Реферат на тему вирусный пневмонии
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Зав. кафедрой д.м.н.,
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
План
1. Частота и этиология
2. Основной контингент
3. Патология и патогенез
5. Лечение и профилактика
Респираторные вирусы наносят огромный ущерб обществу. В США более половины острых заболеваний, связанных с потерей трудоспособности, вызывается респираторными вирусами. Спектр вызываемых ими заболеваний весьма широк — от обычной простуды до жизнеугрожающей пневмонии. Вирусы вызывают инфекционное поражение нижних дыхательных путей преимущественно двух типов: трахеобронхит и пневмония. Без точной локализации клинических и рентгенологических изменений вряд ли возможно отделить тяжелый трахеобронхит от пневмонии. Для классической пневмонии характерны повышение температуры тела после озноба, появление кашля, плевритической боли в груди и одышки. Интенсивность клинических проявлений заболевания и его осложнения зависят от ответной реакции (сопротивляемости) макроорганизма.
На вирусную пневмонию приходится более одной трети всех приобретенных пневмоний. Понимание сущности заболевания помогает спланировать стратегию лечения. Хотя чаще всего эти небактериальные инфекции являются кратковременными, сезонными заболеваниями, их способность вызывать дыхательную недостаточность и даже смерть хорошо известна. Необходимо учитывать возможность возникновения эпидемий с тем, чтобы минимизировать влияние инфекции на здоровую популяцию и больных с пониженной сопротивляемостью к инфекционным заболеваниям (пожилых, ослабленных, сердечных и легочных больных). Поскольку для большинства этих пневмоний не существует специфического лечения, основное внимание должно быть направлено на выявление причинного агента и на поддерживающую терапию.
1. ЧАСТОТА И ЭТИОЛОГИЯ
У госпитализированных больных в качестве причинного фактора пневмонии доминируют бактерии. Вирусы ответственны лишь за 5—15 % приобретенных пневмоний. В тех случаях, когда причинный фактор не установлен, инфекцию принято называть "вирусной". В спектр острых респираторных заболеваний, вызываемых вирусами, входят фарингит, ларингит, трахеобронхит и бронхит. Небактериальные агенты ответственны более чем за 90 % инфекционных респираторных расстройств. Наиболее часто встречающиеся осложнения этих инфекций перечислены в табл.1.
Таблица 1. Осложнения вирусной пневмонии
1. Вторичная бактериальная инфекция
2. Повторная пневмония
3. Нарушение легочной функции
4. Дыхательная недостаточность вследствие генерализации инфекции и возникновения капиллярного феномена утечки
5. Бронхиальная гиперреактивность
6. Хронический бронхит
7. Облитерируюший бронхиолит
В настоящее время хорошо известно, что вирусная инфекция повышает реактивность дыхательных путей. Воспалительная реакция и повышенная чувствительность к холинергической стимуляции возникают как во время инфицирования, так и в постинфекционную фазу. Механизм гиперреактивности дыхательных путей остается неясным, однако больные с предшествующими легочными заболеваниями (бронхоэктазы, хроническое обструктивное заболевание легких) склонны к ухудшению показателей легочной функции во время инфицирования и после него. Все это лишний раз подчеркивает важность профилактических мероприятий и раннего лечения во время каждого эпизода респираторной инфекции.
2. ОСНОВНОЙ КОНТИНГЕНТ
Вирусная инфекция дыхательных путей возникает обычно как эпидемия в общей популяции или в небольших коллективах (школьники, призывники в армию). Однако наблюдаются и спорадические случаи заболевания, как среди здоровых, так и среди иммунодефицитных лиц. Дети и ослабленные пожилые люди, особенно больные с сердечно-легочными расстройствами, могут стать жертвой вирусной пневмонии или следующей за ней ассоциированной вторичной бактериальной инфекции.
Вирусы гриппа и парагриппа
Из всех вирусов вирусы гриппа и парагриппа вызывают наиболее серьезные респираторные инфекции. Грипп ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью (либо непосредственно, либо через вторичную бактериальную инфекцию). Основной эффект вируса парагриппа состоит в вызывании тяжелого поражения верхних дыхательных путей у детей. Вирусы гриппа идентифицируются по их антигенам и обозначаются по месту их первичной изоляции. Они принадлежат к группе ортомиксовирусов. Их поверхности обладают гемагглютинином и нейраминидазной активностью, что и является их антигенной детерминантой. Антигенная вариабельность вирусов обусловливает затяжное течение инфекции. Резервуаром вирусов служат лошади, свиньи и птицы.
Другие вирусные инфекции
Респираторные синцитиальные вирусы, как правило, вызывают инфекционное поражение нижних дыхательных путей, в основном у детей. Риновирус (вирус обычной простуды), аденовирус, вирус коксаки А и В и эховирусы инфицируют главным образом верхние дыхательные пути. Важно уметь дифференцировать эти инфекции и пневмонию, а также учитывать их потенциал для вторичной бактериальной инфекции. Как у здоровых, так и у ослабленных людей вирус простого герпеса и вирус лимфоцитарного хориоменингита также могут вызвать пневмонию. Вирус кори вызывает преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов и бронхиол, что приводит к бронхиту и бронхиолиту. Хорошо известно, что вследствие этой инфекции возможно возникновение тяжелой интерстициальной пневмонии. После эпидемий кори часто наблюдаются вторичные бактериальные инфекции, особенно у ослабленных младенцев и детей.
Инфицирование вирусом варицелла-зостер (ветрянка) обусловливает возникновение пневмонии. У взрослых в качестве осложнения ветрянки может развиться интерстициальная пневмония. Хотя ветряночная пневмония часто проходит сама по себе, она порой сопровождается тяжелыми системными симптомами (в частности, симптомами энцефалита и миелита); возможно также развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, что требует применения искусственной вентиляции.
3. ПАТОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Известно, что грипп и другие респираторные вирусные инфекции имеют очень небольшой инкубационный период и способны распространяться с быстротою кустарникового пожара среди ослабленных групп населения. Капельные частицы, содержащие вирус, распространяются наподобие аэрозоля и оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Симптоматическое заболевание развивается в пределах 24—48 часов. Воспалительные изменения в слизистой оболочке и в интерстиции легких, а также ухудшение мукоцилиарного клиренса предрасполагают к возникновению вторичной бактериальной инфекции. У небольшой части больных развивается интерстициальная пневмония, обусловленная инфицированием как таковым, либо реакцией антиген — антитело. Если пневмония носит диффузный характер и прогрессирует, то возникает острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.
Вирусная пневмония диагностируется у больного, который в период эпидемической вспышки простудных заболеваний предъявляет жалобы на боли в груди, кашель, лихорадку и одышку. Больные обычно жалуются на общее недомогание в продромальный период, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и (часто) на желудочно-кишечные расстройства. Клинические данные минимальны и весьма вариабельны. При аускультации может определяться дыхание со стридорозным оттенком. Наличие слабых хрипов указывает на вовлечение в патологический процесс легочного интерстиция. При рентгенографии грудной клетки могут обнаруживаться пятнистые уплотнения или поражение интерстиция. В случаях, осложненных дыхательной недостаточностью, на снимках наблюдается диффузное вовлечение, неотличимое от других причинных факторов респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).
Отмечается умеренный лейкоцитоз (число лейкоцитов в периферической крови 10 000—15 000 в 1 мм 3 ). Окрашивание мазка мокроты по Граму не обнаруживает присутствия значительного количества бактерий. Подтверждение диагноза основывается на идентификации вирусных частиц и на серологических исследованиях. Для выделения вируса на этой стадии пневмонии может использоваться отделяемое из дыхательных путей. Метод иммунофлюоресцентного окрашивания очень информативен и способствует быстрой диагностике гриппа. Серологические тесты (хотя они мало полезны для быстрой диагностики) оказывают неоценимую услугу в эпидемиологических исследованиях. В случае подозрения на вторичную бактериальную инфекцию проводятся соответствующие дополнительные исследования. При изоляции патогенных агентов из нижних дыхательных путей и исключении других форм пневмонии целесообразна волоконно-оптическая бронхоскопия. В отдельных случаях для окончательного диагноза необходима биопсия легкого.
1. Клинические – исчезновение к концу 7-10 дня всех физикальных симптомов заболевания
2. Лабораторные – исчезновение воспалительной реакции крови до конца второй недели болезни
3. Рентгенологические – исчезновение рентгенологических признаоков острой пневмонии к 21 дню.
5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Необходим строгий постельный режим во время всего лихорадочного периода. Питание больных преимущественно жидкое, легкоусваиваемой пищей в начале болезни, затем повышение энергетической ценности пищи и её витаминизация.
Поддерживающая терапия при вирусной пневмонии направлена на ослабление выраженности симптоматики. Общие лечебные мероприятия предусматривают постельный режим и применение анальгетиков, медикаментов, уменьшаюших застойные явления в дыхательных путях, антигистаминных препаратов и отхаркивающих средств. У более пожилых больных следует не допускать дегидратации; некоторым из них может потребоваться парентеральное введение жидкостей. Больным, имеющим значительно затрудненное (свистящее) дыхание, назначаются бронходилататоры, в том числе теофиллин и бета-2-агонисты в виде аэрозоля. При сочетанной бактериальной инфекции или вторичной стафилококковой инфекции применяются соответствующие антибиотики.
Таблица 2. Группы высокого риска в отношении заболеваемости гриппом, которые подлежат вакцинации
1.Взрослые и дети с хроническими сердечно-легочными заболеваниями
2.Коллективы домов ребенка, детских садов и других детских учреждений
3.Здоровые взрослые старше 65 лет
4.Взрослые и дети с хроническими метаболическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, анемия, иммуносупрессивное состояние, бронхиальная астма)
5.Медицинский персонал, контактирующий с больными высокого риска
Тяжесть респираторных функциональных нарушений определяется при легочном функциональном тестировании, анализе газов артериальной крови и тщательной оценке клинического состояния больного. В случае прогрессирования респираторных затруднений лечебные мероприятия включают дополнительное введение кислорода и, если необходимо, вентиляторную поддержку.
Амантадин (1-адамантанамин гидрохлорид), как было показано, активен in vitro против вируса гриппа А. Его применение целесообразно при специфическом лечении и при профилактике. Если лечение начинается сразу после экспозиции вируса или в первые 48 часов инфекции, то происходит обратное развитие клинических симптомов заболевания. Препарат рекомендуется больным, имеющим высокий риск заражения и не прошедшим вакцинации перед сезонной вспышкой заболевания. Амантадин назначается в дозах от 100 до 200 мг/день. В целях профилактики препарат применяется в течение всего эпидемического периода. Побочные эффекты препарата отмечаются у 5—7 % больных и обусловлены его влиянием на ЦНС. В частности, отмечаются бессонница, беспокойство, затруднение концентрации внимания, головокружение и (редко) синкопальные эпизоды. Амантадин и его метаболиты экскретируются почками, поэтому необходима особая осторожность при их назначении больным с почечной патологией. При инфекционном поражении верхних и нижних дыхательных путей (особенно респираторным синцитиальным вирусом) целесообразно применение рибавирина в виде аэрозоля. При герпетической вирусной инфекции используется ацикловир.
Физиотерапевтическое лечение проводится после подтверждения диагноза, нормализации температуры и отсутствии кровохаркания. Используются тепловые процедуры, электрофорез рассасывающих препаратов (йода, алоэ, кальций хлорид, дионин), коротковолновая диатермия, индуктотермию. Также используют безаппаратную физиотерапию – круговые банки, горчичники, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи, полуспиртовые согревающие компрессы.
Реабилитационное лечение в специализированных стационарах и санаториях включает физиотерапию, лечебную и дыхательную гимнастику до полного восстановления трудоспособности больного. Например, занятия лечебной физкультурой в остром периоде инфильтрата выполняются в положении лёжа на больном боку с ограничением глубины вдоха и направлены на активизацию дыхания в здоровом лёгком и периферического кровообращения; по мере улучшения общего состояния (уменьшение болевых ощущений в груди и кашля) применяют дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, одновременно надавливая рукой на грудную клетку с лёгким вибрационным массажем, на выдохе больной кашляет, что способствует более полному расправлению лёгкого; дальнейшая активизация больного идёт за счёт постепенного увеличения нагрузки, включения в комплекс динамических дыхательных упражнений.
Вакцина против гриппа
Во время последних эпидемий гриппа была отмечена высокая агрессивность вирусов. Увеличение среди населения доли пожилых людей, а также больных с хроническими легочными заболеваниями, такими как кистозный фиброз, заставляет проявлять большую бдительность и активность в отношении профилактики гриппа. Противогриппозная вакцина эффективна в отношении вирусов А и В. Для приготовления вакцин используются ослабленные вирусы (целиком или фрагментарно). Технология изготовления вакцин определяется Всемирной организацией здравоохранения и Центрами по контролю заболеваемости. Акцентируется необходимость эффективной вакцинации подавляющего большинства лиц, входящих в группы высокого риска (табл.2). Современные вакцины имеют минимальные побочные эффекты, и их применение не связано с возникновением синдрома Гийена—Барре.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
Введение
Вирусная пневмония - это пневмония, вызываемая вирусом.
Вирусы - один из двух ведущих факторов, вызывающих пневмонию, другой - бактериальная инфекция; менее распространенными факторами являются грибковая инфекция и паразиты.
Вирусная инфекция является наиболее частой причиной пневмонии у детей, тогда как взрослые чаще подвержены угрозе пневмонии, вызванной бактериальной инфекцией, либо имеющей смешанную вирусно-бактериальную природу.
1. Симптоматика
Симптомы вирусной пневмонии часто сходны с симптомами ОРВИ или гриппа и включают в себя лихорадку, непродуктивный кашель, насморк, и системные проявления (напр. миалгию, головную боль, озноб, одышку). Возможны также симптомы общей интоксикации организма - тошнота, рвота, диарея.
Различные вирусы вызывают различную симптоматику.
2. Этиология и патогенез
Вирусы атакуют клетки организма, чтобы размножаться внутри них. Обычно вирус попадает в легкие воздушно-капельным путем: на вдохе, через рот или через нос. Затем вирус проникает внутрь клеток, выстилающих дыхательные пути, и в альвеолы легких. В результате клетка чаще всего погибает, убитая напрямую вирусом, либо в результате саморазрушения путем апоптоза.
Дальнейшие повреждения легких происходят в результате иммунного ответа организма на вторжение инфекции. Белые кровяные тельца, в особенности лимфоциты, отвечают за активацию разнообразных химических веществ (цитокинов), что вызывает скопление жидкости в альвеолах. Сочетание саморазрушения клеток и скопления жидкости в легких приводит к нарушениям в кислородном обмене и кислородному голоданию.
Кроме воздействия на бронхо-легочную систему, многие вирусы атакуют также другие органы и могут приводить к тяжелым последствиям с нарушением различных функций организма. Вирусы также ослабляют иммунную защиту организма, вследствие чего он становится более подвержен бактериальной инфекции.
Присоединение бактериальной инфекции приводит к развитию бактериальной пневмонии на фоне первоначальной вирусной пневмонии и значительно утежеляет течение заболевания.
Самыми распространенными причинами вирусной пневмонии являются:
- Вирус гриппа подтип A и B
- Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
- Парагрипп (у детей)
Также вирусная пневмония вызывается более редкими вирусами:
- Аденовирусами
- Метапневмовирусом
- Вирусом ТОРС (Тяжелый острый респираторный синдром), также известным под названием "атипичная пневмония"
Другие разновидности вирусов могут лишь в отдельных случаях вызывать пневмонию:
- Вирус простого герпеса (HSV), чаще приводит к развитию пневмонии у новорожденных
- Вирус ветряной оспы
- Цитомегаловирус, чаще вызывает пневмонию у людей со сниженным иммунитетом
3. Осложнения
- присоединение бактериальных инфекций (например, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae и др.), бактериальная пневмония
- плеврит
- бронхообструктивный синдром
- отек легких
- респираторный дистресс-синдром
- различные внелегочные осложнения
4. Диагностика
Диагноз вирусной пневмонии не может быть поставлен с уверенностью без рентгенологического исследования. При физикальном и рентгенологическом обследовании легких обнаруживают признаки сегментарной (или долевой) инфильтрации легких.
Очень важна ранняя диагностика, так как именно она обеспечивает своевременность начала лечения и позволяет избежать развития тяжелых осложнений.
5. Профилактика и лечение
Пациентам с вирусной пневмонией, вызванной вирусами гриппа подтипов А или В, в течение 48 часов с момента появления симптомов следует начать принимать препараты-ингибиторы нейраминидазы, Осельтамивир или Занамивир (в России это препараты "Тамифлю" и "Реленза").
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) поддается лечению рибавирином. Вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы чувствительны к ацикловиру. Цитомегаловирус лечится ганцикловиром.
Препаратов для лечения вирусной пневмонии, вызванной ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром, атипичная пневмония), аденовирусом, вирусом парагриппа, в настоящее время не существует. Возможны только терапия, направленная на повышение иммунитета и усиление защитных сил организма, и симптоматическое лечение.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Омский Государственный Технический Университет
по Физической культуре
Выполнила: Вид О.А.
Преподаватель: Кугаевских В.Г.
Введение……………………………. ……………………………………………3
Глава 2. Причины возникновения ……………….………………………………5
Список используемой литературы……………………………………..……….13
Введение
Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность.
Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40%. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год.
В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых - 46%.
Глава 1. Заболевание-суть
Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:
Глава 2. Причины возникновения
Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой.
К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной пневмонии, относятся следующие:
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более);
Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%);
Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в 2-8% случаев;
Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков) в 5-18% случаев;
Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;
Кишечные грамотрицательные палочки (Enterobacteriaceae) – неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии ( Глава 3. Симптомы
В типичных случаях пневмония характеризуется острым или даже внезапным началом с озноба, повышения температуры тела > 38,0 0С, чувства заложенности в груди, одышки и иногда болей в грудной клетке при дыхании. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (> 10 000/мкл) и/или палочкоядерный сдвиг до 10% и более. Постепенно нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления, например, спутанность сознания или дезориентация, но иногда, особенно у престарелых, а также лиц, страдающих алкоголизмом или нейтропенией, легочная симптоматика может отсутствовать. При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде, начале заболевания (внезапное или постепенное), аналогичных заболеваниях у членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными, недавних путешествиях.
Физикальное обследование легких сохраняет существенное значение для ориентировочной первичной диагностики. Чрезвычайно важной особенностью собственно пневмонии, выявляемой при перкуссии и аускультации является асимметричность, односторонность поражения, поскольку первично двусторонние внебольничные пневмонии встречаются исключительно редко. Поэтому определяемые симметричные симптомы (например, хрипы или крепитация) чаще всего свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани легкого, левожелудочковой недостаточности, усилившейся в связи с переносимым респираторным вирусным заболеванием, но не о собственно пневмонии. Клинический опыт свидетельствует, что при диагнозе направления двусторонняя пневмония, пневмония чаще всего исключается вообще. При перкуссии и аускультации выявляют укорочение (или тупость) перкуторного звука, ограничение подвижности легочного края, изменение дыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное) над зоной поражения, локальная инспираторная крепитация и/или фокус мелкопузырчатых влажных хрипов.
Топическое описание, а вместе с ним и синдромологическая диагностика пневмонии завершается рентгенологическим исследованием и сопоставлением полученных при этом данных с результатами физического обследования пациента. Типичным рентгенологическим признаком собственно пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее затенение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или еще более обширным. Так называемые центральные или прикорневые пневмонии практически не встречаются, и такой диагноз связан исключительно с исследованием легких только во фронтальной проекции, при которой затенения в 3 и 6 сегментах проецируются на область корня. Чрезвычайно важно в практическом отношении дифференцировать инфильтративные затенения, свойственные собственно пневмонии, от отека интерстициальной ткани, характерного для чисто вирусных поражений, респираторного дистресс-синдрома взрослых, кардиогенного застоя в легких. Рентгенологические изменения при перечисленных состояниях чаще всего характеризуются двусторонностью и состоят в расширении и нечеткости корней, усилении сосудистого рисунка в виде сетчатости, ячеистости, появлении перегородочных линий Керли над диафрагмой. При присоединении элементов альвеолярного отека преимущественно в нижних отделах обоих легких появляются симметричные сливающиеся очаговые затенения, делающие нечеткими границы куполов диафрагмы. Для интерстициального и альвеолярного отека характерна динамичность рентгенологической картины: возможно отчетливое прогрессирование или ослабление затенений в течение нескольких часов.
Особой демонстративностью отличается пневмококковая пневмония, которую в нашей стране нередко продолжают называть крупозная пневмония.
В ряду ведущих клинических признаков этой формы пневмонии следует отметить острое начало, озноб, рвоту, боли в груди при вдохе, стойко высокую температуру тела с последующим ее критическим падением, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких, отделение ржавой или бурой, тягучей стекловидной мокроты. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется гомогенная инфильтрация доли или сегмента (формирование полостей деструкции нетипично); характерна отчетливая плевральная реакция или ограниченный плевральный выпот; в случаях лобарного распространения пневмонической инфильтрации границы пораженной доли представляются выпуклыми, визуализируется феномен воздушной бронхографии . Типичными лабораторными находками являются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови), токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.
Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пневмонии, этиологически связываемые прежде всего с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекциями.
Так, в частности, микоплазменная пневмония чаще всего диагностируется у лиц детского, юношеского и молодого возраста; характерны эпидемические вспышки или групповые случаи заболевания в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие). Начало заболевания постепенное, доминирующими симптомами являются надсадный непродуктивный кашель и/или боли в горле при глотании. При обследовании больного обращают на себя внимание стойкая тахикардия, наклонность к гипотензии. Физикальные изменения со стороны легких представлены сдержанно: как правило, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания (бронхофонии). У части больных отмечаются шейная, реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, пальпируется увеличенная печень, изредка выявляется спленомегалия. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется неоднородная очагово-сливная или ретикуло-нодулярная инфильтрация преимущественно нижних долей легких; чрезвычайной редкостью для микоплазменной пневмонии являются случаи распространенной и интенсивной пневмонической инфильтрации, плевральный выпот, абсолютно нетипично абсцедирование легочной ткани. В ряду лабораторных изменений, описываемых при микоплазменной пневмонии, с разной частотой фигурируют нормоцитоз или лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, повышение титра холодовых гемагглютининов, признаки гемолиза (положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз).
В диагностике легионеллезной пневмонии болезни легионеров) особое значение имеют следующие детали эпидемиологического анамнеза - земляные работы, строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, развитие заболевания в теплые месяцы (вторая половина весны, лето, начало осени. Характерными дебютными признаками болезни легионеров являются острое начало высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии. В анализах клинической гемограммы обращает на себя внимание относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60 мм/час.
К сожалению, в большинстве случаев, основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии.
Глава 4. Диагностика
При пневмонии больному безотлагательно должно быть назначено лечение, основным стрежнем которого является этиотропная терапия. К сожалению, ввиду объективных трудностей клинической микробиологии инициальная антибактериальная терапия назначается эмпирически исходя из представлений о наиболее вероятных возбудителях пневмонии и информации о распространенности резистентных микроорганизмов.
В настоящее время разработаны и получили широкое клиническое применение стандарты антибактериальной терапии пневмонии.
Препаратами выбора в лечении нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц преимущественно молодого и среднего возраста являются аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) или макролиды - эритромицин, спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед) и др.
В случае развития нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих заболеваний преимущество имеют аминопенициллины или защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин, азитромицин и др.) или без них, либо цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил) в сочетании с макролидами или без них.
Стандартом лечения тяжелой пневмонии признается назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин); приемлемой альтернативой в данной клинической ситуации является назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) и макролидов или карбапеномов (имипенем/циластатин, меропенем) и макролидов.
Препаратами выбора в лечении госпитальной пневмонии являются: в случае развития пневмонии в отделениях общего профиля - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), либо защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) +/- аминогликозиды (гентамицин, амикацин), либо антисинегнойные пенициллины (карбенициллин) +/- аминогликозиды, либо фторхинолоны (ципрофлоксацин), либо карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем); в случае развития пневмонии в отделении (палате) интенсивной терапии целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) +/- аминогликозиды, либо антисинегнойные пенициллины +/- амииногликозиды, либо карбапенемы, либо цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром).
Аспирационная пневмония почти всегда связана с анаэробной и/или аэробной грамотрицательной инфекцией, что оправдывает назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом, либо защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат), либо клиндмицина, линкомицина.
Продолжительность эффективной антибактериальной терапии составляет обычно 7-10 дней. Однако если сформулировать более определенные временные границы эффективной антибиотикотерапии, то это 3-5 дней стойко нормальной температуры тела. Впрочем, из этого правила есть исключение, которое касается т.н. атипичных пневмоний (этиологически связанных с M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.). Потенциальная угроза рецидива при преждевременной отмене антибактериальных препаратов заставляет согласиться с эмпирически подобранными сроками антибактериального лечения в отношении данных внутриклеточных возбудителей - 2-3 недели.
Если в течение ближайших 48-72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам in vitro).
Список использованной литературы:
1. Алексанян Л.А Антибактериальная терапия различных клинических вариантов внебольничной пневмонии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.05; 14.00.25 / Лианна Александровна Алексанян. - М.: Б.и., 2001. -48 с. (А-30949)
2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии / П.Ф. Хвещук, А.Л. Раков, А.И. Синопальников, А.В. Рудакова // Военно-медицинский журнал.- 1999.- № 1.- С. 25-36.
3. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия.- 2000.- № 11.- С. 21-28.
4. Внебольничные пневмонии у военнослужащих / И.А. Дудко, С.М. Метельский, С.И. Картушин, В.С. Доронин // Избранные вопросы военной медицины: Сб. науч. и науч. -практ. работ профессор.- преподават. состава военно- мед. фак-та Гл. военн. Клин. Госпиталя.- Минск, 2000.- С. 39-43.
5. Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Л. Раков, П.М. Сапроненков, Э.А. Антух и др. // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 4.- С. 36-39.
6. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний / Ю.К. Дмитриев, В.П. Тюрин, М.Б. Богданов, В.К. Дуганов // Военно-медицинский журнал.- 2000.- № 4.- С. 28-31.
7. Сиротко И.И. Особенности многолетней динамики заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и внебольничной пневмонией военнослужащих Самарского гарнизона // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 2.- С. 75.
Читайте также:
