Серонегативный вирус гепатита в
Вирус гепатита С (HCV) является основной причиной болезней печени во всем мире. Обычная диагностика, идентифицирующая HCV-инфекцию, включает в себя тестирование на конкретные антитела против HCV с помощью фермент-связанного иммуносорбентного анализа и вирусного генетического материала в сыворотке или плазме. Однако небольшая часть пациентов, постоянно инфицированных ВГС, у которых анти-ВГС необнаружимы, представляют собой серьезную диагностическую и, возможно, эпидемиологическую проблему, поскольку они могут способствовать распространению патогенов у населения. Этот тип инфекции называют серонегативным или серосодержащим. Серонегативная инфекция HCV в настоящее время представляет большой интерес как для ученых, так и для врачей. В обзоре представлены эпидемиологические данные о распространенности серонегативной HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных ВИЧ / HCV, пациентов с гемодиализом и доноров крови и органов. Обсуждаются возможные механизмы этого атипичного течения инфекции. Кроме того, объясняются различия между серонегативными и оккультными инфекциями и длительной сероконверсией.
Вирус гепатита С (HCV) является этиологическим фактором острого и хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Flisiak et al., 2011; Hu and Tong 1999). Оценочное число людей, инфицированных вирусом, достигает 170 миллионов человек во всем мире, включая 0,7 миллиона в Польше (Flisiak et al., 2011; Zagożdżon et al., 2009). Хотя HCV является основным гепатотропным возбудителем, его репликация была продемонстрирована в других клетках, особенно в мононуклеарных клетках периферической крови (PBMC) и макрофагах (Azzari et al., 2008; Chary et al., 2012; Laskus et al., 2000, 2004; Страница и др. 2010; Revie and Salahuddin 2011; Zayed et al., 2010).
Диагностические критерии заражения вирусом гепатита С включают наличие антител против HCV и вирусного генетического материала (РНК HCV) в сыворотке крови. Однако у некоторых пациентов антитела против HCV отсутствуют, несмотря на стойкое присутствие РНК HCV. Такой статус называется серонегативной или серосодержащей HCV-инфекцией и может быть связан с такими клиническими состояниями, как коинфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гемодиализ и трансплантация органов, но спорадически это наблюдается у доноров крови и других пациентов ( Brojer et al., 2001; Schneeberger et al., 1998; Thomson et al., 2009; Tugwell et al., 2005).
Серонегативная HCV-инфекция представляет собой серьезную клинико-эпидемиологическую проблему, и патогенетические механизмы, лежащие в основе этого состояния, плохо изучены.
Регулярно используемые диагностические методы для HCV-инфекции основаны на обнаружении антител против HCV и РНК HCV в сыворотке крови (Pawlotsky et al., 1998). В настоящее время антитела обнаруживаются с помощью иммуноферментного анализа третьего поколения (EIA) или иммуноферментного анализа с ферментным связыванием (ELISA) с использованием рекомбинантного ядра и неструктурных белков NS3, NS4 и NS5 HCV (Albeldawi et al., 2010; Mondelli et al., 2005) , Muñoz Espinosa, 2002). Для подтверждения положительного результата серологического теста регулярно применяли тест на анализ рекомбинантного иммуноблота (RIBA) (Pawlotsky et al., 1998; Van der Poel et al., 1991). Однако в настоящее время рекомендуются молекулярные тесты, подтверждающие наличие РНК HCV (Tuaillon et al., 2010). Основным ограничением диагностических тестов на основе обнаружения антител (ELISA, RIBA) является отсутствие идентификации HCV-инфекции во время серологической оконной фазы, то есть в период, когда уровень антител ниже предела обнаружения этих тестов (Nübling et al., 2002). Этот период составляет от 6 недель (Morand et al., 2001; Thomson 2009) до 9 месяцев (Arrojo et al., 2003), но обычно не превышает 12 недель (Lauer and Walker 2001; Schreiber et al., 1996). Следует отметить, что некоторым людям с иммуносупрессией требуется еще больше времени для сероконверсии. В настоящее время используемые тесты с повышенной чувствительностью сузили серологический период окна после первичной острой фазы инфекции. Задача состоит в том, как интерпретировать частичные или неполные сероконверсии антител, характеризующиеся неопределенными результатами испытаний по дополнительным иммуноблотковым анализам (Carreño et al., 2012).
Напротив, генетический материал HCV может быть обнаружен с помощью молекулярных методов (тестирование NAT-нуклеиновой кислоты) уже через 7-10 дней после инфицирования (Schröter et al., 1997; Takedai et al., 2008). Они включают качественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР), транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТМА) и количественный анализ БДНК (амплификация с разветвленной цепью) и ПЦР в реальном времени (Scott and Gretch, 2007).
Молекулярные методы характеризуются высокой специфичностью и чувствительностью (ограничение обнаружения до 5 МЕ / мл); (Ross et al., 2001; Scott and Gretch, 2007). В отличие от серологических методов молекулярные тесты позволяют выявлять вирусную инфекцию на самой ранней стадии (период серологического периода). Они используются для подтверждения инфекции HCV, измерения вирусной нагрузки и определения вирусного генотипа, необходимого для принятия решений о лечении. Наконец, они позволяют контролировать эффективность антивирусного лечения (Higuchi et al., 2002; Stapleton et al., 1999).
В большинстве случаев антитела против HCV и РНК HCV обнаруживаются в сыворотке (Lok and Gunaratnam 1997, Pondé 2013). Однако в некоторых случаях антитела против HCV не обнаруживаются даже на поздней стадии инфицирования. Причинами этого необычного состояния могут быть задержки сероконверсии (более 3 месяцев после инфицирования), которые иногда могут быть продлены до нескольких лет (Stapleton et al., 1999). Последнее явление часто встречается у пациентов с иммунными дисфункциями (иммуносупрессия) и внутривенными потребителями наркотиков (Arrojo et al., 2003; Beld et al., 1999). В последней группе антитела против HCV могут обнаруживаться после суперинфекции с другим штаммом генотипа HCV (Beld et al., 1999).
Вероятно, что длительный или задержанный период сероконверсии может быть вызван низким уровнем вирусной нагрузки на ВГС, недостаточным для эффективной стимуляции иммунной системы. Сообщалось, что низкие уровни антигена HCV являются причиной слабого распознавания вирусных антигенов Т-хелперными клетками и, следовательно, низкого или отсутствующего ответа В-клеток (Mientjes et al., 1991).
Серонегативная HCV-инфекция из-за отсутствия производства специфических антител против HCV отличается от ситуации, в которой антитела синтезируются и присутствуют в крови, но в количествах, которые не обнаруживаются с помощью общепринятых диагностических тестов. Например, чувствительность теста EIA третьего поколения составляет 97-99,9%, что является очень высоким, но не полным (Ellethy et al., 2012).
В то время как большинство исследований, посвященных серонегативной инфекции HCV, фокусируются на пациентах, проявляющих иммунные дисфункции, таких как гипогаммаглобулинемия (George et al., 2002; Post et al., 2004; Rossi et al., 1997), субъекты, совместно инфицированные ВИЧ или реципиенты органов трансплантата (Bonacini et al., 2001; Larouche et al., 2012; Wright et al., 1994), некоторые авторы предположили, что присущие свойства специфических штаммов HCV могут быть ответственными. Таким образом, серонегативная HCV-инфекция может быть результатом наличия вирусных антигенных вариантов, которые стимулируют выработку антител, не признанных в стандартных серологических тестах (Alnaqy et al., 2006; Pawlotsky et al., 1996). Более того, некоторые штаммы HCV могут уклоняться от иммунных реакций хозяина или непосредственно инфицировать клетки иммунной системы (T и B-клетки); (Larouche et al., 2012; Sarhan et al., 2012). Также были предложены генетические предрасположенности или дефекты, влияющие на гуморальные реакции против HCV (Alnaqy et al., 2006; Larouche et al., 2012; Pawlotsky et al., 1996). Наконец, было также задокументировано, что серонегативная инфекция может развиться в результате иммунной толерантности к антигенам HCV, приобретенных в раннем возрасте посредством вертикальной передачи HCV (Larouche et al., 2012).
Большинство эпидемиологических исследований серонегативной инфекции HCV относятся к ВИЧ-инфицированным пациентам, пациентам с гемодиализом и донорам органов и крови. Распространенность этого явления суммирована в таблице 1. Таблица 1 Распространенность серонегативной инфекции HCV
Сопутствующая инфекция ВИЧ и HCV распространена, особенно среди внутривенных потребителей наркотиков и гемофилиев, и колеблется от 7 до 85% (George et al., 2002; Vachon et al., 2008). По этой причине все ВИЧ-инфицированные пациенты должны контролироваться на наличие антител против HCV (Hadlich et al., 2007; Vachon et al., 2008).
Некоторые ВИЧ-инфицированные ВИЧ-инфицированные ВИЧ-положительные HCV-вирусы остаются отрицательными по отношению к HCV в течение длительного времени после воздействия. Считается, что отсутствие сероконверсии против HCV у этих пациентов обусловлено иммунной дисфункцией, вторичной по отношению к ВИЧ-инфекции (Chamie et al., 2007; Sorbi et al., 1996).
В объединенном анализе четырех исследований частота позитивности РНК HCV и сопутствующее отсутствие антител против HCV среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляли 3,2% (Chamie et al., 2007); в одном исследовании было установлено, что оно достигает 13,2% (Bonacini et al., 2001, George et al., 2002; Hadlich et al., 2007). Серонегативная HCV-инфекция у ВИЧ-инфицированных лиц чаще встречается у пациентов с числом лимфоцитов CD4 + ниже 100 мкМ и более поздним иммунодефицитом (Hadlich et al., 2007). Среди внутривенных потребителей наркотиков, проявляющих повышенный уровень активности аланинаминотрансферазы и снижение количества CD4 + клеток ниже 200 мкМ, распространенность серонегативной инфекции достигает 24% (Chamie et al., 2007). Это указывает на то, что молекулярные методы должны широко применяться в качестве методов диагностики первой линии, особенно среди пациентов с повышенной активностью ферментов печени (George et al., 2002).
Гемодиализованные пациенты представляют собой группу высокого риска для парентерально передаваемых инфекций, включая инфекцию HCV. Иммунные дисфункции распространены среди этих пациентов и включают в себя аберрантную активацию В-клеток, приводящую к задержанному синтезу антител и / или их низким уровням в крови (Fabrizi et al., 2012; Schneeberger et al., 2000). По оценкам, 1-60% гемодиализных пациентов инфицированы HCV (Hanuka et al., 2002; Kelley et al., 2002). Присутствие РНК HCV среди серонегативных пациентов обнаружено в 1-15% случаев (Carneiro et al., 2001; Fabrizi et al., 1999; Hanuka et al., 2002; Schröter et al., 1997).
Высокая распространенность серонегативных инфекций HCV в этой группе пациентов требует более широкого использования молекулярных тестов для диагностических целей.
Несмотря на многие меры предосторожности и процедуры, снижающие передачу инфекций, трансплантация органов все еще несет риск заражения HCV. Среди доноров отрицательных органов против HCV РНК HCV обнаруживается менее чем на 1% (0,2-0,9%); (Aswad et al., 2005; Challine et al., 2004); однако иммунная дисфункция, присутствующая у реципиентов трансплантата, влечет за собой повышенный риск заражения. Молекулярное тестирование на РНК HCV и вирусный сердечный антиген обычно не проводится в кандидатах-донорах органов, главным образом из-за высокой стоимости и сложных диагностических процедур (Challine et al., 2004). Однако, поскольку один донор может быть источником трансплантационного материала для нескольких реципиентов, потенциальным донорам следует тщательно скринировать заражение HCV молекулярными методами (Tugwell et al., 2005).
Согласно различным источникам, частота серонегативной инфекции HCV среди доноров крови в развитых странах составляет 0,0004-0,08% (Brojer 2005, Legler et al., 2000; Seyfried et al., 2005; Stramer et al., 2004). Одним из наиболее важных средств контроля распространения инфекции HCV является молекулярное тестирование крови доноров (Brojer 2005, Letowska et al., 2009). Обнаружение антител против HCV у доноров крови было введено в начале 1990-х годов прошлого века (Seyfried et al., 2005).
Мощные CD4 + и CD8 + клеточные ответы, специфичные к антигенам HCV, могут привести к элиминации вируса (Bertoletti and Ferrari 2003, Chang 2003, Meyer et al., 2007; Thimme et al., 2001; Zhang et al., 2009). Было продемонстрировано, что люди, устраняющие HCV-инфекцию, демонстрируют более сильные ответы Т-клеток, чем те, которые хронически инфицированы (Lauer and Walker 2001; Lechner et al., 2000; Meyer et al., 2007; Urbani et al., 2006). Сильные и длительные ответы CD4 + и CD8 + присутствуют у более чем 80% пациентов, которые очистили инфекцию HCV (Zhang et al., 2009). Т-клеточные ответы могут сохраняться до 20 лет после вирусного клиренса, свидетельствующего о прошлой инфекции HCV (Takaki et al., 2000; Wedemeyer et al., 2002).
Конкретные клеточные ответы также наблюдались среди групп высокого риска для инфекции HCV и / или субъектов, подвергшихся воздействию HCV, которые оставались неизменно отрицательными для РНК HCV и антител против HCV. К примерам относятся сексуальные партнеры и члены семей инфицированных HCV пациентов и лабораторных работников (Bronowicki et al., 1997; Koziel et al., 1997; Scognamiglio et al., 1999). Эти случаи могут представлять собой определенную иммунную память после субклинического курса инфекции и последующего спонтанного вирусного разминирования (Scognamiglio et al., 1999).
Отсутствие специфических антител против HCV и РНК HCV у субъектов, обнаруживающих специфические клеточные ответы, может быть результатом дозы облучения, которая была недостаточной для индукции вирусного гепатита или даже вызвала гуморальный ответ. Широкие клеточные ответы на многие антигены HCV также были обнаружены у серонегативных заключенных, которые были временно инфицированы РНК HCV в крови, но в конечном итоге очистили инфекцию. Было также высказано предположение, что отсутствие антител против HCV может быть следствием массивных цитотоксических ответов Т, направленных против вирусных B-клеток (Scognamiglio et al., 1999).
Согласно некоторым исследованиям, устранение HCV не обязательно является результатом сильных клеточных реакций, так как некоторые пациенты, которые спонтанно очистили вирус, показали слабый или даже отсутствующий ответ CD4 + и CD8 + против вирусных антигенов (Meyer et al., 2007).
Типичными чертами оккультной инфекции HCV являются более низкая активность ферментов печени и более низкий процент инфицированных гепатоцитов, чем типично для клинически открытой инфекции (Pardo et al., 2007). Большинство пациентов с оккультной инфекцией HCV демонстрируют специфические ответы CD4 + и CD8 + и, что удивительно, их активация T-клеток памяти намного чаще, чем у пациентов с типичным клиническим течением. Предполагается, что эти клетки могут быть вовлечены в контроль вирусной репликации до неопределяемых уровней (Quiroga et al., 2006).
Оцененная частота оккультной инфекции HCV среди пациентов с показателем печеночной дисфункции может достигать 57% (Castillo et al., 2004). В большинстве из них РНК ВГС также присутствует в РВМС (70%), а более половины из них (61%) обнаружены маркеры активной вирусной репликации в этом внепеченочном отделении (Castillo et al., 2004, 2005).
Из-за трудностей с обнаружением оккультной инфекции HCV стандартными лабораторными тестами все данные, касающиеся этого явления, взяты из исследований. Тем не менее, эта форма инфекции, по-видимому, распространена во всем мире, и ее распространенность среди здорового населения, как сообщается, достигает 3,3% (Carreño et al., 2012; De Marco et al., 2009) и даже выше среди пациентов, страдающих криптогенным гепатитом или криптогенный цирроз с гепатоцеллюлярной карциномой (10-74%); (Bokharaei-Salim et al., 2011; Comar et al., 2006; Esaki et al., 2004; Idrees et al., 2011; Zaghloul and El-Sherbiny, 2010).
Серонегативная HCV-инфекция представляет собой значительную клиническую проблему. Одним из возможных последствий серонегативной инфекции может быть непрерывная передача HCV в популяции с низким уровнем риска (Larouche et al., 2012; Stapleton et al., 1999; Wiese et al., 2000).
Патогенез серонегативной инфекции HCV не полностью понят. Скорее всего, это результат иммунных дисфункций, приводящих к неспособности правильно распознавать антигены HCV и вырабатывать специфические антитела. Другим механизмом может быть заражение атипичным вирусным штаммом (Alnaqy et al., 2006; Beld et al., 1999; Pawlotsky et al., 1996).
Для оптимизации диагностики HCV, включая серонегативные инфекции, необходимо учитывать следующие факторы: иммунный статус пациента, тип собранного биологического образца, время сбора проб, возможность задержки в производстве антител и ограничение чувствительности различных диагностических тестов. Следует более широко применять диагностические процедуры, основанные на высокочувствительной молекулярной идентификации РНК ВГС, особенно среди групп высокого риска и доноров органов.
Поскольку уровни вирусной крови обычно обычно колеблются и могут временно опускаться ниже уровня обнаружения, в некоторых изначально отрицательных РНК HCV случаях тестирование следует повторить. У пациентов с персистирующей печеночной дисфункцией неизвестной этиологии следует рассмотреть поиск вирусной РНК в пробах, отличных от крови (особенно в печени и РВМС). Несмотря на громоздкость в клинической практике, эти процедуры могут способствовать улучшению выявления инфекции HCV и, следовательно, способствовать разработке стратегий, направленных на снижение частоты передачи этого вируса.
Энзим-связанный иммуносорбентный анализ
Вирус гепатита С
Вирусный генетический материал гепатита С
Вирус иммунодефицита человека
Мононуклеарные клетки периферической крови
Полимеразной цепной реакции
Все авторы этой статьи заявляют, что у них нет каких-либо конкурирующих финансовых интересов в отношении представленной работы.
Вернуться к вопросам
Гепатит В (ГВ) – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических. При анализе заболеваемости практически учитываются только острые формы ГВ. Безжелтушные, субклинические формы инфекции, в основном, остаются нераспознанными (до 95% случаев).
Вирус гепатита В отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Он инактивируется при автоклавировании ром (180°С) – 1 ч, при комнатной температуре со- храняется в течение 3 мес., в замороженном виде – 15–20 лет.
ВГВ имеет сродство к различным тканям: чаще всего он поражает печень, однако, ДНК и белки вируса обнаруживаются также в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови.
Этиология гепатита В
Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae наряду с вирусами гепатита некоторых видов теплокровных животных. Геном ВГВ представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК, содержащую около 3 200 пар нуклеиновых оснований.
Современная классификация включает 8 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H. На территории России преобладает вирус геноти- па D. Структура ВГВ – инфекционные частицы Дейна – приведена на рис.1.
В нуклеокапсиде – сердцевине ВГВ – расположены основные белки-антигены, детерминирующие репликативную активность ВГВ. Это внутренний или сердцевинный антиген HBcoreAg и близкий к нему HBprecoreAg, или HBeAg. HBeAg представляет собой конформационно измененный HBсоrеAg. HBcoreAg и HBeAg обладают структурным родством и имеют общие эпитопы. Установлено, что HBeAg циркулирует в крови инфицированных лиц, тогда как HBcoreAg обнаруживается исключительно в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.
Рис.1. Структура вируса гепатита В.
Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. Это сложный антиген, включающий несколько антигенных детерминант, сочетание которых определяет субтип HBsAg. Десять субтипов HBsAg: ауw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4, adrq+, adrq– относят к основным, а пять: awr, adrw, adyr и adywr – к более редким. На территории РФ преобладает HBsAg субтипа ауw (ayw2 – 57%; ayw3 – 37%), субтипы adw2 и adrq+ встречаются в 5 и 1% случаев, соответственно.
Концентрация HBsAg в крови больных варь- ирует в очень широком диапазоне – от 0,01 нг/мл до 500 мкг/мл. Столь высокое содержание HBsAg практически приближается к концентрации собственных сывороточных белков больного. Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при репликации ВГВ, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц в форме сферических частиц диаметром 22 нм и палочковидных форм длиной до 200 нм. Количество таких частиц в крови превышает число инфекционных вирионов ВГВ в десятки и сотни тысяч раз.
Иммунный ответ при ГВ имеет характерные особенности, обусловленные тем, что реакция со стороны иммунной системы на инфицирование ВГВ является не иммунопротективной, а иммунопатологической. Это означает, что сам вирус клетки печени не разрушает, а лизис (растворение, разрушение) инфицированных ВГВ гепатоцитов происходит за счет атаки цитотоксических Т-клеток иммунной системы. Таким образом, подавление репликативной активности вируса в организме человека достигается ценой гибели собственных инфицированных печеночных клеток.
Широко известна обратная зависимость угрозы хронизации инфекции от тяжести течения острой фазы ГВ. При адекватном иммунном ответе массивная гибель инфицированных клеток приводит к тяжелому течению болезни, но вместе с тем способствует более полной элиминации вируса, исключающей вероятность хронизации.
Установлено, что при длительном контакте вируса и клетки генетический аппарат ВГВ интегрируется в геном клеток. Это является одним из основных механизмов формирования хронического ГВ (ХГВ), поскольку вирус становится недосягаемым для иммунного контроля. В соответствии с современной классификацией при ХГВ выделяют два варианта развития инфекции: с высокой и низкой репликативной активностью вируса. Наличие HBeAg в крови пациента спустя 6 мес. и более от начала болезни и концентрация ВГВ-ДНК > 10 5 копий/мл – факторы, подтверждающие развитие у больного ХГВ с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический ГВ репликативного типа).
Прекращение свободной циркуляции HBeAg и выявление анти-НВе при длительном сохранении HBs-антигенемии характеризует развитие хронического ГВ с низкой репликативной активностью. При этом концентрация ВГВ-ДНК в крови, как правило, составляет 5 копий/мл (HBeAg-негативный хронический ГВ интегративного типа).
В настоящее время считают, что у лиц, переболевших ранее гепатитом В с выработкой антиHBs, возможна реактивация инфекции. Такие случаи наблюдаются, как правило, при иммунодефицитных состояниях, вызванных онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и др. Установлено, что у части больных ГВ после выздоровления в гепатоцитах может сохраняться интегрированная ВГВ-ДНК. Вирус при этом обнаруживается в клетках печени и других органах, но не в крови, где он находится под иммунным контролем.
Маркёры вируса гепатита В
В организме больного ГВ могут быть обнаружены вирусные антигены HBsAg и HBeAg, а также антитела к ним и HBcore-белку: анти-HBcore, анти-HBe, анти-HBs. Данные антигены и антитела в совокупности представляют комплекс специфических маркёров ВГВ, который находится в динамическом изменении и отражает вирусную репликацию и иммунную реакцию пациента (рис. 2). Комплексное определение маркёров позволяет правильно установить стадию инфекции ВГВ и прогнозировать ее дальнейшее развитие.
Рис. 2. Динамика серологических маркёров при остром гепатите В.
HBsAg – основной серологический маркёр ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых в инкубационный период ГВ и в первые 4–6 недель клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес. (по мнению некоторых авторов, более 1 года) рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.
Контроль донорской крови на наличие HBsAg является обязательным практически во всех странах мира. Однако, использование большинства иммуноферментных тестов для определения этого маркёра не позволяет со 100%-й вероятностью выявить ВГВ-инфекцию у обследуемых лиц. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены тем, что:
Для оценки течения инфекционного процесса и его исхода важное клиническое значение имеет динамический контроль за системой HBsAg – анти-HBs. В большинстве случаев у больных острым ГВ анти-HBs начинают обнаруживаться спустя длительное время после исчезновения HBsAg.
Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после ГВ.
Раннее появление анти-HBs, обнаружение их в острую стадию ГВ, сразу после исчезновения HBsAg, должно насторожить лечащего врача. Такая динамика системы HBsAg – анти-HBs рассматривается как прогностически неблагоприятная, предвещающая угрозу фульминантного течения ГВ.
При хроническом ГВ маркёры HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются одновременно.
Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. В некоторых случаях в течение последующих нескольких лет после перенесенного острого гепатита В концентрация анти-HBs может постепенно снижаться.
Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.
Вакцинирование лиц, перенесших ВГВ-инфекцию, не только экономически нецелесообразно, но и означает неоправданную антигенную нагрузку на иммунную систему человека. Поэтому перед началом вакцинации необходимо провести скрининг лиц, подлежащих иммунизации, на наличие в крови HBsAg, анти-HBs и HBcorе-антител. Присутствие хотя бы одного из перечисленных маркёров является отводом от вакцинации против ГВ. К сожалению, перед вакцинацией крайне редко проводится предварительное обследование пациентов на наличие маркёров ГВ, а распространенность их достаточно велика, особенно среди лиц, отнесенных к группам риска.
Несмотря на то, что современные вакцины характеризуются высокой иммуногенностью, проведение вакцинации не всегда обеспечивает защиту организма человека от возможного инфицирования ВГВ. По литературным данным, протективный уровень антител после окончания курса вакцинации не достигается в 2–30% случаев.
Помимо качества вакцины, на эффективность иммунного ответа влияют многие факторы, определяющим из них является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ у человека наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. По силе иммунного ответа новорожденные уступают детям и взрослым. Наиболее слабый иммунный ответ на вакцинацию характерен для пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, у которых сероконверсия наблюдается лишь в 65–70% случаев. Возрастное снижение иммунного ответа более выражено у мужчин, чем у женщин.
Резистентность к прививке может наблюдаться среди иммунонекомпетентных лиц: ВИЧ-инфицированных, больных, страдающих хроническими заболеваниями и др. Кроме того, имеются данные о влиянии веса вакцинируемого на величину иммунного ответа. Рекомендуемая доза вакцинного препарата (20 мкг HBsAg) оптимальна лишь для лиц весом до 70 кг. Возможно, что для достижения адекватных результатов вакцинации для лиц с весом более 70 кг дозы вакцины следует увеличить.
Установлено, что после перенесенного гепатита В анти-HBe могут сохраняться в крови человека от 5 мес. до 3–5 лет.
HBсoreAg можно обнаружить только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов инфицированного ВГВ человека, а в его крови он в свободном виде не циркулирует. Сердцевинное положение HBсoreAg в вирионе определяет его высокую иммуногенность и обуславливает раннее появление антител к этому антигену (анти-НВсоrе).
Иммуноглобулины класса М к HBсoreAg (HBcore-IgM) обнаруживаются в крови уже в инкубационном периоде болезни, еще до пика повышения АлАТ и клинических проявлений гепатита. HBcore-IgМ – основной серологический маркёр острого ГВ, который обычно циркулирует в крови больных в течение 6–12 мес. и исчезает после выздоровления. При хронических формах ГВ HBcore-IgМ определяются в крови в фазе обострения.
Иммуноглобулины класса G (HBcore-IgG) появляются практически в те же сроки, что и HBcore-IgМ, сохраняются после перенесенного гепатита В пожизненно, являясь надежным маркёром пастинфекции.
У 10% анти-HBcore-позитивных лиц другие серологические маркёры ГВ не выявляются, что чаще всего характерно для:
- ВГВ-инфекции с низкой экспрессией HBsAg (часто это микст-гепатиты),
- серонегативного периода – после исчезновения HBsAg и до появления анти-HBs,
- паст-инфекции ГВ с концентрацией антиНВs ниже уровня, определяемого тестом, с помощью которого проводились исследования.
В этих случаях для верификации диагноза ГВ целесообразно использовать определение вирусной ДНК методом ПЦР.
Во многих странах мира обязательным является контроль донорской крови не только на содержание HBsAg, но и анти-HBcore (США, Канада, Германия и др.). В РФ такая практика пока не получила широкого распространения из-за отсутствия соответствующего федерального закона, поскольку проведение теста на анти-HBcorе увеличивает стоимость обследования и количество отбракованной донорской крови (распространенность этого маркёра среди первичных доноров составляет 20–30%, в общей популяции – 15–20%).
- при анализе сывороток крови, содержащих ревматоидный фактор класса М и HBcore-IgG, возможны ложноположительные результаты;
- высокая концентрация HBcore-IgG в анализируемом образце может приводить к недовыявлению специфических IgM.
Комплексное использование серологических маркёров ВГВ-инфекции
в лабораторной диагностике
Определение комплекса маркёров ГВ с помощью соответствующих иммуноферментных наборов реагентов (см. табл.2), позволяет оценить так называемый серологический профиль больного и наиболее полно и надежно охарактеризовать фазу течения инфекционного процесса (табл. 1, схема).
Таблица 1. Интерпретация результатов серологического обследования на гепатит В
суммарные
копий/мл
IgМ
IgG
Рис.3. Алгоритм серологического обследования на гепатит В
Читайте также:
