Ситуационные задачи по гриппу

Больной 18 лет, студент, во время зимних каникул заболел остро, познабливало, температура сразу поднялась до 39,5°C, болела голова, мышцы всего тела; на второй день болезни появилось чувство саднения за грудиной и сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дыхание без экссудации. При осмотре больного отмечается лихорадочный румянец на щеках, инъекция сосудов склер с един. петехиальными элементами, повышенное потоотделение. Язык обложен белым налетом, слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Однократно был жидкий стул без патологических примесей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием и д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое лекарственное средство.

DS: ОРВИ, грипп, тяжелой степени тяжести.

1. Обоснование диагноза:

озноб, повышение температуры тела до 39,5 С, головные боли, боль в мышцах всего тела (синдром интоксикации)

чувство ссаднения за грудинной и сухой кашель, затруднение носового дыхания – без экссудации (респираторный – катаральный синдром)

иньекция сосуд.склер, с един.петехиальнами элементами (геморрагический синдром)

Анамнез: острое начало высокая температура, выраженный синдром интоксикации. Катаральный синдром присоединился 2 день.

Инк.период при гриппе короткий – 1-2 дня, даже часы.

Эпид.анамнез: заболел во время зимних каникул(сезонность)

Данные объективного метода исследование:

Слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки(катаральный синдром)

Тяжелый степени тяжести: выраженный синдром интоксикации, геморрагический синдром.

2. План обследование

ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)

ОАМ (умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия)

Ro-грамма для диф.

вирусолог. исс-я. Материал отделяемое носа, глотки (смывы из носоглотки), кровь.

Культивируют вирус на Куринных эмбрионах при тем 33 С в теч-я 2-3 дня.

РНК содержащий вирус по S Аг делят тип А,В,С.

По поверх. Аг (Н – гемагглютинина, N – нейраминидаза) вирус А делят подтипы.

серология (РТГА, РСК, РНейтр., увеличение титра 4 раза и более),

ИФА, реакция иммунофлюоресценции.

Тактика госп-ся, т.к тяжелый степени тяжести!

– противогриппозный донорский гамма глобулин по 3-6 мл в/м ч/з 12 часов (всего 3-5 введение)

– или нормальный человеческий иммуноглобулин для в/в введения. По 25-50 мл вместе с физ.раст. в соотношение 1:5 в/в кап. (не более 20 кап в мин) ч/з каждые 1-2 дня.

-ремантадин 1-й день 300 мг, 2-й-3-й день по 200 мг.

– интерферон интраназально по 5 кап. Каждые 1-2 ч на протяжение в первых 2-3дней.

– дезинтоксикационная инф. терапия + обильная питье с медом, малиной

– вит С + аскорутин--против гемораг.синдрома. (викасол?)

3. симптоматическое лечение

– сосудосуж. Пр-ты – капли в нос

Общие симптомы: синдром интоксикации, катаральный синдром

Начало болезни: внезапное, озноб

Острое, или постепнное (парагрипп)

Синдром интоксикации: выраженный, крупным подъемом температуры с 1-го дня

Умеренная, тем. субфебрильная – 3-4 день высокая тем.

Катаральный синдром: умеренный и присоединяется 1-2 день болезни, запаздывает.

Выраженный с начала

Боль в глазах, в области лба, надбровный дуги: выраженный (для 48 задачи)

Геморрагический синдром: характерен

Короткая инк. Период-24-48 часов

Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты; геморрагический синдром; лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия.

Сезонность: весене-летне- осенняя

Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле.

Катаральный синдром: насморк, кашель; трахеит

Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии.

умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия

В олигурическом периоде температура снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии.

Температура снижается ступенчато.

Лаб. данные: ОАК лейкопения – нейтрофильный лейкоцитоз, Tr-пения, увел. СОЭ

СОЭ в N или снижено.

ОАМ: снижение уд. веса

Проба по зимн. гипоизостенурия, никтурия, олигурия

б/х – креатинин, мочевина увелич.

Общие симптомы: синдром интоксикации, геморрагический синдром

Сыпь неправильная форма по типу звездного неба.

Сыпь полиморфный,ассиметричное положение на туловище, конеч-ти

Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи

В центре сыпи может быть некроз.-язва медленно заживаюш.

Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.

При гриппе геморрагические проявления ограничиваются единичными петехиями, чаще в местах трения одежды, кровоизлияниями в конъюнктивы (при сильном кашле), носовыми кровотечениями

с/м жидкость:: для задачи 53

Преобладает нейтрофилы 40-100

Осадочные реакции полож.

Фибриновая пленка наб-ся постоянно, грубая, чаще в виде осадка

Менингизм: Бесцветная, прозрачная

Преобладает лимфоциты 80-85

Осадочные пробы отр.

Фибриновая пленка отс.

Глюкоза в норме

отсутствие слизистых выделений из носа, гиперемии мягкого неба

Ринит, гиперемия мягкого неба

Эпид. анамнез: тестныйконтакт с больным генерализованными формами М.и

Контакт с больным с гриппом.

Верификация путем бак. Исс-я крови, носоглоточной слизи опред. Менингококковой инфекции

Опред. Вируса гриппа

DS: ОРВИ, грипп, тяжелой степени тяжести.

высокая тем 39,1 С, сильные гол.боли, ломота во всем теле, боль в глаз.яблоке – синдром интоксикации

сухой кашель, заложенность носа, гиперемия зева, зернистность на задней стенки глотки – синдром катаральный

энантема – геморрагический синдром

Анамнез: острая начала, выраженный синдром интоксикации, невыраженный катаральный синдром.

Данные объективного метода исследование: одутловатое лицо, гиперемия лица.

Тяжелый степени тяжести: выраженныйсиндром инток-ции, геморрагический синдром.

См. далее задачу №5

DS:ГЛПС, олигурическая стадия, тяжелой степени тяжести?

на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение тем. тела. боли в пояснице, в животе.

данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:

1) острое начало болезни

2) лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):

синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, слабость, повышение температуры тела до 39,8С.

почечный синдром: уменьшение количество мочи

3) олигурический период:

синдром интоксикации: слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, повышение температуры тела

геморрагический синдром: боли в животе

почечный синдром: количество мочи уменьшилась, цвет покраснел; появилась боль в пояснице на 4 день

3. данные эпидемиологического анамнеза:

шофер из высокогорского лесничества

мужчина, 25 года, раньше геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не болел.

4. данные объективного исследования:

геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, склера инъецировано, зев и слизистые гиперемированы.

почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, за сутки выделил 150мл красноватой мочи

В пользу тяжести, – свидетельствует:

симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах виде ломоты.

жалобы больного: уменьшение количества мочи, покраснение цвета мочи(макрогематурия)

1. Грипп, типичное течение, средней степени тяжести, период разгара.

Среднетяжелая форма гриппа выставлена на основании повышения температуры тела до 39,5°С, ярко выраженных явлений интоксикации (озноб, головная боль, общая слабость, суставные и мышечные боли) и поражения дыхательной системы (сухой болезненный кашель, заложенность носа, чувство першения и царапанья за грудиной).

3. Для экспресс-диагностики гриппа используется метод ПЦР (с целью выявления РНК вирусов в мазках из носоглотки, крови), иммунохроматографический экспресс-тест для качественного определения антигенов вируса гриппа в носоглоточных образцах. При невозможности проведения ПЦР применяют серологические методы (РСК, РНГА) –

определение нарастания титра антител при исследовании парных сывороток, взятых в разгар заболевания и через 7-14 дней.

4. Для лечения гриппа в первую очередь рекомендуются средства этиотропного действия, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию. К данным препаратам относятся селективные ингибиторы вирусной нейраминидазы - Осельтамивир и Занамивир, ингибиторы репродукции вирусов гриппа: Умифеновир (Арбидол), Ингавирин.

Рекомендуется назначение одного из препаратов: Осельтамивир по 75 мг два раза в день в течение 5 дней или Умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней, или Ингавирин 90 мг/сутки однократно 5 дней. Возможно их сочетание с препаратами Интерферона и индукторами интерфероногенеза: Анаферон, Эргоферон – перорально; или Гриппферон, Вифероновая мазь – интраназально, Виферон – ректально.

5. Вакцинации против гриппа в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании, к которым относятся:

- лица старше 60 лет;

- лица, страдающие заболеваниями эндокринной системы (диабет), нарушениями обмена веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной системы, хроническими заболеваниями печени и почек;

- лица, часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями;

- дети старше 6 месяцев, дети, посещающие дошкольные образовательные организации и (или) находящиеся в организациях с постоянным пребыванием (детские дома, дома ребѐнка);

- работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

К современным вакцинам относят сплит-вакцины (расщеплѐнные), содержащие частицы разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки, и субъединичные вакцины, содержащие поверхностные гликопротеины (гемаглютинин и нейраминидазу) и максимально очищенные от балластных белков.

Сплит - вакцины: Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс, Ультрикс.

Субъединичные вакцины: Инфлювак, Агриппал, Инфлексал, Гриппол, Гриппол плюс, Совигрипп.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 278 [K000321]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 16 лет направлен с приѐма в поликлинике в инфекционную больницу 20.08. с жалобами на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушную окраску кожи и склер.

Анамнез болезни: заболел 14.08., когда повысилась температура до 38°С, появилась головная боль, тошнота, двукратная рвота. Все последующие дни сохранялась температура в пределах 37,6–38 °С, беспокоила общая слабость, головная боль, тошнота, плохой аппетит. 19.08. заметил потемнение мочи и посветление кала. 20.08. появилась желтушность кожи и склер.

Эпидемиологический анамнез: живѐт в студенческом общежитии, в комнате 4 человека. Периодически питается в столовой по месту учѐбы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,5 °С. Кожные покровы и склеры умеренно желтушны, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 64 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налѐтом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, чувствительная при пальпации.

Пальпируется селезѐнка. Поколачивание по поясничной области отрицательное с обеих сторон.

Биохимические показатели: билирубин общий – 160 ммоль/л, прямой – 102 ммоль/л, непрямой – 58 ммоль/л, АлТ – 640 МЕ/л, АсТ – 488 ммоль/л, щѐлочная фосфатаза – 102 ед, протромбиновый индекс – 60%.

В анализе мочи определяются желчные пигменты.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Назовите методы профилактики данного заболевания.

492. Анализ крови - толстая капля.

493. Природно-очаговое заболевание - домашнего очага и очага в поезде нет.

494. Контактные лица наблюдению и обследованию не подлежат.

495. Обязательная госпитализация больного в инфекционное отделение

Задача № 16

В поликлинику обратился мужчина 35 лет с жалобами на высокую температуру тот в течение 5 дней. При осмотре выявлено увеличение печени и селезенки.

Из анамнеза: 2 года назад заболевший вернулся из командировки в Африку. 7 месяцев назад находился на лечении в хирургическом отделении по поводу желчнокаменной болезни с симптомами печеночной колики. Приступ купирован без оперативного нмешательства.

В контакте жена, служащая банка, дочь 5 лет, посещает детский сад. Семья проживает в многоквартирном доме.

57. Ваш предварительный диагноз.

58. Укажите метод лабораторной диагностики для подтверждения диагноза.

59. Определите количество и границы эпидемических очагов.

60. Установите срок наблюдения за контактными лицами.

61. Определите необходимость назначения биологически активных препаратов лицам, находящимся в контакте с больным

Эталон ответа к задаче № 16

497. Анализ крови - толстая капля.

498. Природно-очаговое заболевание - домашнего очага нет.

499. Контактные лица наблюдению и обследованию не подлежат.

500. Назначается делагил лицам, находящимся в природном очаге.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ГРИПП Задача № 1

Больная А., 27 лет, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения с повышения температуры тела до 37,8°С. Принимала аспирин, полоскала горло. Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура тела до 38,5°С, стало трудно дышать - дышала ртом.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледное, одутловатое, выражен конъюнктивит с гнойным отделяемым, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы, мягкие, безболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 80/мин., тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, урчит. Печень пальпируется на 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги. Дизурии, менингеальных явлений нет.

501. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

502. Составьте план обследования больного, подтверждающий диагноз.

503. Составьте план лечения.

504. Кто является возбудителем и источником инфекции?

505. Укажите способы профилактики данного заболевания.

Эталон ответа к задаче № 1

506. Аденовирусная инфекция. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, катаральных явлений с конъюнктивитом, лимфаденопатии, гепатомегалии.

507. Общеклиническое, печеночные пробы, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диагностика.

508. Симптоматические средства,'дезинтоксикация.

509. Аденовирус рода Mastadenovirus семейства Adenoviridae. Источник инфекции - больной человек.

510. Неспецифическая профилактика - регулярное проветривание помещений, обеззараживание поверхностей ультрафиолетом и дезрастворами, ношение медицинских масок. Специфическая профилактика - вакцинация противогриппозной вакциной Гриппол, Инфлювак, Ваксигрипп.

Задача № 2

В поликлинику к терапевту обратился студент П., 20 лет, проживающий в общежитии. Болен 2-й день: отмечаются недомогание, легкое познабливание, слабость, температура тела - 37,0 - 37,5°С, насморк, частое чихание, рези в глазах, першение в горле.

При осмотре: кожа чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована, обильные слизисто-водянистые выделения из носа Умеренно выражена гиперемия конъюнктив и склер, слезотечение. Голос охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей.

140. О каком заболевании можно думать? Дайте обоснование.

141. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.

142. Составьте план лечения.

143. Укажите механизм передачи инфекции.

144. Укажите сроки и порядок диспансеризации реконвалесцентов.

Б. высокая лихорадка

В. обильные выделения из носа.

Абсолютные показания к назначению антибиотиков больным острыми респираторными инфекциями

А. осложнения бактериальной этиологии

Б. респираторные заболевания невирусной этиологии (хламидиоз, микоплазмоз)

В. отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение двух дней

Г. указание в анамнезе жизни на частые эпизоды ОРВИ

24. Осельтамивир назначают при:

В. Аденовирусной инфекции

Г. Риновирусной инфекции

№ вопроса	Эталон ответа	№ вопроса	Эталон ответа
В	А
Б	В
Г	В
Г	В
Б	Б
А	Г
Б	В
Г	Г
В	А
Г	Б
Б	Г
А	А

Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладеть:

- умением выписывать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства;

- методикой оказания первою помощи в экстренных случаях до приезда скорой медицинской помощи;

- умением пользоваться законодательствами, установками по экспертизе трудоспособности; определить причину временной нетрудоспособности, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности;

- методологией оформления документов по экспертизе нетрудоспособности;

- методикой своевременного выявления показаний к трудоустройству и правильной их реализации.

Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Задача № 1

Больной С., 41 года, обратился в поликлинику на 3-й день болезни. Жалобы на головную боль, слабость, ломоту в теле, влажный кашель. Заболел постепенно, появились недомогание, небольшой насморк. Температуру тела не измерял. На 2-й день заболевания температура 38,5°, головная боль, ломота в теле, тошнота, сухой кашель. Насморк к концу 2-го дня исчез. Контакт с больными отрицает. Объективные данные при осмотре больного: температура тела 37,4°, общее состояние удовлетворительное. Вялый. Кожа сухая, нормальной окраски. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы не пальпируются. Небольшая разлитая гиперемия зева. В легких жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы. Тоны сердца отчетливые. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируются.

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.

Задача № 2

Больной А., 60 лет, обратился в поликлинику на 9-й день болезни. Заболевание началось постепенно: в течение нескольких дней от­мечалась слабость, недомогание, сухой кашель, осиплость голоса, снижение аппетита. Последние 2 дня темпера­тура утром 37,0-37,5 0 С. В контакте с инфекционными больными не был.

Профилактических прививок не получал. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, сыпи нет, пульс 80 уд./мин. Ритмичный, удовлетво­рительного наполнения, тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст, в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.

3. Обоснуйте назначение лекарственных средств.

4. Составьте план ведения в амбулаторных условиях. Укажите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.

Задача № 3

Больной Л., 28 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту на 2-й день болезни с жалобами на сильный кашель с болями за грудиной, головную боль в области надбровных дуг и лба, слабость, головокружение. Заболевание началось остро во второй половине дня. В первый день болезни температура повысилась до 39,6 С, беспокоили озноб, боли в суставах и мышцах. К концу 1-го дня присоединился сухой кашель.

Объективно: температура 39,0 С. Лицо гиперемировано, одутловато. Выражена инъекция сосудов склер и конъюктивы. Глаза слезятся. Мягкое небо ярко гиперемировано, имеется зернистость. Носовое дыхание затруднено, отделяемое скудное, водянистое. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 98 в мин. АД 95/60 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Менингеальные знаки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации, участвует в акте дыхания. При пальпации нижний край печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отделы толстого кишечника без особенностей. Язык влажный, у корня покрыт белесоватым налетом. Симптом Пастернацкого слева отрицательный, справа слабоположительный. Периферических отеков нет.

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Какое требуется обследование в условиях поликлиники?

3. Ваши рекомендации по лечению?

4. Оформите листок временной нетрудоспособности.

5. Укажите план наблюдения и обследования пациента в поликлинике после реконвалесценции.

Задача № 4

Задания для клинической оценки лабораторных и других исследований:

1. Оцените анализ крови (3-й день заболевания) больного ангиной: гемоглобин 147 г/л, эритроциты- 4.8х1012/л, лейкоциты- 11,2х109 /л, нейтрофилы- 76%, эозинофилы-0%, базофилы- 1%, лимфоциты 17%, моноциты- 6%; СОЭ- 18 мм/ч.

2. Оцените анализ мочи того же больного:

4. Оцените результаты бактериологического исследования мазка слизи с поверхности небных миндалин, проведенного на 2-й день болезни у больного с ангиной: обнаружены множественные колонии St. pyogenes, единичные колонии St. aureus.

5. Оцените результаты бактериоскопии мазка содержимого язвы на слизистой оболочке небной миндалины больного на 4-й день заболевания (окраска по Романовскому - Гимзе): обнаружены остроконечные палочки и спириллы.

Ситуационная задача № 1.
1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, острый бронхит, пневмония? Аденовирусная инфекция?
2. Диагностика.

a) ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ.

b) Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

c) Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой.

Ситуационная задача № 2.
1. Клиническая картина соответствует инфекционному заболеванию парагрипп. Клинический диагноз в амбулаторных условиях: ОРЗ, среднетяжелое течение. Острый ларингит.
2. На амбулаторном этапе не требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований, если течение соответствует неосложненной форме заболевания. При подозрении на пневмонию: ОАК, рентгенография легких в двух проекциях.

1. Полупостельный режим (весь лихорадочный период)

3. Этиотропная терапия: Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней

4. Патогенетическая терапия:

a. Дезинтоксикация (обильное питье - 2,0 – 3,0 литра жидкости в сутки).

b. Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.

d. полоскание зева раствором фурациллина

e. При появлении затруднений при откашливании мокроты добавить таблетки амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки.

f. Ингаляции с раствором деринат 0,25%

4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 10 – 14 дней. За время наблюдения необходимо назначить 2 контрольные явки:

1. на 3 – 4 день для оценки эффективности лечения и решения вопроса о назначении лабораторных и инструментальных методов исследования в связи с ухудшением течения заболевания, либо для контроля за эффективностью лечения перед планируемым закрытием клинического случая.

2. на 7 - 9 день для определения срока окончания лечения по клиническим и лабораторным признакам и закрытия листка нетрудоспособности или продолжении лечения.

Ситуационная задача № 3

1. Диагноз: Грипп, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, обострение?

2. Дифференциальный диагноз:

Парагрипп исключают у данного больного:

· острое начало заболевания;

· выраженная интоксикация с Т 39,6 С;

· нет осиплости голоса и сухого лающего кашля, характерного для поражения гортани.

Аденовирусную инфекцию позволяют исключить:

Исключить РС-инфекцию позволяют:

· мягкое небо слабо гиперемировано;

· у больного отсутствует бронхоспатический компонент;

· при РС-инфекции может иметь место трахеит, но боли за грудиной отсутствуют.

3. План обследования в амбулаторных условиях не назначается. При тяжелом течении заболевания необходима госпитализации.

Рекомендуемый план обследования в стаионаре:

Общеклинические методы обследования больного:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· анализ крови на RW;

Дополнительные методы обследования больного с учетом наличия сопутствующей хронической патологии:

· анализ крови на креатинин и мочевину;

· анализ мочи по Нечипоренко;

· посев мочи на флору до назначения антибактериальных препаратов.

Специальные методы обследования больного (выполняются в инфекционном отделении стационара)

· исследование смывов из носоглотки на грипп методом РИФ;

· РТГА с гриппозным антигеном в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней.

Ожидаемые результаты: в крови – лейкопения, сдвиг формулы влево, относительный лимфоцитоз, нейтропения, СОЭ не изменена. В моче – небольшая альбуминурия, микрогематурия вследствие токсикоза. На рентгенограмме легких – исключение пневмонии. Методом РИФ может быть обнаружен гриппозный антиген. Методом РТГА – 4-х кратное нарастание титра противогриппозных антител к определенному штамму вируса.

Постельный режим в течение лихорадочного периода (т.к. возможен коллапс).

Обильное питье до 3 л в сутки в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной) с целью дезинтоксикации. Контроль диуреза.

Парацетамол 0,5 однократно при температуре более 38,0.

Аскорутин 0,5 х 3 раза – для профилактики геморрагического синдрома.

Осельтамивир 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Карбоцистеин 750 мг 2 раза в сутки или амброксол 30 мг 2-3 раза в сутки.

Антибактериальные средства назначаются при сохранении температуры более 3 дней или наличии вторичных бактериальных осложнений (например, у данного больного - пиелонефрит).

5. План дальнейшего наблюдения определяется наличием осложнений, хронических заболеваний, факторов риска заболеваний.

Ситуационная задача № 4

1. Нейтрофильный лейкоцитоз, который встречается при стрептококковой ангине и дифтерии зева.

2.Изменения мочи свидетельствуют об осложнении ангины – остром гломерулонефрите.

3. Имеются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – острая ревматическая лихорадка.

4. Изменения характерны для банальной стрептококковой ангины.

5. Ангина Симановского-Плаута-Венсана, или язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает веретенообразная палочка в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. Это заболевание чаще возникает у лиц истощенных и ослабленных различными заболеваниями, страдающих гиповитаминозом.
Самочувствие больного обычно мало нарушается. Часто он обращается за помощью в связи с появлением неприятного гнилостного запаха изо рта и слюнотечения. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38 градусов и выше) и озноба. В крови может быть умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При неосложненном течении длительность заболевания 2-3 недели. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать. При фарингоскопии выявляется поражение, как правило, одной миндалины. Эта миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, покрыта серовато-желтым рыхлым налетом, который легко снимается, и под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями. Изъязвление помимо миндалины может распространиться на дужки, а иногда на другие отделы ротоглотки, слизистую оболочку щек, десен.
Осложнения наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело (аррозивные кровотечения, перфорация твердого неба, разрушение десен и др.).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования - обнаружение в пленке или в отделяемом язвы большого количества веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалин.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.