Обзор по вирусному гепатиту в
Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.
Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери — плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Гепатит С — наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени.
Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.
Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.
Последний в семействе гепатитов, гепатит G, похож на C, но менее опасен.
Пути заражения
Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально‑оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из‑за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространенность этих вирусов в малоразвитых странах.
Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.
Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:
— переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов
— использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространенный путь заражения среди наркоманов;
— вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путем передается гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.
Симптомы
От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель при гепатите А, до 2-4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя.
Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями.
Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.
Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса, вызывающего заболевание, из‑за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.
Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.
Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. На далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита обнаруживаются желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки.
Лечение
Длительность гепатита А составляет в среднем 1 месяц.
Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.
Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени.
В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии.
Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.
Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия.
Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц‑полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.
Осложнения
Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из‑за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.
Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени.
Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный.
Профилактика
Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.
Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.
В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при сексе.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Желтая угроза
Вспышки вирусного гепатита похожи на стихийные бедствия. Когда они происходят, власти тут же объявляют чрезвычайное положение, медики локализуют инфекцию, следователи заводят уголовные дела по факту возникновения заболевания. Статистика ужасает: по данным ВОЗ, ежегодно в мире от гепатита умирают более 2 млн человек.
Кто ты, вирус?
Каждый вирус имеет свои отличительные особенности и вызывает разные формы заболевания гепатитом.
Вирус гепатита А (болезнь Боткина, или инфекционный гепатит) распространен повсеместно и достаточно стоек в окружающей среде. При комнатной температуре он остается жизнеспособным в течение недели, в воде — от трех до десяти месяцев, а вот при кипячении погибает буквально за пять минут. Вирус гепатита А попадает в организм человека исключительно через ротовую полость, может передаваться через посуду, которой пользовался больной, сырую воду, пищу, которую приготовил человек, зараженный вирусом, и даже через сырых моллюсков.
Вирус гепатита В особо опасен! Он отличается сложным строением. Наружный слой вируса называется поверхностным антигеном (HBsAg). Благодаря такой структуре, попадая в клетки печени, вирус не просто размножается, а встраивается в ДНК гепатоцита и меняет его генетическую структуру. Именно HBsAg ищет лаборант в пробе крови при подозрении на гепатит В.
Вирус устойчив к низким и высоким температурам: в комнатных условиях сохраняется до трех месяцев, в замороженном виде не теряет свойства до 20 лет, и даже при кипячении гибнет только через 45 минут.
Вирус гепатита D — частый спутник гепатита В. Из-за дефектов своего генома не может самостоятельно размножаться в клетках печени, поэтому наслаивается на вирус В, тем самым значительно активизируя и утяжеляя течение заболевания.
Вирус гепатита Е встречается в основном в развивающихся странах Средней Азии в зоне субтропиков и тропиков.
Вирусы гепатита G, Е и TT на сегодняшний день изучены недостаточно. Предполагается, что G и TT вызывают холестатические (с застоем желчи) формы гепатита, склонные к хронизации.
Вирусы B, C, D, G, TT имеют один и тот же механизм передачи. Заражение происходит парентерально, то есть минуя желудочно-кишечный тракт. Вирусные частицы обнаруживаются в крови, слюне, поте, вагинальном секрете, сперме и даже в слезах носителя вируса. Поэтому заразиться можно при половом контакте, инъекциях, нанесении татуировок или при порезах (чужой бритвой или маникюрными ножницами).
Проверка на гепатит
На сегодняшний день в медицинской практике применяют два основных способа обнаружения вирусов в организме.
Иммунологический. Берут кровь на анализ и определяют наличие в ней антигенов вируса или антител к ним. Результаты позволяют делать заключение о наличии вирусов гепатита. По данным анализов врач может судить о течении инфекции, активности вирусов и выраженности иммунного ответа. Кровь берут два раза — до и после окончания курса терапии.
Генетический. Позволяет обнаружить наличие ДНК и РНК вируса в крови, а также определить, в каком количестве вирус присутствует в организме. Но из?за высокой стоимости это исследование применяют довольно редко, как правило, при тяжелых состояниях человека.
Мойте руки перед едой
Очень часто заражение вирусным гепатитом происходит из-за нашей собственной безалаберности. Старое правило — мыть руки перед едой, после посещения туалета и общественных мест — многие воспринимают как банальность. Но именно личная гигиена способна предотвратить беду и уберечь от инфекции.
Употребляйте в пищу только чистую воду, не питайтесь в сомнительных заведениях общепита, не делайте в салонах обрезной маникюр и педикюр. Все предметы гигиены (расчески, зубные щетки, полотенца, бритвы) должны быть индивидуальными.
Надежная страховка от гепатита — прививка. К сожалению, на сегодняшний день существуют вакцины только от вирусов гепатита А и В. С 1996 года вакцинация против гепатита В включена в календарь обязательных прививок в России для новорожденных и детей в возрасте до 11 лет, а также взрослых, входящих в группу риска (медицинские работники, студенты медицинских вузов и училищ, наркоманы). Сама вакцинация состоит из трех прививок: две первые проводят с интервалом в один месяц, третью через полгода, а затем прививку повторяют каждые семь лет.
Мнение экспертов:
Иван Ступак, семейный врач Американского медицинского центра:
«Если диагноз достоверно установлен, кроме медикаментозной терапии необходимо и крайне важно соблюдать диету. В медицинской карте режим питания прописывается с такой же точностью, как и назначение лекарственной терапии.
Владимир Ивашкин, академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук, директор Клиники пропедевтики и внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова:
Периоды гепатитов и их особенности
Периоды заболевания
Гепатит А
Гепатит В
Гепатит С
, MD, MPH, Harvard Medical School
Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH
Острый вирусный гепатит – частое повсеместно распространенное заболевание, имеющее разные причины; каждый тип имеет сходные клинические, биохимические и морфологические признаки. Термин острый вирусный гепатит часто относится к инфекционному заболеванию печени, вызванному одним из вирусов гепатита. Другие вирусы (например, вирус Эпштейна–Барр, вирус желтой лихорадки, цитомегаловирус) могут также вызвать вирусный гепатит, но это случается реже.
Этиология
Для развития острого вирусного гепатита выделяют как минимум 5 специфических вирусов (см. таблицу Характеристики вирусного гепатита [Characteristics of Hepatitis Viruses]):
Другие неидентифицированные вирусы, возможно, тоже могут вызывать острый вирусный гепатит.
Вирус гепатита А
Вирус гепатита В
Вирус гепатита C
Вирус гепатита D
Вирус гепатита Е
Антитела класса IgM к вирусу гепатита A
поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg)
антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV)
антитела к вирусу гепатита D (Anti-HDV)
антитела к вирусу гепатита E (Anti-HEV)
Основные пути передачи
Инкубационный период (дни)
*Неполноценная РНК; требуется присутствие вируса гепатита В для репликации.
Анти-ВГС= антитела к вирусу гепатита C; анти-ВГD = антитела к вирусу гепатита D; анти-ВГE = антитела к вирусу гепатита E; HBsAg = поверхностный антиген гепатита В; IgM анти-HAV = IgM антитела к вирусу гепатита А.
Клинические проявления
Некоторые проявления острого гепатита являются вирус-специфическими (см. обсуждение отдельных вирусов гепатита), но в целом, острая инфекция имеет тенденцию развиваться в виде определенных фаз:
Инкубационный период: вирус размножается и распространяется, не вызывая симптомов (см. таблицу Характеристики вирусного гепатита [Characteristics of Hepatitis Viruses]).
Продромальная (преджелтушная) фаза: появляются неспецифические симптомы; они включают глубокую анорексию, недомогание, тошноту и рвоту, недавно возникшее отвращение к сигаретам (у курильщиков), и, зачастую, лихорадку или боль в правом верхнем квадранте живота. Иногда возникает крапивница и артралгия, особенно при инфекции ВГB.
Желтушная фаза: через 3-10 дней темнеет моча, затем возникает желтуха. Системные симптомы часто регрессируют, и пациенты чувствуют себя лучше, несмотря на усиливающуюся желтуху. Печень обычно увеличивается и становится болезненной при пальпации, но край печени остается мягким и гладким. Умеренная спленомегалия встречается у 15–20% больных. Пик желтухи обычно наступает в пределах 1 –2 недель.
Фаза восстановления: В течение этих 2-4 недель желтуха исчезает.
Аппетит обычно возвращается после первой недели симптомов. Острый вирусный гепатит обычно разрешается спонтанно спустя 4–8 нед. от момента появления симптомов.
Безжелтушный гепатит (гепатит без желтухи) возникает чаще, чем желтушный гепатит у пациентов с инфекцией ВГC и у детей с инфекцией ВГA. Он, как правило, проявляется в виде незначительного простудного заболевания.
Рецидивирующий гепатит встречается у некоторых пациентов и характеризуется возвратом клинических симптомов во время фазы восстановления.
Проявления холестаза могут развиться в желтушной фазе (так называемый холестатический гепатит), обычно проходит сам по себе. Если данные симптомы персистируют, то желтуха сохраняется длительно, сопровождается зудом, повышенной щелочной фосфатазой, несмотря на уменьшение воспаления.
Диагностика
Функциональные печеночные тесты (уровни АЛТ и АСТ увеличены в пропорции со щелочной фосфатазой, обычно наблюдается гипербилирубинемия)
Вирусные серологические исследования
Острый гепатит в первую очередь необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику. В продромальной фазе гепатит маскируется под различные неспецифические вирусные заболевания и его трудно диагностировать. Безжелтушным пациентам с подозрением на наличие гепатита, основанным на существующих у них факторах риска, первично проводят неспецифические печеночные тесты, включающие исследование сывороточных аминотрансферазы, билирубина и щелочной фосфатазы. Как правило, подозрение на острый вирусный гепатит возникает только во время желтушной фазы. Следовательно, при остром гепатите необходимо исключать другие заболевания, вызывающие желтуху (см. рисунок Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита [Simplified diagnostic approach to possible acute viral hepatitis]).
Острый гепатит обычно дифференцируют от других причин, вызывающих желтуху, по таким признакам:
Выраженному повышению уровней АСТ и АЛТ (обычно ≥ 400 МЕ/л)
АЛТ обычно выше, чем АСТ, абсолютные значения ферментов плохо коррелируют с клинической тяжестью. Ферменты повышаются рано в продромальной фазе, максимальный пик наблюдается перед появлением желтухи, медленное снижение происходит в период выздоровления. Появление билирубина в моче обычно предвосхищает желтуху. Гипербилирубинемия при остром вирусном гепатите варьирует по тяжести, фракции билирубина не имеют клинического значения. Щелочная фосфатаза обычно повышена умеренно, значительные уровни позволяют предполагать внепеченочный холестаз, что требует проведения визуальных исследований (например, УЗИ).
Биопсия печени, как правило, не требуется, за исключением случаев неясного диагноза.
Если по результатам лабораторных исследований предполагается острый гепатит, особенно при показателях АЛТ и АСТ > 1000 МЕ/л, необходимо измерить показатели ПВ/МНО.
При проявлениях портосистемной энцефалопатии, геморрагического диатеза или при удлинении МНО предполагается острая печеночная недостаточность, что в свою очередь указывает на фульминантный гепатит.
При подозрении на острый гепатит последующие действия направлены на выявление его причины. Воздействие химических веществ в анамнезе может быть единственным ключом к постановке диагноза при медикаментозном или токсическом гепатите. Анамнез также должен выявить факторы риска вирусного гепатита.
Продромальная боль в горле и диффузная аденопатия предполагают инфекционный мононуклеоз, а не вирусный гепатит.
Подтвердить алкогольный гепатит можно на основании следующих данных:
Истории приема жидкости
Более постепенного появления симптомов
Уровни аминотрансфераз, которые редко превышают 300 МЕ/л, даже в тяжелых случаях
Также, в отличие от вирусных гепатитов, АСТ обычно выше, чем АЛТ, хотя это различие само по себе не достоверно. В неясных случаях биопсия печени позволяет различить алкогольный и вирусный гепатиты.
*При гепатите А (см. таблицу Серологический анализ на гепатит А [Hepatitis A Serology]), гепатите B (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]) и гепатите C (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]) проводят дополнительные лабораторные исследования.
анти-ВГC = антитела к вирусу гепатита C, HBsAg = поверхностный антиген вируса гепатита В; IgM анти-ВГA = антитела к вирусу гепатита A.
У пациентов с признаками, позволяющими предположить острый вирусный гепатит, выполняют исследования для скрининга вирусов гепатита А, В и С:
Антитела к ВГA класса IgM (анти-HAV-IgM)
Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)
Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)
антитела к ВГС (anti-HCV)
ПЦР РНК вируса гепатита C (ВГС-РНК)
Если результаты каких-либо из этих тестов положительны, необходимо проводить дальнейшие серологические исследования чтобы отличить острую инфекцию от перенесенной или хронической (см. таблицы Серологический анализ на гепатит А [Hepatitis А Serology], Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology] и Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).
Если серология указывает на гепатит В, обычно проводится исследование на HВe-антиген (HBeAg) и антитела к HВe-антигену (анти-НВе), чтобы определить прогноз заболевания и назначить противовирусную терапию. Если серологически подтвержденный ВГВ протекает в тяжелой форме, то необходимо провести исследование на наличие антител к ВГD.
Если пациент недавно побывал в эндемичных областях, по возможности следует провести исследования на IgM антитела к ВГЕ (IgM анти-ВГE).
Биопсия печени обычно не требуется, но, если она выполнена, то, как правило, показывает подобную гистопатологию, независимо от конкретного типа вируса:
Очаговая гибель клеток
Ацидофильный гепатоцеллюлярной некроз
Мононуклеарный воспалительный инфильтрат
Гистологические признаки регенерации
Сохранение ретикулиновой стромы
Инфекционный ВГВ иногда может быть диагностирован на основании наличия гепатоцитов, имеющих вид "матового стекла" (обусловленный появлением HBsAg в цитоплазме), а также с помощью специальных иммунологических исследований на вирусные компоненты. Однако эти данные редко подтверждаются при острой форме инфекционного ВГB и чаще встречаются при хронической форме гепатита В.
Биопсия печени может помочь предсказать прогноз при остром гепатите, но редко выполняется исключительно для этой цели. Обычно наступает полное гистологическое выздоровление, если только не развиваются обширные мостовидные некрозы. Большинство пациентов с мостовидными некрозами полностью выздоравливают. Однако, у некоторых пациентов заболевание может принять хроническое форму гепатита.
Лечение
Лечение, ослабляющее острый вирусный гепатит, не разработано. Рекомендуется исключение алкоголя, поскольку он может вызывать повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют научного обоснования.
При холестатическом гепатите прием холестирамина в дозе 8 г 1–2 раза/день перорально может уменьшить кожный зуд.
О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.
Профилактика
Профилактика вирусных гепатитов очень актуальна, особенно в аспекте ограниченной эффективности противовирусного лечения.
Соблюдение личной гигиены помогает в профилактике заражения вирусами гепатита А и Е с фекально-оральным путем передачи.
Кровь и другие биологические жидкости (например, слюна, сперма) пациентов с острым инфекционным гепатитом В и С, а также кал пациентов с острым инфекционным гепатитом А считаются зараженными. Рекомендуется барьерная защита, однако изоляция пациентов лишь незначительно уменьшает распространение гепатита А и не оказывает никакого влияния на распространение гепатита В и С.
Заражение вследствие трансфузий сведено к минимуму за счет их рационального назначения и скрининга всех доноров на HBsAg и анти-HCV. Скрининг снизил заболеваемость посттрансфузионным гепатитом, вероятно, до 1/100 000 единиц компонентов переливаемой крови.
Иммунопрофилактика может включать активную и пассивную иммунизацию.
В США доступны вакцины против гепатита А и гепатита B.
В США рекомендуется проводить плановую вакцинацию против гепатита А и В для всех детей и для взрослых, которые входят в группу повышенного риска (см. График иммунизации взрослого населения).
На сегодняшний день вакцина против гепатита Е не доступна в США, но доступна в Китае.
Стандартный иммуноглобулин предотвращает или облегчает течение инфекционного ВГA, поэтому его назначают членам семьи и людям близко контактирующим с больными. Иммуноглобулин против гепатита B (HBIG), вероятно, не может предотвратить саму инфекцию, но предотвращает или ослабляет клинические проявления болезни.
Иммунопрофилактика гепатита С и D не разработана. Однако, профилактика инфекционного гепатита B автоматически служит профилактикой для инфекционного гепатита D. Способность вируса гепатита С к мутациям затрудняет разработку вакцины.
Основные положения
Гепатит A имеет фекально-оральный механизм передачи, а гепатиты B и C передаются парентеральным путем или через кровь.
Гепатиты В и С, в отличие от гепатита А, могут приводить к хроническому гепатиту и раку печени.
Острый вирусный гепатит может протекать без желтухи и даже вовсе не вызывать симптомов.
Если клинические данные указывают на острый вирусный гепатит и уровни АСТ и АЛТ повышены несоизмеримо с щелочной фосфатазой, необходимо провести вирусное серологическое исследование (IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HCV).
Лечение является симптоматическим.
В США рекомендуется проводить плановую вакцинацию против гепатита А и В для всех детей и для взрослых, которые входят в группу повышенного риска.
Медицинский справочник болезней
Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.
Вирусный гепатит -- инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.
Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.
Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
К ним относятся -- вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.
Причины Гепатитов.
Частые причины гепатитов:
- Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
- Вирусный гепатит В и С(парентеральные, через кровь),
- Алкоголь.
Менее частые причины гепатитов:
- Вирус гепатита Е ( энтеральный) ,
- Вирус Эпштейна-Барра,
- Лекарства.
Редкие причины гепатитов:
- Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус,аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.
Пути заражения.
Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.
Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
Гепатит А – от 2 до 6 недель;
Гепатит В – от 8 до 24 недель;
Гепатит С – от 6 до 12 недель;
Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
Гепатит Д – не установлен.
Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .
Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.
Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь --- встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.
Обьективные физикальные данные.
Диагностика Вирусных Гепатитов.
Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
Билирубин повышается при тяжелом течении.
Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.
Ферментная диагностика.
Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы.
Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.
Серологические исследования.
- Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
- HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
- Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
- Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.
Инструментальная диагностика.
- Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
- Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
- Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
- Пальпация, определение контуров.
Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.
Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму .
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.
Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).
- Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
- Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
- Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
- Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.
Контактные с больными лица.
- При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
- Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBVиммуноглобулина в течение 2-4 недель.
Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.
- Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
- Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
- Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.
Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.
Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.
Хронический Вирусный Гепатит В.
Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).
Хронический Вирусный Гепатит С.
Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.
Симптомы ХВГ- С.
У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.
Хронический Вирусный Гепатит Дельта (Д).
Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.
Симптомы ХВГ- Д.
У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.
- Диетадолжна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
- Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов — стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
- С последующим приемом Биологических прапаратов(бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил - один из препаратов) в течении 3-4 недель.
- Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
- Дезинтоксикационные мероприятия.
1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца. - Противовирусная терапия.
В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты -- угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
Показания для назначения Альфа-Интерферона:
Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV. - Пегасиспоказан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
- Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
- Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
- Копегус,в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.
Читайте также:
