Тимидинкиназа вируса простого герпеса

Цена:

Авторы работы:

Научный журнал:

Год выхода:

КЛОНИРОВАНИЕ, ЭКСПРЕССИЯ, ВЫДЕЛЕНИЕ И СВОЙСТВА ТИМИДИНКИНАЗЫ ВИРУСА ГЕРПЕСА ПРОСТОГО, ШТАММ L2

*Учреждение Российской академии наук Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, 117997ГСП, Москва, В-437, ул. Миклухо-Маклая, 16/10; **Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского Российской академии медицинских наук, Москва; ***Институт молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта Российской академии наук, Москва; ****Государственное учреждение Медико-генетический научный центр Российской академии медицинских наук, Москва

Поступила в редакцию 13.12.2010 г. Принята к печати 11.01.2011 г.

Ген UL23тимидинкиназы (КФ 2.7.1.145) ацикловирчувствительного штамма L2 вируса герпеса простого тип 1 клонирован и экспрессирован в E. coli. Фермент очищен хроматографически до чистоты не менее 90% по данным электрофореза в ПААГ. Определены константы Михаэлиса для реакции с тимидином и ацикловиром. Фермент фосфорилирует некоторые модифицированные нуклеозиды: З'-дезокситими-дин, 3'-дезокси-2',3'-дидегидротимидин, 2',3'-дидезоксицитидин, 9-[(гидроксиэтил)метил]гуанин, E-5-(2-бромвинил)-2'-дезоксиуридин, 9-(1,3-дигидрокси-2-пропоксиметил)гуанин, 2',3'-дидезоксидегид-ротимидин, ß-L-2',3'-дидезокси-3'-тиацитидин, 3'-фтор-3'-дезокситимидин. Проведено сравнение свойств очищенного фермента и свойств тимидинкиназ других штаммов вируса простого герпеса, опубликованных ранее. Показано, что фермент ингибируется Н-фосфонатом ацикловира.

Ключевые слова: тимидинкиназа вируса герпеса простого тип 1, клонирование гена в E. coli, экспрессия, свойства.

Одним из самых распространенных патогенов человека является вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1). За последние полвека было предложено много антигерпетических средств различной природы, однако, наибольшее распространение получили модифицированные нуклеозиды, в том числе ациклические нуклеозидные аналоги (ацикло-вир, ганцикловир и др.), некоторые из них вошли в широкую медицинскую практику для терапии герпетических инфекций [1]. Механизм действия таких нуклеозидных препаратов хорошо известен: после их последовательного фосфорилирования до соответствующего трифосфатного производного при включении такого модифицированного нук-леотида во вновь синтезируемую цепь ДНК происходит терминация биосинтеза вирусной ДНК ви-русспецифической ДНК-полимеразой [2]. При

Сокращения: АСУ — ацикловир, 9-[(гидроксиэтил)ме-тил]гуанин; ВУОи — £-5-(2-бромвинил)-2'-дезоксиури-дин; (12С — 2',3'-дидезоксицитидин; ((2Т — 3'-дезокситими-дин; ((4т — 3'-дезокси-2',3'-дидегидротимидин; ИГ — 3'-фтор-З'-дезокситимидин; ОСУ — ганцикловир, 9-(1,3-ди-гидрокси-2-пропоксиметил)гуанин; Нр-АСУ — Н-фосфо-нат ацикловира; ЗТС — Р-Х-2',3'-дидезокси-3'-тиацитидин; ВПГ-1 — вирус простого герпеса первого типа.

#Автор для связи (тел.: (495) 336-26-41; эл. почта: sur@ibch.ru).

этом фосфорилирование нуклеозида до нуклеозид-5'-монофосфата осуществляется вирусным ферментом — герпесвирусной тимидинкиназой, а последующие — клеточными ферментами [3, 4].

Однако длительное применение нуклеозид-ных антигерпетических препаратов приводит к появлению штаммов ВПГ-1, устойчивых к действию этих соединений. Резистентность ВПГ-1 к нуклеозидным препаратам обусловлена одним из следующих факторов или их сочетанием: (а) полной потерей активности, изменением субстратной специфичности или понижением экспрессии вирусной тимидинкиназы, (б) понижением активности или изменением субстратной специфичности вирусной ДНК-полимеразы [5]. При этом устойчивость к ацикловиру в 95% случаев обусловлена мутациями в гене тимидинкиназы и только в 5% случаев мутациями в гене ДНК-поли-меразы [6]. Встречаются вирусы мутантные по обоим ферментам [7]. Поэтому изучение специфичности герпесвирусной тимидинкиназы из различных штаммов ВПГ-1, в том числе резистентных к ацикловиру, тесно связано с изучением формирования устойчивости ВПГ-1 к антигерпетическим нуклеозидным аналогам.

В настоящей работе мы представляем данные по клонированию и экспрессии гена тимидинки-

MASYPGHQHASAFDQAARSRGHNNiIRTALIlPIlRQQEATEVilPEQKMPTLLRVYlD GPHRMGKTTTTQLLVALGSRDDIVYVPEPMTYWRVLGASETIANIYTTQHRLDQGEISAGD AAVVMTSAQITMGMPYAVTDAVLAPHIGGEAGSSHAPPPALTLIFDRHPIAALLCYPAARY LMGSMTPRAVLAFVALIPPTLPGTNIVLGALPEDRHIDRLAKRQRPGERLDLAMLAAIRRV YGLLANTVRYLQGGGSWREDWGQFSGTAVPPQGAEPQSNAGPRPHIGDTLFTLFRAPELL APNGDLYNVFAWALDVLAKRLRPMHVFILDYDQSPAGCRDALLQITSGMIQTHVTTPGSIP

Рис. 1. Первичная структура рекомбинантной тимидинкиназы ВПГ-1, полученной после клонирования гена UL23 из штамма ВПГ-1 L2. С-Концевой фрагмент из 6 остатков гистидина подчеркнут и выделен полужирным шрифтом.

назы ВПГ-1 штамма Ь2 (эталонного в нашей стране штамма ВПГ-1), а также данные по выделению и характеристике этого фермента. Мы считаем, что его изучение и использование поможет в дальнейшей работе по созданию более эффективных антигерпетических средств.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Тимидинкиназа вируса простого герпеса первого типа (ВПГ-1) — фермент с необычайно широким спектром субстратов — акцепторов фосфатной группы. Кроме традиционных нуклеозидов (тими-дин, 2'-дезоксицитидин, 2'-дезоксиуридин), фермент фосфорилирует многочисленные модифицированные нуклеозиды (5-замещенные пиримиди-новые нуклеозиды), ациклические нуклеозиды (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир) и даже ти-мидин-5'-монофосфат, превращая последний в соответствующий дифосфат [8, 9].

Ранее мы сообщали о клонировании гена тимидинкиназы ВПГ-1 штамма L2, его экспрессии в клетках E. coli и в исследовании некоторых свойств [10]. К сожалению, вариант клонирования и экспрессии этого гена, выбранный нами ранее, не позволял наработать чистый фермент в необходимом количестве по методу [11]. Во-первых, фермент, выделенный таким образом, оказался весьма нестабилен и инактивировался в течение 1—2 сут даже в присутствии 10% глицерина и тимидина в качестве стабилизаторов; такая нестабильность характерна для этого фермента [12]. Во-вторых, большая часть белка после индукции оказывалась в тельцах включения, т.е. в нерастворимом виде, и, меняя условия выращивания, мы не смогли добиться существенного увеличения выхода водорастворимого фермента. Поэтому в этой работе мы использовали несколько иной вариант клонирования и_экспрессии этого гена (см. "Эксперимент. часть"). Главное отличие этого варианта клонирования — это введение традиционного гистидинового фрагмента для выделения экспрессированного белка в С-конец фермента; ранее мы использовали этот прием, вводя гисти-диновый фрагмент на его ^-конец. Оказалось, что такое изменение стабилизировало фермент и

снизило долю фермента, находящегося в тельцах включения.

Чтобы исключить возможные случайные ошибки или мутации, которые могли появиться в ходе работ с клонированным материалом, после генно-инженерных процедур и успешной продукции ти-мидинкиназы мы повторно секвенировали ген. Первичная структура фермента, полученного нами (рис. 1), полностью соответствует опубликованной ранее структуре [13], за исключением дополнительного С-концевого фрагмента из 6 остатков гистидина, введенного искусственно для упрощения процедуры очистки фермента. Молекулярная масса полученного нами генно-инженерного белка 42192 Да.

Фермент выделяли из разрушенных ультразвуком клеток с помощью двух последовательных хро-матографий: сначала с помощью анионообменной хроматографии (см. "Эксперимент. часть") в градиенте концентрации хлорида натрия (рис. 2), а затем с помощью аффинной хроматографии на сорбенте №^ТА, элюируя фермент ступенчатым градиентом концентрации имидазола. Фракция фермента, которая элюировалась буфером с 250 мМ имидазо-лом, содержала, по данным электрофореза в ПААГ, практически чистую тимидинкиназу (см. рис. 3).

Выделенный нами препарат фермента при хранении при +4оС в течение недели терял примерно половину ферментативной активности, при —20°С фермент мог храниться несколько месяцев без заметного снижения активности, однако, однократное замораживание—оттаивание фермента снижало его активность примерно на 30%.

По субстратной специфичности в отношении акцепторов фосфатной группы выделенный нами фермент не отличается от описанных ранее ферментов [8]. Кроме тимидина фермент фосфорилирует 2'-дезоксицитидин, ТМР, ацикловир, ганцикловир и БУОи (см. рис. 4 и 5).

Оптимум рН реакции фосфорилирования тимидина и ацикловира достаточно широкий — от 7.5 до 8.5. В то время как оптимум рН фосфорилирования ТМР значительно уже (см. рис. 6). К сожалению, мы не смогли найти в литературе данные о рН-зависимости для тимидинкиназ других штаммов вируса простого герпеса, и сравнить ферменты по этому параметру не представляется

1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.1 0.2

Ге́рпес — вирусное заболевание с характерным высыпанием сгруппированных пузырьков на коже и слизистых оболочках. В народе герпес часто называют простудой. Чаще всего возникает лабиальный герпес (на губах, реже на других частях лица). Возбудителем является вирус простого герпеса 1 типа (Herpes simplex), которым поражено до 98% населения. Данное заболевание не подлежит полному излечению, вирус продолжает персистировать в организме, даже после исчезновения симптомов.

Современная схема лечения лабиального герпеса строится следующим образом:

• Местно применяются Ацикловира мазь 5%
• Также можно дополнительно использовать мазь Виру-Мерц (Тромантадин), который имеет другой механизм действия. Эффективен только на начальных стадиях, когда пузырьки только начали образовываться.
• В научном обзоре Harmenberg, J.; Öberg, B.; Spruance, S. (2010) сообщается, что положительное действие оказывает гидрокортизоновая мазь, которую желательно нанести как можно раньше на место поражения. Удается достигнуть ускорения заживления и снижения частоты образования язв.
• Внутрь принимается ацикловир в таблетках (обычно по 200 мг, три раза в сутки).
• Для активации иммунной защиты используют индукторы интерферона - Циклоферон, Аллокин-альфа.

Помните, что Зовиракс это всего лишь дорогая торговая марка обычного ацикловира.

Препараты, действующие на герпесвирусы

Вирус простого герпеса типа 1 вызывает поражение кожи, рта, пищевода и головного мозга; вирус простого герпеса типа 2 — поражение наружных половых органов, прямой кишки, кожи и мозговых оболочек. В обоих случаях заболевание может быть первичным или возникать вследствие реактивации латентной инфекции.

Первым из допущенных к применению препаратов, действующих на герпесвирусы, стал видарабин (1977). Однако из-за высокой токсичности его использовали для лечения инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и varicella-zoster, лишь по жизненным показаниям. С 1982 г. для лечения амбулаторных больных с менее тяжелыми инфекциями, вызванными этими вирусами, стали применять ацикловир. Впоследствии клинические испытания показали, что при инфекциях, вызванных вирусом varicella-zoster у лиц с ослабленным иммунитетом, и при герпетическом энцефалите эффективней и безопасней в/в введение ацикловира, чем видарабина. Ацикловир был первым из противовирусных препаратов, подавляющих синтез вирусной ДНК после фосфорилирования вирусной тимидинкиназой внутри зараженных клеток. В эту же группу входят пенцикловир, ганцикловир и их производные.

Ацикловир и валацикловир

Строение и противовирусная активность

Механизм действия и устойчивость

Устойчивость вируса простого герпеса к ацикловиру может возникать из-за снижения активности вирусной тимидинкиназы, нарушения ее субстратной специфичности (например, сохраняя активность в отношении тимидина, она перестает фосфорилировать ацикловир) и изменения вирусной ДНК-полимеразы. Изменения вирусных ферментов происходят за счет точечных мутаций, то есть вставок и делеций нуклеотидов в соответствующих генах. Устойчивыми могут быть и дикие штаммы, и вирусы, выделенные от больных после лечения противовирусными препаратами. У вируса простого герпеса устойчивость к ацикловиру чаше всего возникает из-за снижения активности вирусной тимидинкиназы (Hill et al., 1991), реже — из-за изменения субстратной специфичности этого фермента. Еще реже встречаются мутации гена ДНК-полимеразы. Штамм считают устойчивым, если ацикловир не действует на него in vitro в концентрациях выше 2—3 мкг/мл. У больных с ослабленным иммунитетом излечить инфекцию, вызванную таким штаммом, не удается.

Устойчивость к ацикловиру вируса varicella-zoster возникает вследствие мутаций вирусной тимидинкиназы и, реже, вирусной ДНК-полимеразы.

Фармакокинетика

В табл. 50.3 сравниваются фармакокинетические свойства ацикловира и других препаратов, действующих на герпесвирусы. Биодоступность ацикловира при приеме внутрь составляет 10—30% и уменьшается с увеличением дозы (Wags-taffetal., 1994). Максимальная сывороточная концентрация препарата равна 0,4—0,8 мкг/мл при приеме 200 мг и 1,6 мкг/мл при приеме 800 мг. При введении ацикловира по 5 мг/кг в/в 3 раза в сутки его максимальная и минимальная сывороточные концентрации составляют 9,8 мкг/мл и 0,7 мкг/мл, а при введении по 10 мг/кг в/в 3 раза в сутки — 20,7 мкг/мл и 2,3 мкг/мл соответственно.

У здоровых взрослых валацикловир при приеме внутрь быстро и почти полностью превращается в ацикловир — предположительно, за счет ферментативного гидролиза в кишечнике и печени (уже при первом прохождении). В отличие от ацикловира, валацикловир связывается в кишечнике и почках с белка-ми-переносчиками (Ganapathy et al., 1998). При приеме в виде валацикловира относительная биодоступность ацикловира возрастает в 3—5 раз, достигая 70% (Steingrimsdottir et al., 2000). Максимальная сывороточная концентрация ацикловира достигается через 2 ч после однократного приема 1 г валацикловира и составляет 5—6 мкг/мл. При приеме по 2 г валацикловира 4 раза в сутки максимальная и минимальная сывороточные концентрации ацикловира составляют соответственно 8,4 и 2,5 мкг/мл, приближаясь к таковым при в/в введении ацикловира (Jacobson et al., 1994). Максимальная сывороточная концентрация валацикловира в 25 раз меньше, чем ацикловира.

Большая часть препарата элиминируется в виде ацикловира, в моче обнаруживают менее 1% введенной дозы валацикловира.

Ацикловир проникает во многие биологические жидкости, в том числе в содержимое везикул при ветряной оспе, водянистую влагу и СМЖ. Его концентрация в слюне гораздо ниже сывороточной, а во влагалищном отделяемом она может колебаться в широких пределах. Ацикловир накапливается в молоке, околоплодных водах и плаценте. Сывороточные концентрации ацикловира у новорожденного и у матери примерно одинаковы (Frenkel et al., 1991). Через кожу ацикловир всасывается незначительно.

Т1/2 ацикловира составляет в среднем 2,5 ч, хотя у взрослых с нормальной функцией почек этот показатель может колебаться от 1,5 до 6 ч. У новорожденных Т1/2 ацикловира — около 4 ч, а при почечной недостаточности может достигать 20 ч (Blum et al., 1982). Ацикловир выводится в неизмененном виде, главным образом почками — путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Менее 15% введенной дозы выводится в виде 9-карбоксиметоксиметилгуанина или других метаболитов. При беременности фармакокинетика ацикловира и валацикловира при приеме внутрь существенно не меняется (Kimberlin et al., 1998).

Побочные эффекты

Как правило, ацикловир переносится хорошо. Мазь с ацикловиром на основе полиэтиленгликоля может вызывать раздражение слизистой половых органов и чувство жжения.

При приеме внутрь ацикловир изредка вызывает головную боль, головокружение, сыпь и понос. Еще реже отмечаются почечная недостаточность и нейротоксическое действие. Уже более 5 лет ацикловир успешно применяют для профилактики рецидивов герпеса половых органов (Goldberg et al., 1993). У женщин, принимавших ацикловир во время беременности, нарушения развития плода отмечались не чаще, чем в контрольной группе (ReifT-Eldridge et al., 2000). Вапацикловир переносится почти так же хорошо, как ацикловир. Сходны и побочные эффекты — тошнота, головная боль, понос. Высокие дозы валацикловира могут вызывать спутанность сознания, галлюцинации, поражение почек и, очень редко тяжелую тромбоцитопе-нию, которая при снижении иммунитета может представлять угрозу для жизни (Feinberg et al., 1998).

Основные дозолимитирующие побочные эффекты ацикловира для в/в введения — почечная недостаточность и поражение ЦНС. Их риск возрастает, если функция почек была уже нарушена до начала лечения, препарат назначен в высокой дозе, а его сывороточная концентрация превышает 25 мкг/мл.

Примерно у 5% больных развивается обратимое поражение почек, вызванное, вероятно, кристаллизацией препарата в различных отделах нефрона (так называемая кристаллическая нефропатия) (Sawyer et al., 1988). На нее указывают тошнота, рвота, боль в пояснице, нарастающая азотемия. Факторы риска — быстрое введение препарата, обезвоживание и снижение диуреза. Инфузию следует проводить с постоянной скоростью в течение по меньшей мере часа. Как правило, функция почек восстанавливается после отмены ацикловира и восполнения ОЦК. Нейротоксическое действие отмечено у 1—4% больных. При этом могут наблюдаться спутанность сознания, тремор, миоклония, судороги и признаки экстрапирамидных расстройств (Haefeli et al., 1993). В тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ. Описаны также флебиты (при попадании ацикловира в окружающие ткани), сыпь, потливость, тошнота, артериальная гипотония и интерстициальный нефрит.

Рисунок 50.2. Механизм действия ацикловира. Под действием вирусной тимидинкиназы из ацикловира образуется ацикловирмонофосфат, который фосфорилируется клеточными киназами с образованием ди-, а затем трифосфата. Фосфорилирование ацикловира происходит лишь в клетках, инфицированных герпесвирусами, поскольку такие клетки содержат тимидинки-назу. В неинфицированных клетках ацикловир почти не активируется. Ацикловиртрифосфат встраивается в синтезируемую в ходе репликации цепь вирусной ДНК и образует неактивный комплекс с вирусной ДНК-полимеразой. В результате репликация ДНК прекращается. Elion, 1986.

В сочетании с зидовудином ацикловир может вызывать резкую сонливость. При назначении ацикловира вместе с циклоспорином или другими препаратами с выраженным нефроток-сическим действием риск поражения почек увеличивается. Пробенецид уменьшает почечный клиренс и увеличивает Т1/2 ацикловира. В свою очередь, ацикловир может уменьшать почечный клиренс препаратов, которые выводятся путем канальцевой секреции, например метотрексата.

Применение

У больных с нормальным иммунитетом ацикловир более эффективен при первичном герпесе, чем при рецидивах, которые обычно протекают легче (Whitley and Gnann, 1992). Ацикловир особенно важен при лечении инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и varicella-zoster, у больных с нарушенным иммунитетом, поскольку эти инфекции у них возникают чаще и протекают тяжелее. Вирус varicella-zoster менее чувствителен к ацикловиру, поэтому при ветряной оспе и опоясывающем лишае дозу увеличивают. При герпесе валацикловир действует не хуже, а при опоясывающем лишае — лучше ацикловира.

Герпес. При первичном герпесе половых органов назначают ацикловир (200 мг 5 раз в сутки в течение 10 сут) или валацикловир (1 г 2 раза в сутки в течение 10 сут) внутрь: при этом уменьшается выделение вируса, улучшается самочувствие больного и скорее наступает выздоровление (Fife et al., 1997). При тяжелом течении заболевания показано в/в введение ацикловира — по 5 мг/кг 3 раза в сутки. При местном применении ацикловир действует гораздо слабее, чем при системном. Однако ни одна из схем лечения не гарантирует защиту от рецидивов. Рецидив герпеса половых органов разрешался на 1—2 сут быстрее, если больные самостоятельно начинали принимать внутрь ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 сут или валацикловир по 0,5—1 г 2 раза в сутки в течение 5 сут (Tyring etal., 1998b). Местное применение ацикловира при рецидивах герпеса половых органов не помогает. При частых рецидивах эффективен длительный прием ацикловира (по 400 мг 2 раза в сутки или 200 мг 3 раза в сутки; Goldberg et al., 1993) или валацикловира (0,5—1 г 1 раз в сутки; Patel et al., 1997). При этом частота рецидивов снижается примерно в 10 раз, так что у большинства больных новое обострение наступает не ранее чем через 5 лет. Тем не менее даже в отсутствие признаков инфекции вирус может выделяться в окружающую среду и передаваться при половом акте. Длительный прием ацикловира рекомендуют также при тяжелых рецидивах герпетического панариция и спровоцированной герпесом полиморфной экссудативной эритеме.

Прием ацикловира внутрь хорошо помогает при первичном герпесе лица и полости рта (по 600 мг/м2 4 раза в сутки в течение 10 сут для детей), но при рецидивах он малоэффективен; слабо действует в этом случае и мазь с ацикловиром. Более надежным средством при рецидивах герпеса лица и полости рта или герпеса половых органов могут стать кремы с ацикловиром (еще не поступили в продажу в США). Профилактический прием ацикловира внутрь (по 400 мг 2 раза в сутки в течение недели) почти в 4 раза снижает частоту рецидивов герпеса лица и полости рта, возникающих под действием солнечного излучения (Spruance et al., 1988).

При герпесе кожи и слизистых у больных с ослабленным иммунитетом в/в введение ацикловира (по 250 мг/м2 3 раза в сутки в течение недели) ускоряет заживление, уменьшает продолжительность болевого синдрома и выделения вируса (Wade et al., 1982). Препарат назначают и внутрь (по 800 мг 5 раз в сутки). После отмены лечения герпес нередко появляется вновь — таким больным показан длительный профилактический прием ацикловира. Если высыпания локализуются только на губах или только на лице, можно назначить ацикловир для местного применения. В/в введение ацикловира рекомендуют при висцеральных формах герпеса на фоне иммунодефицита, а также при ожогах, осложненных герпесом.

Таблица 50.3. Фармакокинетика некоторых препаратов, действующих на герпесвирусы

Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И, Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Поскольку простой герпес является пожизненной инфекцией и элиминации возбудителя в настоящее время достичь невозможно, в тактике лечения выделяют следующие задачи: ослабление выраженности клинических симптомов инфекции (зуд, жжение, боль, лихорадка); сокращение срока полной эпителизации поражений; уменьшение частоты и тяжести рецидивов; предупреждение передачи инфекции половому партнеру.

В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой группы валтрекс и фамвир, в которых преодолен основной недостаток ацикловира – низкая биодоступность при пероральном применении.

В настоящее время существует два варианта терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов эпизодическая, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, и супрессивная, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой режим оптимален у пациентов с редкими клиническими проявлениями. Терапия наиболее эффективна в период продромы или впервые дни высыпаний.

Супрессивная терапия (назначение препарата ежедневно) в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса у пациентов с тяжелым течением процесса.

Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с проявлениями заболевания. Однако химические аналоги нуклеозидов не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Значительной проблемой является прогрессивное увеличение ацикловир устойчивых штаммов вирусов. Применяемые в современной клинической практике методы иммунотерапии не дают гарантированный клинико-лабораторный эффект при профилактике и лечении герпес-вирусных заболеваний, а кроме того не являются безопасными и плохо контролируются. Становится очевидным необходимость поиска безопасных, высокоэффективных противовирусных средств, также обладающих иммуномодулирующим действием.

Подобным требованиям отвечает Панавир препарат растительного происхождения - очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum - биологически активный полисахарид.

Целью работы являлось определение клинической эффективности применения ректальных суппозиториев Панавир в терапии пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 30 больных с рецидивирующей герпетической инфекцией гениталий в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 12 до 36 месяцев.

Диагностику генитального герпеса проводили при помощи исследования соскобов из уретры, вагины и цервикального канала с выявлением ДНК ВПГ12 типа методом ампфликации нуклеиновых кислот полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Кратность обследования

Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней в течение трех недель, далее 1 раз в месяц 3 месяца.

Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании:

динамики субъективных и объективных симптомов,

отсутствия ДНК ВПГ1/2 в соскобах из урогенитального тракта после лечения при типировании методом ПЦР,

По степени тяжести генитального герпеса больные распределились следующим образом: легкое течение с рецидивами 3-4 раза в год имели 12 человек и средней тяжести с проявлениями 5-6 раз в год 18 пациентов. Методика лечения заключалась в назначении Панавира по 1 суппозиторию ректально на ночь. Процедура повторялась через день 5 свечей на курс. Лечение начинали в период продромы или в 1 -3 день рецидива.

Результаты исследования

До лечения у всех 30 больных в соскобах из урогенитального тракта выделена ДНК ВПГ1/2 типа.

В период продромы обратились 10 человек из них 7 со средней тяжестью процесса и 3 с легким течением. При применении суппозиториев Панавир в продромальный период абортирование рецидива отмечено у 8 (80%) больных: (2 легкое течение и 4 средней тяжести).

В 1-3 день рецидива герпеса начали лечение суппозиториями Панавир 20 больных, 9 человек с легким течением заболевания и 11 пациентов с процессом средней тяжести. Высокая эффективность терапии наблюдалась у 6 человек, все больные начали лечение в 1 день высыпаний, рецидив купировался за 2 дня. Лечение было эффективным у 10 больных. Продолжительность рецидивов уменьшилась в 1,5-2 раза по сравнению с данными до лечения (6,02 ± 0,4 дней) и составила в среднем 3,8 ± 0,51 дня. Применение суппозиториев панавир не повлияла на длительность рецидива у 2 пациентов.

На основании полученных данных можно констатировать, что положительный клинический эффект при лечении генитального герпеса суппозиториями панавир наблюдался у 96 % исследуемых. Необходимо отметить, что все пациенты лечение переносили хорошо: побочных явлений и аллергических реакций не отмечалось. После курса терапии суппозиториями панавир при исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР через 21-28 дней ДНК ВПГ1/2 типа не определялась у 28 пациентов.

При наблюдении за больными в период 90 дней после проведенного лечения длительная ремиссия наблюдалась у 29 пациентов.

Выводы:

1.Использование ректальных суппозиториев Панавир в период продромальных явлений способствовало абортированию рецидива у пациентов с легкой и средней тяжестью течения генитального герпеса.

2. Применение Панавира увеличило период ремиссии у 90,6% больных.

3. При наблюдении за больными в течение 3 месяцев после лечения суппозиториями панавир ремиссия отмечалась у 96% человек.

4. Ни в одном случае в процессе применения суппозиториев Панавир не зарегистрировано нежелательных побочных явлений или аллергических реакций.

5. Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость суппозиториев Панавир, отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациентов, позволяет рекомендовать препарат к широкому применению в терапии генитального герпеса.

6. Панавир можно применять у пациентов с непереносимостью синтетических нуклеозидов, и в тех случаях, когда наблюдается резистентность к ацикловиру.

Литература

1. Аковбян В.А., Масюкова С.А. и др. Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения. Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2003; 1 (5): 4–18.
2. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2001.
3. Молочков В.А., Семенова Т.Б. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 2005.
4. Ramaswamy M, McDonald C et al. The epidemiology of genital infection with Herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in inner London. Sex Transm Infect 2005; 81 (4): 306.
5. Sanchez-Aleman MA, Conde-Glez CJ et al. Sexual behavior and Herpes simplex virus 2 infection in college students. Arch Med Res 2005; 36 (5): 74–80.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Герпес простой (синоним: герпес простой пузырьковый) - хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Наряду с кожными изменениями в патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы организма.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Причины герпеса простого

Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса (ВПГ). Это преимущественно дермато-нейротропный ДНК-содержащий вирус, обладающий также тропизмом к некоторым другим тканям.

Различают вирусы простого герпеса I и II типов. Вирус простого герпеса может быть возбудителем как генитальных, так и негенитальных форм заболевания. Герпетическая инфекция передается преимущественно контактным путем (половой контакт, поцелуй, через предметы бытового обихода). Возможен также воздушно-капельный путь передачи. Вирус проникает в организм через кожу или слизистые оболочки, попадает в регионарные лимфоузлы, кровь и внутренние органы. В организме распространяется гематогенно и по нервным волокнам. Вскоре после инфицирования в организме образуются антитела к вирусу простого герпеса.

[5], [6], [7], [8]

Гистопатология

Отмечаются баллонирующая и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидермальные везикулы. Гигантские многоядерные кератиноциты имеют вирусные включения.

Симптомы герпеса простого

Герпетическая инфекция характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, локализацией, тяжестью течения. В зависимости от течения простой герпес подразделяют на первичный и рецидивирующий.

Первичный герпес возникает после первого контакта с вирусом простого герпеса. Заболевание возникает после инкубационного периода продолжительностью от нескольких дней до 2-х недель.

В зависимости от локализации кожно-патологического процесса ВПГ-инфекции классифицируются следующим образом:

• герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, стоматит, гингивит, фарингит, слизистых оболочек и кожи полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и др.);
• герпетическое поражение глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);
• герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, неврит, менингоэнцефалит и др.);
• генерализованный и висцеральный герпес (пневмонии, гепатит, эзофагит и др.).

Острый герпетический стоматит - одно из наиболее часто встречающихся клинических проявлений первичной инфекции. Заболевание возникает часто у детей раннего возраста. Инкубационный период составляет от до 8 дней, затем на отечно-гиперемированном основании появляются сгруппированные болезненные пузырьковые высыпания. Наблюдаются общие клинические симптомы болезни: озноб, высокая температура тела, головная боль, общее недомогание. Пузырьки в полости рта чаще локализуются на слизистой оболочке щек, десен, внутренней поверхности губ, языке, реже - на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах. Они быстро лопаются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. На местах поражения образуются едва заметные точечные эрозии, а при их слиянии - очаги с фестончатыми контурами на отечном фоне. Отмечаются резкое увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и поднижнечелюстных).

В клинической практике часто встречается рецидивирующая форма первичного герпеса. По сравнению с первичным герпесом интенсивность и продолжительность клинических проявлений рецидивов менее выражены и титр антител практически не меняется при рецидивирующем герпесе.

Процесс наиболее часто располагается на лице, конъюнктиве, роговице, половых органах и ягодицах.

Обычно после продромальных явлений (жжение, покалывание, зуд или др.) появляются сгруппированные пузырьки размером 1,5-2 мм, возникайте на фоне эритемы. Сыпь чаще располагается единичными очагами, состоящими из 3-5 сливающихся пузырьков. В результате травматизации и мацерации покрышка пузырьков разрушается, образуя слегка болезненные эрозии с фестончатыми контурами. Дно их мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влажная. В случае присоединения вторичной инфекции отмечаются гнойные выделения, уплотнение основания эрозии (или язвы) и появление воспалительного ободка, что сопровождается увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Со временем содержимое пузырьков ссыхается в буровато-желтоватые корки, после отпадения которых появляются медленно исчезающие вторичные красновато-буроватые пятна. Первичный герпес отличается от рецидивирующего резким возрастанием уровня антител в сыворотке крови.

Атипичные формы простого герпеса

Выделяют несколько атипичных форм простого герпеса: абортивную, отечную, зостериформную, геморрагическую, элефантиазоподобную, язвенно-некротическую.

Абортивная форма характеризуется развитием эритемы и отека без формирования пузырьков. К этой форме инфекции относятся случаи появления характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи.

Отечная форма отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать.

Зостериформный простой герпес в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях) напоминает опоясывающий герпес, по болевой синдром выражен в меньшей степени.

Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений.

Язвенно-некротическая форма развивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Серология

Наиболее современным методом диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления/детекции антител ВПГ.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение герпеса простого

Основными задачами противогерпетической терапии являются:

• ослабление выраженности или уменьшение продолжительности таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка, лимфоаденопатия;
• уменьшение продолжительности и выраженности выделения вируса в местах поражения;
• сокращение срока полного заживления поражений;
• уменьшение частоты и тяжести рецидивов;
• элиминация инфекции для предотвращения рецидивов.

Эффект может быть достигнут только в том случае, если лечение химиопрепаратами начато в течение первых 24-х часов после первичного инфицирования, что позволит предотвратить переход вируса в латентное состояние.

Основным базисным лечением является применение противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс, фамцикловир). Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии синтетических нуклеозидов с репликационными ферментами герпесвирусов, их ингибировании и подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов.

Тимидинкиназа герпесвируса в тысячу раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, поэтому препарат накапливается практически только в инфицированных клетках.

Ацикловир (улкарил, герпевир, завиракс) назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 7-10 дней или 400 мг 3 раза в сутки в течение 7- 10 дней. При рецидивирующей форме его рекомендуют по 400 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или назначают валтрекс по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Ацикловир и его аналоги рекомендуют также беременным как терапевтическое и профилактическое средство при неонатальной инфекции. Лечение рецидивирующего простого герпеса более рационально проводить в сочетании с лейкоцитарным человеческим интерфероном (на курс 3-5 инъекции) или индукторами эндогенного интерферона. В межрецидивный период показаны повторные циклы противогерпетической вакцины, которую вводят внутрикожно по 0,2 мл через 2-3 дня на цикл - 5 инъекций. Циклы повторяются не реже двух раз в год.

При выраженном подавлении Т-клеточного звена иммунитета необходимо назначить иммунотропные препараты (иммуномодулин, тималин, тактивин и др). Протефлазит одновременно обладает противовирусным (подавляет ДНК-полимеразу и тимидинкиназу вируса) и иммунокорригирующим свойством. Препарат применяют по 20 капель 2 раза в день в течение 25 дней.

Наружно при герпетической инфекции используют 0,25-0,5%-ную банафтоповую, %-ную тебрафеновую, 0,25-3%-ную оксалиновую, 0,25%-ную риодоксоловую мази, которые наносят на очаг поражения 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней. Хороший эффект отмечается от местного применения ацикловира (2,5 и 5%-ная мазь) в течение 7 дней.