Прививки от гриппа при хобл

"Доктор Свет": Последствия пневмонии и вся правда о прививках (15.11.2019) (Апрель 2020).

Прививки от гриппа не только обеспечивают защиту от гриппа, но и могут помочь людям с ХОБЛ предотвратить обострение ХОБЛ, период, когда симптомы ХОБЛ ухудшаются, что может привести к госпитализации и, возможно, преждевременной смерти.

Повторные эпизоды обострения ХОБЛ могут привести к более быстрому прогрессированию снижения функции легких и сокращению продолжительности жизни ХОБЛ. Обострения являются основной причиной, по которой люди с ХОБЛ обращаются за неотложной помощью и поступают в больницу. Из-за серьезности обострения все, что вы можете сделать, чтобы предотвратить такую инфекцию, как грипп, будет иметь большое значение для сохранения контроля над ХОБЛ.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует проводить ежегодную прививку от гриппа для людей с хроническими заболеваниями, такими как ХОБЛ. Кроме того, Глобальная инициатива по обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендует проводить вакцинацию против гриппа. а также Вирусы пневмонии помогают снизить риск острого обострения.

Краткие сведения о прививке от гриппа

Вакцина против гриппа, также известная как прививка от гриппа, является инактивированной вакциной, содержащей убитый вирус. Выстрел делается через иглу, обычно в вашей руке. Примерно через две недели после вакцинации ваш организм выработает достаточно антител, чтобы защитить вас от гриппа.

Когда делать прививку

По данным CDC, лучшее время для вакцинации - в октябре или ноябре, но вы можете продолжить вакцинацию в декабре или даже позже в течение года. Сезон гриппа обычно начинается в октябре и обычно длится до мая.

Кто должен пройти вакцинацию?

CDC рекомендует, чтобы все дети в возрасте 6 месяцев и старше были привиты в этом сезоне прививкой от гриппа, но особенно важно сделать прививку, если вы склонны к осложнениям высокого риска, таким как пневмония, если вы заболели гриппом. Те, которые могут попасть в эту категорию, включают:

Люди с хроническими заболеваниями, включая ХОБЛ, астму и диабет.
Женщины, которые беременны.
Люди, которым 65 лет и старше.
Люди, живущие с другими лицами, которые находятся под опекой других людей, подверженных высокому риску развития серьезных осложнений от гриппа, в том числе домашние контакты и лица, ухаживающие за людьми с хроническими заболеваниями, такими как ХОБЛ, астма и диабет.

Кто не должен пройти вакцинацию?

Проконсультируйтесь с вашим врачом перед прививкой от гриппа, если у вас есть какие-либо из следующих:

Сильная аллергия на куриные яйца
Если у вас ранее была серьезная реакция на прививку от гриппа
Если у вас развился синдром Гийена-Барре в течение 6 недель после предыдущей прививки от гриппа
Если вы сейчас болеете лихорадкой

Типы вакцин против гриппа

Существует четыре различных типа вакцин против гриппа. Обсудите, какую из них вы должны получить у своего основного лечащего врача:

основная прививка от гриппа одобрен для людей от 6 месяцев и старше.
прививка от высокой дозы гриппа одобрен для людей 65 лет и старше.
внутрикожная прививка от гриппа одобрен для людей от 18 до 64 лет.
вакцина против назального спрея одобрен для здоровых людей от 2 до 49 лет, которые не беременны.

Побочные эффекты прививки от гриппа

Вопреки распространенному мнению, вы не можете заразиться гриппом, потому что он содержит убитый вирус. Однако побочные эффекты от прививки часто имитируют симптомы гриппа и включают в себя:

Покраснение, болезненность и / или припухлость в месте инъекции
Низкая лихорадка
болящий
Общее недомогание

Побочные эффекты от вакцины против гриппа могут начаться вскоре после укола и, как правило, очень слабые. Они обычно спадают только через день или два.

У большинства людей, получающих прививку от гриппа, нет никаких проблем с этим, однако, как с любым лечением или вакциной, могут возникнуть серьезные аллергические реакции. Если вы заметили признаки или симптомы анафилаксии (тяжелой аллергической реакции), немедленно обратитесь за неотложной помощью.

Все еще не уверены, что можете сделать прививку от гриппа? Свяжитесь с вашим основным лечащим врачом для получения дополнительной информации.

Ежегодно эпидемии гриппа охватывают до 10% всего населения планеты. В настоящее время смертность от гриппа и его осложнений занимает 1-е или 2-е место (после пневмококковой инфекции) среди всех инфекционных заболеваний.

Примерно 20% населения можно отнести к группам риска, характеризующимся более тяжелым течением инфекции, более частым развитием осложнений и смертельных исходов. Среди взрослого населения наиболее высокому риску подвергаются пожилые лица, страдающие хронической патологией, в том числе ХОБЛ. К этому предрасполагают возрастные особенности иммунной системы (снижение количества и уменьшение активности Т-лимфоцитов), нарушение мукоцилиарного клиренса, курение, прием глюкокортикостероидов, активация условно-патогенной или присоединение патогенной бактериальной микрофлоры.

Инфекционное обострение ХОБЛ

По данным литературы, основными причинами смерти пациентов с тяжелым течением гриппа являются осложнения со стороны бронхолегочной системы (пневмония, острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС), декомпенсация сопутствующей патологии и развитие полиорганной недостаточности.

Некоторые штаммы вируса гриппа, в частности А/Н1N1 и A/H5N1, могут размножаться в нижних отделах дыхательных путей, повреждать ткань легкого, приводить к формированию фиброза и тем самым значительно усугублять имеющуюся у больного ХОБЛ дыхательную недостаточность.

При развитии вторичной пневмонии на фоне гриппа в числе лидирующих бактериальных агентов у больных ХОБЛ выступают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. У больных пневмонией, вызванной S. aureus, нередко развивается абсцедирование и прогноз крайне плохой - летальность достигает 70%, что подчеркивает синергические эффекты вирусных и бактериальных патогенных микроорганизмов в повреждении легкого.

При тяжелом течении пневмонии к развитию ОРДС может приводить как "прямое" повреждение легких вследствие обширного воспалительного процесса в легочной ткани, так и "непрямое" повреждение вследствие системной воспалительной реакции организма на инфекцию.

Усиление воспалительного процесса в нижних отделах дыхательных путей у больных ХОБЛ проявляется повышением гиперреактивности бронхов. В период острых респираторных инфекций (ОРИ) у пациентов возрастает потребность в увеличении дозы и кратности применения бронхолитиков и глюкокортикостероидов. Имеются сообщения, что при гриппе отмечается более выраженное снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,), чем при других ОРИ.

Снижение частоты и тяжести обострений - главная цель лечения ХОБЛ, установленная экспертами GOLD. В исследовании ECLIPSE (наблюдательное многоцентровое трехлетнее исследование с участием 2138 больных ХОБЛ) продемонстрировано, что по мере нарастания тяжести ХОБЛ обострения становятся более частыми и более тяжелыми. Согласно результатам исследования, единственным и наилучшим предиктором обострений на всех стадиях ХОБЛ является наличие в анамнезе обострений за предшествующий год.

Некоторые больные ХОБЛ предрасположены к частым обострениям, в том числе к инфекционно обусловленным. Кашель и мокрота - критерии повышенного риска обострения. У больных с хроническим кашлем и мокротой число обострений более чем в 2 раза выше, чем у пациентов без этих симптомов, отмечается более быстрое снижение функции легких и более высокая смертность. Обострения сочетаются с повышением активности воспаления, которое удлиняет срок восстановления. У пациентов с частыми обострениями основного заболевания хуже качество жизни, быстрее снижается легочная функция и выше смертность, чем у пациентов с менее частыми обострениями.

Кашель у больного ХОБЛ обусловлен нарушением мукоцилиарного клиренса в результате повышения вязкости бронхиального секрета. Вирус гриппа приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией реснитчатого эпителия и "параличом" ресничек, что создает условия для присоединения бактериальной инфекции и продвижения инфекционных возбудителей в нижние отделы респираторного тракта.

В неоднократно проводившихся исследованиях по изучению функционирования иммунной системы у больных ХОБЛ было выявлено уменьшение количества Т-супрессоров (CD8+), абсолютного количества Т-хелперов (CD4+), a также С019+-клеток; выраженное снижение фагоцитарной активности клеток, продукции интерферона, уровней иммуноглобулина A (IgA) и IgG.

Отмечено снижение числа макрофагов и увеличение числа нейтрофилов в бронхиальном содержимом. Усугубляя иммунологические нарушения, заболевание гриппом приводит к обострению и прогрессированию ХОБЛ, снижению эффективности проводимой терапии, развитию осложнений как самого заболевания, так и лечения.

Целесообразность проведения вакцинации больных ХОБЛ

Кроме того, больным ХОБЛ старше 65 лет либо моложе 65 лет, но имеющим показатели ОФВ, ниже 40%, должна быть рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции (уровень доказательности В). В то же время отмечено, что даже моновакцинация против гриппа способна снизить риск смертности от всех причин у больных ХОБЛ (уровень доказательности В).

Однако на сегодняшний день не удается достичь такого охвата вакцинацией ни в одной стране. В России в сезоне 2011-2012 годов вакцинировано против гриппа лишь 26% населения (с учетом детей). Реальные показатели вакцинации у пациентов, страдающих ХОБЛ, несмотря на международные рекомендации, также остаются низкими и, по нашим данным, не превышают 50%.

Согласно международным рекомендациям, вакцинацию против гриппа у больных ХОБЛ следует проводить с использованием сплит-вакцин и субъединичных вакцин. Сплит-вакцины содержат поверхностные антигены вируса гриппа гемагглютинин и нейраминидазу, белок матрикса и остатки генетического материала. Субъединичные вакцины содержат только гемагглютинин и нейраминидазу, наиболее важные для иммунного ответа; против них синтезируются IgG и IgA, осуществляющие гуморальную защиту от гриппа. Антитела способны блокировать прикрепление вируса к клетке, мешая его проникновению внутрь клетки, агглютинировать вирусные частицы, выступать в качестве опсонинов, способствуя фагоцитозу вирусных частиц, активировать систему комплемента.

При вакцинации больных ХОБЛ отечественной субъединичной вакциной против гриппа мы не наблюдали местных реакций, среди системных реакций выявлен один случай слезотечения в 1-е сутки после вакцинации. В литературе описана подобная реакция на введение живых противогриппозных вакцин и субъединичных вакцин у детей. Ни у одного вакцинированного не было зафиксировано тяжелых поствакцинальных реакций и осложнений.

Клиническая эффективность противогриппозной вакцинации больных ХОБЛ

Профилактика обострений ХОБЛ путем вакцинации против гриппа, выражается в уменьшении частоты обострений и госпитализаций, случаев пневмонии и смертельных исходов, связанных с основным заболеванием. Так, в анализе 6 исследований выявлено, что вакцинация больных ХОБЛ привела к значительному сокращению у них общего количества обострений по сравнению с показателем группы плацебо.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация сопровождается уменьшением числа госпитализаций. Полученные нами результаты также указывают на уменьшение количества инфекционно обусловленных обострений ХОБЛ. После вакцинации против гриппа у больных ХОБЛ выявлено снижение частоты ОРИ в 1,4 раза, частоты обострений ХОБЛ - в 2 раза, частоты госпитализаций - в 2,5 раза.

В связи с тем, что вирусы гриппа могут выступать в качестве первичных триггеров обострения, способствуя развитию бактериальной суперинфекции, практическую значимость имеет тот факт, что в течение года после противогриппозной вакцинации наблюдалось снижение числа курсов антибактериальной терапии в 3,6 раза в сравнении с показателем в течение года до вакцинации.

В литературе имеются сообщения, что положительная динамика клинической картины у больных ХОБЛ коррелировала с функциональными показателями, в частности с увеличением ОФВ. Это обусловлено уменьшением индуцированного инфекцией хронического воспалительного процесса в бронхах после вакцинации.

Полученные нами данные о положительном влиянии иммунизации на показатели спирометрии согласуются с результатами других исследователей: у больных ХОБЛ не отмечено снижения скоростных показателей в течение года после вакцинации против гриппа, выявлено достоверное увеличение жизненной емкости легких - с 50,2 ± 2,7 до 60,1 ± 2,7%.

В исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с частыми обострениями ХОБЛ (более 3 обострений в течение года) уровни воспалительных маркеров (в частности, интерлейкина-8 (ИЛ-8) и ИЛ-6) в фазу ремиссии были более высокими, чем у пациентов с

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чебыкина Анна Владимировна, Костинов Михаил Петрович

Роль вакцинации против гриппа в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких

А.В. Чебыкина, М.П. Костинов

Роль вирусных инфекций в развитии обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Ежегодно эпидемии гриппа охватывают до 10% всего населения планеты [5]. В настоящее время смертность от гриппа и его осложнений занимает 1-е или 2-е место (после пневмококковой инфекции) среди всех инфекционных заболеваний [3, 5].

Примерно 20% населения можно отнести к группам риска, характеризующимся более тяжелым течением инфекции, более частым развитием осложнений и смертельных исходов [9]. Среди взрослого населения наиболее высокому риску подвергаются пожилые лица, страдающие хронической патологией, в том числе ХОБЛ. К этому предрасполагают возрастные особенности иммунной системы (снижение количества и уменьшение активности Т-лимфо-цитов), нарушение мукоцилиарного клиренса, курение, прием глюкокортикостероидов, активация условно-патогенной или присоединение патогенной бактериальной микрофлоры [4].

Некоторые штаммы вируса гриппа, в частности А/И1Ы1 и А/И5Ы1, могут размножаться в нижних отделах дыхательных путей, повреждать ткань легкого, приводить к формированию фиброза и тем самым значительно усугублять имеющуюся у больного ХОБЛ дыхательную недостаточность [6].

При развитии вторичной пневмонии на фоне гриппа в числе лидирующих бактериальных агентов у больных ХОБЛ

Анна Владимировна Чебыкина - канд. мед. наук, врач-пульмонолог Кировской областной клинической больницы.

Михаил Петрович Костинов - профессор, зав. лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва.

выступают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus [5]. У больных пневмонией, вызванной S. aureus, нередко развивается абсцедирование и прогноз крайне плохой - летальность достигает 70%, что подчеркивает синергические эффекты вирусных и бактериальных патогенных микроорганизмов в повреждении легкого [1].

При тяжелом течении пневмонии к развитию ОРДС может приводить как “прямое” повреждение легких вследствие обширного воспалительного процесса в легочной ткани, так и “непрямое” повреждение вследствие системной воспалительной реакции организма на инфекцию [1].

Усиление воспалительного процесса в нижних отделах дыхательных путей у больных ХОБЛ проявляется повышением гиперреактивности бронхов. В период острых респираторных инфекций (ОРИ) у пациентов возрастает потребность в увеличении дозы и кратности применения бронхо-литиков и глюкокортикостероидов. Имеются сообщения, что при гриппе отмечается более выраженное снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), чем при других ОРИ [26].

Снижение частоты и тяжести обострений - главная цель лечения ХОБЛ, установленная экспертами GOLD [19]. В исследовании ECLIPSE (наблюдательное многоцентровое трехлетнее исследование с участием 2138 больных ХОБЛ) продемонстрировано, что по мере нарастания тяжести ХОБЛ обострения становятся более частыми и более тяжелыми. Согласно результатам исследования, единственным и наилучшим предиктором обострений на всех стадиях ХОБЛ является наличие в анамнезе обострений за предшествующий год [22].

Некоторые больные ХОБЛ предрасположены к частым обострениям, в том числе к инфекционно обусловленным [17]. Кашель и мокрота - критерии повышенного риска обострения. У больных с хроническим кашлем и мокротой число обострений более чем в 2 раза выше, чем у пациентов без этих симптомов, отмечается более быстрое снижение функции легких и более высокая смертность [15, 23]. Обострения сочетаются с повышением активности воспаления, которое удлиняет срок восстановления [26]. У пациентов с частыми обострениями основного заболевания хуже качество жизни, быстрее снижается легочная функция и

Атм*сферА. Пульмонология и аллергология 4*2012 3

выше смертность, чем у пациентов с менее частыми обострениями [16, 20].

Кашель у больного ХОБЛ обусловлен нарушением мукоцилиарного клиренса в результате повышения вязкости бронхиального секрета. Вирус гриппа приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией реснитчатого эпителия и “параличом” ресничек, что создает условия для присоединения бактериальной инфекции и продвижения инфекционных возбудителей в нижние отделы респираторного тракта [2].

В неоднократно проводившихся исследованиях по изучению функционирования иммунной системы у больных ХОБЛ было выявлено уменьшение количества Т-супрессо-ров (CD8+), абсолютного количества Т-хелперов (CD4+), а также CD19+-клеток; выраженное снижение фагоцитарной активности клеток, продукции интерферона, уровней иммуноглобулина A (IgA) и IgG. Отмечено снижение числа макрофагов и увеличение числа нейтрофилов в бронхиальном содержимом [13]. Усугубляя иммунологические нарушения, заболевание гриппом приводит к обострению и прогрессированию ХОБЛ, снижению эффективности проводимой терапии, развитию осложнений как самого заболевания, так и лечения [7].

Целесообразность проведения вакцинации больных ХОБЛ

В большинстве международных исследований, посвященных вопросам вакцинации против вирусных и бактериальных инфекций у больных ХОБЛ, была подтверждена целесообразность ее проведения. Так, в докладе GOLD 2011 г. всем пациентам с ХОБЛ рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа, что на 50% снижает частоту обострений и смертности в данной группе риска (уровень доказательности А). Кроме того, больным ХОБЛ старше 65 лет либо моложе 65 лет, но имеющим показатели ОФВ1 ниже 40%, должна быть рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции (уровень доказательности В). В то же время отмечено, что даже моновакцинация против гриппа способна снизить риск смертности от всех причин у больных ХОБЛ (уровень доказательности В) [19].

Согласно международным рекомендациям, вакцинацию против гриппа у больных ХОБЛ следует проводить с использованием сплит-вакцин и субъединичных вакцин [9]. Сплит-вакцины содержат поверхностные антигены вируса гриппа гемагглютинин и нейраминидазу, белок матрикса и остатки генетического материала. Субъединичные вакцины содержат только гемагглютинин и нейраминида-зу, наиболее важные для иммунного ответа; против них

синтезируются 1дО и 1дА, осуществляющие гуморальную защиту от гриппа. Антитела способны блокировать прикрепление вируса к клетке, мешая его проникновению внутрь клетки, агглютинировать вирусные частицы, выступать в качестве опсонинов, способствуя фагоцитозу вирусных частиц, активировать систему комплемента [18].

При решении вопроса о целесообразности проведения вакцинации необходимо помнить, что риск серьезных побочных эффектов намного меньше риска, возникающего после заражения гриппом. Материалы клинических исследований после реализации 45 млн. доз вакцин против гриппа свидетельствуют о крайне низкой частоте серьезных побочных эффектов [25]. В большинстве случаев реакции на вакцину против гриппа протекают в легкой форме и быстро проходят [10]. При вакцинации больных ХОБЛ отечественной субъединичной вакциной против гриппа мы не наблюдали местных реакций, среди системных реакций выявлен один случай слезотечения в 1-е сутки после вакцинации. В литературе описана подобная реакция на введение живых противогриппозных вакцин и субъединичных вакцин у детей [8]. Ни у одного вакцинированного не было зафиксировано тяжелых поствакцинальных реакций и осложнений [12].

Клиническая эффективность противогриппозной вакцинации больных ХОБЛ

Клинический эффект вакцинации против гриппа у больных ХОБЛ выражается в уменьшении частоты обострений и госпитализаций, случаев пневмонии и смертельных исходов, связанных с основным заболеванием. Так, в анализе 6 исследований выявлено, что вакцинация больных ХОБЛ привела к значительному сокращению у них общего количества обострений по сравнению с показателем группы плацебо [27]. Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация сопровождается уменьшением числа госпитализаций [24]. Полученные нами результаты также указывают на уменьшение количества инфекционно обусловленных обострений ХОБЛ. После вакцинации против гриппа у больных ХОБЛ выявлено снижение частоты ОРИ в 1,4 раза, частоты обострений ХОБЛ - в 2 раза, частоты госпитализаций -в 2,5 раза (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

процесса в бронхах после вакцинации [11]. Полученные нами данные о положительном влиянии иммунизации на показатели спирометрии согласуются с результатами других исследователей: у больных ХОБЛ не отмечено снижения скоростных показателей в течение года после вакцинации против гриппа, выявлено достоверное увеличение жизненной емкости легких - с 50,2 ± 2,7 до 60,1 ± 2,7%.

22. Hurst J.R. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. P. 1128.

23. Kim V. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 189. Р 1533.

24. Nichol K., Treanor J.J. // J. Infect. Dis. 2006. V. 2. Р 111.

25. Palache A.M. // Eur. J. Clin. Res. 1992. V. 3. P 117.

26. Perera W. et al. // Eur. Respir. J. 2007. V. 29. Р 527.

27. Poole PJ. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. № 1. CD002733.

28. Sheu T. et al. // J. Infect. Dis. 2011. V. 1. Р 13.

29. Valipour A. et al. // Clin. Sci. (Lond.). 2008. V. 115. Р 225. S

Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 4*2012 5

В настоящее время около 600 млн человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Это второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2002 г. ХОБЛ стала прич

Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватное лечение, требующее значительных финансовых затрат, может значительно повысить качество и продолжительность жизни больных ХОБЛ. По данным некоторых исследований, экономические расходы на одного больного хроническим обструктивным бронхитом в 3 раза выше, чем на одного больного бронхиальной астмой (M. Rutten van Molken, J. Oostenbrink, 2000).

Ключевую роль в снижении заболеваемости и прогрессирования ХОБЛ играет борьба с курением. Европейское респираторное общество, Американское торакальное общество, ВОЗ являются инициаторами разработок и внедрения руководств по лечению табачной зависимости (L. S. Aboussouan, 1996; Global Initiative for Obstructive Lang Disease — GOLD, 2001). Даже короткие трехминутные консультации, направленные на помощь курильщикам в прекращении курения, могут быть эффективными и должны использоваться при каждом визите к врачу (А. Г. Чучалин, 2001). Медикаментозная терапия применяется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты и тяжести осложнений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к нагрузке.

В настоящее время в России принят международный Консенсус по лечению ХОБЛ, который отражен в Федеральной программе по профилактике и лечению ХОБЛ. В документе предусмотрены стратегия и тактика применения современных лекарственных средств, в том числе холинолитиков, селективных β₂-агонистов адренорецепторов короткого действия, их комбинации, а также ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом внимание акцентируется на ингаляционных способах доставки лекарственных препаратов.

Различными исследованиями показано, что только 5–10% ингалируемой дозы с размерами аэрозольных частиц менее 10 мкм в диаметре откладывается в легких. Основная же часть остается в ротовой полости, частично препарат поступает в желудочно-кишечный тракт (А. Н. Цой, 1997).

На сегодняшний день большое признание и распространение получила небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхоспазмолитиков непосредственно в бронхи пациента с целью получения быстрого фармакодинамического эффекта (А. Н. Цой, О. А. Шор, 1997). Эффективность ингаляционного введения бронхолитиков не только достоверно превышает традиционное применение эуфиллина и дозированных индивидуальных ингаляторов (ДАИ), но и вызывает значительно меньшее количество побочных эффектов (А. Л. Верткин и соавт., 1997).

По нашим данным, небулайзерная терапия эффективна у 93,2% больных, способствует уменьшению частоты побочных эффектов по сравнению с традиционной терапией на 30,1%, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов на 3,5 и 2,9% соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении (А. Л. Верткин и соавт., 2003).

Однако небулайзеры имеют и некоторые недостатки, связанные с их более высокой стоимостью по сравнению с дозированными ингаляторами, необходимостью применения источника электрического тока и возможностью инфицирования загубника.

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронходилататоры, которые могут назначаться как по потребности — для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении, так и регулярно — в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов. В настоящее время для уменьшения выраженности симптомов при ХОБЛ используются бронхолитические препараты различных групп: β₂-агонисты, антихолинергические препараты (АХП), метилксантины. Выбор препарата зависит от доступности и ответа пациента на препарат. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке (G. H. Guyatt, 1987).

Многочисленные исследования показали, что в качестве лекарственных средств первой линии в терапии ХОБЛ предпочтительно использовать АХП. Их назначение патогенетически обоснованно, так как практически единственным обратимым компонентом при ХОБЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус (С. Н. Авдеев).

АХП представляют собой четвертичные аммониевые соединения, которые нерастворимы в липидах, не абсорбируются со слизистых дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и не проникают через гематоэнцефалический барьер. Поэтому эти препараты не вызывают системных побочных эффектов, таких как тахикардия, приливы, задержка мочи, реакция зрачка (С. Н. Авдеев, 2002).

В России из класса четвертичных аммониевых соединений наиболее широко используется ипратропия бромид — атровент. Достоинством препарата является его безопасный клинический профиль. Число побочных эффектов после использования двух стандартных доз фенотерола из дозированного ингалятора сравнимо с таковым при применении 30 стандартных доз атровента. Атровент может снижать объем мокроты, не оказывая влияния на ее вязкость, в отличие от симпатомиметиков атровент не вызывает гипоксемии и снижения калия крови, обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 ч.

По данным метаанализа 7 рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых сравнивалась клиническая эффективность ингаляций атровента и β₂-агонистов в течение 90 дней (1445 больных), атровент приводил к более значимому повышению базальных показателей объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Комбинация β₂-агонистов и АХП более эффективна, чем использование каждого из них в отдельности. Преимуществами комбинированной терапии являются:

влияние препаратов на различные отделы бронхов;
аддитивное действие препаратов (различные механизмы влияния на тонус бронхов);
различная продолжительность действия (более быстрое начало у β₂-агонистов, более пролонгированное действие у АХП);
меньшее число побочных эффектов (меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата при монотерапии для достижения того же эффекта).

Устойчивую комбинацию ипратропия бромида и фенотерола представляет собой препарат беродуал, использовать который можно при помощи дозированного ингалятора, а также небулайзера. Сочетание β₂-агониста, оказывающего быстрое действие через 5–15 мин, и холинолитика, максимальное воздействие которого достигается через 30–60 мин, позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий таковой у монокомпонентных препаратов.

В исследовании Л. И. Заволовской и соавторов было показано, что во время монотерапии сальбутамолом частота обострений ХОБЛ (18%) и число дней обострений (770 человекодней) были достоверно выше, чем при монотерапии атровентом (12% и 504 человекодня) или при комбинированной терапии беродуалом (12% и 554 человекодня). Кроме того, общие расходы на лечение оказались значительно меньше у больных, принимавших атровент (156 долларов) или комбинированную терапию (197 долларов), по сравнению с больными, использовавшими сальбутамол (269 долларов). Таким образом, атровент и его комбинации обладают оптимальным соотношением стоимость/эффективность (Л. И. Заволовская, 2000).

В ряде исследований доказана не только эффективность, но и безопасность применения атровента и беродуала через небулайзер у больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца. Так, в работе О. А. Цветковой и соавторов было показано, что количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру у подавляющего большинства пациентов не превышало нормы, а в случаях превышения нормы это не сопровождалось субъективным ухудшением самочувствия (О. А. Цветкова и соавт., 2002). По результатам суточного мониторирования артериального давления, ни у одного больного не было отмечено превышения среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления выше допустимых (140 и 90 мм рт. ст.).

Помимо бронхолитиков в настоящее время для лечения ХОБЛ применяются глюкокортикостероиды (ГКС), однако окончательно их роль при данной патологии до конца не установлена.

Кортикостероиды могут назначаться внутривенно, перорально и путем ингаляции. Пероральные или системные кортикостероиды назначаются эмпирически во время обострения, с положительным эффектом. В период ремиссии возможно проведение теста с кортикостероидами: для проверки обратимости обструкции дыхательных путей вводят преднизалон в дозе 0,4–0,6 мг/кг в течение 2–3 нед. Увеличение ОФВ₁ наблюдается примерно у 10% пациентов со стабильным течением ХОБЛ.

В то же время при тяжелом обострении ХОБЛ довольно часто не представляется возможным в течение 2–3 нед достоверно решить вопрос об обратимости бронхообструкции. В этом случае назначение системных ГКС обосновано без предварительного определения их эффективности у конкретного больного. Альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ могут быть небулизированные ГКС, которые обладают безопасным клиническим профилем (С. Н. Авдеев и соавт., 2002; L. S. Aboussouan, 1996).

Длительное лечение таблетированными ГКС при ХОБЛ не рекомендовано. Доказательства долгосрочной эффективности такой терапии отсутствуют, более того, побочные эффекты, развивающиеся при длительном приеме системных ГКС, снижают функциональные и респираторные показатели у пациентов с прогрессирующей ХОБЛ.

Роль ингаляционных ГКС, основным преимуществом которых перед оральными является отсутствие или меньшая выраженность системных побочных реакций, широко обсуждается. Длительное лечение ингаляционными ГКС не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ₁ у пациентов с ХОБЛ. Регулярное лечение ингаляционными ГКС показано лишь в тех случаях, когда у пациента отмечается положительное их влияние по данным спирометрии или у больных с ОФВ₁ менее 50% и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками или системными ГКС.

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются как ведущая причина обострения хронического бронхита и, по данным разных авторов, выявляются в половине всех эпизодов обострений ХОБЛ (С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин, 2000; Л. Л. Анисимов, 1995).

При обострении ХОБЛ бывает трудно идентифицировать патогены. Наиболее часто встречаются микроорганизмы Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также вирусы. Когда мокрота приобретает гнойный характер, эмпирически назначают 7–14-дневный курс антибиотиков, желательно с учетом местной резистентности микрофлоры (H. E. Akalin, 2001), а также фармакокинетики (C. F. Donner, 1999).

Обычно применяют амоксициллин (1,5–3 г/сут, внутрь в 3 приема), или препарат амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав 1,2 г внутривенно струйно медленно или внутривенно капельно с интервалом 8 ч). В качестве альтернативы используют цефалоспорины (цефотаксим 2–4 г/сут внутривенно струйно или внутримышечно в 4 приема), макролиды (кларитромицин 500–1000 мг/сут, внутрь в 2 приема в течение 5–14 дней или азитромицин 500 мг/сут, внутрь в 1 прием в течение 3 дней) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 250–500 мг 1 раз в сутки, внутрь, моксифлоксацин 400 мг, внутрь или внутривенно капельно 1 раз в сутки) (C. F. Donner, 1999). Ципрофлоксацин плохо проникает в легочную ткань, поэтому его применение нецелесообразно.

При назначении антибиотиков возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К немедленным эффектам антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ относятся: предотвращение госпитализации больных, снижение дней нетрудоспособности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического ухудшения и предотвращения прогрессирования заболевания. Долгосрочные эффекты включают: предотвращение прогрессирования повреждения легких и развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции, а также удлинение интервала времени между обострениями (С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин, 2000).

Использование антибиотиков с профилактической целью не рекомендовано (C. F. Donner, 1999).

Показано, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция (Е. О. Балкарова, А. Г. Чучалин, 2003). В проспективном исследовании Т. А. Seemungal и соавторов вирусные инфекции являлись причиной обострения хронического бронхита в 30% случаев, при этом, как было выявлено в исследовании Р. Goh и соавторов, основную роль в развитии обострения играли вирусы гриппа А.

Ежегодные эпидемии гриппа наносят огромный экономический ущерб как отдельным лицам и предприятиям, так и государству в целом. Этот ущерб обусловлен как прямыми тратами на лечение гриппа (стоимость лекарств, диагностики, медицинского обслуживания, госпитализации), так и непрямыми затратами, возникающими в результате потери рабочих дней за счет нетрудоспособности или снижения производительности труда заболевших и, как результат, потери дневной выработки (стоимость ежедневно производимых работниками товаров или услуг). Сюда же относятся расходы, связанные с невыполнением обязательств и пр. Ущерб от прямых расходов составляет лишь 20–30% общего ущерба. Главный ущерб связан с потерей рабочих дней (И. Л. Шаханина, 1998).

В США во время ежегодных эпидемий гриппа экономический ущерб оценивается от 3 до 5 млрд долларов. Во Франции ущерб от эпидемии гриппа в 1989 г. составил более 14 млрд французских франков (около 3 млрд долларов США), при этом 13 млрд франков приходилось на потерю рабочих дней (Ю. З. Гендон, 1998).

Для России экономический ущерб от гриппа в 1997 г. был оценен в 1,6 млн долларов США, при этом ущерб государства от 1 случая гриппа составляет 100-150 долларов США, а ущерб для каждого заболевшего — более 15 долларов (И. Л. Шаханина, 1998).

Исследования, посвященные заболеваемости на промышленных предприятиях, подтверждают существенное значение острых респираторных вирусных инфекций в структуре факторов риска ХОБЛ. Помимо этого, в некоторых работах были выявлены различные отклонения показателей иммунитета, в частности нарушения системы Т-лимфоцитов у рабочих, контактирующих с промышленными поллютантами (А. А. Пенкович и соавт., 2002). Таким образом, с учетом вышеперечисленных фактов, профилактика простудных заболеваний является необходимой и обоснованной (K. L. Nichol и соавт., 1995).

В настоящее время неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию гриппа, так как имеют ограниченную эффективность. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако необходимость их постоянного и многократного применения, встречающиеся побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требуют поиска более эффективных лечебных воздействий.

В то же время многочисленные исследования доказали, что противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ (K. L. Nichol и соавт., 1995). Вакцинация рекомендована ВОЗ в качестве единственной и обязательной меры предупреждения гриппа и его последствий для лиц из групп повышенного риска (А. Н. Цой, О. А. Шор, 1997), к которой относятся больные ХОБЛ (F. Latil и соавт., 1988).

Рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые и инактивированные вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно (Global Initiative for Obstructive Lang Disease (GOLD), 2001). В настоящее время предложены к применению три типа инактивированных вакцин против гриппа: цельновирионные, расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные. Все они содержат три штамма вируса гриппа (два — типа А и один — типа В), антигенная структура которых ежегодно меняется в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Г. А. Ельшина и соавт., 2003).

Субъединичные инактивированные вакцины, к которым относится вакцина инфлювак, содержат только поверхностные протективные антигены (гемагглютинин и нейраминидазу) и являются препаратами с наиболее высокой степенью очистки от компонентов вируса гриппа (Г. А. Ельшина и соавт., 2003).

Изучение эпидемиологической эффективности при вакцинации лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми респираторными заболеваниями в 3,5 раза реже и обращались по поводу обострения хронических заболеваний в 1,6 раза реже, чем непривитые (Е. А. Ольховикова и соавт., 2003).

Таким образом, в настоящее время разработаны четкие алгоритмы диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, имеется достаточно широкий спектр лекарственных препаратов, среди которых немаловажное место занимают вакцины.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Аринина, О. В. Журавлева
МГМСУ, Москва

Читайте также: