Локальный статус при вирусном гепатите

Диффузные заболевания печени

Жалобы:Многие заболевания печени протекают с малой симптоматикой. Длительное время больные не предъявляют жалоб. Это правило обычно не распространяется на лиц, у которых развиваются желтуха, асцит, а также появляются клинические признаки большой печеночной недостаточности — геморрагический синдром и предвестники гепатогенной энцефалопатии. Первая группа симптомов отражает синдром малой печеночной недостаточности. Чаще больные жалуются на слабость, вялость, быструю психическую истощаемость, повышенную раздражительность. Сюда же входит группа симптомов, объединяемых в понятие печеночной лени: больные отмечают отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности. Кроме того, нередко появляются жалобы на частую головную боль, склонность к обморочным состояниям, потливость, легкое головокружение, сочетающееся с ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту, периодическое потемнение цвета мочи. Больные отмечают, что все эти явления особенно четко обнаруживаются после злоупотребления алкоголем или острой пищей. Очень часто возникают жалобы на повышенную кровоточивость десен, появление синяков преимущественно на голенях и бедрах, а также в локтевых сгибах после венепункций.Другая группа симптомов обусловлена развитием синдрома портальной гипертензии. Больные жалуются на вздутие живота, обильное отхождение газов, геморроидальные кровотечения, а иногда — увеличение объема живота и боли в левом подреберье, связанные с циркуляторными расстройствами в селезенке. В этих случаях определяют диурез, наличие или отсутствие отеков на ногах и лице.Третья группа жалоб связана с холестатическим синдромом: кожный зуд, желтушная окраски кожи, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Жалоба на обесцвеченный кал может рассматриваться как симптом ахолии только в том случае, если одновременно интенсивно потемнела окраска мочи. При холестатических и иных желтухах уточняются причины ее возникновения: наблюдались ли в это время боли, лихорадка, резкое изменение самочувствия либо желтуха возникла незаметно для больного. Такую желтуху называют тихой желтухой.При собственно диффузных заболеваниях печени жалобы на интенсивные боли в правом подреберье появляются редко. Чаще больные жалуются на боли малой интенсивности (по сравнению с болями при холецистите), которые смещены латерально и назад, локализуясь примерно между передней и задней подмышечными линиями.Близкие по характеру боли, обусловленные перигепатитом, обычно связаны с тряской ездой, длительным пребыванием в положении сидя, обильной едой или употреблением спиртных напитков, реже — с охлаждением.

Анамнез:Выявляет: прогрессирует или течет относительно доброкачественно, а также в выявлении фазы заболевания (обострение, ремиссия).Одной из важных задач при изучении анамнеза является выявление этиологии заболевания, в первую очередь вирусной.О возможности перенесения острого вирусного гепатита (безжелтушная форма) косвенно свидетельствуют переливания крови, донорство, парентеральная терапия, контакты с больными, перенесшими острый вирусный гепатит, хирургические вмешательства, а также гипераминотрансфераземия (в прошлом) и обнаружение в сыворотке крови маркеров вирусов гепатита. Прямые данные на этот счет дают лишь результаты иммуновирусологического исследования. Однако этиологическую форму этого анамнестического острого гепатита (вирусный, алкогольный, лекарственный) удается установить далеко не всегда. Алкогольный анамнез может считаться полноценным, если удалось установить количество алкоголя, употребляемого больным в день и неделю.Активно изучается лекарственный анамнез. мы рекомендуем перечислять больному, у которого допускается возможность лекарственного гепатита, лекарства, которые обычно вызывают повреждение печени. К ним относятся парацетамол, изафенин, допегид, тубазид, ипразид, фторотан, метотрексат, гидралазины, атофан, 5-НОК, бактрим, пелентан, тагомет, тестостерон, аминазин и его производные, аймалин, хонван.Изучая производственный анамнез, важно уточнить, имелись ли контакты с тетрахлоридами, бериллием, винил хлоридом, органическими растворителями.В семейном анамнезе необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания печени, в частности желтухи, анемии, треморы, спленомегалии, а также операции (спленэктомия, холецист-эктомия и др.), а также семейные традиции (например, употребление алкоголя).

Объективный статус ПРИ диффузных заболеваниях печени, скрининг.

Нередко видны следы расчесов (холестаз), грязно-серая окраска кожи шеи (алкогольный гепатит), темный оттенок кожи (гемохро-матоз, длительный холестаз), ксантелазмы век (холестаз), желтуш ная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, подкожные геморрагии, Отчетливая желтушная окраска кожи БИЛИРУБИН - 30,8—34,2 мкмоль/л. для еще меньших показателей билирубина сыворотки крови характерна так называемая скрытая желтуха, выявляемая при незначительных повышениях содержания билирубина (до 22—24 мкмоль/л, или 1,3—1,5 мг%). Для больного с желтухой важным показателем является четырехкратное повышение билирубина — до 80 мкмоль/л (4,8 мг%). При такой гипербилирубинемии, как правило, выявляется яркое желтушное окрашивание кожных покровов.

При явной желтухе, темнеет окраска мочи и в той или иной степени обесцвечивается кал., обесцвечивание кала, по анамнестическим данным, относится к ненадежным признакам болезни. Поэтому врач должен сам осмотреть кал больного.

Обнаружение подкожных геморрагии локализации на локтевых сгибах, в местах бывших венопункций. Обнаружение единичных геморрагии на боковых поверхностях бедер и живота - Для исключения геморрагического синдрома необходим осмотр голеней. Там геморрагии чаще бывают множественными и мелкими (иногда размером с булавочную головку)..

Пристального внимания врача заслуживают печеночные знаки, появление которых связывают с недоразрушением печенью гормонов — эстрогенов, пролактина, серотонина и др.

К печеночным знакам относят несколько основных клинических признаков (симптомов):

1. Малиново-красная пятнистая окраска кожи ладоней и стоп —

2. (гинекомастия). Этот симптом, связанный с гиперпролактинемией, встречается не только при заболеваниях печени, однако в большинстве случаев, особенно при двусторонних гинекомастиях, он обусловлен алкогольными гепатопатиями и нередко указывает на тяжелое поражение печени (хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени).

3. Сосудистые звездочки, или сосудистые паучки (расширение сосудов кожи). Они расположены обычно в зоне декольте и головы.. Наиболее часто они выявляются при хронических прогрессирующих заболеваниях печени: хроническом активном гепатите, циррозе печени. Чтобы убедиться в правильности своего предположения, врач должен надавить пальцем на звездочку, а затем резко отнять палец — на белом анемичном фоне появляется розово-красная пульсация ангиомы.У больных с большой печеночной недостаточностью иногда наблюдается малиновая окраска языка, а изредка — малиновая окраска кожи лица, особенно вокруг рта.

Исследование органов брюшной полости видны расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. При исследовании живота в положении стоя удается выявить уровень свободной жидкости — асцит. Диагностически высокоэффективно в этом отношении использование КТ и УЗИ, позволяющих выявить минимальные количества свободной жидкости. При больших асцитах важно выявить так называемый напряженный асцит, а также спонтанный бактериальный перитонит. Определение размеров, плотности и конфигурации печени

Неравномерность поражения печени характерна для цирроза печени и хронического активного гепатита и пальпаторно ощущается в виде волнообразной фестончатости края. Особенно плотна печень у больных с далеко зашедшим циррозом, опухолью печени, альвеококкозом, амилоидозом, а также у некоторых больных лимфомой печени.

Увеличение селезенки — важный диагностический признак заболеваний печени, часто являющийся косвенным признаком портальной гипертензии.

Скрининг:

В целом функциональные пробы печени очень широко используются в практике поликлиник и стационаров. Прежде всего это касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Очень часто патологические сдвиги со стороны печени определяются у лиц, находящихся в экстремальных состояниях, таких, как инфаркт миокарда, иные сосудистые катастрофы, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги и другие острые повреждения. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе. В эту программу включают исследования следующих компонентов сыворотки крови: билирубина, аспартатаминотрансфаразы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ) или щелочной фос-фатазы (ЩФ), холинэстеразы

Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе

Возраст: 42 года

Профессия: сантехник на Мосводоканале

Дата поступления в клинику: 14.11.2001 г

Дата курации: 16.11.2001 г.

Жалобы

Жалобы на момент курации: нет.

Жалобы на момент поступления:на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, возникающие не зависимо от приема пищи, дня и ночи, проходящие самостоятельно. На тошноту, частый стул (до 5 раз в сутки), снижение аппетита, общую слабость, снижение трудоспособности.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с декабря 1995 года, когда впервые перенес острый гепатит В. По поводу которого лечился в ИКБ №1. В последующие годы стал отмечать за собой снижение аппетита, слабость. Через полгода стали появляться незначительные боли в правом подреберье. Больной ничего не принимал, боли проходили самостоятельно. Последующее время чувствовал себя хорошо. 23 октября 2001 года, боли приняли более интенсивный характер, появилась тошнота, была однократная рвота, частый не оформленный стул (до 3-4 раз в сутки). Утром обратился в поликлинику по месту жительства. Где были сделаны: осмотр, анализы крови, мочи, УЗИ. Выявлено увеличение печени, умеренное окрашивание кожи в желтый цвет, повышение уровня гаммаглутаминпептидазы. В плановом порядке больной был госпитализирован в Медсанчасть №1 в гастроэнтерологическое отделение, с предварительным диагнозом обострение хр. гепатита.

Родился в 1959 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, затем работал сентехником.

Семейный анамнез: женат с 1973 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой, плохими условиями труда (холод, сырость, сквозняки) Последнее место работы сантехник на водоканале. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день не регулярно.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит в 1995 году. Брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголь употребляет умеренно.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств нет.

Состояние больного удовольтворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железане увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 110/70 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнаружи от правого края грудины

в 3-м межреберье по l.parasternalis

Ширина сос. пучка

на 1,5 см изнутри от левой среднеключичной линии

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума на верхушке и точке Боткина нет. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.

Бронхофония определяется одинаково с обеих сторон.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишкане пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги выходит

на 2см. Границы печени по Курлову 11,9,8. При пальпации печень слегка болезненна, плотная, край тупой. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенкане пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ крови ВИЧ и на RW

4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

5. УЗИ органов брюшной полости (тщательно печень, селезенка)

6. Консультация хирурга.

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 11 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Альбумины 39 % К – 5,3

Альфа 1 – 1,7 Натрий — 143

Альфа 2 – 9,9 Глюкоза – 4,2

Бета 21 Протромбиновый индекс 65%

Гамма 14 Тимоловая проба 13,1

Общий белок 91 г\л

мочевина 5.4 ммоль\л

билирубин общ. 30,5 мкмоль\л

гепатит А — HAV IgM (—)

гепатит В — HBsAg (—)

гепатит В — HBеAВ (—)

гепатит В — HBсоrAВ общ. (—)

гепатит В — HBsAg (—)

гепатит С anti-HCV (—)

УЗИ органов брюшной полости

Печеньувеличена (левая доля толщина 111 мм, правая 106мм)

Контуры ровные, четкие. Структура неоднородная, диффузная. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширенны. Воротная вена не расширенна. Нижняя полая в. не расширенна. Сосудистый рисунок в норме.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени.

Режим постельный — для уменьшения физической нагрузки и, вследствие этого, расхода глюкозы и гликогена печени. Стол — 5-й (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал). Необходимо обеспечить достаточный уровень жидкости в организме путем обильного питья или внутривенных инфузий растворов NaCl, глюкозы и др. при необходимости.

1. Раствор глюкозы (5% — 500 мл) — внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения обменных процессов в печени, улучшения ее энергетического снабжения.

2. Реополиглюкин (400 мл) — внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения микроциркуляции в тканях, в том числе в печени, а также для увеличения объема жидкости в организме для уменьшения концентрации токсических веществ, как выделяющихся при развитии патологического процесса, так и обезвреживаемых в норме печенью, для создания условий для скорейшего выведения токсинов из организма.

При недостаточном диурезе (не соответствующем объему вводимой жидкости и потерям ее другими путями) можно назначить мочегонные, в частности, лазикс для поддержания диуреза.

3. Рекомендуется назначить гепатопротекторы, такие, как эссенциале, Лив-52, силимарин для улучшения обменных процессов в клетках печени, ускорения репаративных процессов в печеночных клетках.

4. Также показана витаминотерапия, так как из-за патологического процесса в гепатоцитах способность печени накапливать витамины или синтезировать их уменьшена. Наибольшая потребность у печени имеется в аскорбиновой кислоте, которую назначают в дозе до 1 г в сутки. Также имеют значение витамин В1, способствующий детоксикационной функции печени, витамин РР, участвующий в гликогенообразовании.

5. Для улучшения обменных процессов можно назначить рибоксин по 1-2 таблетки в сутки.

6. Для профилактики потери калия, особенно в случае использования диуретиков, рекомендуется использовать препараты калия, такие, например, как панангин внутривенно 10 мл в резинку капельницы или его же в таблетках.

7. По показаниям симптоматически стоит назначить но-шпу при болях в области печени, вызванной спастическим состоянием желчных путей, а так же перерастяжением капсулы печени, анальгин и димедрол при сильных болях или бессоннице.

Клинический диагноз: Обострение хронического гепатита В.

На основании жалоб больного ( на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, проходящие самостоятельно. На тошноту, частый стул (до 5 раз в сутки), снижение аппетита, общую слабость, снижение трудоспособности ), данных анамнеза : наличие перенесенного в 1995 году гепатита В, постепенное начало с явлениями интоксикации , последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования : увеличенная печень (+2 см), при пальпации плотная, болезненная, край ее тупой, цвет кожи бледный с желтоватым оттенком), можно заподозрить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: ни зкая АлАТ 20, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 290 г/л, диспротеинемия снижение альбуминов 39, снижение протромбинового индекса 65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г/л, повышенная СОЭ 25 мм/час; и данным УЗИ. За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 25, умеренное повышение билирубина 30,5, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

За внутрипеченочный холестазговорят характерные жалобы (слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, трудоспособности), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение билирубина), а также данные УЗИ.

За недостаточность функции гепатоцитов говорит: лабораторные данные (диспротеинемия, снижение холестерина, протромбиновый индекс 65), а также о повреждении гепатоцитов говорит повешение уровня аминотрансфераз в крови.

Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Таким образом, можно предположить окончательный диагноз : Обострение хронического гепатита В.

Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии) с внутрипеченочным холестазом, в фазе субкомпенсации.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Данное заболевание необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. Прежде всего, при гепатите А другая серологическая картина, во всяком случае, имеется aHAV. Кроме того, при гепатите А имеет место улучшение самочувствия при наступлении желтухи, чего нет у данного больного.

Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она была увеличена (выступала на 2 см из под края рёберной дуги), болезненна, плотноэластическая — что больше характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белковые изменения не характерны. При гепатитах и у больного наоборот. Решающим в дифференциальной диагностики этих заболеваний является картина УЗИ, что позволяет отвергнуть диагноз мех. желтуха.

Возраст: 52 года

Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы

Семейное положение: женат

Дата поступления в стационар:

Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет II типа.

Клинический диагноз : Цирроз печени, активная фаза.

Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания : Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена,

поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки 11,6 мкм/л.

Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. _____________________________________________ Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии “Сибкабель” вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние: средней степени тяжести

Пульс: 86 ударов в минуту

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
Шейные – не пальпируются
Подключичные – не пальпируются
Подмышечные – не пальпируются
Локтевые – не пальпируются
Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Справа

Слева

Спереди

Сзади

На уровне VII шейного позвонка

Поля Крёнинга

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное

Дополнительные звуки: не определяются

Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: не пальпируется

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: не обнаруживается

Пальпация: болезненных точек нет

Границы относительной сердечной тупости:

Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

1. Общая характеристика тонов:

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.

На верхушке систолический шум.

2. Расщепление: не выслушивается

3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

4. Ритм галопа: отсутствует

А ртериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу “Голова медузы”, хорошо просвечивают полнокровные вены.

Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.

Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

Над желудком определяется низкий тимпанит.

Верхняя – на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии
Левая – по передней подмышечной линии
Правая – слева по парастернальной линии
Нижняя – на 2 см. выше пупка

Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

Пальпируется крайне болезненный край.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 20 см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см.

Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Читайте также: