Научные статьи о вирусе папилломы человека
Вокруг папилломавирусной инфекции у женщин (ВПЧ — вирус папилломы человека) существует множество мифов, часть из которых не имеет оснований.
ФАКТ 1: ВПЧ передается половым путем.
ПРАВДА! Папилломавирусная инфекция передается только половым путем. Вероятность заражения ВПЧ через предметы личной гигиены, в бассейне или сауне равна нулю.
ФАКТ 2: ВПЧ в течение жизни на каком-то этапе присутствует у 80-90% женщин.
ПРАВДА! ВПЧ встречается достаточно часто. Врачи делят его на две группы: вирусы низкого риска (6, 11 и др.) и вирусы высокого риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 58 и др.). В первом случае возникают бородавки и кондиломы на наружных половых органах и шейке матки. Они не требуют лечения, организм самостоятельно справляется с ними в течение 6-24 месяцев. Повторное заражение возможно, поскольку иммунитет к ВПЧ не вырабатывается.
Вирусы высокого риска вызывают предраковые и раковые изменения шейки матки, иногда влагалища и наружных половых органов. В 75% случаев рак шейки матки связан с наличием вируса 16-го и 18-го типов. Они обладают наибольшей степенью онкогенности: от заражения ВПЧ до возникновения рака проходит 3–4 года. Поэтому важно ежегодно проходить гинекологический чек-ап.
ФАКТ 3: Презервативы и другие барьерные средства контрацепции защищают от передачи ВПЧ.
МИФ! Использование презервативов снижает риск заражения ВПЧ, но полностью не защищает от инфицирования. Особенно в тех случаях, когда образования в интимной зоне находятся за пределами органов, защищенных контрацептивами.
ФАКТ 4: Беременная женщина-носитель ВПЧ может передать инфекцию новорожденному.
МИФ! В литературе описываются единичные и очень редкие случаи кондилом голосовых связок новорожденного. Женщинам-носителям ВПЧ и даже имеющим кондиломы шейки матки или влагалища разрешаются естественные роды, при отсутствии особых акушерских показаний.
ФАКТ 5: Наличие ВПЧ в организме определяется по анализу крови на антитела.
МИФ! В крови антитела могут определяться как свидетельство того, что организм ранее уже встречался с ВПЧ. Сам вирус диагностируется влагалищным мазком ПЦР. Так как обнаружить его можно только в клетках плоского эпителия, которые есть на слизистых и коже. В крови клеток плоского эпителия нет, вируса тоже.
ФАКТ 6: ВПЧ может вызывать предраковые изменения и рак шейки матки.
ПРАВДА! ВПЧ высокого риска может вызвать серьезные проблемы. Он обнаруживается у 95-97% пациентов с раком шейки матки. Только в 3-5% случаев это заболевание не связано с ВПЧ.
ВПЧ низкого риска провоцируют появление кондилом и бородавок слизистой влагалища, шейки матки и кожи наружных половых органов. Эти образования не являются предраковыми и требуют лечения только по косметическим соображениям.
ФАКТ 7: ВПЧ-тестирование проводится всем женщинам.
МИФ! Рекомендованный возраст начала ежегодного тестирования на ВПЧ — 30 лет (его проводят одновременно с РАР-тестом). До этого возраста тестирование проводится только по отдельным показаниям при обнаружении патологии в цитологическом мазке.
ФАКТ 8: При выявлении ВПЧ важно определить количество вируса.
МИФ! Количественные тесты (Digene) клинического применения не имеют. Важно понимать, присутствует ли ВПЧ в организме, и какого он типа. Для этого идеально подходят качественные тесты ПЦР с типированием.
ФАКТ 9: Существует эффективное и проверенное лечение ВПЧ.
МИФ! На данный момент во всем мире не существует ни одного доказанного средства лечения ВПЧ.
ФАКТ 10: ВПЧ может исчезнуть самостоятельно и без лечения.
ФАКТ 11: Существуют вакцины для профилактики заражения ВПЧ.
ПРАВДА! На сегодняшний день в мире лицензировано 3 вакцины: четырехвалентная Гардасил (против 6, 11, 16 и 18 типов), девятивалентная Гардасил-9 (6,11,16,18 + 5 высокоонкогенных типов) и Церварикс (двухвалентная против 16 и 18 типов).
ФАКТ 12: Если ВПЧ уже присутствует в организме, вакцина может активировать инфекцию.
МИФ! Вакцина готовится в лаборатории и не содержит вирусов. Она представляет собой муляжи осколков капсулы вирусов, против которых организм образует антитела. Поэтому заразиться ВПЧ от вакцины невозможно.
ФАКТ 13: После 26 лет вакцинация против ВПЧ уже не эффективна.
МИФ! Вакцинация рекомендуется всем женщинам и мужчинам до 26 лет почти без исключений (очень многочисленная группа с максимальными рисками заражения ВПЧ). Данные австралийских исследований также показывают эффективность вакцинации женщин до 45 лет.
ФАКТ 14: Вакцина не лишена побочных эффектов, иногда она приводит к бесплодию у молодых женщин.
МИФ! В мировой литературе нет никаких данных о влиянии вакцины на фертильность. Более того, вакцина практически лишена побочных эффектов. За весь период использования (с 2001 года) единственными побочными эффектами были зарегистрированы местные реакции в зоне инъекции и исключительно редкие и легкие головокружения, которые продолжались в течение нескольких дней после инъекции.
ФАКТ 15: Достаточно одной дозы вакцины для достижения эффекта.
МИФ! Вакцинация производится в 3 этапа: внутримышечно при первом обращении, далее через 2 месяца и потом еще через 4 (схема 0-2-6). Если вакцинация пока не закончена, но наступает беременность, то последующую дозу вводят после родов.
В.Н. Прилепская,
заместитель директора, руководитель отделения ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" Росмедтехнологий, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ
— Вера Николаевна, каковы особенности и распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) у женщин?
— Главной особенностью ПВИ сегодня считают ее широкое распространение (до 70% юных женщин, как считают некоторые авторы, инфицированы данным вирусом) и транзиторность, т.е. способность исчезать у некоторых женщин вне зависимости от лечения. Причем ПВИ и обусловленная ею цервикальная неоплазия могут рецидивировать и после лечения, поскольку вирус способен находиться длительное время в организме и активизироваться в любой момент, что заставляет ученых искать методы воздействия на сам вирус.
Еще одной особенностью ПВИ является ее способность активизироваться на фоне сниженного системного и локального иммунитета.
Несомненной представляется ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций.
— Как проявляется ВПЧ-ассоциированная патология?
— Самыми разнообразными формами. Наиболее часто встречаются следующие из них:
экзофитные формы (генитальные или венерические бородавки) включают разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования;
эндофитные формы (или субклиническая папилломавирусная инфекция) представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний;
цервикальные интраэпителиальные неоплазии и рак шейки матки также считают следствием инфицирования ВПЧ.
К латентной ПВИ относят бессимптомное ВПЧ-носительство без каких-либо клинических проявлений, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов.
— Влияет ли ВПЧ на плод, если мать заражена?
— Риск передачи ВПЧ плоду, хотя и невелик, но существует. Как следствие, у новорожденного может развиться папилломатоз гортани. Есть данные, что ВПЧ часто обнаруживают в тканях выкидышей
— Как обследовать женщин с ПВИ?
— Существуют специальные методы обследования, которые позволяют определить тип ВПЧ, локализацию процесса, морфологические особенности и т.п. Это кольпоскопия, ВПЧ-Дайджин тест или ПЦР, биопсия тканей при необходимости и гистологическое исследование. Важное значение имеет обследование пациентки с целью выявления факторов риска инфекции и их устранения, а также диагностики у нее сопутствующей патологии и глубины папилломавирусного поражения тканей.
— Могли бы вы подробнее остановиться на существующих современных подходах к терапии ПВИ?
— Лекарственных средств, позволяющих полностью удалить вирус, на сегодняшний день еще не существует.
Ведущим методом продолжает оставаться физиохирургическое лечение, позволяющее удалить атипически измененный эпителий и экзофитные кондиломы.
К сожалению, деструктивное лечение ВПЧ-ассоциированной патологии тоже не всегда эффективно и сопровождается рецидивами и даже резкой манифестацией процесса.
Предлагаются методы комбинированного деструктивного лечения эндофитных и экзофитных папилломавирусных поражений шейки матки с одновременным назначением иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива, ее принято рекомендовать при обширных рецидивирующих поражениях под контролем иммунограммы за 7—10 дней до деструктивного лечения. В комплекс терапии включают препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и препаратов системного действия (интерферонов и их индукторов, синтетических иммуномодуляторов и др.).
— Какие препараты, представленные на российском рынке, наиболее соответствуют современным подходам к лечению ПВИ?
— На российском аптечном рынке представлено множество препаратов — активаторов иммунитета и противовирусных средств. К сожалению, они не удаляют вирус папилломы и не решают проблему в комплексе. Традиционно применяют подофиллотоксин, имеющий свои преимущества и недостатки. Из отечественных препаратов можно отметить ряд средств для локального и системного применения.
Одним из современных и наиболее хорошо себя зарекомендовавших препаратов является Изопринозин ® компании Teva, сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие (инозин пранобекс). Как антивирусное средство он подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов за счет связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения.
Кроме противовирусного действия Изопринозин ® обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Изопринозин ® стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток. Фармакокинетика препарата хорошо изучена.
Изопринозин ® успешно и давно применяется для лечения разных вирусных инфекций у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. при заболеваниях, вызванных ВПЧ, вирусами Herpes simplex 1 и 2 типов, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр; при хронических инфекционных заболеваниях мочевыводящей и дыхательной систем; для профилактики инфекций при стрессовых ситуациях и др. Имеются данные об успешном применении Изопринозина ® при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки (Забелев А.В. с соавт., 2005; Роговская С.И. с соавт., 2006), CIN и даже рака шейки матки — cancer in situ (Кедрова А.Г. с соавт., 2005; Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН), т.к. персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания.
— Как вы оцениваете эффективность использования препарата Изопринозин ® ?
— Мы применяем его для лечения не только ВПЧ-инфекции, но и при других рецидивирующих труднолечимых формах воспалительных заболеваний гениталий. Так, например, эффективность комбинированного лечения (этиотропный препарат, Изопринозин ® и аблация) была изучена нами в поликлиническом отделении центра на группе больных с гистологически подтвержденными субклиническими формами ПВИ, CIN I (цервикальными интраэпителиальными неоплазиями) на фоне хронического цервицита сочетанной этиологии. Кольпоскопическая картина у всех пациенток представляла собой низкоатипическую зону трансформации и хронический цервицит.
Все пациентки были разделены на основную группу, где применялось комбинированное лечение с Изопринозином ® , и контрольную, где проводилась только локальная монодеструкция патологических очагов. Деструкция проводилась после менструации на 5—8-й день менструального цикла. Изопринозин ® назначали по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день на протяжении 5 дней за 7—10 дней до деструкции очагов.
Последующее наблюдение за пациентками и полученные данные свидетельствуют, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина ® была выше и составила 87,5%, в то время как при монодеструкции — 65,6%. Особенно важно, что частота рецидивирования папилломавирусной инфекции к 6-му месяцу наблюдения в группе женщин, использующих Изопринозин ® , была в 3 раза ниже. При комплексной схеме лечения выявили более высокую частоту очищения от ВПЧ через 6 месяцев (65,6 и 46,9% соответственно) и более качественную эпителизацию.
Изопринозин ® показал себя и как эффективный препарат для монотерапии при субклинических формах ПВИ и мелких остроконечных кондиломах, что позволяет в ряде случаев избежать необходимости их болезненного деструктивного лечения.
Таким образом, двойное действие Изопринозина ® — противовирусное и иммуномодулирующее — определяет его эффективность для терапии папилломавирусной инфекции. Он подавляет персистенцию вирусов и препятствует рецидивированию папилломавирусной инфекции.
— Каковы современные подходы к профилактике ПВИ?
— По-прежнему большое значение имеет широкая санитарно-просветительная работа среди населения, а также целенаправленное консультирование, в первую очередь среди женщин группы риска. Необходимо пересматривать программы скрининга с учетом таких современных возможностей, как, например, жидкостная цитология, ВПЧ-тест и др. Определенные надежды связываются и с вакцинированием основных типов ВПЧ. Сегодня уже делаются первые шаги в этом направлении.
Статистика блога
- 5 252 hits
Архивы
Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами.
В последние годы отмечен рост ПВИ. Так, в 1981-1986 гг. частота кондиломатоза составила 5,4%, в 1987-1990 гг. — 19,1%. За 10 лет с 1981 по 1990 г. частота распространения папилломавирусной инфекции повысилась с 1,9 до 21%.
На рисунке: Папиллома шейки матки.
Инкубационный период при папилломовирусном инфицировании колеблется от 1 до 9 месяцев, составляя в среднем 3 месяца.
Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.
Остроконечные кондиломы в основном имеют вид одиночных или множественных мелких (иногда крупных, гигантских размеров) папиллярного вида образований бледно-розового цвета на короткой ножке и напоминают бородавку, ягоду малины, цветную капусту или петушиный гребень. В зависимости от локализации (наружные половые органы, влагалище, шейка матки) остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации — белесоватого. Подвергаясь изъязвлению, они выделяют жидкость с неприятным, зловонным запахом. Гигантские кондиломы могут симметрично располагаться на больших и малых половых губах, захватывать всю половую щель, переходить на бедренно-паховые складки. Изредка они располагаются на промежности, между ягодицами, а также изолированно вокруг заднего прохода с переходом на слизистую оболочку его сфинктера. Обширные кондиломы в виде муфты могут локализоваться вокруг мочеиспускательного канала.
В начальный период формирования остроконечных кондилом симптомы часто отсутствуют, и лишь только при быстром их росте больные обращаются за помощью к врачу. Появление значительных выделений вызывает мацерацию, изъязвление кондилом и кожи, что приводит к появлению зуда и жжения. При кондиломах крупных и гигантских размеров пациенты с трудом передвигаются.
Диагноз остроконечных кондилом ставится на основании характерной клинической картины и обычно не вызывает трудностей благодаря их внешнему виду. Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, являющихся проявлением вторичного сифилиса. В отличие от остроконечных кондилом они имеют широкое основание, плотные, не кровоточат. В сомнительных случаях необходимо исследовать отделяемое для выявления бледной трепонемы и провести серологические реакции на наличие сифилиса.
Диагноз плоских и эндофитных кондилом на основании внешнего осмотра поставить очень трудно. В этой связи необходимо использовать дополнительные методы исследования.
Папилломавирусные поражения влагалища и шейки матки можно исследовать с помощью кольпоскопии. Характерную кольпоскопическую картину имеют классические остроконечные кондиломы. Поражение представляет собой белесые эпителиальные формирования с пальцеобразными выростами, придающими образованию неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в этих выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты.
Характерные кольпоскопические признаки, позволяющие диагностировать плоские и инвертированные кондиломы, отсутствуют.
При определенном опыте кольпоскопического исследования можно выделять участки, подозрительные на папилломовирусную инфекцию, тяжелую дисплазию и озлокачествление, что необходимо для прицельной биопсии. Тем не менее при постановке окончательного диагноза должны использоваться дополнительные методы.
Для диагностики папилломовирусной инфекции, в частности плоской кондиломы, большое значение имеют цитологическое и гистологическое исследование ткани, удаленной при прицельной биопсии.
Имеется ряд данных, предполагающих связь между папилломовирусной инфекцией и развитием плоскоклеточной карциномы, что обязывает к онкологической настороженности в отношении папилломовирусных поражений.
В связи с вышеизложенным, кондиломы всегда удаляют независимо от их типа, локализации и размеров, тем более, что самопроизвольное излечение никогда не наступает, а доброкачественно протекающие остроконечные кондиломы в редких случаях могут перерождаться в карциному. Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания с предраковым поражением и возможности злокачественной трансформации.
В зависимости от локализации и размеров кондилом существует несколько способов лечения.
При расположении кондилом на наружных половых органах и во влагалище производится удаление их с помощью ножниц или скальпеля под местной анестезией, после удаления кондилом на раневую поверхность накладывают давящую повязку на 5-6 дней. Однако хирургические методы, в том числе радикального характера, подчас не приводят к желаемому эффекту, нередко наблюдаются рецидивы.
Возможно лечение кондилом шейки матки с использованием диатермокоагуляции и криохирургического метода.
Лечение интерфероном (антивирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим веществом) половых бородавок дает весьма скромный успех, хотя весьма эффективно при лечении ПВИ другой локализации.
При невозможности хирургического лечения кондилом применяют подофиллин (цитостатический препарат): салфетку, смоченную спиртовым раствором подофиллина (подофиллина — 20 г., спирта этилового 70% — 70 мл, коллодия — 10 г.), прикладывают к кондиломам вначале на 3 часа, затем время его применения увеличивают до 24 ч. Лечение повторяют 1-2 раза в неделю, пока кондиломы не исчезнут. Следует иметь в виду, что подофиллин является высокотоксичным препаратом и при его передозировке может наступить смерть. Не следует назначать подофиллин беременным, так как при лечении этим препаратом погибает плод. Таким образом, как местные, так и общие побочные эффекты подофиллина ограничивают его применение.
Для лечения больных с папилломовирусной инфекцией нижних отделов половой системы используют (с высоким терапевтическим эффектом) СО2-лазер. Предварительно профилактически назначается метронидазол, доксициклин, нистатин, иммуномодуляторы. У женщин с регулярным менструальным циклом воздействие СО2-лазером на пораженные участки осуществляют непосредственно после окончания менструации. Преимущества этого метода состоят в быстром и полном заживлении раневой поверхности без образования рубца, безопасности при применении во время беременности.
Папилломавирусная инфекция (пви)
Папилломавирусная инфекция относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, и вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ).
У женщин с полностью подтвержденным раком шейки матки в 99,7% случаев была выявлена ДНК ВПЧ. Некоторые типы вируса в 50% случаев вызывают развитие злокачественных опухолей влагалища и вульвы.
Уровень заболеваемости ПВИ наиболее высок у женщин в возрасте 15-25 лет. При проведении диагностики ВПЧ выявляется у 40% пациенток. Через три года после начала половой жизни, по данным некоторых исследователей, 70% молодых женщин уже инфицированы, причем у них происходят более быстрое самопроизвольное удаление ВПЧ и обратное развитие патологического процесса, чем у лиц старшей возрастной группы.
Этиология и патогенез
ВПЧ – широко распространенная и наиболее изменчивая группа вирусов, инфицирующих человека. Это маленькие ДНК-содержащие вирусы, не имеющие оболочки. В настоящее время известно свыше 100 типов ВПЧ. Около 30 из них поражают эпителиальные покровы нижних отделов половых органов и зону ануса. Все типы вирусов условно делятся на высоко- и низкоонкогенные (с высоки и низким риском возникновения злокачественных опухолей при заражении). ВПЧ типов 6, 11, 42, 43 и 44 классифицированы как вирусы низкого риска, а ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 – высокого риска развития рака.
По данным Международного агентства по исследованию рака, из 100 случаев с подтвержденным взятием образцов ткани раком шейки матки наиболее распространенными типами ВПЧ являются:
- ВПЧ 16 – 53%;
- ВПЧ 18 – 15%;
- ВПЧ 45 – 9%;
- ВПЧ 31 – 6%;
- ВПЧ 33 – 3%.
Наиболее высокоонкогенными признаны ВПЧ типов 16 и 18. Научными исследованиями доказано, что с момента инфицирования и до появления вызванных этими вирусами злокачественных образований, проходит в среднем 5-10 лет. Около 10% всех случаев ПВИ половых органов сопровождается развитием рака шейки матки.
Вирусы передаются при микротравмах кожи и слизистых оболочек, а также половым путем, в том числе при оральных и анальных половых контактах. Также возможна передача от матери к плоду и через медицинский инструментарий.
Следует отметить, что презерватив не является средством предохранения от ПВИ (контакт кожи).
Клиника
Обычные очаги локализации ПВИ – влагалище, шейка матки, вульва, промежность, область кожи вокруг заднего прохода, мочеиспускательный канал и другие эпителиальные покровы половых органов.
Наиболее часто ПВИ протекает безсимптомно, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний (вульвовагинита, эндоцервицита, метаплазии). Отмечается сочетание ПВИ с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП) – гонореей, трихомониазом, хламидиозом, генитальным герпесом с соответствующей клинической картиной.
Специфическими проявлениями ПВИ являются остроконечные кондиломы (бородавки) половых губ, вульвы, влагалища, шейки матки и области ануса. Остроконечные кондиломы выступают над поверхностью кожи или слизистых оболочек, имеют тонкую ножку, реже – широкое основание. При обильном разрастании они напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы бывают разной величины – от пятна с мелкой точечностью и с низкими шиловидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом. Кондиломы, растущие наружу, могут быть бессимптомными. Беспокойство в таких случаях вызывает только косметический дефект. Иногда они сопровождаются появлением зуда, выделений и болезненностью. Во время беременности наблюдают их склонность к росту, после родов – к спонтанному обратному развитию.
Диагностика
При осмотре наружных половых органов выявляется наличие кондилом. При осмотре в зеркалах с использованием 3-5% уксусной кислоты и раствора Люголя (йод) измененный эпителий выглядит как белое пятно или участок, который йод не окрашивает.
Лабораторные методы исследования
Кроме общеклинических методо обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи и т.д.), необходимо проведение цитологического исследования мазков, которое основано на оценке клеточного состава содержимого, наносимого на предметное стекло. Основной признак ПВИ в цитологическом мазке – наличие клеток со специфическими изменениями структуры. Для обнаружения вирусных генов и определения их типа используется метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). Но наличие ДНК ВПЧ, определенное методом ПЦР не дает оценки клинической ситуации и прогноза заболевания.
Инструментальные методы исследования
Проведение кольпоскопии позволяет определить зону поражения, а также зону аномальных образований, их размеры, степень выраженности. При наличии кондилом отмечают волнистую негладкую поверхность эпителия шейки матки или влагалища. Под воздействием раствора Люголя пораженный участок эпителия окрашивается в виде белесой точечности (манной крупы). При наличии показаний возможно проведение прицельной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопа. При наличии кондилом обнаруживают характерную структуру многослойного плоского эпителия с мелкими остроконечными выростами (волнистость поверхностных отделов) и признаками воспаления. Диагностическое выскабливание канала шейки матки и стенок полости матки производят при наличии ПВИ и при подозрении на развитие злокачественных образований.
Лечение
Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса, учетом сопутствующих заболеваний и состоит из местных методов и неспецифической противовирусной терапии.
Все виды местного лечения направлены на удаление кондилом.
С этой целью используют различные виды химических препаратов.
Для местного лечения могут быть использованы и физико-хирургические методы:
- криодеструкция;
- электрокоагуляция;
- радиохирургия;
- лазеротерапия;
- хирургическое иссечение.
Носительство ВПЧ не является пожизненным в отличие от других вирусных инфекций. И хоть полного излечения разнообразными препаратами (в том числе, иммуномодулирующими) достичь невозможно, часто наблюдается спонтанное, самопроизвольное излечение. Вопрос о целесообразности лечения каждого пациента должен решаться индивидуально. А вот факторов, снижающих иммунитет (переохлаждение, сильные эмоциональные стрессы, хроническое переутомление, авитаминоз), носителям ВПЧ нужно избегать однозначно.
К лечению могут быть добавлены витамины, десенсибилизирующие средства, адаптогены, антиоксиданты и т.д.
При наличии патологических изменений шейки матки в виде дисплазии лечение проводят согласно соответствующим схемам.
Единственно значимым осложнением инфекции, вызванной ВПЧ является развитие злокачественных новообразований (рак).
Инфекцию ВПЧ относят к наиболее распространенным ИППП во всем мире (как в развивающихся, так и в развитых странах). При этом она не ограничивается традиционной группой риска (проститутки; лица, часто меняющие половых партнеров; наркоманы), а широко распространена во всех слоях общества. К группе риска инфекции ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. Инфекция ВПЧ служит причиной рака шейки матки, опухолей половых органов и заднепроходного канала, остроконечных кондилом и папилломатоза гортани. Ежегодно в мире, в основном в развивающихся странах, около 250 000 женщин умирает от рака шейки матки. На этом фоне поиск эффективных методов лечения инфекции ВПЧ становится чрезвычайно важным. В настоящее время описано около 100 типов ВПЧ. При этом разные типы ВПЧ ассоциируются с разными заболеваниями. Например, ВПЧ типа 16 и 18 вызывают рак шейки матки, ВПЧ типа 2 и 27 – простые бородавки, ВПЧ типа 6 и 11 – остроконечные кондиломы и папилломатоз гортани. ВПЧ характеризуется необычным и сложным циклом развития, что затрудняет его изучение и разработку эффективных методов лечения. ВПЧ поражает исключительно эпителиальные клетки. Цикл развития ВПЧ зависит от времени и степени дифференцировки клеток. Репликация вируса происходит в базальном слое эпидермиса.
Экспрессия белков и сборка вирусов происходит в дифференцирующихся клетках шиповатого и зернистого слоев эпидермиса. In vitro создать условия для активной генерации ВПЧ не удалось. Геном ВПЧ небольшой. Он представлен двухцепочечной кольцевидной ДНК, содержащей около 8 000 пар оснований. У ВПЧ 8 генов, из которых 6 (E1, E2, E4, E5, E6 и E7) кодируют неструктурные белки, 2 гена (L1 и L2) кодируют структурные белки. Экспрессия генов происходит в процессе цикла развития ВПЧ и зависит от времени и степени дифференцировки эпителиальных клеток. Онкобелки Е6 и Е7 инактивируют белки-супрессоры опухолевого роста P53 и Rb. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. Белок L1 формирует капсомеры. Еще одна особенность ВПЧ – возможность латентной инфекции. ВПЧ может находиться внутриклеточно в неактивном состоянии до или после активной инфекции. При этом происходит транскрипция и экспрессия, но инфекционных вирусов не образуется. Самостоятельное разрешение бородавок и остроконечных кондилом не сопровождается избавлением от ВПЧ. ДНК вируса (по крайней мере, в исследованиях на животных) можно выявить во внешне нормальном эпителии спустя месяцы и годы после разрешения высыпаний. [1, 2]
Мощный клеточный иммунитет вызывает разрешение высыпаний и возможно переводит инфекцию в латентную фазу. Поэтому при нормальном иммунитете рецидивы маловероятны. Напротив, иммунодефицит (на фоне иммуносупрессивной терапии или ВИЧ-инфиции) увеличивает риск новообразований. В таких случаях оптимальным вариантом была бы противовирусная терапия, эффективная в отношении ВПЧ. Требования к противовирусной терапии включают не только разрешение высыпаний, но и отсутствие рецидивов минимум 6-12 мес. Инфекция ВПЧ половых органов и перианальной области проявляется двумя заболеваниями – остроконечными кондиломами и дисплазией. Остроконечные кондиломы ассоциируются главным образом с ВПЧ типа 6 и 11. Остроконечные кондиломы характеризуются крайне низком риском озлокачествления. Дисплазию шейки матки по европейской классификации в зависимости от выраженности клеточной атипии делят на легкую, умеренную и тяжелую. По классификации, принятой в США, выделяют дисплазию низкой и высокой степени. В этом обзоре под тяжелой дисплазией подразумевают умеренную и тяжелую дисплазию шейки матки, а также тяжелую дисплазию вульвы, заднепроходного канала, полового члена и влагалища.
Под легкой дисплазией подразумевают легкую дисплазию вульвы, заднепроходного канала, полового члена и влагалища. Легкая дисплазия ассоциируется с ВПЧ как высокого, так и низкого риска (хотя ВПЧ высокого риска преобладает) [3]. Большинство очагов поражения при легкой дисплазии поддерживают полный цикл развития ВПЧ. При этом экспрессия вирусных генов четко регулируется, происходит экспрессия поздних генов и сборка вирусов. Принципы лечения остроконечных кондиломах и легкой дисплазии одинаковы. Тяжелая дисплазия (по крайней мере, шейки матки) ассоциируется с ВПЧ высокого риска. Из-за нарушений дифференцировки клеток в очагах тяжелой дисплазии нет условий для поддержания полного цикла развития ВПЧ. Экспрессии поздних генов нет или она мала. Последовательности вирусной ДНК встраиваются в геном эпителиальных клеток. В результате клетки начинают вырабатывать онкопротеины E6 и E7.
Тяжелая дисплазия характеризуется хромосомной анеуплоидией, генетической нестабильностью и склонностью к озлокачествлению. Генетическая нестабильность и изменения экспрессии вирусных генов в очагах поражения при тяжелой дисплазии делают неэффективными методы лечения, применяемые при легкой дисплазии. [4, 5] Существует множество методов лечения заболеваний, вызванных ВПЧ. Большинство из них направлены не на саму инфекцию ВПЧ, а лишь на ее проявления. При локальной инфекции ВПЧ (например, при дисплазии шейки матки) хирургическое лечение способно удалить очаг поражения и клетки, склонные к трансформации. При регионарной инфекции ВПЧ (остроконечные кондиломы, дисплазия вульвы, дисплазия заднепроходного канала, дисплазия полового члена, дисплазия влагалища) хирургическое лечение оказывается недостаточным и характеризуется высоким риском рецидивов.
Задачи лечения любой ИППП включают: Устранение инфекции; Устранение симптомов; Профилактика отдаленных осложнений; Прекращение передачи инфекции. Современное лечение инфекции ВПЧ направлено не на сам вирус, а лишь на устранение симптомов инфекции ВПЧ. Поэтому оно лишь частично решает вышеперечисленные задачи. В настоящее время эффективного системного лечения инфекции ВПЧ нет, полное устранение инфекции невозможно, лечение не предупреждает дальнейшей передачи ВПЧ. Лечение остроконечных кондилом является симптоматическим и преследует цель удалить или уменьшить симптомы заболевания. Цель лечения дисплазии шейки матки – предупреждение озлокачествления. Современное лечение инфекции ВПЧ половых органов и перианальной области включает: Деструкцию высыпаний; Применение цитотоксических препаратов; Фотодинамическую терапию; Иммуномодуляторы. Деструктивные методы лечения остроконечных кондилом включают криодеструкцию, иссечение, лазеротерапию и электрокоагуляцию. Эти методы эффективно удаляют очаги поражения.
При этом высок риск рецидивов, так как во внешне здоровой коже остается латентная инфекция ВПЧ. Тяжелая дисплазия шейки матки является предраковым заболеванием. Показано деструктивное лечение, которое выполняется хирургом. Деструктивное лечение при тяжелой дисплазии шейки матки очень эффективно, так как инфекция носит локальный характер. Если инфицированные клетки не удалили полностью, существует небольшой (но статистически достоверный) риск рецидива. Это говорит о необходимости адъювантной терапии препаратами, активными в отношении ВПЧ, при тяжелой дисплазии шейки матки. [6, 7] Цитотоксические препараты широко применяются в лечении остроконечных кондилом. Суть их действия сводится к разрушению клеток за счет антипролиферативного действия или химической деструкции вне зависимости от того, инфицированы они ВПЧ или нет. Они характеризуются частыми побочными эффектами и высоким риском рецидивов. Подофиллин представляет собой экстракт корней растения рода Podophyllum. Он не одобрен Руководством ВОЗ по препаратам растительного происхождения. Чаще применяют подофиллотоксин – очищенный экстракт вышеупомянутого растения в виде спиртового раствора.
В Европе подофиллотоксин продается в форме раствора или крема, в США – в форме геля. Механизм действия сводится к связыванию микротрубочек клеток с последующем подавлением их митотической активности. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности. Трихлоруксусная кислота представляет собой едкое вещество, которое при местном применении вызывает химический ожог остроконечных кондилом. По эффективности он аналогичен подофиллотоксину, но способен вызвать язвы, рубцы слизистой, вторичную инфекцию. Препарат не токсичен и может применяться во время беременности. [8] 5-фторурацил применяется в форме 5% крема. Его наружное применение ограничено, так как нередко сопровождается воспалением. Другие побочные эффекты включают изъязвление и боль. Препарат не одобрен для лечения остроконечных кондилом в США. 5-фторурацил – аналог пиримидина. Он блокирует транспорт внеклеточного тимидина. Препарат противопоказан во время беременности из-за тератогенного эффекта. Результаты применения 5-фторурацила при дисплазии вульвы оказались противоречивыми. В ряде исследований неэффективность лечения достигала 90%. [9]
Фотодинамическая терапия характеризуется разной эффективностью при высыпаниях, вызванных ВПЧ. Суть метода сводится к активации фотосенсибилизирующего вещества под действием света, в результате чего образуются активные формы кислорода. Последние приводят к разрушению тканей и активации иммунной системы. Фотосенсибилизирующее вещество может применяться системно или местно. При дисплазии шейки матки, дисплазии вульвы и остроконечных кондиломах более предпочтительно местное применение фотосенсибилизирующего вещества. Однако небольшие клинические испытания показали не очень высокую эффективность метода с использованием аминолевулиновой кислоты (фотосенсибилизирующего вещества для местного применения) при дисплазии шейки матки. При легкой дисплазии вульвы метод показал хорошие результаты, при тяжелой дисплазии вульвы он приводил к частичному эффекту. [10, 11, 12, 13] Все интерфероны активны в отношении ВПЧ. Их механизм действия на ВПЧ не совсем понятен, так как на другие вирусы они действуют посредством двунитчатой РНК (которую ВПЧ не образует). Интерфероны применяют в лечении папилломатоза гортани, простых бородавок и остроконечных кондилом.
Местное применение, введение в очаг поражения и системное применение интерферонов приводят к полной или частичной ремиссии. Хотя во многих странах интерфероны разрешены для применения при остроконечных кондиломах, их широкое применение не рекомендуется из-за выраженных побочных эффектов. [14] Имиквимод (Aldara, производитель – 3M Pharmaceuticals) применяется для местного лечения остроконечных кондилом. Он стимулирует выработку интерферона, интерлейкина-12, фактора некроза опухолей, стимулирует клеточный иммунитет. Доказана его эффективность и безопасность в лечении остроконечных кондилом. [15] Вероятно, имиквимод может быть эффективен и при дисплазии шейки матки. Однако в настоящее время нет результатов ни одного контролируемого клинического испытания, доказывающего эффективность имиквимода при дисплазии шейки матки. В небольшом клиническом испытании показана некоторая эффективность имиквимода при дисплазии вульвы. [16] Учитывая частоту местной воспалительной реакцией, применение имиквимода во влагалище или на шейке матки требует большой осторожности. Циметидин является Н2-блокатором.
Считается, что он обладает иммуномодулирующим действием. Циметидин внутрь в больших дозах применяют при простых бородавках, остроконечных кондиломах, рецидивирующем папилломатозе гортани, папилломатозе конъюнктивы. Контролируемые слепые клинические испытания не подтвердили эффективность циметидина при простых бородавках. В настоящее время его эффективность при заболеваниях, вызванных ВПЧ, не доказана. [17] Таким образом, одни современные методы (деструкция высыпаний, применение цитотоксических препаратов, фотодинамическая терапия) являются симптоматическими и не воздействуют на инфекцию ВПЧ. Другие современные методы (интерфероны, имиквимод) не получили широкого распространения из-за выраженных побочных эффектов, невысокой эффективности и высокого риска рецидивов. Ниже речь пойдет о медикаментозных и иммунологических методах лечения, которые еще находятся в стадии разработки и не получили широкого распространения. Методы лечения, направленные на ВПЧ, можно разделить на четыре категории: стимуляция клеточного иммунитета; воздействие на репликацию, транскрипцию и трансформацию ДНК ВПЧ; профилактическая вакцинация; терапевтическая вакцинация. В клинических исследованиях и в исследованиях на животных было доказано, что эстрадиол и 16-гидроксиэстрон способствуют развитию опухоли гортани и шейки матки на фоне инфекции ВПЧ типа 11 и 16 соответственно.
Действие этих гормонов (в отличие от прогестерона) непосредственно на ВПЧ не доказано. Напротив, 2-гидроксиэстроген обладает антипролиферативным действием. Индол-3-карбинол (Индинол), вызывающий 2-гидроксилирование, уменьшает пролиферативное действие эстрадиола и препятствует озлокачествлению клеток, инфицированных ВПЧ. К сожалению, II фаза клинических испытаний индол-3-карбинола не подтвердила его эффективность. [18, 19] Цидофовир – противовирусный препарат, подавляющий ДНК-полимеразу вирусов. При этом он не действует на ферменты клеток организма. Доказана его активность в отношении новообразований, вызванных ВПЧ. Им обкалывают очаги поражения при папилломатозе гортани. Эффективность цидофовира при заболеваниях, вызванных ВПЧ, несколько неожиданна, так как ВПЧ не вырабатывает никаких полимераз. В ряде исследований было показано, что цидофовир обладает антипролиферативным действием как на клетки, инфицированные ВПЧ, так и на клетки, неинфицированные ВПЧ.
Предположительно, цидофовир восстанавливает активность p53 опухолевых клеток. [20, 21] Изучается эффективность диеты и ряда микроэлементов в профилактике рака шейки матки. По данным литературы ретиноиды (бета-каротин и витамин А) способны влиять на рост эпителиальных клеток. Недавние исследования свидетельствуют о влиянии ретиноидов на ВПЧ и клетки, инфицированные ВПЧ. Существуют эпидемиологические исследования, результаты которых говорят о профилактическом эффекте ретиноидов в отношении заболеваний, вызванных ВПЧ. Механизм действия ретиноидов малоизучен. [22] Существуют неубедительные доказательства профилактической роли ряда микроэлементов, таких как фолаты (способствуют образованию метиловых групп) и витамина С. Есть данные о том, что воздействие метиловых групп на геном ВПЧ типа 16 уменьшает экспрессию онкопротеинов. Однако эти данные требуют уточнения. [23, 24] Наиболее реальными мишенями для разработки препаратов, активных в отношении ВПЧ, могли бы стать: трансформация клеток под влиянием белков Е6 и Е7, репликация вируса, экспрессия белков Е1 и Е2. К сожалению, существует ряд серьезных препятствий в разработке таких препаратов: Ни магнитно-ядерная резонансная спектроскопия, ни рентгеновская кристаллография не позволили выяснить структуру белков Е6 и Е7.
Без этого невозможно создать лекарственные препараты, действующие на эти белки. [25] Белок Е2, регулирующий транскрипцию, не подходит в качестве мишени. Он может выступать как активатором, так и инактиватором транскрипции. При этом сложно предположить, какую из этих функций нарушит препарат, действующий на этот белок. Белок Е1, регулирующий репликацию вирусной ДНК, служит более подходящей мишенью. Е1 обладает геликазной и АТФ-азной активностью. Белки ВПЧ, обладающие ферментными свойствами, могли бы использоваться для молекулярного скрининга.
Кроме того, в отношении этих белков применимы выводы, полученные при разработке препаратов, действующих на другие вирусы. Кроме того, ВПЧ не имеет других ферментов с протеолитической активностью или свойством полимеризации нуклеиновых кислот, кроме двух упомянутых. [26] Учитывая недостаточные сведения о возможных молекулах-мишенях, есть еще один путь разработки препаратов, активных в отношении ВПЧ. Он сводится к исследованию влияния отдельных препаратов на параметры, характеризующие активность инфекции ВПЧ (например, скорость роста трансформированных клеток). [26] Профилактическая вакцинация против ряда вирусных инфекций (ветряная оспа, полиомиелит, эпидемический паротит, корь) стала большим достижением современной медицины. Недавно завершенная II фаза клинических испытаний вакцины против ВПЧ типа 16 доказала ее эффективность (вызывает образование IgG к белку L1 ВПЧ). Эта вакцина предотвратила заражение ВПЧ типа 16 всех женщин исследуемой группы, наблюдаемых в течение 17,5 мес). При этом 3,8% женщин контрольной группы за этот период времени заразилось ВПЧ типа 16. Пока неизвестно, как долго действует эта вакцина. Кроме того, требует уточнения оптимальный возраст для такой вакцинации. [27] Онкопротеины E6 и E7, которые необходимы для образования и поддержания клона опухолевых клеток, могли бы стать подходящей мишенью для клеточного иммунитета.
Существует множество работ, в которых белки E6 и E7, протеины белков E6 и E7, рекомбинантный протеин с hsp70, протеин белка L1 использовались для вакцинации. В некоторых из этих работ клеточный иммунитет привел к разрешению опухолей, вызванных ВПЧ, у испытуемых животных. В настоящее время проходят клинические испытания подобных вакцин. [28] Исследования последних 20 лет привели к пониманию многих моментов биологии ВПЧ. Эти исследования послужили основой для разработки трех препаратов – интерферонов, имиквимода и цидофовира, эффективных при инфекции ВПЧ. Однако их широкое применение ограничено выраженными побочными эффектами, невысокой эффективностью и высоким риском рецидивов. Ни один из препаратов, которые в настоящее время проходят клинические испытания, не смогут принципиально изменить ситуацию с лечением инфекции ВПЧ в ближайшие годы. Однако в отдаленной перспективе (более 10 лет) профилактическая и терапевтическая вакцинация, новые противовирусные препараты будут эффективны как в лечении новообразований, вызванных ВПЧ, так и в лечении бессимптомной инфекцией ВПЧ.
Читайте также:
