляция хемокинов и их рецепторов может быть будущей мишенью для терапии, чтобы уменьшить воспаление печени и увеличить миграцию специфических цитотоксических Т-клеток в пораженную вирусом печень [35].

Было подтверждено, что механизмы, обеспечивающие высокий уровень вирусных антигенов, связаны с присутствием в крови регуляторных Т-клеток (Treg) и снижением функциональной активности дендритных клеток [7]. В последние годы проводится большое количество исследований по изучению фенотипа и функциональных способностей Treg-клеток при различных патологиях. Treg — это гетерогенная популяция клеток, включающая: классические CD4 + CD25 + субпопуляции, экспрессирующие Foxp3 — транскрипционный фактор, CD4 + T-клетки, секретирующие ИЛ-10 или трансформирующий фактор роста бета (ТФР-бета), а также некоторые CD8 + Т-клетки, дважды негативные Т-клетки и гамма-дельта-Т-клетки [33]. В частности, при иммуногистохимическом исследовании биоптатов печени больных ХГС, которым ранее не проводилось лечение, было обнаружено увеличение количества CD4 + FoxP3 + Тreg-клеток в несколько раз по сравнению со здоровыми людьми [32].

Установлено, что CD4 + FoxP3 + клетки находились в области некрозовоспалительных изменений и контактировали с CD8 + T-клетками, обеспечивая Treg-опосредовательное ингибирование СD8 + клеточной пролиферации через межклеточное взаимодействие. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени удалось установить четкую корреляцию между показателями CD8, FoxP3 и ИЛ-10 и четырьмя определенными генными кластерами: CD8 FoxP3, CD8 ИЛ-10, ТФР-бета-10 и ФНО-альфа-ТФР-бета [11]. Интересно, что соотношение FoxP3 + /CD8 + клеток существенно снижалось на стадии фиброза 3 (по шкале METAVIR) из-за резкого уменьшения количества FoxP3 Treg-клеток [11], приводящего к выраженной активизации иммунной системы, что подтверждают и наши исследования [3]. По-видимому, ВГС-специфичный Treg-ответ c секрецией ИЛ-10 может играть двойную роль при ВГС-инфекции: ослабление эффектов Т-клеток, обеспечивая тем самым вирусную персистенцию при острой инфекции, в то же время препятствуя развитию фиброза при хронической инфекции [31].

Известно, что увеличению количества CD4 + CD25 + FoxP3 + CD127 low Тreg способствует галектин-9, продуцируемый купферовскими клетками печени, что ингибирует эффекты CD4 + клеток и способствует апоптозу ВГС-специфичных ЦТЛ [4].

Оценка субпопуляционного состава Тreg может предсказать результат комбинированной терапии хронического гепатита С: у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом регистрируется существенное увеличение Foxp3 + /CD4 + клеток, тогда как у неотвечающих на терапию наблюдается уменьшение Foxp3 + /CD4 + и увеличение CD8 + /Foxp3 + клеток в ответ на прием пегилированного ИФН-альфа и рибавирина [34].

Вероятно, дисфункция иммунной системы связана с появлением иммунодепрессивных клеток, приводящих к уменьшению стимулированных дендритных клеток и ЕК. В связи с этим можно предположить, что лечебные препараты, которые способны заблокировать подавляющие эффекты Treg-клеток и восстановить стимулирующие эффекты дендритных клеток и ЕК, могут затормозить прогрессирование ХГС [37].

С этой точки зрения особого внимания заслуживает патогенетическая роль еще двух категорий клеток, реакции которых относят к проявлениям врожденного иммунитета — ЕК и ЕКТ. В связи с тем что ВГС, благодаря своей гетерогенности, ускользает от вирус-специфического Т- и В клеточного ответа, особый интерес представляют особенности действия этого вируса на ЕК, поскольку роль этих клеток в формировании иммунных процессов в печени особенно велика [28]. С одной стороны, естественные киллеры препятствуют развитию фиброза печени через киллинг-активированные звездчатые клетки и продукцию ИФН-гамма, с другой — ЕК ингибируют регенерацию печени через продукцию ИФН-гамма и киллинг-гепатоциты [29]. Дело в том, что функциональные особенности естественных киллеров связаны как с их субпопуляционным составом, так и с экспрессией активирующих и ингибирующих рецепторов ЕК.

В литературе имеются данные о том, что у больных ХГС по сравнению со здоровыми людьми снижается число ЕК в печени и падает активность этих клеток в периферической крови (главным образом способность к секреции ИФН-альфа), а степень этих отклонений значительно уменьшается после терапии препаратами ИФН-альфа [12].

Таким образом, характеризуя функциональное состояние ЕК при ХГС, исследователи говорят о своеобразной дихотомии этих клеток — росте цитолитической активности и нарушении их секреторных функций, в частности, по продукции ИФН-гамма и ФНО-альфа [26]. Этот факт подтверждается также сведениями о том, что при ХГС фенотип ЕК поляризован в сторону роста экспрессии на поверхности этих клеток рецептора CD107a как маркера дегрануляции в процессе реализации цитотоксических свойств, но не роста ИФН-гамма продукции, при этом ЕК активно экспрессируют TRAIL (ФНО-зависимый лиганд, индуцирующий апоптоз), то есть проявляют склонность к апоптозу [27]. Наши исследования показали, что при ХГС процесс активации ЕК протекает волнообразно и максимально выражен на третьей (предцирротической) стадии (по шкале METAVIR) фиброзных изменений в печени и эта активность носит цитотоксический характер, поскольку на этой же стадии отмечалось резкое падение экспрессии маркера внутриклеточно расположенных цитолитических гранул (СD107 а), т. е. можно предположить, что шло активное их высвобождение [3].

При оценке функционального состояния ЕК следует учитывать то обстоятельство, что эти клетки делятся на две субпопуляции в соответствии с уровнем экспрессии CD56: CD56bright и CD56dim. CD56dim+ клетки населяют селезенку, являются циркулирующими лимфоцитами (более 90% ЕК крови), участвуют в реакциях естественной и антителозависимой цитотоксичности. Субпопуляция CD56bright, главным образом, находится в плотных тканях (печень, матка и др.), содержится в лимфе и составляет менее 10% ЕК крови. Именно эти клетки осуществляют регуляцию иммунного ответа через продукцию цитокинов [10].

При ХГС нарушается баланс между CD56bright и CD56dim субпопуляциями, в частности, в периферической крови наблюдается рост CD56bright ЕК и снижение уровня CD56dim ЕК, нередко отмечают корреляцию уровня CD56dim с вирусной нагрузкой [15]. В отсутствии ИФН-альфа количество активированных CD56dim ЕК значительно снижается, в то время как количество апоптотических CD56dim ЕК растет. Активированные CD56bright и апоптотические CD56bright имеют высокую степень корреляции с уровнем воспаления печени [20]. Также наблюдается высокий уровень экспрессии ингибиторных NKG2A рецепторов на CD56dim клетках, который сохраняется после лечения комбинированной терапией пегилированным ИФН-альфа и рибавирином у пациентов без вирусологического ответа [5].

Значение субпопуляционного состава естественных киллеров при ВГС-инфекции, по мнению Lin A. W., Gonzalez S. A., Cunningham-Rundles S. et al. [9], все-таки связано с субпопуляцией CD56bright, которая в наибольшей степени представлена в печени и в состоянии активации (CD69 + ) играет значительную роль в индукции воспалительных изменений в этом органе при гепатите С, в то время как CD56dim/CD69+ субпопуляция ЕК с цитолитической активностью имеет значение в защитных реакциях только у пациентов с благоприятным течением инфекции, поддающихся лечению.

ЕКТ — субпопуляция Т-лимфо­цитов, несущих антигенраспознающие рецепторы альфа и бета (ТСRαβ+), которые по рецепторам и свойствам сходны и с Т-лимфоцитами, и с ЕК. Эти клетки по линейным маркерам имеют фенотип CD3 + CD56 + , проявляют свойства и той и другой популяции, а также уникальные качества, характеризующие их как отдельную категорию лимфоцитов с определенной биологической ролью [13].

ЕКТ в большом количестве регистрируются в печени человека, в целом, инвариантные ЕКТ регулируют баланс Th1/Th2 путем продукции в разных соотношениях ИФН-гамма или ИЛ-4 и определяют усиление или супрессию иммунного ответа [13]. Основной особенностью ЕКТ является быстрый цитокинный ответ на гликолипиды микроорганизмов. Характер цитокинного профиля, который определяет функциональные способности ЕКТ, связан с субпопуляциями этих клеток. У человека описаны три фенотипических варианта: СD4 + , CD8 + , CD4 CD8 или дважды негативные (DN) ЕКТ. CD4 + секретируют преимущественно ИЛ-4 и ИФН-гамма. При ХГС эти клетки продуцируют преимущественно ИЛ-13, стимулирующий развитие фиброза печени. CD8 + субпопуляция ЕКТ обладает супрессорными свойствами, а дважды негативные клетки — цитотоксичностью [30].

По нашим данным, развитие фиброза печени во многом связано с функциями ЕКТ, критическое состояние которых также приходится на третью стадию фиброза печени, когда регистрируется выраженная активация иммунной системы, приводящая в итоге к циррозу печени [3]. Встает вопрос: чего же мы можем добиться назначением на этой стадии интерфероновой терапии Еще сильнее простимулировать клетки иммунной системы А хорошо ли это будет для конкретного больного Очевидно, что лечение ХГС должно осуществляться с учетом состояния иммунной системы на определенной стадии болезни, при дальнейшем назначении узконаправленной терапии на определенные иммунокомпетентные клетки.

Глубокое понимание патогенеза ХГС и роли отдельных клеток иммунной системы в этом процессе позволит существенно улучшить терапию ХГС и приблизиться к индивидуальному лечебному подходу.

Литература

Е.Л. Никонов, Ю.Е. Рогачиков
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения,
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск

Различные этиологические факторы, в том числе и вирусы, вызывающие повреждение печени, в большинстве случаев дают старт фибротическим изменениям в печени. При латентном течении хронического гепатита С по данным разных авторов в 3-25 % случаев происходит морфологическая перестройка ткани печени вплоть до развития фиброзного замещения. Прогрессирование фибротических изменений печени сопровождается повышением вероятности развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В настоящее время рак печени – это серьезная медицинская проблема, особенно в странах Азии. На рис.1 представлены данные о наиболее частых локализациях рака. Гепатоцеллюлярная карцинома входит в пятерку лидеров, а в Камбоджии, Лаосе и Вьетнаме занимает второе место по частоте локализации.

Пандемия вирусного гепатита С, вероятно, является одним из решающих факторов увеличения показателей смертности от гепатоцеллюлярной карциномы. На рис. 2 представлены данные по США за 20-летний период, которые показывают увеличение смертности почти в 2 раза.

Гепатоцеллюлярная карцинома – заключительный этап единой патогенетической цепи: гепатит – цирроз – рак. Профилактика фибротических изменений в печени и цирроза – одно из приоритетных направлений гепатологии.

Основная задача гепатолога при обследовании больного с хроническим заболеванием печени – определить активность воспалительного процесса и стадию хронизации на основании степени развития фиброза. Наряду с клиническими и лабораторными показателями эти показатели представляют особую ценность для составления прогноза течения гепатита, обратимости выявленных изменений и, в конечном счете, определяют лечебную тактику у каждого больного.

Ранее фиброз печени считался необратимым процессом, особенно если появлялись признаки цирроза печени. Результаты многих исследований позволяют предполагать, что даже в случае установленного диагноза цирроза печени при использовании определенных терапевтических средств изменения в печени могут быть обратимыми.

Фиброгенез – широко распространенный и универсальный процесс, основу которого составляет избыточное накопление протеинов внеклеточного матрикса и тканевых коллагеназ, основным источников которых являются звездчатые клетки печени (рис.

Для клинической практики возможность оценки в динамике процессов фиброгенеза и факторов на них влияющих представляется ценной.

Поиск сывороточных показателей активности фиброгенеза продолжается по ряду причин. Наиболее существенной причиной является то обстоятельство, что биопсия печени проводится только в специализированных лечебных учреждениях, требует специальной подготовки клинициста и патоморфолога. Кроме того, при проведении биопсии печени возможно развитие осложнений (до 3% случаев), в 15-35% случаев при выполнении пункционной биопсии печени получают неизменную ткань печени и в 1,5% случаев неинформативный материал. Широко доступные для определения в клинической практике сывороточные аминотрансферазы не отражают тяжесть гистопатологических изменений в печени. Серологические методы диагностики вирусных гепатитов не определяют уровень и степень фиброгенеза. В настоящее время не существует специальных тестов для точного определения промежуточных стадий фиброза. Активно изучающиеся в последние годы сывороточные показатели фиброза: сывороточный уровень гиалуроновой кислоты, проколлаген III типа, N-терминальный пептид проколлагена III, ламинин, коллаген IV типа, матриксные металлопротеиназы 2 и 9, тканевые ингибиторы металлопротеиназ 1 и 2, трансформирующий фактор роста-бета-1, фактор роста соединительной ткани, тромбоцитарный фактор роста отражают лишь тенденцию.

К факторам, усиливающим прогрессирование фиброза, помимо уровня виремии (более 2х106/мл) и степени фиброза в момент инфицирования, относят алкоголизм и наркоманию. E. Thelma et al. (1998) установили, что употребление алкоголя является фактором риска в развитии цирроза печени, независимо от наличия вирусной гепатотропной инфекции. Потребление алкоголя в дозах более чем 50 мл ежедневно приводит к быстрому прогрессированию фиброза, увеличивает риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Потребление алкоголя более чем 50 мл ежедневно – значимый фактор, определяющий отсутствие ответа на противовирусную терапию. Практически все наркотические препараты являются гепатотоксичными. Поражения печени у наркоманов могут носить характер как дистрофического, так и хронического воспалительного процесса, различного по этиологии, протекающего скрытно или с периодическим обострениями, нередко провоцируемыми приемом значительных доз психоактивных веществ (Цыкин Д.Б. и соавт., 1991, Г.С. Томилка, 2002).

Проблема употребления наркотиков и алкоголя находится под пристальным вниманием специалистов. Пандемия гепатита С и широкое повсеместное распространение злоупотребления алкоголем ставит перед исследователями ряд новых вопросов:

Каковы эффекты различных доз алкоголя на показатели виремии, эволюцию квазивидов, иммунологическую реактивность организма, гистологические и биохимические показатели? Какие дозы алкоголя безопасны для больных с гепатитом С? Особенности фиброгенеза у пациентов с гепатитом С в зависимости от уровня потребления алкоголя? Могут и должны ли пациенты с гепатитом С, употребляющие алкоголь, получать противовирусную терапию интерферонами и нуклеозидными аналогами? Какие побочные эффекты можно ожидать при проведении противовирусной терапии у больных гепатитом С и употребляющих алкоголь? Особенности ведения больных алкоголизмом при проведении противовирусной терапии гепатита С?

В ряде исследований было убедительно показано, что при коинфицировании HIV, HBV в 3-5 раз ускоряется развитие цирроза печени.

I. УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИННОГО АГЕНТА:

лечение хронической вирусной инфекции отмена препаратов гепатотоксического действия устранение алкогольной зависимости нормализация обменных нарушений эрадикация паразитарной инвазии устранение билиарной обструкции

II. УСТРАНЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ:

интерферонотерапия, комбинированная терапия (интерферон+нуклеозидные аналоги) препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) глюкокортикостероиды антагонисты цитокиновых рецепторов ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ингибиторы цитохрома Р450 (малотилат) селективные ингибиторы ЦОГ-2 блокаторы клеток Купффера

III. ИНГИБИРОВАНИЕ АКТИВАЦИИ ЗВЕЗДЧАТЫХ КЛЕТОК ПЕЧЕНИ:

IV. ПОДАВЛЕНИЕ ЭФФЕКТОВ АКТИВИРОВАННЫХ ЗВЕЗДЧАТЫХ КЛЕТОК:

Антипролиферативная активность:
- антагонисты цитокиновых рецепторов
- ингибиторы липогеназы, тирозинкиназы
- симвастатин
- пентоксифиллин
- парамицин
Антифибротическое действие:
- ингибиторы пропилгидроксилазы
- фактор роста гепатоцитов
- интерлейкин-10
- антагонисты трансформирующего фактора роста-b1
- ингибиторы тканевых протеаз
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
- релаксин
- галофугинон
Антиконтрактильное действие:
- антагонисты эндотелин-рецепторов
- донаторы NO

V. ПОВЫШЕНИЕ РЕПАРАЦИИ ТКАНЕЙ:

антагонисты трансформирующего фактора роста-b1 релаксин металлопротеиназы

VI. СТИМУЛЯЦИЯ КЛЕТОЧНОГО АПОПТОЗА:

Устранение действия причинного фактора наиболее оправдано на ранних стадиях выявления минимальных изменений при гистологическом исследовании, когда существуют условия для предотвращения развития фиброзных изменений. Эта стратегия приемлема при вирусных и алкогольных гепатитах, нарушениях метаболизма в печени меди и железа, паразитарных инвазиях, лекарственном гепатите, т.е., в тех случаях, где есть четко установленный этиологический агент и его воздействие на клетки печени еще не имеет серьезных и необратимых проявлений.

Изучение факторов фиброзообразования имеет важное клиническое значение, так как доступные противовирусные препараты не всегда позволяют достигнуть элиминации вируса. Противовирусная терапия при хронических гепатитах приводит не только к уменьшению воспалительных реакций в паренхиме печени, но также и к регрессии фиброзных изменений. Аналогичные результаты возможно получить также у пациентов, имеющих клинически компенсированные формы цирроза печени.

Интерфероны способны подавлять активность звездчатых клеток, уменьшать коллагенообразования и накопление протеинов внеклеточного матрикса. Baroni G.S. с соавт. (1996) наглядно показал, что после отмены γ-интерферона, вводимого крысам с хроническим гепатитом, отмечается наиболее агрессивное развитие фиброзных изменений.

Сравнительный анализ использования нуклеозидных аналогов (рибавирин, ламивудин) для лечения вирусных гепатитов В и С показал, что их назначение в комбинации с препаратами интерферона дает высокий процент регрессии воспалительных изменений в печени и наступление сероконверсии, чем при проведении монотерапии интерферонами.

Уменьшение воспалительных изменений в печени способствует регрессии фиброзообразования. В исследованиях McCaughan GW. с соавт. (2000) показано, что степень выраженности инфильтрации имеет прямое отношение к фиброгенезу. Существует прямая связь между степенью воспалительных изменений в печени и скоростью формирования фиброза. Установлено, что препараты с противовоспалительным эффектом, могут вызывать регрессию фиброзных изменений.

Хорошо известен противовоспалительный эффект глюкокортистероидной терапии при различных заболеваниях печени.

Противовоспалительный эффект, оказываемый препаратами урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк), лежит в основе успешного лечения первичного билиарного цирроза.
Простагландиновый синтез и регулирующий этот процесс циклооксигеназа длительное время были объектом исследований, посвященных проблемам опухолевого роста и фиброгенеза. Простагландины принимают участие в регуляции экспрессии mdr1 фенотипа гепатоцитов. Мизопростол (синтетический аналог простагландинов) увеличивает инвазивность опухолевого роста (R. DuBois, 2000). Клетки гепатоцеллюлярной карциномы, характеризующиеся фенотипом MDR1, имеют конституционально обусловленную высокую экспрессию ЦОГ-2 и iNOS. Высокая экспрессия ЦОГ-2 отмечена при всех вариантах и этапах развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В работах Shiota G. с соавт. (1999) показано, что при прогрессировании фиброзных изменений в печени повышается экспрессия циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), максимум концентрации которой достигается при гепатоцеллюлярной карциноме. Основные механизмы, объясняющие высокую экспрессию ЦОГ-2 при неоплазии:

Увеличение клеточной пролиферации Ингибирование апоптоза Стимуляция ангиогенеза

Известно, что структурно различающиеся ингибиторы ЦОГ (индометацин, мелоксикам, нимесулид) дозозависимо снижают экспрессию ЦОГ-2 и iNOS клетками с MDR1 фенотипом, кроме того, приводят к значительной регрессии фиброзных и диспластических изменений в печени. Характер дозо-зависимого действия ингибиторов ЦОГ-2 отражен на рис. 5.

Нами было проведено исследование, посвященное изучению показателей активности процессов пролиферации, апоптоза и фиброгенеза в печени у больных гепатитом С и нормальными показателями аминотрансфераз, длительно принимающих по поводу остеоартрита специфический ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб. Лечение больных остеоартритом и сопутствующим гепатитом представляет сложную задачу. Суставной синдром при остеоартрите в отличие от артралгий, которые часто встречаются при хронических гепатитах, требует длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, многие из которых обладают гепатотоксическим действием.

Нами был выбран целекоксиб, как один из наименее токсичных препаратов. Обследовано 22 больных идиопатическими формами остеоартрита (8 мужчин и 14 женщин, 54,6±4,8 лет), у которых при обследовании было выявлено инфицирование вирусом гепатита С.