Рекомендации американской ассоциации по лечению гепатита в
Рекомендации предназначены для врачей и описывают предпочтительные методы диагностики, лечения и профилактики гепатита C. В основе рекомендаций лежат научные данные. Это не стандарты лечения, выполнять которые следует неукоснительно. Согласно требованиям Комитета по практическим рекомендациям Американской гепатологической ассоциации, для каждой рекомендации указан класс ее обоснованности (табл. 1)
Гепатит C представляет собой серьезную проблему для здравоохранения и служит ведущей причиной хронической патологии печени. Согласно данным Центра по контролю заболеваемости, в США число больных гепатитом C превышает 2,7 млн [5], кроме того, гепатит C занимает первое место в структуре смертности от заболеваний печени [6]. Цель настоящей статьи - помочь врачам в диагностике, лечении и профилактике гепатита C.
Выявление и консультирование
Лучший метод выявления гепатита C — поиск факторов риска путем опроса с последующим целенаправленным обследованием тех, у кого такие факторы обнаружились. При тщательном опросе фактор риска удается выявить более чем у 90% инфицированных [7]. Главный источник инфекции - зараженная кровь и ее компоненты. В США основным путем заражения служит в/в введение наркотиков, и любой, кто хоть раз прибегал к нему, подлежит обследованию [5, 7].
Обследованию подлежат также те, кто перенес переливание крови или ее компонентов либо трансплантацию органов до 1992 г. Впоследствии доноров стали обследовать на антитела к вирусу гепатита C с использованием чувствительных методов, что резко снизило частоту заражения при переливании крови [8]. В группу риска входят также медицинские работники, так как они часто контактируют с инфицированной кровью. Среди прочих путей передачи инфекции следует отметить вертикальный (заражение ребенка от матери в перинатальном периоде) и половой 11.
Беспорядочная половая жизнь повышает вероятность заражения, но постоянные половые партнеры носителей вируса гепатита C заражаются половым путем редко [7]. Поэтому, рекомендуя носителям вируса гепатита C ставить в известность об инфекции своих половых партнеров, следует подчеркнуть, что риск ее передачи при половом контакте настолько мал [12], что некоторые специалисты считают использование презервативов необязательным. Обследование половых партнеров, таким образом, проводится скорее для их собственного спокойствия.
Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (например, пользование общей зубной щеткой или бритвой). Вирус гепатита C не передается через руки и кухонную утварь.
Как уже говорилось, риск передачи гепатита C постоянному половому партнеру низок, но при большом числе половых партнеров вероятность заражения возрастает. Больным гемофилией обследование на гепатит C показано в том случае, если они получали препараты крови до 1987 г., то есть до того времени, когда появились методы инактивации вирусов. Кроме того, обследование на гепатит C показано при необъяснимом повышении активности аминотрансфераз (АлАТ или АсАТ) в сыворотке, при гемодиализе в анамнезе, а также при ВИЧ-инфекции.Инъекционная наркомания, в том числе в анамнезе (включая лиц, хотя бы однажды вводивших в/в наркотики и не считающих себя наркоманами)
Таблица 2. Высокая вероятность заражения гепатитом C
|
Ряд исследований подтвердили возможность заражения при татуировке 18. Что касается пирсинга, то в большинстве исследований оценивался риск инфицирования без учета вида пирсинга (прокалывание ушей и т. д.). Различия в структуре этих исследований не позволяют сделать окончательный вывод относительно опасности этих вмешательств, но риск, если он есть, скорее всего низкий. Следовательно, татуировка и пирсинге служат абсолютным показанием к обследованию, особенно если они сделаны лицензированным специалистом. Ниже перечислены показания к обязательному обследованию на гепатит C. Частота носительства среди разных категорий обследуемых неодинакова: у инъекционных наркоманов и больных гемофилией она высокая (примерно 90%); у тех, кому переливали кровь до 1992 г., — умеренная (около 10%), у лиц, случайно уколовшихся грязной иглой, и половых партнеров больных гепатитом C — довольно низкая (2-5%).
При выявлении гепатита C необходимо дать рекомендации по профилактике распространения инфекции. Больному объясняют, что заражение окружающих возможно при контакте с его кровью и что надо всячески избегать таких контактов. Особенно важно внушить это инъекционным наркоманам, так как они служат основным источником инфекции. Все необходимые рекомендации приведены в табл. 3.
2. Всем инфицированным вирусом гепатита C необходимо в соответствии с табл. 3 рассказать о профилактике распространения инфекции (III).
Лабораторная диагностика
Тактика обследования
В табл. 4 перечислены наборы, используемые для диагностики гепатита C. В клинической практике обычно сначала определяют антитела к вирусу, затем — вирусную РНК. Поскольку при гепатите C у большинства пациентов виремия поддается количественной оценке и поскольку от концентрации вирусной РНК зависит тактика ведения [21], многие специалисты пользуются количественными методами определения РНК вируса [22]. Однако качественные методы обычно более чувствительны и, по мнению некоторых специалистов, предпочтительнее как для первичного обследования, так и для подтверждения положительного теста на антитела при отрицательном результате количественного определения РНК [23, 24].
Отрицательный результат качественного определения РНК при наличии антител, вероятнее всего, указывает на перенесенный гепатит C, хотя возможны и другие объяснения - ложно-положительный результат ИФА на антитела, ложно-отрицательный результат определения вирусной РНК либо, изредка, преходящая или стабильно низкая виремия.
Для выяснения причины положительного теста на антитела в отсутствие вирусной РНК используется иммуноблоттингс рекомбинантными вирусными антигенами [24]. Отрицательный результат иммуноблоттинга говорит о том, что тест на антитела дал ложно-положительный результат и что дальнейшее обследование излишне. Положительный результат иммуноблоттинга при двух и более отрицательных качественных определениях вирусной РНК с использованием лицензированных наборов указывает на выздоровление и возможность прекратить обследование.
Таблица 3. Рекомендации по профилактике распространения гепатита C
|
Приводится с изменениями по: Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus ( HCV) infection and HCV-related chronic disease (Рекомендации по профилактике и лечению гепатита C и его осложнений). Centers for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-19):1–39.
В ряде случаев отрицательный тест на антитела не исключает инфекции. К таким случаям относятся острый гепатит C и иммунодефициты. Для диагностики острого гепатита C можно прибегнуть к определению вирусной РНК, так как она выявляется уже в первые 1-2 нед заболевания, в то время как антитела появляются в среднем через 8 нед 27. Определение вирусной РНК подходит и для обследования лиц, у которых антитела к вирусу не обнаружены, но в силу сопутствующих заболеваний или других причин (ВИЧ-инфекция, постоянный гемодиализ) снижена выработка антител [23].
Методы определения вирусной РНК
Качественные методы
Для качественного определения РНК вируса гепатита C в крови подходят методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, например ПЦР или транскрипционная амплификация ( TMA) [28]. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств ( FDA) одобрило три набора:
два на основе ПЦР - Amplicor Hepatitis C Virus Test, версия 2.0, и Cobas Amplicor® Hepatitis C Virus Test, версия 2.0 (Roche Molecular Systems, Бранчбург, Нью-Джерси), оба с порогом чувствительности 50 МЕ/мл,
и VERSANT® HCV RNA, качественный метод ( Bayer Diagnostics, Тэрритаун, Нью-Йорк) с порогом чувствительности 9,6 МЕ/мл, основанный на транскрипционной амплификации. В некоторых лабораториях используются другие, не одобренные официально, наборы.
| Набор 1 | Множитель для пере- счета концентрации из МЕ/мл в копии/мл | Характеристика метода | Рабочий диапазон концентраций, МЕ/мл |
| Amplicor HCV Monitor, версия 10 | 0.9 | Ручной ПЦР с обратной транскрипцией | 600—500 ООО |
| Cobas Amplicor Monitor HCV. версия 2.0 | 2.7 | Полуавтоматический, ПЦР с обратной транскрипцией | 600—500 ООО |
| VERSANT HCVRNA. версия 3.0, количественный метол | 5.2 | Полуавтоматический, метод разветвленной ДНК | 615—7 700 ООО |
| LCx HCV RNA, количественный ме- тод | 3.8 | Полуавтоматический, ПЦР с обратной транскрипцией | 25-2 630 ООО |
| SuperQuant | 5.4 | Полуавтоматический, ПЦР с обратной транскрипцией |
1 Amplicor HCV Monitor, версия 2.0, и Cobas Amplicor Monitor HCV, версия 2.0 ( Roche Molecular Systems, Бранчбург, Нью-Джерси); VERSANT® HCV RNA, версия 3.0 ( Bayer Diagnostics, Тэрритаун, Нью-Йорк); LCx HCV RNA (Abbott Diagnostics, Чикаго, Иллинойс); SuperQuant ( National Genetics Institute, Лос-Анджелес, Калифорния).
Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology 2002; 36(suppl 1):565-573
В наборах для количественного определения вирусной РНК (табл. 4) используется либо амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР, транскрипционная амплификация), либо амплификация сигнала (метод разветвленной ДНК). Концентрацию вирусной РНК в целях стандартизации выражают в МЕ/мл [29]. Однако рабочие диапазоны концентраций у разных наборов неодинаковы (табл. 4), и сравнение результатов, полученных разными методами, не всегда возможно. Уровень виремии служит не только важным прогностическим признаком, но и показателем эффективности лечения, поэтому точное определение исходной концентрации вирусной РНК имеет исключительно большое значение. Если с помощью выбранного набора удалось лишь констатировать, что концентрация вирусной РНК превышает верхний предел рабочего диапазона, берут другой набор, с более широким диапазоном концентраций, и до конца лечения пользуются уже только им. Пока FDA одобрен один набор - VERSANT ® HCV RNA, версия 3.0 (Bayer Diagnostics, Тэрритаун, Нью-Йорк) (табл. 4).
Генотипирование вируса гепатита С
Выделяют шесть основных генотипов вируса гепа-титаC [30]. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность 33. Для генотипирования можно использовать прямое определение нуклеотидной последовательности, обратную гибридизацию с генотипспецифическими олигонуклеотидными зондами либо анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.
В настоящее время в распоряжении врачей имеются два набора, пока не одобренные FDA, — Trugene HCV 5'NC Genotyping Kit (Visible Genetics, Торонто, Канада), основанный на прямом определении нуклеотидной последовательности с последующим поиском генов по базе данных, и Inno LiPA HCV II ( Innogenetics, Гент, Бельгия), который основан на гибридизации продукта ПЦР с генотипспецифическими олигонуклеотидными зондами, нанесенными в виде параллельных линий на нитроцеллюлозную полоску [34- 36]. После того как генотип определен, исследование необходимо повторить. У небольшой доли (менее 3%) инфицированных определить генотип вируса современными методами не удается [37]; примерно с той же частотой (1-4%) обнаруживают сразу два генотипа [37, 38].
3. При подозрении на хронический гепатит C определяют антитела к вирусу (II-2).
4. Определение вирусной РНК показано:
а) при обнаружении антител к вирусу ( II-2);
б) при наличии показаний к противовирусной терапии (в таких случаях вирусную РНК определяютколичественным методом) (II-2);
в) при подозрении на острый гепатит C или при поражении печени неясной этиологии на фоне иммунодефицита и отсутствии антител к вирусу (II-2).
5. До начала лечения обязательно определяют генотип вируса, чтобы установить продолжительность терапии и вероятность успеха (I).
Роль биопсии печени в ведении больных с хроническим гепатитом C неясна. В первых исследованиях, посвященных лечению гепатита C, без биопсии ведение больных представлялось почти невозможным, особенно с учетом низкой эффективности противовирусных препаратов. Появление более действенных методов лечения породило сомнения в целесообразности биопсии, при которой возможны осложнения и лабораторные ошибки [39]. Особенно сомнительной показалась необходимость биопсии перед началом лечения. Однако современные методы лечения дороги, небезопасны и лишь в половине случаев приводят к успеху, поэтому отсрочка лечения в большинстве случаев не должна принести ни малейшего вреда.
Биопсия печени позволяет установить выраженность воспаления (активность гепатита) и фиброза (стадию гепатита) - гистологические показатели, по которым прогнозируют течение заболевания и судят о неотложности лечения 42. Существуют три количественные системы оценки гистологических изменений в печени (то есть активности и стадии гепатита); наибольшее распространение получили две из них - система, разработанная в ходе исследования METAVIR [43], и система Исхака [44].
Лечение обычно рекомендуют при стадии гепатита ≥ 2 по системе METAVIR или стадии гепатита ≥ 3 по системе Исхака (табл. 5). Некоторые специалисты при определении показаний к лечению учитывают также активность гепатита. Однако общепринятых рекомендаций о том, как пользоваться одновременно обоими показателями, в настоящее время нет. Кроме того, оценка выраженности фиброза и воспаления бывает ошибочной из-за неудачно взятого материала и трудностей в интерпретации гистологических изменений.
В большинстве исследований независимым прогностическим фактором эффективности лечения оказалась выраженность фиброза (стадия гепатита). При легком фиброзе лечение обычно гораздо результативнее, чем при тяжелом (мостовидном фиброзе и циррозе печени) [45, 46], однако потребность в лечении при легком фиброзе меньше, чем при тяжелом. В отсутствие фиброза эффективность затрат на лечение представляется невысокой, поскольку и без него прогноз у таких больных благоприятный; это еще раз подчеркивает важность точного определения стадии гепатита [47]. Цирроз печени, в противоположность легкому фиброзу, обычно имеет клинические, лабораторные и рентгенологические проявления [48].
Таким образом, в отсутствие признаков цирроза для оп ределения важнейшего прогностического фактора - степени гистологических изменений в печени - полезно использовать биопсию. Разработаны биохимические методы выявления фиброза печени, но они недостаточно точны, чтобы рекомендовать их для широкого применения [49]. До появления чувствительных сывороточных маркеров, позволяющих установить выраженность фиброза, биопсия будет оставаться практически единственным методом, с помощью которого можно определить тяжесть поражения печени при гепатите C.
Таблица 5. Определение стадии хронического гепатита
ВВЕДЕНИЕ
С момента появления высокоэффективных схем лечения с ингибиторами протеазы в 2011 году подходы к лечению вирусного гепатита С (ВГС) существенно изменились. Ожидается, что ситуация продолжит меняться быстрыми темпами в связи с высокой вероятностью появления на рынке большого количества новых препаратов с различными механизмами действия в ближайшие несколько лет.
Чтобы обеспечить медицинских работников своевременными рекомендациями по новым схемам лечения ВГС и интегрировать их в клиническую практику, Американское общество по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) совместно с Международным обществом вирусологов США (IAS-USA) разработали онлайн ресурс для хранения и удобного распространения научно обоснованных рекомендаций, разработанных специалистами по лечению ВГС.
С 2013 по 2015 год Международное общество вирусологов США разработало структуру и систему поддержания ресурса, на котором представлены результаты работы ведущих учреждений по профилактике, диагностированию и лечению ВГС у взрослых.
В рекомендациях по лечению ВГС, разработанных Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) /Американским обществом по инфекционным заболеваниям (IDSA) рассматривается широкий круг вопросов, начиная с диагностики и обращения за медицинской помощью и заканчивая подбором оптимальной схемы лечения в каждой конкретной ситуации.
Рекомендации подтверждены данными клинических исследований и своевременно обновляются по мере появления новых данных. В рекомендациях отражены наиболее подходящие варианты лечения исходя из специфики заболевания в каждом конкретном случае.
Рекомендации ранжированы по уровню данных и силе рекомендации. Руководство разрабатывается и обновляется при поддержке научных обществ, основанных на членстве, а не фармацевтических компаний или иных коммерческих структур. Совет директоров AASLD и IDSA назначил надзорный комитет из 5 сопредседателей и членов, представляющих обе организации.
Иногда в нем также могут содержаться рекомендации по использованию определенных препаратов или тестов вне зарегистрированных показаний, либо по использованию схем лечения, еще не одобренных FDA. Для получения дополнительной информации читателям необходимо прочесть инструкцию-вкладыш по применению препарата и просмотреть другие ресурсы.
Следует отметить, что в будущем выбор схемы лечения может осуществляться на основании данных об экономической эффективности.
МЕТОДЫ
Данное Руководство было разработано группой экспертов по лечению гепатита С, специализирующихся в области гепатологии и инфекционных заболеваний. Для разработки использовался обзор научной информации, которая находится в свободном доступе для медицинских работников. Рекомендации оценивались по силе и качеству доказательной базы (см. таблицу методов 1). Общеупотребительные сокращения расшифрованы в таблице методов 2.
Группа специалистов регулярно анализирует имеющиеся данные и принимает решения о том, как должна быть классифицирована схема лечения для определенной подгруппы пациентов. Схемы делятся на три группы:
- рекомендуемые
- альтернативные
- нерекомендуемые
Рекомендуемыми схемами лечения являются те, которые подходят для большинства пациентов в подгруппе ввиду оптимальной эффективности, хорошей переносимости, благоприятного профиля токсичности, небольшой продолжительности лечения и количества единиц дозирования препарата.
Альтернативные схемы лечения являются эффективными, однако по сравнению с рекомендуемыми схемами они имеют потенциальные недостатки, ограничения для использования у некоторых групп пациентов или меньшее количество подтверждающих данных. В некоторых ситуациях альтернативная схема может быть оптимальной для конкретного пациента.
Нерекомендуемые схемы лечения однозначно уступают рекомендуемым или альтернативным схемам вследствие таких факторов, как более низкая эффективность, плохая переносимость, высокая токсичность, более длительный период лечения и/или большее количество единиц дозирования препарата. Если не указано иное, такие схемы лечения не следует использовать у пациентов с инфекцией ВГС.
Рекомендации основаны на научных данных и мнении специалистов. Для каждой рекомендации указана римская цифра (I, II или III), которая соотносится с уровнем качества данных в поддержку рекомендации, и буква (A, B или C), которая соответствует силе рекомендации.
| Классификация | Описание |
| Класс I | Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласие специалистов в том, что диагностика, процедура или схема лечения полезны, целесообразны и эффективны. |
| Класс II | Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях специалистов о пользе и эффективности диагностики, процедуры или схемы лечения. |
| Класс IIa | Совокупность доказательств и/или мнений специалистов свидетельствует о пользе. |
| Класс IIb | Польза и эффективность недостаточно подтверждены данными и/или мнениями. |
| Класс III | Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласие специалистов в том, что оценка, диагностика, процедура или схема лечения не являются полезными и эффективными, или что в некоторых случаях они могут быть вредны. |
| Уровень | Описание доказательности |
| Уровень A* | Данные, полученные на основании нескольких рандомизированных клинических исследований, мета-анализов, или эквивалентные данные. |
| Уровень B* | Данные, полученные на основании одного рандомизированного исследования, нерандомизированных исследований, или эквивалентные данные. |
| Уровень C | Консенсус специалистов, описание случаев из практики или стандарт лечения. |
В некоторых ситуациях, например, при использовании схем лечения гепатита С без интерферона, рандомизированные клинические исследования с использованием существующего стандарта лечения не могут быть проведены по этическим или практическим соображениям.
Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предложило альтернативные дизайны исследований, включая клинические исследования с использованием групп исторического контроля или плацебо-контролируемые исследования с группами немедленного и отсроченного лечения.
Для уровней A или B члены специального комитета считали данные эквивалентными результатам рандомизированных контролируемых исследований в заранее определенных и утвержденных FDA случаях.
| Определение терминов | ||||
| Классификация Чайлд-Пью-Туркотта (ЧПТ) для определения тяжести цирроза | Класс A | Класс B | Класс C | |
| Общий результат | 5-6 | 7-9 | 10-15 | |
| Фактор | 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| Общий билирубин (мкмоль/л) | 50 | |||
| Сывороточный альбумин (г/л) | >35 | 28-35 | 2.30 | |
| Асцит | Нет | Легкий | Умеренный до тяжелого | |
| Печеночная энцефалопатия | Нет | Стадия I-II (или купированная препаратами) | Стадия III-IV (или рефрактальная) | |
| Случаи, когда использование ИФН не подходит | Случаи, когда использование ИФН не подходит, включают в себя один или более пунктов из перечисленных ниже: | |||
| • Непереносимость ИФН | ||||
| • Аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания | ||||
| • Аллергия на ПЕГ или любой из его компонентов | ||||
| • Декомпенсированное заболевание печени | ||||
| • Большой неконтролируемый депрессивный психоз | ||||
| • Исходное количество нейтрофилов ниже 1500/мкл, исходное количество тромбоцитов ниже 90 000/мкл, либо исходный гемоглобин ниже 10 г/дл | ||||
| • Заболевания сердца в анамнезе | ||||
| Больной с рецидивом заболевания | человек, который во время предыдущего курса лечения ПЕГ/РБВ достиг неопределяемого уровня вируса, и у которого после прекращения лечения случился рецидив | |||
Рекомендации относительно разового теста на ВГС
- Разовый тест на ВГС рекомендуется проходить людям 1945-1965 г.р.* без предварительного подтверждения риска.
Оценка: Класс I, Уровень B - Все прочие люди должны пройти обследование на наличие факторов риска инфекции ВГС, и в случае выявления моделей поведения, факторов и условий, ассоциирующихся с повышенным риском инфицирования ВГС, им также следует пройти разовый тест на ВГС.
- Поведение, связанное с риском
- Инъекционное употребление наркотиков (в настоящее время или в прошлом, включая тех, у кого был однократный опыт инъекции наркотиков).
- Интраназальное употребление запрещенных веществ.
- Подверженность контакту
- Долгосрочный гемодиализ (когда-либо).
- Татуировки и иные манипуляции сходного характера, сделанные в нелицензированных заведениях.
- Медицинские работники, работники скорой помощи и иные сотрудники сферы общественного здравоохранения после уколов иглой, порезов при работе с кровью, инфицированной ВГС, или после попадания такой крови на слизистую оболочку.
- Дети, родившиеся у женщин с ВГС.
- Пациенты, которым проводилось переливание крови или пересадка органов, в том числе:
- Те, кого уведомили о том, что они получили кровь от донора, у которого впоследствии был выявлен положительный результат на инфекцию ВГС.
- Те, кому было проведено переливание крови или ее компонентов, или пересадка органов до июля 1992 года.
- Те, кто получил концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987г.
- Люди, которые когда-либо сидели в тюрьме.
- Другое
- ВИЧ-инфекция.
- Сексуально активные люди, которые собираются начать курс доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (ДКП).
- Необъяснимые хронические заболевания печени и/или хронический гепатит, включая повышенные уровни аланинаминотрансферазы.
- Доноры паренхиматозных органов (умершие и живые)
Оценка: Класс I, Уровень B
*Независимо от страны рождения
Рекомендация относительно теста на ВГС лицам с постоянными факторами риска
- Ежегодный тест на ВГС рекомендуется проходить лицам, употребляющим инъекционные наркотики, а также ВИЧ-инфицированным мужчинам, имеющим незащищенные сексуальные контакты с мужчинами. Периодический тест должен предлагаться другим лицам с постоянными факторами риска подверженности ВГС.
Оценка: Класс IIа, Уровень C
Рекомендации по итогам первоначального теста
- В качестве теста на ВГС рекомендуется тест на антитела к ВГС и, если результат положительный, текущая инфекция подтверждается чувствительным тестом на определение РНК ВГС.
Оценка: Класс I, Уровень A - Среди лиц с отрицательным результатом теста на антитела к ВГС, у которых есть подозрение на заболевания печени, проведение теста на определение РНК ВГС или повторного теста на антитела к ВГС рекомендуется, если предполагаемый контакт с ВГС произошел в течение предшествующих шести месяцев. Возможность проведения теста на определение РНК ВГС можно также рассмотреть в отношении людей с ослабленным иммунитетом.
Оценка: Класс I, Уровень C - Для людей, подверженных риску повторного инфицирования после спонтанного или обусловленного лечением клиренса вируса, рекомендуется изначально проводить тест на РНК ВГС, поскольку тест на антитела к ВГС должен дать положительный результат.
Оценка: Класс I, Уровень C - До начала противовирусной терапии рекомендуется провести количественный тест на РНК ВГС, чтобы зарегистрировать исходный уровень виремии (т.е. исходную вирусную нагрузку).
Оценка: Класс I, Уровень A - Для выбора наиболее подходящей схемы противовирусного лечения рекомендуется провести тест на определение генотипа ВГС.
Оценка: Класс I, Уровень A - В случае получения положительных результатов теста на антитела к ВГС и отрицательных результатов теста на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) пациенту необходимо сообщить, что у них отсутствуют признаки текущей (активной) инфекции ВГС.
Оценка: Класс I, Уровень A
Рекомендации относительно консультирования людей с текущей (активной) инфекцией ВГС
- Людям с текущей (активной) инфекцией ВГС необходимо предоставить информацию и доступ к комплексу услуг, нацеленных на снижение прогрессирования заболевания и профилактику передачи ВГС.
Оценка: Класс IIa, Уровень B
- Всем людям с инфекцией ВГС рекомендуется воздерживаться от алкоголя. При необходимости следует оказать им содействие по воздержанию от употребления алкоголя.
Оценка: Класс IIa, Уровень B - Всех людей с инфекцией ВГС рекомендуется обследовать на наличие и степень тяжести других заболеваний, которые могут ускорить развитие фиброза печени, включая инфекции ВГВ и ВИЧ.
Оценка: Класс IIb, Уровень B - Для всех людей с инфекцией ВГС рекомендуется провести оценку прогрессирующего фиброза, используя биопсию печени, методы визуализации и/или неинвазивные маркеры, чтобы упростить принятие решения относительно стратегии лечения ВГС и определить потребность в дополнительных мерах по контролю цирроза (например, скрининг на гепатоцеллюлярную карциному) (см. Когда и кому назначать терапию ВГС).
Оценка: Класс I, Уровень A - Всем людям с инфекцией ВГС с соответствующими показаниями и факторами риска рекомендуется вакцинация против гепатита А и гепатита B.
Оценка: Класс IIa, Уровень C - Всем людям с циррозом рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции (Marrie, 2011).
Оценка: Класс IIa, Уровень C - Все пациенты с инфекцией ВГС должны быть проинформированы о том, как избежать передачи ВГС другим людям.
Оценка: Класс I, Уровень C
Рекомендация относительно обращения за медицинской помощью
- Все люди с текущей активной инфекцией ВГС должны быть прикреплены к врачу, который может обеспечить комплексное ведение пациента.
Оценка: Класс IIa, Уровень C
К рекомендуемым схемам лечения относятся схемы, которые подходят для большинства пациентов в подгруппе ввиду оптимальной эффективности, хорошей переносимости, благоприятного профиля безопасности и токсичности и относительной непродолжительности лечения.
К альтернативным схемам относятся схемы, которые являются эффективными, однако, по сравнению с рекомендуемыми схемами, имеют потенциальные недостатки, ограничения для использования у некоторых групп пациентов или меньшее количество подтверждающих данных. В некоторых ситуациях альтернативная схема может быть оптимальной для конкретного пациента.
Нерекомендуемые схемы лечения однозначно уступают рекомендуемым или альтернативным схемам вследствие таких факторов, как более низкая эффективность, плохая переносимость, высокая токсичность, более длительное лечение и/или большее количество единиц дозирования препарата. Если не указано иное, такие схемы лечения не следует использовать для пациентов с ВГС.
Особые замечания в отношении лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС, декомпенсированным циррозом (нарушения функции печени средней тяжести или тяжелые; класс В или С по шкале Чайлда-Туркотта-Пью), ВГС-инфекцией после трансплантации печени, тяжелыми нарушениями функции почек или терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) представлены в других разделах Руководства.
Рекомендуемые и альтернативные схемы лечения перечислены в порядке уровня доказательности. Если несколько схем лечения имеют одинаковый уровень, в оригинале они перечислены в алфавитном порядке (здесь и далее по тексту имеется в виду английский алфавит). Выбор схемы должен определяться исходя из индивидуальных данных пациента, включая лекарственные взаимодействия.
Читайте также:
