Острый вирусный гепатит в у детей клинические рекомендации

- Рекомендовано всем больным ВГB проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: легкая степень тяжести - пероральная дезинтоксикация в объеме 1 - 2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1 - 3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** - 0,5 - 0,7 г 1 - 2 раза в сутки);

средняя степень тяжести - инфузионно-дезинтоксикационная терапия в объеме физиологической потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы** 1,5% меглюмина натрия сукцината** 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10 мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5 - 7 дней; Тяжелая степень тяжести - усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15 - 20 мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина** свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени [2, 3, 5, 8]. При лечении ВГB следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков легких, мозга, асцита [4, 5, 6, 12, 15].

- Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** - 3 - 6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2 - 3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: При остром ВГB возможно развитие острой печеночной недостаточности и печеночной комы. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости показано использование аппарата искусственного дыхания. Купирование психомоторного возбуждения седативными препаратами: оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в 30 - 50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10 - 20 мг внутримышечно 2 - 3 раза в сутки. При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250 мг/сутки; апротинин** (расчет доз согласно инструкции препарата) введение каждые 3 - 4 часа. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления) [2, 4, 5, 7, 15].

- Рекомендовано всем больным ВГB проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (домперидон** 10 - 15 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2 - 6 лет в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5 - 10 мг 1 - 3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза** 10 - 30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1 - 3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** - 0,5 - 0,7 г 1 - 2 раза в сутки). Длительность курса 3 - 5 дней [2, 3, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: При лечении больных с ВГB необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

- Рекомендовано больным ВГB проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин** - 10 - 20 мг в зависимости от возраста 1 - 2 раза в сутки, папаверин** 5 - 20 мг в зависимости от возраста 2 - 3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт** - 0,2 г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** - 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2 - 3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков, холекинетиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе, и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления "пестрого стула" и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами. Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2 - 3 мес. [2, 4, 5, 7, 15].

- Рекомендовано больным ВГB проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: С антиоксидантной, антицитолитической и мембраностабилизирующей целью могут быть использованы различные гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин** - 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5 - 7 дней, глицирризиновая кислота + фосфолипиды** - детям старше 12 лет 1 тб. 2 - 3 раза в сутки, витамин E - 200 мг 2 раза в сутки, тиоктовая кислота** - детям старше 6 лет 12 - 24 мг 2 - 3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторы (экстракт плодов расторопши пятнисной** - 0,2 г 2 - 3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2 - 3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3 - 4 недели. Однако применение препаратов этой группы (кроме аденометионина), в ряде случаев может усиливать симптомы холестаза и их целесообразно назначать на спаде желтухи, при показателях билирубина близких к норме [2, 4, 5, 7, 15]

- Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин**, 0,2 - 0,3 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10 - 15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГA показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты, продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2 - 3 недели)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Рекомендовано больным ВГB назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов 3 раза в день после еды. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы B, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Использование витаминов A и E возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

- При присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) рекомендовано антибактериальная терапия цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом** 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10 - 14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина** внутрь детям до 12 лет 20 - 30 мг/кг/сутки, старше 12 лет 10 - 15 мг/кг/сутки, 2 - 3 раза в сутки, длительность курса 7 - 10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии практически всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола** [2, 3, 5, 7, 8, 10].

- При развитии асцита рекомендовано применение диуретиков (фуросемид** детям в начальной разовой доза - 1 - 2 мг/кг, максимальная - 6 мг/кг в 2 - 3 приема, взрослым 25 - 50 мг разово начальная, до 600 мг макс. разово, 1 - 3 р/сут; спиронолактон** детям 3 мг/кг/сут, взрослым 25 - 200 мг/сут 1 - 2 р/д, дозировка подбирается индивидуально) и назначение без солевой диеты.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: в случае развития напряженного асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8

Министерство здравоохранения Красноярского края

Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Методические рекомендации для врачей инфекционистов, педиатров

Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков: протоколы диагностики и лечения: методические рекомендации для врачей инфекционистов, гастроэнтерологов, педиатров ЛПУ Красноярского края / сост. , , – Красноярск: тип. ……., 2011. - ….с

– д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

– д. м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

В представленных методических рекомендациях описаны современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов у детей. Определен порядок отбора пациентов на лечение и мониторинг лечения.

Методические рекомендации предназначены для инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов.

– д. м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава,

д. м.н., профессор зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологиис курсом ПО КрасГМУ

Утверждено на заседании ЦКМС КрасГМУ: г. проток. №10

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают важное место в структуре заболеваний печени у детей и подростков, в связи с их практически повсеместным распространением и риском формирования жизнеугрожающих осложнений.

ХВГ, как правило, этиологически связаны с вирусами гепатита В (НВ V ), С (НС V ), D ( HDV ) и характеризуются многообразием клинических форм, прогрессирующим течением, возможностью исхода в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Значительная частота неблагоприятных исходов и высокий уровень инфицирования окружающих, особенно в семьях, заставляют рассматривать ХВГ и их лечение как наиболее важную социальную и медицинскую проблему.

Заболеваемость острым гепатитом В в России за последние годы значительно снижается (с 42,5 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 2,7 на 100 тыс. в 2010г., у детей - с 9,96 до 0,30 на 100 тыс., соответственно), при этом более 500 млн. людей во всем мире являются хроническими носителями НВ V . Число летальных исходов у больных с различными формами острой и хронической НВ V -инфекции достигает 250000 в год.

Для сравнения – в других странах распространенность HCV-инфекции у детей колеблется от 0% (Япония) и 0,4% (Италия) до 14,5% в Камеруне. Многолетнее наблюдение за детьми с положительными anti - HCV показало, что 75-80% детей являются РНК HCV-позитивными, т. е. больными хроническим гепатитом С.

ХВГ в детском возрасте, несомненно, представляют серьезную проблему для здравоохранения нашей страны, в связи с ухудшением общей эпидемиологической обстановки по парентеральным гепатитам, ростом наркомании, беспорядочными половыми связями, вовлечением в эпидемиологический процесс подростков 14-15 лет и лиц репродуктивного возраста.

По прогнозам ВОЗ в ближайшие два десятилетия хронические гепатиты станут повсеместной проблемой национальных органов здравоохранения. Сегодня весь мир повернулся в сторону ХВГ и с каждым годом эта проблема становится все более педиатрической. Известно, что 48% ХВГ у взрослых имеют истоки в детском или подростковом возрасте.

Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами заставляет ученых и врачей-практиков задуматься об эффективных средствах борьбы с гепатитом. Противовирусная терапия на сегодня является ведущим методом лечения больных ХВГ. Однако и она характеризуется недостаточной эффективностью на фоне высокой стоимости, частым развитием нежелательных реакций, необходимостью проведения лечения в течение длительного срока. Особые трудности при лечении ХВГ возникают в детской практике, к сожалению именно у детей перечень препаратов, которые могут быть использованы для лечения, значительно ограничен. В связи с этим индивидуализация и усовершенствование схем противовирусной терапии с использованием новых препаратов и оценка их эффективности является актуальной задачей лечения детей больных ХВГ на современном этапе.

Хронические вирусные гепатиты

В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (1994 г.), хронический гепатит – полиэтиологическое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.

· Этиология заболевания. Применительно к вирусным гепатитам в соответствии с классификацией 1994 г. могут быть использованы следующие термины:

o Хронический гепатит В;

o Хронический гепатит С;

o Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом;

o Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный.

· Активность болезни определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ): минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз, умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ, выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

Кроме биохимических, существуют и гистологические критерии активности процесса в печени (Knodell, METAVIR ). Сумма баллов определяется как индекс гистологической активности (ИГА). Оценка индекса гистологической активности предполагает, что при сумме баллов от 1 до 3 активность ХГ соответствует минимальной; от 4 до 8 – низкой; от 9 до 12 баллов – умеренной и от 13 до 18 – высокой.

· Стадия болезни , характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени. Прямая оценка показателя проводится по результатам исследования морфологического материала. В последние годы степень фиброза возможно оценить непрямыми методами – по результатам эластометрии печени (ультразвуковой или магнитно-резонансной) и комплекса лабораторных параметров.

Кроме того, при установлении диагноза хронического вирусного гепатита необходимо отразить:

· Степень вирусной нагрузки: низкая

· Генотип : HCV (1а, 1 в, 2,3,4 и др.); HBV – A - H (в РФ преобладает генотип D ). Для вируса С определение генотипа является обязательным исследованием, поскольку определяет тактику терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

Хронический вирусный гепатит имеет полиморфные клинические проявления, различные темпы прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности вируса и стадии заболевания, разные исходы (вплоть до формирования ЦП).

Основные клинико-лабораторные показатели, используемые в диагностике хронического гепатита

Наличие хронического гепатита у ближайших родственников

Указание на операции, переливание крови, парентеральные манипуляции

Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек

Наличие внепеченочных знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки)

Размеры печени и селезенки

Общий анализ крови

Уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

Биохимический анализ крови

Билирубин, его фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ), ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумины, γ-глобулин, железо, трансферрин, α-фетопротеин, ПТИ, ПТВ, фибриноген

НВ s А g , анти-НВ s , НВеА g , анти-НВе, анти-НВс Ig М/ IgG ;

анти-НС V ; NS -белки

ДНК НВ V , РНК НС V , РНК Н DV (качественный и количественный тесты), исследование генотипов вирусов

УЗИ брюшной полости

Оценка величины органа, эхо-плотности, сосудов печени и селезенки

Морфологическое изменение ткани печени

Оценка степени гистологической активности биоптата

Оценка стадии фиброза

Практически у всех больных с ХГВ и ХГС диагностировать начало заболевания невозможно, хотя при целенаправленном сборе анамнеза можно предположить время инфицирования. При ХГ D , как правило, в анамнезе есть данные за перенесенный острый гепатит.

Ведущими клиническими симптомами ХВГ являются астения, диспепсия, увеличение и уплотнение печени. При ХГ D в большей степени выражены симптомы интоксикации в виде утомляемости, раздражительности.

При первом осмотре единственным клиническим признаком заболевания у половины ХГВ и ХГС является увеличение и уплотнение печени. Незначительное увеличение размеров селезенки встречается у небольшого количества пациентов.

Клиническая симптоматика ХГ D у детей всегда более отчетливо выражена: у половины больных обнаруживаются экхимозы на конечностях и внепеченочные знаки в виде телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, капилляритов (эти изменения выявляются лишь у 20% больных с ХГВ и ХГС).

Внепеченочные проявления (рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, тиреоидит и др.) при ХВГ у детей выявляются крайне редко, обычно при наличии сопутствующих заболеваний. Наличие внепеченочных поражений требует от практического врача проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями (гематологическими, иммунными, онкологическими и пр.).

Выраженность основных клинико-лабораторных показателей при хронических гепатитах различной этиологии у детей

Лечебный протокол при гепатите С – нормативный документ, в котором определены требования к оказанию медицинской помощи пациентам с вирусным поражением печени. Рекомендации разрабатываются на основании практических наблюдений, статистических данных и современных представлений о принципах терапии HCV-инфекции. В Европе протоколы диагностики и лечения заболеваний распространяются научно-исследовательскими обществами, объединениями медицинских касс и ассоциациями врачей-гепатологов.

Причины гепатита С

Гепатит С – заболевание печени с острым или хроническим течением, которое провоцируется вирусом Hepatitis C Virus (HCV). Источником и резервуаром инфекции является больной человек. Заражение происходит трансфузионным и инструментальным путем преимущественно через кровь, реже – через сперму, слюну, мочу, влагалищные выделения.

Причины инфицирования вирусом гепатита С (ВГС):

• некачественная дезинфекция инструментов;
• несоблюдение санитарно-гигиенических правил;
• сексуальный контакт с больным человеком.

Заражение происходит при переливании непроверенной крови, полостных операциях, гемодиализе и других инвазивных вмешательствах. Инфекция передается при порезах во время маникюра, стрижки волос, нанесении татуировок, пирсинге.

Попадание в кровь достаточного количества вирусов – обязательное условие заражения гепатитом С.

Риск передачи инфекции при вынашивании плода больной матерью, при сексе с носителем ВГС не превышает 3-5%.

Симптомы при острой и хронической форме

Острый гепатит отличается малосимптомным течением. Первые признаки проявляются спустя 2-26 недель после заражения. На инфицирование гепатитом указывают:

• кратковременная желтушность кожи;

• дискомфорт в правом подреберье;

• снижение аппетита;

• умеренное повышение температуры;

• горечь во рту;

• мышечная слабость;

• дневная сонливость.

Если лечение не проводится в течение 6-7 месяцев, болезнь переходит в вялотекущую форму. Хронический гепатит проявляется симптомами астеновегетативного, диспепсического, геморрагического синдромов:

• увеличение печени;

• расстройство стула;

• головная боль;

• перепады настроения;

• вздутие живота;

• отрыжка;

• боль в эпигастрии;

• непереносимость жирной пищи;

• кожные кровоизлияния;

• снижение работоспособности;

• кровоточивость десен;

• носовые кровотечения.

Сосудистые звездочки на лице, покраснение ладоней и ступней – явные признаки фиброза или цирроза печени.

Как диагностируется заболевание

Протоколы диагностики вирусного гепатита С – научно обоснованные и ориентированные на практику рекомендации выявлению вирусной инфекции. Они помогают врачам распознавать болезнь на ранних сроках.

Методы диагностики вирусной болезни с учетом рекомендаций из протокола EASL:

1. Общеклинический анализ крови. При гепатите снижается уровень лейкоцитов, свертываемость крови.
2. Печеночные пробы. Из-за разрушения гепатоцитов (печеночных клеток) в биохимическом анализе крови отмечается повышение общего билирубина, печеночных ферментов – АЛТ, АСТ.
3. ИФА. На ранее перенесенную инфекцию или заражение указывает наличие антител к ВГС класса IgG, IgM.
4. ПЦР-анализ. Заражение HCV-инфекцией подтверждается при выявлении в крови вирусной РНК.
5. УЗИ (ультразвуковое исследование). Из-за воспаления эхогенность и объем печени увеличиваются.

В соответствии с рекомендациями, представленными в протоках Европейской ассоциации по изучению патологий печени (EASL), могут быть назначены дополнительные исследования – КТ брюшной полости, биопсия печени, ЭКГ.

Актуальные схемы лечения гепатита С

В Европе при лечении вирусного гепатита у детей и взрослых руководствуются протоколами, которые были предложены EASL в 2018 году. Рекомендации по ведению пациентов с HCV-инфекцией разрабатываются для:

1. выбора оптимальной схемы терапии в зависимости от генотипа ВГС;
2. прогнозирования успешности лечения с учетом возраста и сопутствующих осложнений;
3. защиты прав больного и гепатолога при решении спорных вопросов;
4. своевременного планирования объема медицинской помощи;
5. подсчета экономических затрат на лечение.

В соответствии с общепринятыми протоколами лечения гепатита С, до 2013 года терапия проводилась исключительно интерферонами. Ее основу составляют пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином. Эффективность схемы подтверждена клинической практикой и результатами международных исследований.

С учетом протоколов EASL на выбор методики лечения должны влиять:

1. генотип ВГС;
2. длительность инфицирования;
3. начальный уровень виремии;
4. активность печеночных ферментов;
5. сопутствующие осложнения.

Для уничтожения вирусной инфекции используются интерфероны трех типов:

По протоколу EASL от 2015 года, для борьбы с гепатитом рекомендуется использовать пегилированные интерфероны. Они обладают пролонгированным действием, что повышает шансы на достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО).

Терапия только одним лекарством не ведет к уничтожению вируса. В соответствии с клиническим протоколом, терапию дополняют рибавирином.

Препараты, которые включаются в интерфероновую схему лечения:

• с рибавирином – Ребетол, Арвирон, Триворин, Модериба;
• интерфероны альфа-2а – Пегасис, Лаферон, Реальдирон, Альтевир;
• интерфероны альфа-2б – Пегинтрон, Пег-интерферон, Силатрон, Пегферон.

Продолжительность терапии зависит от генотипа ВГС и варьируется от 16 до 72 недель. К недостаткам интерфероновых схем относят высокий риск побочных эффектов. Обычные и пегилированные интерфероны повышают нагрузку на печень, кроветворную систему. В соответствии с протоколами по ведению пациентов с ВГС, их не используют при:

• эпилепсии;

• депрессивном состоянии;

• сердечной недостаточности;

• декомпенсированном циррозе печени;

• неконтролируемой гипертензии;

• нарушенной свертываемости крови.

Эффективность интерферонов при лечении гепатита 1 генотипа низкая – не более 40-65%. Таким пациентам рекомендованы безинтерфероновые схемы, которые значительно реже провоцируют побочные реакции.

Препараты прямого противовирусного действия (ПППД) угнетают репликацию неструктурных белков HCV. Они включены во все современные протоколы терапии вирусного гепатита С. Лечение лекарствами ППД гарантирует достижение эффекта в 96-100% случаев.

В соответствии с протоколами EASL, для уничтожения ВГС применяются:

Чтобы вылечить хронический вирусный гепатит, используют разные комбинации медикаментов. Продолжительность терапии варьируется от 8 до 24 недель.

Какие медикаменты применяются согласно протоколу EASL состоянием на 2018 год:

Генотип	глекапревир/пибрентасвир	ледипасвир/софосбувир	велпатасвир/софобсувир/воксилапревир	элбасвир/гразопревир	велпатасвир/софосбувир	дасабувир/омбитасвир/паритапревир с ритонавиром
1а	+	+	—	+	+	—
1б	+	+	—	+	+	+
2	+	—	—	—	+	—
3	+	—	+	—	+	—
4	+	+	—	+	+	—

В клиническом протоколе содержится информация о схемах лечения больных с ВГС в зависимости от степени повреждения печени. Если структурные изменения в паренхиме отсутствуют, продолжительность курса не превышает 8 недель.

Схемы терапии гепатита без цирроза печени в соответствии с протоколом EASL состоянием на 2018 год:

Генотип	глекапревир/пибрентасвир	ледипасвир/софосбувир	велпатасвир/софосбувир
1а	2 мес.	2-3 мес.	3 мес.
1б	2 мес.	2-3 мес.	3 мес.
2	2 мес.	—	3 мес.
3	2 мес.	—	3 мес.
4	2 мес.	3 мес.	3 мес.

Перед началом курса и во время приема ПППД проводят количественный ПЦР-анализ. Снижение вирусной нагрузки указывает на положительную динамику и высокие шансы на достижение УВО.

В случае неполного уничтожения ВГС вирусная инфекция рецидивирует. В протоколе перелечивания пациентов с HCV-инфекцией указаны критерии, которые учитываются при разработке схемы терапии. На выбор медикаментов влияют:

1. генотип вируса;
2. печеночные осложнения;
3. предшествующая схема терапии.

Если предыдущая схема включала интерфероны, повторное лечение проводят ПППД:

Генотип	гразопревир/элбасвир	ледипасвир/софосбувир	велпатасвир/софосбувир
1а	3 мес.	—	3 мес.
1б	2 мес.	3 мес.	3 мес.
2	—	—	3 мес.
3	—	—	3 мес.
4	—	—	3 мес.

Рекомендации из протокола EASL для пациентов с декомпенсированным циррозом:

• при тяжелой недостаточности печени в схему не включаются ингибиторы протеазы NS3/4A;
• пациентам с любым генотипом ВГС подходит комбинация двух лекарств – Велпатасвир и Софосбувир;
• при противопоказаниях к приему Велпатасвира лечение проводится Ледипасвиром в течение 24 недель.

Больные с декомпенсированным циррозом, ранее принимавшие ингибиторы протеазы Паритапревир, Асунапревир, Симепревир, перелечиваются Велпатасвиром с Софосбувиром. В соответствии с протоколом EASL, они дополнительно принимают фиксированную дозу Рибавирина – 1000 или 1200 мг.

У детей слабая иммунная защита, поэтому у них часто обнаруживают печеночные осложнения. По протоколам EASL, лечение пациентов до 18 лет должно проводиться только в стационаре под наблюдением гепатолога.

Во избежание серьезных побочных эффектов, для уничтожения вируса у детей от 3 лет используют безынтерфероновые препараты.

Рекомендуемые схемы для детей

Генотип	Препараты	Продолжительность лечения
1	ледипасвир/софосбувир	12 недель или 24 недели при компрессированном циррозе
2	софосбувир+рибавирин	12 недель
3	софосбувир+рибавирин	12 недель
4	ледипасвир/софосбувир	12 недель

В протоколе EASL дополнительно содержится информация об особенностях проведения инфузионной терапии у людей с признаками интоксикации. Детям с диагностированным циррозом печени рекомендована пересадка донорского органа.

Осложнения нелеченого гепатита С

Если больной гепатитом не обращается к врачу или отказывается от лечения, заболевание прогрессирует. Из-за разрушения печени и расстройства ее функций возникают печеночные и внепеченочные осложнения:

• жировая дистрофия печени;

• печеночный фиброз;

• гинекомастия у мужчин;

• эндокринное бесплодие;

• холестатический синдром;

• желчекаменная болезнь;

• цирроз печени;

• энцефалопатия;

• портальная гипертензия;

• печеночно-клеточный рак;

• коматозное состояние.

Протоколы диагностики и терапии гепатита С – документация, в которой определены методики выявления и уничтожения HCV-инфекции. При соблюдении врачом требований по оказанию помощи больным гепатитом шансы на выздоровление возрастают.