Перенесенный в анамнезе гепатит в

Одной из остро стоящих проблем современной медицины являются вирусные поражения печени различной этиологии. Актуальность данной проблемы объясняется возрастающим количеством ежегодно регистрируемых случаев заболевания острым вирусным гепатитом (ОВГ), тру

Поражение населения хроническим гепатитом В в разных регионах земного шара колеблется от 3 до 40% и регистрируется у 350 млн человек. Это заболевание является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы: ежегодно 15–25% инфицированных HBV умирают от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В общем ряду причин смерти от всех заболеваний, в том числе и терапевтических, хронический гепатит В занимает девятое место [2, 4].

Следовательно, важную роль играют вопросы прогноза развития и особенностей течения вирусного гепатита В. Раскрытие механизмов, лежащих в основе хронизации процесса при вирусном гепатите В, играет решающую роль, так как это позволило бы выявлять лиц, у которых потенциально при инфицировании HBV возможно формирование персистирующих форм заболевания.

С одной стороны, это факторы, связанные с иммунной системой хозяина, а с другой — с генетическими особенностями вируса [5–8].

Прогрессирование хронического гепатита В зависит от продолжающейся репликации вируса в печени и состояния иммунной системы. Вирус не оказывает прямого цитопатического действия, и лизис инфицированных гепатоцитов осуществляется цитотоксическими клетками при иммунном ответе хозяина, с участием молекул I класса главного комплекса гистосовместимости человека, в результате чего в течении и развитии болезни имеют место аутоиммунные механизмы с образованием антител против собственных гепатоцитов [9–13].

В качестве перспективных генетических маркеров хронизации HBV-инфекции зарекомендовали себя антигены системы HLA, наиболее изученной в настоящее время генетической системы человека, обладающей чрезвычайным полиморфизмом. Антигенный состав тканей определяет предрасположенность человека к тем или иным заболеваниям, влияет на патогенетические механизмы их развития. Установление связей между заболеваниями и антигенами HLA позволит выявлять группы высокого риска хронизации процесса на ранних обратимых этапах заболевания [16].

Описаны различные варианты генома HBV, которые напрямую связаны с ростом риска хронизации острого гепатита В [17–28].

Целью работы явилось изучение особенностей распределения HLA-антигенов I класса у больных с различным исходом гепатита В с подтвержденным генотипом HBV в сопоставлении с результатами генотипирования у больных острым вирусным гепатитом В в популяции средней полосы России.

Обследованы 130 пациентов с HBV-инфекцией: 100 человек с острым вирусным гепатитом В (88 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 15 до 70 лет и 30 больных (14 мужчин и 16 женщин) с хроническим гепатитом В (ХГВ) в возрасте от 16 до 68 лет с подтвержденной репликацией HBV в сыворотке крови методом ПЦР и морфологически подтвержденным диагнозом (табл. 1).

HLA-фенотип I класса устанавливали, проводя стандартный микролимфотоксический тест. В работе использованы HLA-типирующие сыворотки НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РФ (Санкт-Петербург), сыворотки фирм Behring и Pel-Freez, а также сыворотки из коллекции XI Международного рабочего совещания по гистосовместимости. С помощью этих наборов типирующих реагентов выявлялись HLA-антигены локусов А, В. Контрольную группу составили 150 здоровых доноров крови русской национальности. Достоверность различия частот HLA-антигенов в обследуемой группе по сравнению с контрольной определяли с помощью точного теста Фишера для четырехпольных таблиц [30]. Наличие HLA-ассоциаций характеризовали величиной относительного риска (ОР). ОР — величина, показывающая, во сколько раз больше риск развития заболевания при наличии в HLA-фенотипе определенного антигена в сравнении с риском при его отсутствии [16, 31–33].

Из 100 обследованных больных с ОВГ 68% внутривенно употребляли наркотические вещества. Большинство из обследованных пациентов были в возрасте от 15 до 30 лет (88%). Преобладали лица мужского пола — 88% (табл. 1).

Острый период у 88% больных ОВГ сопровождался желтушным синдромом, при этом дополнительно наблюдались: гепатомегалия у 48%; гепатоспленомегалия у 13%; гепатомегалия и диспепсический синдром у 12%; гепатоспленомегалия и диспепсический синдром у 13%; астеновегетативный синдром у 13%; гепатоспленомегалия и артралгии у 1%.

У 12% больных в остром периоде не было зарагестрировано желтушного синдрома, однако у этих пациентов отмечались выраженные астеновегетативный и диспепсический синдромы, что и послужило поводом для поступления в стационар.

Анализ серологических показателей у больных ОВГВ при госпитализации выявил, что HВsAg присутствовал в 97% случаев, aHВcIgM в 73%, HВcAb суммарно — в 90%, HBeAb — в 57% случаев. Несмотря на наличие в сыворотке крови антител к HВeAg у этих пациентов присутствовала ДНК HBV, как и у всех остальных больных острым вирусным гепатитом В.

При хроническом гепатите В длительность заболевания к моменту обследования в среднем составила 11,4 лет. У 4 пациентов давность заболевания не была установлена.

У 80% больных с ХГВ не было указаний в анамнезе на перенесенный острый вирусный гепатит. При ретроспективном анализе факторов риска в этой группе больных получены следующие данные: донорство — 4 человека, посещение стоматолога — 3 человека, оперативные вмешательства — 6 человек, гемотрансфузии — 4 человека, татуировка в детстве — 1 человек, медработники — 2 человека, частое посещение гинеколога по поводу лечения бесплодия — 1 человек, контакт с мужем, перенесшим ОВГВ, — 1 человек. 4 пациента имели более одного фактора риска. У 7 пациентов факторы риска не были выявлены.

У половины обследованных (14 человек — 46,7%) имели место системные проявления, которые были представлены следующим образом: генерализованный васкулит, гломерулонефрит, аутоиммунные нарушения, узелковый периартериит, суставной синдром, синдром Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит, фиброзирующий альвеолит, синдром Гийена-Барре, IgA-нефропатия, доброкачественная моноклональная иммуноглобулинопатия, что обусловлено формированием иммунных комплексов с HBV в эндотелии сосудов различных органов.

При анализе полученных результатов нами было установлено, что у 30 больных ХГВ HLA-антиген В27 встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (23,3% против 7,3%, р

Е. В. Волчкова, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Потекаева
ММА им И. М. Сеченова, Москва

Хроническое (>6 мес.) заболевание печени, характеризующееся некротически-воспалительными изменениями, вызванное персистирующей инфекцией HBV →разд. 7.1.2. ДНК HBV интегрируется в геном гепатоцитов и других клеток; присутствует также в виде сссДНК HBV, который является матрицей репликации HBV. Хроническое инфицирование приводит к гепатоцеллюлярной карциноме.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Симптомы : первоначально обычно без симптомов, большинство больных долго не предъявляют жалоб. Субъективные симптомы: наиболее распространенным является чувство усталости, довольно часто — подавленное настроение. Объективные симптомы: наверх

1) часто незначительное увеличение печени, в тяжелых случаях желтуха средней тяжести (постоянно или периодически);

2) у некоторых пациентов первые симптомы связаны с:

а) уже развитым циррозом печени →разд. 7.12 и портальной гипертензией (в частности увеличение селезенки);

б) внепеченочными осложнениями, вызванными наличием иммунных комплексов: узелковый периартериит, лейкоцитокластический васкулит, гломерулонефрит.

2. Естественное течение : зависит от динамики фиброза, который приводит к циррозу печени. В случае персистирующей активной инфекции могут возникать периодические обострения, напоминающие острый вирусный гепатит (увеличение активности АЛТ >10 × ВГН, ≥2-кратно выше обычно регистрированного уровня). После фазы интенсивной репликации с положительным HBeAg — HBsAg(+), HBeAg(+), повышенная виремия HBV (ДНК >10 6 копий МЕ/мл) — наступает фаза иммунореактивности (меньшая концентрация ДНК HBV, периодически повышенная активность АЛТ, некротически-воспалительные изменения и фиброз разной степени интенсивности); это состояние может длиться многие недели или месяцы и окончиться исчезновением HBeAg с сероконверсией (у 2–15 % больных; у ≈4 % больных снова появляется HBeAg). Чем чаще происходят периоды обострений, тем более усиливается фиброз печени. При неактивном носительстве HBV гистопатологические изменения зависят от частоты и тяжести предыдущих повреждений. Редко (1–3 %/год) происходит исчезновение HBsAg с образованием антител анти-HBs. У 25 % пациентов происходит реактивация инфекции ( HBeAg-негативный хронический гепатит) с наличием анти-HBe и, повышением количества копий ДНК HBV, увеличением активности АЛТ и тяжести гистопатологических изменений в печени. Периоды обострений чередуются с периодами ремиссий. При латентной инфекции ( HBsAg отрицательной) — ДНК HBV не обнаруживается. либо присутствует в крови в очень небольшом количестве; присутствуют антитела анти‑HBc, также может определяться анти‑HBs. Исчезновение HBsAg снижает риск цирроза печени и печеночной недостаточности, но не снижает риск гепатоцеллюлярного рака. Состояние иммуносупрессии может привести к реактивации вируса.

Диагностические критерии разных фаз хронической HBV инфекции →табл. 7.2-1.

Таблица 7.2-1. Диагностические критерии хронической HBV инфекции

хронический вирусный гепатит B

2) HBeAg(–), анти-HBe(+)

3) ДНК HBV в сыворотке 4 копий/мл

4) постоянная активность АЛТ

5) низкая концентрация HBsAg

6) биопсия печени: возможны незначительные признаки хронической инфекции б

хроническое носительство HBsAg (инфекция неактивна)

2) HBeAg(–), анти-HBe(+)

3) ДНК HBV в сыворотке 4 копий/мл

4) низкая концентрация HBsAg

5) постоянно правильная активность АЛТ

6) биопсия печени: возможны незначительные признаки хронической инфекции б

перенесенный вирусный гепатит B

2) анамнез: задокументирован перенесенный острый или хронический вирусный гепатит B или анти-HBc(+) ± анти-HBs(+)

3) ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается в

4) постоянная активнос ть АЛТ

a ≈20 000 МЕ/мл б Биопсия печени не обязательна. в Очень низкая концентрация (скрытая инфекция) может быть обнаружена с помощью ПЦР.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные и серологические исследования: как при остром вирусном гепатите B →разд. 7.1.2 и табл. 7.1-1; активность аминотрансфераз обычно умеренно повышена ( АСТ; в более запущенных случаях постоянная или периодическая гипербилирубинемия (смешанная).

2. Вирусологические исследования: определение ПЦР ДНК HBV в сыворотке крови качественное и количественное, а также количественное определение HBs антигена позволяет оценить усиление репликации вируса (виремии), изменяющейся в зависимости от периода инфицирования.

3. Морфологическое исследование печени (биопсия): проводится с целью оценки степени фиброза и воспаления печени. Обнаруживается инфильтрация мононуклеарными клетками портальных полей, некроз гепатоцитов, фиброз. Интенсивность фиброза также можно определять неинвазивно — эластография, фиброскан, фибротест, но биопсия печени является референтным методом.

1) острый гепатит, хронический вирусный гепатит С или сопутствующее инфицирование HDV (вирусный гепатит D);

2) аутоиммунный гепатит, первичный холангит, первичный склерозирующий холангит;

3) лекарственное поражение печени, алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит;

4) болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, цирроз печени

Запрет на употребление алкоголя. Проведение вакцинаций против HAV. наверх

Нет противопоказаний для продолжения трудовой деятельности (за исключением должностей, связанных с особой физической нагрузкой), участия в рекреационных мероприятиях и занятий спортом.

1. Цель: стойкое исчезновение HBV, а затем элиминация HBsAg с целью предотвращения развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Конкретные цели зависят от степени тяжести изменений:

1) хроническое воспаление без цирроза — регрессия, либо задержание или замедление воспалительных изменений и фиброза печени;

2) компенсированный цирроз — задержание прогрессии в декомпенсированный цирроз;

3) декомпенсированный цирроз и противопоказания к трансплантации печени — продление продолжительности жизни.

1) нормализация биохимических показателей гепатита;

2) у больных HBeAg(+) сероконверсия к анти-HBe.

2. Критерии отбора к лечению — как больным HBeAg(+), так и HBeAg(–) — необходимо присутствие HBsAg через ≥6 мес. и наличие ≥2 из 3 критериев:

1) ДНК HBV >2000 МЕ/мл (≈10 000 копий/мл);

3) гистологические изменения в печени — признаки хронического воспаления или фиброз.

К лечению, предотвращающему рецидивы скрытого инфицирования HBV, также проводите отбор всех пациентов перед или во время противоопухолевой химиотерапии или иммуносупрессии, у которых выявлен HBsAg или только анти-HBc, даже при неопределяемой ДНК HBV (принципы лечения →см. ниже).

3. Л екарственные средства :

1) интерфероны α (п/к, не вызывают резистентности HBV): натуральный и рекомбинантные (ИФН-α2a, ИФН-α2b). ЛС первого выбора среди интерферонов является Пег-ИФН-α2a (применяется на протяжение 48 нед. 1 × в нед.). Противопоказания: аутоиммунные заболевания (в т. ч. нелеченый гипертиреоз), глубокая депрессия (не поддающаяся лечению), тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, состояние после трансплантации органа, тромбоцитопения ( нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (аналоги нуклеозидов/нуклеотидов), применяемые п/o: адефовир (в РФ не зарегистрирован), энтекавир, ламивудин, телбивудин, дизопроксил тенофовира и алафенамид тенофовира. Обычно хорошо переносятся, только в случае адефовира и тенофовира редко встречается нефротоксичность (необходим мониторинг почечной функции). НИОТ первого выбора это энтекавир и тенофовир; ламивудин очень часто (до 70 % после 5 лет) приводит к селекции устойчивых штаммов.

4. Принципы и продолжительность лечения

1) больные ранее не леченные → монотерапия ПегИФН-α2a (1 раз в нед.; особенно при инфицировании генотипом А, либо энтекавиром или дизопроксилом тенофовира; в случае неудачи лечения ПегИФН-α2a, примените один из этих НИОТ;

2) подозрение на резистентность к ЛС у пациентов, получавших НИОТ → необходимы исследования на наличие специфических мутаций HBV. У пациентов, ранее леченных ламивудином, в случае возникновения резистентности, отмените его и замените дизопроксил или алафенамид тенофовира либо ПегИФН-α2a.

3) больные с циррозом печени и выявленным ДНК HBV должны пройти экстренное лечение, независимо от активности АЛТ → энтекавир или дизопроксил либо алафенамид тенофовира;

4) больные с декомпенсированным циррозом печени в анамнезе (класс A по классификации Чайлд-Пью) и отобранные к трансплантации или после трансплантации печени → бессрочно энтекавир или дизопроксил тенофовира;

5) продолжительность лечения — лечение продолжайте (за исключением пункта 4) до достижения элиминации HBsAg, но в случае применения ПЕГ-ИФН-α2a не менее 48 нед. Поскольку исчезновение HBsAg происходит редко, в практике лечение ведется беспрерывно (с определением HBsAg и ДНК HBV ежегодно). Не всегда удается отменить ЛС — часто лечение длится в течение многих лет, а иногда даже до конца жизни.

6) носители HBs перед иммуносупрессивной терапией либо в процессе такого лечения → начните профилактическое лечение дизопроксилом тенофовира или энтекавиром и продолжайте до окончания химиотерапии или иммуносупрессии, дополнительно в течение 6–12 мес.

Мониторинг направлен на выявление гепатоцеллюлярной карциномы →разд. 7.17.4 наверх

Мониторинг толерантности к антивирусному лечению наверх

1. Лечение ИФН: первоначально через неделю, затем через каждые 4 нед. контролируйте количество лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов — в случае снижения, необходимо уменьшить дозу ЛС или пропустить одну дозу. Тяжелая лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения ( 2. Лечение НИОТ: во время лечения адефовиром или тенофовиром каждые 3 мес. (у пациентов с повреждением почек чаще) проверяйте концентрацию креатинина в сыворотке и выделение фосфатов с мочой. Лечение обычно очень хорошо переносится и является безопасным.

1. Цирроз печени развивается в течение 5 лет у 8–20 % больных хроническим вирусным гепатитом В. Факторы риска: интенсивная репликация HBV, сопутствующее инфицирование HCV и ВИЧ, средний или пожилой возраст, мужской пол, частые обострения, употребление алкоголя.наверх

2. Гепатоцеллюлярная карцинома: встречается как у больных с циррозом печени (2,2 % больных/год при компенсированном циррозе, до 10 %/год при декомпенсированном [максимальная оценка]), так и без цирроза (1 %/год); чаще у больных в возрасте >45 лет и с положительным семейным анамнезом.

3. Заболевания, вызванные иммунными комплексами: редко, чаще всего гломерулонефрит, узелковый периартериит и смешанная криоглобулинемия.

Через год от начала лечения ПегИФН у ≈30 % больных происходит сероконверсия к анти-HBe. Исчезновение HBsAg с появлением антител анти-HBs определяется у 3–5 % больных по истечении 12 мес. терапии и макс. у 30 % через несколько лет после окончания лечения. У >90 % больных, принимающих тенофовир и энтекавир, по истечении 3–5 лет ДНК HBV не определяется.

Серьезные осложнения (цирроз, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома) развиваются у 15–40 % хронически инфицированных HBV. В течение 5 лет умирает 14–20 % больных с компенсированным циррозом, а с декомпенсированным — до >80 %.

Как при остром вирусном гепатите В →разд. 7.1.2. наверх

Особенности структуры и репликации вируса гепатита В описаны в главе 3.

Эпидемиология. Примерно 5% населения Земли – это хронические носители HBV. Распространенность этого вируса широко варьирует в различных отделах земного шара и составляет от 8% до 15% на Дальнем, Среднем Востоке и в Африке и только 0,2% - 1% - в Западной Европе и США (рис.4.1). Россия относится к странам со средней степенью распространенности HBV инфекции (

7%). Заболеваемость гепатитом В в России растет: в 1991 г. она составляла 17.9 на 100 тыс. населения, а к 1999 г. увеличилась до 43.5 на 100 тыс. населения. Параллельно увеличивается частота носительства HBV инфекции: с 2.1. на 100 тыс. в 1992 г. до 82.0 на 100 тыс. в 1999г. В эпидемический процесс интенсивно вовлекаются люди молодого возраста (15 - 30 лет), на долю которых приходится около 90% от общего количества заболевших этой инфекцией. Объяснить такой возрастной состав могут доминирующие пути передачи HBV инфекции в настоящее время: внутривенная наркомания и половой путь. В 1999 г. половым путем заразилось 51.5%, при внутривенном введении наркотиков – 30.1% лиц. Молодые люди в возрасте до 30 лет по данным формы Госстатучета №2 составляют 80% умерших от гепатита В. 42% летальных исходов обусловлено одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Следует отметить, что удельный вес внутрибольничной заболеваемости HBV-инфекцией в структуре общей заболеваемости населения ежегодно снижается: от 34.1% в 1993г. до 3.3% в 1999г.

Рис. 4.1. Географическое распределение хронических носителей HBC-инфекции

Пути передачи HBV и группы риска инфицирования описаны в главе 3.

Риск хронизации острого гепатита В напрямую связан с возрастом пациента в момент инфицирования. У взрослых с нормальной иммунной системой ХГВ развивается менее, чем в 5% случаев. Среди детей, инфицированных в возрасте от 1 до 5 лет, хронический процесс возникает в 30% случаев, для новорожденных эта цифра возрастает до 90%. Приблизительно у 0,1 – 0,5% больных с острым гепатитом В развивается фульминантная печеночная недостаточность, смертность от которой без трансплантации печени составляет 80%.

Течение HBV инфекции. Естественное течение HBV-инфекции определяется взаимоотношениями вируса и иммунного ответа организма. Дополнительное значение имеет возраст пациента в момент его инфицирования. Прогрессированию заболевания могут способствовать пол (см. ниже), употребление алкоголя и сочетание HBV с другими вирусами гепатитов.

В целом, хроническая HBV инфекция разделяется на две фазы: ранняя репликативная фаза с острым процессом в печени и поздняя нерепликативная фаза с ремиссией заболевания (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Естественное течение хронической HBV-инфекции

Для детей, инфицированных внутриутробно, выделяют дополнительную фазу - иммунной толерантности, при которой репликация вируса не сопровождается какими-либо симптомами заболевания.

У внутриутробно инфицированных больных первая фаза инфекции характеризуется высоким уровнем репликации HBV (наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови) без клинических признаков болезни, с нормальным уровнем АЛТ и минимальными изменениями при биопсии печени. Это объясняется иммунной толерантностью организма к HBV, причины которой окончательно не известны.

Переход ко второй фазе (иммунного клиренса) у этих больных происходит в возрасте от 15 до 35 лет. Данный процесс сопровождается спонтанным клиренсом HBeAg, средняя частота которого составляет 10% -20% в год (рис. 4.2, б). Иммунный клиренс может протекать бессимптомно, или сопровождаться клиническими признаками ОГВ. Иногда в этот период появляются антитела класса IgM к HBcAg, что может быть причиной неправильной диагностики ОГВ у ранее нераспознанных носителей инфекции. Такие обострения заболевания приблизительно в 2,5% случаев приводят к его декомпенсации или фульминантной печеночной недостаточности. Предполагается, что пусковым фактором иммунного клиренса инфекции является увеличение вирусной нагрузки или изменения в презентации вирусных антигенов иммунокомпетентным клеткам.

Клинические обострения не всегда сопровождаются сероконверсией HBeAg и исчезновением HBV DNA. Недостаточный иммунный ответ в некоторых случаях приводит к прекращению иммунного клиренса инфекции, в результате чего формируется хроническое рецидивирующее заболевание. Повторные эпизоды некровоспалительной активности могут приводить к формированию цирроза печени и повышать риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Рецидивирующее течение заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Причина этого факта не ясна.

Инфицированные во взрослом возрасте пациенты чаще имеют следующий тип течения хронической инфекции (рис. 4.2, а): во время первой репликативной фазы имеются клинические признаки заболевания, повышение уровня АЛТ и наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови; при гистологическом исследовании ткани печени - картина хронического гепатита. Частота спонтанной сероконверсии HBeAg также составляет в среднем 10 – 20% в год. Однако, рецидивы обострений значительно реже сопровождаются сероконвесией HBeAg в anti-HBe.

Во время третьей фазы заболевания у перинатально инфицированных и второй фазы у инфицированных взрослых происходит сероконверсия, т.е. пациенты становятся HBeAg-негативными и у них появляются anti-HBe. В этот период заболевание входит в фазу ремиссии, хотя в сыворотке крови может сохраняться и циркулировать HBsAg. Частота отсроченного клиренса HBsAg в среднем составляет 0,5 – 2% в год.

В целом, при заражении HBV последовательность событий такова: из числа всех инфицированных лиц приблизительно 70% - 80% становятся бессимптомными носителями, у 10 – 30% формируется хронический гепатит; самостоятельное разрешение хронической HBV инфекции также возможно. За 10 – 50 лет существования хронического гепатита у пациента может сформироваться цирроз печени, что служит фоном для развития ГЦК. Риск развития ГЦК составляет, в среднем, 4% в год у больных с ЦП (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Течение гепатита B

Клиническая картина. В странах с низкой и средней частотой распространенности HBV инфекции приблизительно 1/3 –1/2 больных ХГВ в прошлом переносят клинически манифестный ОГВ, который постепенно прогрессирует в хроническую форму. Оставшиеся пациенты, а также лица с ХГВ, проживающие в эндемичных для этой инфекции зонах, часто не имеют анамнестических указаний на острую фазу инфекции.

В эндемичных районах основной путь заражения HBV – вертикальный: от инфицированной матери к ребенку. В результате в таких регионах у 9 человек из 10 от всех инфицированных к моменту достижения ими взрослого состояния уже имеется хроническая инфекция.

Специфических симптомов хронической HBV инфекции не существует (табл. 4.1). У большинства больных вообще отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания.

Таблица 4.1. Симптомы HBV инфекции (большинство пациентов с ХГВ не имеют никаких клинических симптомов заболевания)

Острый гепатит В	Хронический гепатит В
Утомляемость или гриппоподобный синдром	Симптомы, аналогичные ОГВ
Тошнота, эпигастральная боль	Мышечные и суставные боли
Диарея	Слабость
Кожная сыпь	Симптомы и стигмы цирроза печени
Желтуха	Симптомы и стигмы рака печени
Темная моча, светлый кал

Основной симптом хронического гепатита – немотивированная слабость или недомогание. Иногда пациенты ощущают боль или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области. ХГВ в фазе репликации HBV по своему течению может походить на острый гепатит В. В таких случаях больные ощущают утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, появляется желтуха. Иногда развивается печеночная декомпенсация.

При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени, например, пальмарную эритему, сосудистые звездочки или умеренную гепатомегалию. Для больных с циррозом печени характерна спленомегалия. Прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений цирроза печени в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка с возможностью кровотечений из них, асцита, периферических отеков, энцефалопатии.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HBsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия. При манифестации заболевания поражением почек изменения в печени редко бывают тяжелыми. Приблизительно у 30 – 60% детей с HBV опосредованным мембранозным гломерулонефритом развиваются спонтанные ремиссии. Лечение кортикостероидами, как правило, неэффективно и способствуют репликации HBV. Положительные результаты лечения интерфероном показаны в нескольких клинических исследованиях, но они значительно ниже у взрослых, чем у детей. Приблизительно у 30% больных заболевание может прогрессировать с развитием почечной недостаточности, в среднем,10% их них будут требовать постоянного гемодиализа.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Смешанная крио-

глобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HBsAg, HBsAb и HBV -подобные частицы. Однако, последние исследования ставят под сомнение связь эссенциальной смешанной криоглобулинемии с HBV и указывают на строгую ассоциацию между этим состоянием и хронической HCV инфекцией.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия. В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Как трактуют вирусоносительство в современной медицине

Еще 15 лет назад присутствие возбудителя в организме при отсутствии клинических признаков считалось носительством здоровыми лицами, а не наличием заболевания. Сегодня многие узкопрофильные специалисты считают присутствие австралийского антигена в крови хронической формой болезни. После биохимических проб и биопсии органа-фильтра медики все чаще диагностируют бессимптомное течение хронической формы недуга.

Благодаря исследованиям было доказано, что у многих носителей хроническое течение развивается через несколько лет после заражения, в результате чего клетки печени постепенно отмирают, и формируется первичное злокачественное поражение органа (печеночный рак).

Интеграция возбудителя и ядер полигональных клеток печени приводит к выработке белковых соединений плазмы крови (антител, иммуноглобулинов) для собственных клеток фильтрующего органа — аутодеструкция. Вследствие этого вирус гепатита B приводит к аутоиммунным нарушениям, что вызывает гибель клеток паренхимы печени.

В ряде случаев медики отмечают исчезновение австралийского антигена из крови пациентов. Однако это не может свидетельствовать об отсутствии осложнений. Даже при таких обстоятельствах риск злокачественного поражения печени и развития цирроза все равно остается. Сформированный цирроз может создать благоприятный фон для развития печеночно-клеточного рака.

Из этого следует, что вирусоносительство считается одной из разновидностей заболевания, при которой успешность терапии будет зависеть от реакции организма на многообразные физиологические и болезнетворные раздражители и его общего состояния. По статистическим данным развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы диагностируется в среднем в 15% случаев.

Итак, быть виросоносителем гепатита не значит иметь перенесенное заболевание в анамнезе. Однако такие лица признаны переносчиками и угрожают здоровью окружающих их людей, так как контакт с ними может привести к распространению вируса. Профилактические мероприятия и соблюдение правил гигиены помогут предотвратить развитие коварного недуга, который ежегодно приводит к летальному исходу нескольких тысяч людей разного возраста.

Кого принято считать носителем недуга

Что значит быть носителем вируса? С того момента как возбудитель и антитела попали в кровь, человек считается носителем болезни.

У таких людей не проявляются симптомы наличия вируса. Носителями признают и тех больных, организм которых самоизлечился, или заболевание приобрело хроническую форму. Здоровое носительство не представляет угрозы своему обладателю.

Для подобных случаев характерно наличие вируса и антител в крови. Это значит, что такие люди несут потенциальную опасность обществу, даже при отсутствии у них признаков недуга.

Носительство возбудителя признают, если на протяжении шести и более месяцев в крови больного присутствует австралийский антиген (HBsAg), а выраженные симптомы отсутствуют. Такой тип возбудителя в 10 % случаев может развить активную форму заболевания.

Опасному вирусу характерна крайняя стойкость и высокая способность поражения, поэтому носителя относят к повышенной группе риска развития цирроза и нарушений функций почек.

Способы передачи вируса

Как правило, вирус попадает в организм после взаимодействия с зараженной кровью, а именно:

при инъекциях зараженным шприцем;
после применения нестерильных медицинских инструментов;
во время переливания крови с вирусом от донора.

Заразить партнера во время интимной близости носитель гепатита В может в 30 % случаев. Вирус концентрируется и в секрете слюнных желез, поэтому опасность инфицирования посредством поцелуя также вероятна. К группе повышенного риска, медики относят следующих представителей общества:

Беременная женщина передает этиологический агент вирусного гепатита плоду. Данный путь заражения объясняется несформированным иммунным аппаратом ребенка. При хронической стадии заболевания у родительницы требуется грамотное и скрупулезное планирование беременности. При таких обстоятельствах гинекологи рекомендуют введение антител вируса.

При грудном вскармливании риск передачи вируса от зараженной матери к малышу равен нулю, если последний был ранее привит.

Контакт с секретом слюнных желез и заражение во время поцелуя, посещение стоматологических кабинетов, являются потенциально опасными мероприятиями при кровоточивости десен. Концентрация микроорганизмов возбудителя в слюне увеличивается во время прогрессирования заболевания. Заразиться гепатитом B вследствие укуса комара или воздушно-капельным путем невозможно.

Самым опасным путем заражения считается контакт со спермой или влагалищными выделениями. Заражение в процессе переливания крови в настоящее случается довольно редко, так как донорам назначают ряд диагностических исследований. Актуальным путем считается инъекционное инфицирование, которое характерно для наркоманов.

Хроническая форма заболевания

Хронический тип заболевания может продолжаться в течение нескольких десятков лет. Для предупреждения острого течения, больной должен регулярно принимать лекарственные препараты. Недуг может перейти в прогрессирующую стадию, что приводит к формированию раковых клеток или развитию цирроза органа-фильтра. Замещение паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью происходит в 10% случаев.

Цирроз является следствием хронического течения заболевания. Ему характерны структурные изменения органа-фильтра с последующим образованием рубцовой ткани и снижением его функций. Симптомы отмирания клеток печени развиваются годами.

Если есть носительство вируса гепатита В, то на первом этапе наблюдаются просвечивающиеся через кожу мелкие извитые сосуды, напоминающие паутину (сосудистые звездочки). Кожа на кистях рук аномально краснеет, образовываются узелковые уплотнения, сыпь и язвы. По мере прогрессирования недуга проявляются следующие признаки:

затруднение оттока крови по воротной вене;
накопление экссудата или транссудата в свободной брюшной полости (водянка живота);
развитие спленомегалии (патологическое увеличение размеров селезенки);
критическое уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови;
повышенная усталость и переутомление;
ухудшение здоровья;
резкое снижение веса.

Для большинства пациентов интересен вопрос о том, может ли цирроз спровоцировать осложнения? Патология, вызванная заключительным этапом хронического заболевания печени, может вызвать патологическое расширение вен пищевода с образованием неровностей (вариксов) с последующими кровотечениями, а также бактериальное и асептическое воспаление в брюшной полости. Несмотря на это медики дают благоприятные прогнозы на лечение заболевания. Грамотно подобранная терапия способна основательно поддержать клеточные структуры печени.

Как передается гепатит С

Носитель антигена гепатита С может всю жизнь прожить так и не догадываясь о своей болезни и все же он способен передавать вирус другим людям. Пути передачи инфекции:

Использование зараженных шприцов при употреблении инъекционных наркотиков.
Применение в медицинских учреждениях многоразового оборудования (шприцов, игл), которые не были должным образом стерилизованы.
Переливание непроверенной крови и ее продуктов.

Вирусом гепатита С можно заразиться половым путем, также есть вероятность передачи инфекции вертикальным путем (от матери младенцу), но эти виды передачи намного менее распространенные. Нельзя заразиться гепатитом С через грудное молоко, пищевые продукты, воду, безопасных контактах с инфицированным (объятья, рукопожатия, поцелуи, питья из одной бутылки).

Профилактика носительства

Сегодня предупредить носительство можно при помощи вакцинации. Данный способ является единственно верным решением и способен воспрепятствовать развитию заболевания в будущем. Вакцинация от гепатита B показана всем. Введение антигенного материала с целью вызвать иммунитет к болезни осуществляют троекратно, это означает, что эффективная вакцинация требует строгого соблюдения разработанной схемы. После прививки в организме человека вырабатываются специфические антитела, и только в 2% случаев иммунобиологический препарат не вызывает способность организма сопротивляться. Вакцинация сохраняет иммунитет на 10 — 12 лет, а в ряде случаев — на более длительный период.

Чтобы предупредить развитие заболевания человек должен регулярно проходить диагностические исследования, а именно:

Если специалист назначает иные исследовательские мероприятия, их также потребуется пройти

Важно помнить, что сам гепатит В, как и носитель гепатита представляет опасность для окружающих людей

Следует не забывать о соблюдении важных правил гигиены при любых контактах с кровью:

в медицинских учреждениях следить за использованием стерильных расходных материалов и обслуживающим персоналом;
запрещено делать маникюр, используя нестерильный инструментарий;
соблюдать меры безопасности во время половых связей;
нельзя осуществлять уход за ротовой полостью при помощи чужой зубной щетки;
неблагоразумно применять чужие станки для бритья;
избегать нанесения рисунка на кожные покровы тела (татуировка) в условиях антисанитарии.

Когда требуется терапия

Часто медики слышат вопрос от своих пациентов: могу ли я излечиться от вирусоносительства? Успешное лечение гепатита B, приводящее к отсутствию австралийского антигена в крови пациента, фиксируется в 15% случаев. Сегодня врачи применяют грамотную противовирусную терапию, которая дает возможность остановить агрессивное течение заболевания и улучшить качество жизни больного.

Если вирус активируется и запускается процесс хронического течения гепатита, назначают противовирусное лечение. Необходимость терапии определяют по следующим изменениям в организме:

если показатели аланинаминотрансферазы в крови повышаются, это свидетельствует о наличии воспаления в структуре органа-фильтра;
выраженные и умеренные изменения в фильтрующем органе, о которых свидетельствует биопсия, выражают активность вируса и возникновение риска развития цирроза;
при повышении в крови больного количества вирусных рибонуклеиновых кислот, медики констатируют высокий уровень активности вируса, что нередко приводит к развитию рака печени или постепенному отмиранию ее клеток.

Основные правила для носителя

После того, как человеку поставили диагноз гепатит B, на него возлагается добровольное обязательство по соблюдению ряда правил поведения в обществе и быту. Это поможет снизить риск заражения контактирующих с носителем людей. Список предусмотрительных указаний расписан следующим образом:

Многочисленные исследования, проводимые с пациентами, показали, что этап носительства не всегда переходит в активную форму, а тип течения будет зависеть от индивидуальных особенностей организма.

Отличие гепатита А от гепатита Б

Оба заболевания имеют сходства, однако присутствуют различия. Клиническая картина и характер лечения данных заболеваний отличаются.

Этиология. Оба заболевания носят вирусное происхождение. Однако они вызываются разными видами патогенных микроорганизмов. Провоцирующие вирусы отличаются степенью устойчивости в окружающее среде, уровнем инфекционной активности, другими критериями.
Пути заражения. Гепатит А может передаться каждому человеку. Даже если болезнь не возникнет моментально, вирус останется в организме, пациент станет латентным носителем. Группа Б поражает исключительно людей с пониженным иммунитетом. При попадании в здоровый организм вирус поражается антителами, вырабатывающихся иммунной системой.
Характер течения. Болезнь Боткина протекает легче, поэтому прогноз благоприятен. Гепатит Б – тяжелое поражение, при котором уничтожить вирус можно только со здоровыми клетками. При заболевании риск осложнений выше. Кроме этого, такой вирус протекает в острой и хронической форме, в то время как болезнь Боткина только в острой.

Читайте также: