Лечение гепатита в ламивудином

Нуклеозидные аналоги при лечении хронического гепатита В. Ламивудин был первым нуклеозидным аналогом, продемонстрировавшим эффект при гепатите В. Мультицентровые исследования показывают, что длительное использование препарата (от 1 до 3-х лет) ведет к нормализации АЛАТ, снижению титра ДНК HBV или элиминации вируса, а также улучшает печеночную морфологию. Несомненным достоинством ламивудина является хорошая переносимость, что позволяет использовать его в педиатрической практике, при циррозе печени, аутоиммунных проявлениях, а также в качестве поддерживающей терапии.

Однако на фоне его применения возможно образование YMDD-мутантов, часть из которых резистентна к дальнейшему лечению ламивудином, в связи с чем изучается эффективность других противовирусных препаратов. Описаны 3 варианта мутаций в гене полимеразы (Р). Клинически резистентность к ламивудину выявляется обострением инфекции и определением ДНК HBV. M204V/1-мутации выявляются у 14-32% HBeAg-позитивных пациентов спустя год после лечения ламивудином. В мультицентровых исследованиях в Азии продемонстрировано повышение удельного веса мутантов спустя 1, 2, 3, 4, 5 лет терапии - 14, 38, 49, 66 и 69% соответственно.

Лечение ламивудином, также как и препаратами интерферона, эффективнее при более высокой активности патологического процесса, определяемой как по биохимическим, так и морфологическим данным.

Вследствие высокой частоты резистентных кламивудину штаммов создаются и апробируются другие противовирусные химио-препараты.

Фамвир (фамцикловир) - нуклеозидный аналог гуанина. Фамвир обладает низкой эффективностью при монотерапии гепатита В, однако исследования с его включением в комбинированные схемы продолжаются.

Adefovir dipivoxil (РМЕА), адефовир сертифицирован для лечения гепатита В в США и большинстве стран Европы. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат принимают per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность.

В стадии клинических испытаний находятся препараты: Entecavir (BMS - 200475) - гуанозиновый аналог, Emtricitabine - нуклеозидный аналог, Qevudine - пиримидиновый аналог и группа препаратов Beta-L-nucleoside.

Препараты интерферона, ламивудин и адефовир могут быть стартовыми препаратами при лечении хронического гепатита В.

К достоинствам препаратов интерферона относится возможность определенной продолжительности лечения, пролонгированный ответ, отсутствие формирования мутантов на фоне терапии. Вместе с тем препараты интерферона дороги, вводятся парентерально, имеют много побочных эффектов.

Ламивудин используется один раз в сутки, перорально, хорошо переносится, однако образование YMDD-мутантов снижает его эффективность.

Adefovir dipivoxil также применяется один раз в сутки, перорально, хорошо переносится, при этом отсутствуют данные о формировании мутантов. Однако следует проанализировать возможность длительного использования препарата у пациентов с предрасположенностью к почечной недостаточности.

Схемы лечения хронического гепатита В. Последние исследования позволяют определять тактику противовирусной терапии исходя из уровня репликации HBV, стадии инфекционного процесса, биохимической активности и морфологических данных (табл. 3).

Таким образом, противовирусная терапия показана при вирусном гепатите В (HBeAg-позитивном или негативном) с повышенными показателями АЛАТ и/или при умеренном либо тяжелом гепатите, выявляемом с помощью биопсии. Важный критерий - уровень вирусной нагрузки.

Лечение препаратами интерферона хронического и затяжного гепатита В проводится по следующим схемам:

• α-интерферон 5-6 млн ME подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю
• α-интерферон 9-10 млн ME подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю

Рекомендации по лечению хронического гепатита В

НВеА	ДНК HBV	АЛАТ	Тактика лечения
+	+	Норма	Низкая эффективность интерферонов, ламивудина, адефовираНаблюдение, проводить лечение при повышении показателей АЛАТ
+	+	Повышена	Интерфероны, ламивудин, адефовир
			Ламивудин, адефовир - при отсутствии ответа на интерферон и у пациентов с противопоказаниями к интерферонам
			Адефовир - у пациентов с резистентностью к ламивудину
-	+	Повышена	Интерфероны, ламивудин, адефовир Показана продолжительная терапия
			Ламивудин, адефовир - при отсутствии ответа на интерферон и у пациентов с противопоказаниями к интерферонам
			Адефовир - у пациентов с резистентностью к ламивудину
-	-	Норма	Лечение не рекомендуется
±	+	Цирроз	Компенсированный: интерферон (тщательное мониторирование)
			Декомпенсированный: ламивудин или адефовир Оптимальная терапия не уточнена
			Адефовир - у пациентов с резистентностью к ламивудину
			Трансплантация печени
±	Цирроз	Компенсированный: наблюдение
		Декомпенсированный: трансплантация печени

Детская разовая доза составляет 6 млн МЕ/м 2 (но не более максимальной дозы 5 млн ME) подкожно или внутримышечно 3- 5 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Курс лечения HBeAg-позитивных пациентов составляет 4-6 месяцев, у НВеАg-негативных рекомендуется пролонгировать терапию до 12 месяцев.

Оценка эффективности пегилированных препаратов интерферона при гепатите В находится в стадии клинических испытаний (ПегИнтрон - Peginterferon Atfa-2b и Пегасис, Pegasys - Pegintetferon Alfa-2a).

Анализ 2-й фазы клинических испытаний Пегасиса при хроническом гепатите В позволяет предварительно оценить увеличение эффективности лечения вдвое по сравнению со стандартной монотерапией препаратами интерферона.

В литературе появляется все больше данных о целесообразности комбинированной терапии при хроническом гепатите В: ламивудин + интерферон (стандартный или пегилированный). Так, в одном из мультицентровых исследований было показано, что комбинированная схема на протяжении 24 недель позволяет увеличить частоту сероконверсии у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В до 33% в сравнении с монотерапией препаратами интерферона (15%). При HBeAg-негативном хроническом гепатите В значимого эффекта не получено, однако комбинированное лечение способствовало предотвращению формирования YMDD-мутантов.

Перспективы повышения эффективности противовирусной терапии хронического гепатита В. Арсенал средств лечения хронического гепатита В постоянно расширяется. Несомненно, что будущее принадлежит комбинированной терапии (2 или 3 противовирусных препарата + интерферон), исходя из вирусологических, иммунологических и других объективных параметров в каждом конкретном случае. Определенные перспективы связаны и с разработкой иммунных препаратов: тимозин - α₁ (Zadaxin), лечебные вакцины и др.

Вы читаете тему:

Лечение хронического гепатита В

Межрегиональная общественная организация
содействия пациентам с вирусными гепатитами

Горячая линия правовой помощи

По будням с 13:00-17:00 мск.

Записаться к врачу
в Московской области

Горячая линия для онкобольных

Горячая линия Росздравнадзора

Горячая линия Роспотребнадзора

В зависимости от механизма действия препараты для лечения хронического гепатита В можно разделить на 2 группы, в каждой из которых препараты имеют общие черты: условия назначения, длительность лечения, побочные эффекты. К первой группе относятся а налоги нуклеозидов (в скобках указаны названия этих препаратов в нашей стране): Ламивудин (Зеффикс), Энтекавир (Бараклюд), Телбивудин (Себиво). Ко второй – п репараты интерферона-альфа: ПегИнтрон, Пегасис, Интрон А, Альфаферон, Роферон, Реаферон и др. Сегодня в мире для лечения хронического гепатита В применяются также относящиеся к группе аналогов нуклеозидов адефовир и тенофовир, не зарегистрированные в нашей стране.

Ламивудин – это препарат из группы аналогов нуклеозидов. Его роль – блокирование жизненного цикла вируса. В результате этого вирус не может продолжать размножаться. Ламивудин был первым лекарственным препаратом этой группы, который начали использовать для лечения хронического гепатита В. Со временем появились более новые препараты, которые оказались эффективнее и надежнее (об этом чуть ниже). Однако ламивудин используется для лечения и по сей день.

Ламивудин назначается, если при обследовании выявлены изменения, которые указаны в табл. 2. В связи с появлением новых аналогов нуклеозидов начинать лечение с ламивудина не рекомендуется в связи с высокой частотой развития устойчивости к препарату. Это связано с формированием мутаций вируса, о чем написано чуть ниже.

Ламивудин назначается в таблетках, дозировка – 100 мг/сут. У пациентов с нарушением функции почек (почечной недостаточностью) выведение ламивудина из организма замедляется, поэтому в таком случае необходима коррекция стандартной дозы препарата.

Эффективное лечение ламивудином – это достижение вирусологического и биохимического ответов, что указывает на снижение активности размножения вируса и воспаления в печени.

Длительность лечения во многом зависит от того, какие результаты будут получены на промежуточных этапах этого периода. В любом случае, это всегда довольно длительный процесс, он исчисляется годами. После года лечения ламивудином у 66-74% пациентов уровень АЛТ становится нормальным, у 39-72% не определяется ДНК ВГВ. Разброс в цифрах связан с наличием или отсутствием HBeAg: у тех, у кого он не определялся изначально, ДНК ВГВ исчезает, а АЛТ нормализуется чаще. Также если HBeAg был изначально, через год лечения он исчезает у 22%, к нему формируются антитела. Так выглядит статистика после года терапии. Значит, многим пациентам нужно лечиться дольше, чтобы достичь результата.

Лечение ламивудином обычно переносится хорошо. Могут быть недомогание, головная боль, дискомфорт в животе, тошнота, но они встречаются довольно редко.

При использовании препаратов из группы аналогов нуклеозидов у вируса могут формироваться мутации. Мутации – это изменения в ДНК вируса. Они происходят как самостоятельно, при естественном течении инфекции, так и при лечении. То есть они могут быть спровоцированы лечением. Сегодня в некоторых крупных лабораториях определяют такие мутации. Если они образуются, эффективность лечения снижается, вирус становится устойчив к действию препарата. Это видно по анализам: ДНК ВГВ не исчезает или даже нарастает, а уровень АЛТ может оставаться повышенным.

При использовании ламивудина мутации вируса образуются часто. Причем, чем дольше лечение, тем больше вероятность их возникновения. Наступает устойчивость к лечению, оно теряет свою эффективность. Через год терапии ламивудином мутации формируются у 24%, через 2 года – у 38%, через 3 – у 49%, через 4 – у 67%, через 5 – у 70%. Таким образом, возникает противоречие: с одной стороны, может потребоваться большой срок лечения, чтобы достичь результата, но чем дольше лечение, тем больше вероятность, что эффективность его существенно снизится из-за образования мутаций. Если устойчивость к лечению все же сформировалась, требуется менять схему лечения.

Такой недостаток ламивудина был выявлен не сразу, так как требовались годы, чтобы изучить его. Теперь, когда он известен, ламивудин применяют все реже. Почему же все-таки его назначают до сих пор? Главная причина в стоимости. Другие препараты для лечения хронического гепатита В стоят дороже. И если лечение очень необходимо, то все же предпочтительнее лечить ламивудином, чем не лечить вовсе, однако при этом следует часто контролировать уровень ДНК ВГВ.

Энтекавир – это препарат из группы аналогов нуклеозидов. Принцип его действия аналогичен ламивудину – блокирование жизненного цикла вируса. В результате этого вирус не может продолжать размножаться. Энтекавир применяется для лечения хронического гепатита В в США с 2005г, в Европе с 2006 г, а в России – с 2007г.

Энтекавир назначается, если при обследовании выявлены изменения, которые указаны в табл. 2. Энтекавир может назначаться на любой стадии заболевания, в том числе, если уже сформировался цирроз печени. Это связано с тем, что для энтекавира характерно как мощное противовирусное действие, так и крайне малая частота развития устойчивости к нему.

Энтекавир назначается в таблетках, дозировка – по 0.5 и 1 мг/сут. 1 мг/сут применяется тогда, когда после приема других препаратов (обычно ламивудина) к ним уже сформировалась устойчивость.

У пациентов с нарушением функции почек (почечной недостаточностью) выведение энтекавира из организма замедляется, поэтому в таком случае необходима коррекция стандартной дозы препарата.

Также как в случае с ламивудином, эффективное лечение энтекавиром – это достижение вирусологического и биохимического ответов, что указывает на снижение активности размножения вируса и воспаления в печени. Причем в идеальном случае такой результат должен сохраняться не только во время лечения, но и после его прекращения.

Энтекавир сохраняет свою эффективность на протяжении всего периода терапии и позволяет поддерживать неопределяемый уровень вируса у 95% пациентов в течение 5 лет лечения.

Длительная терапия энтекавиром не только удерживает размножение вируса, она также влияет на изменения в ткани печени. Установлено, что на фоне продолжающегося лечения энтекавиром наблюдается обратное развитие фиброза печени, т.е. мы не только останавливаем прогрессирование заболевания, но и восстанавливаем структуру печени.

Могут быть недомогание, головная боль, головокружение, дискомфорт в животе, тошнота, рвота. Однако обычно лечение энтекавиром переносится хорошо.

При использовании энтекавира могут возникать мутации в структуре вируса. Энтекавир исследуют уже не менее 7 лет. За этот срок его непрерывного применения лишь у 1.2% пациентов образуется устойчивость к лечению, связанная с мутациями.

Телбивудин – это препарат из группы аналогов нуклеозидов. Принцип механизма его действия схож с таковым у ламивудина и энтекавира – нарушение жизненного цикла вируса. В результате этого вирус не может продолжать размножаться.

Телбивудин назначается, если при обследовании выявлены изменения, которые указаны в табл. 2. Препарат характеризуется большей противовирусной активностью и меньшим риском развития устойчивости, чем ламивудин. Однако устойчивость к нему развивается сравнительно часто. Поэтому при его применении следует тщательно контролировать уровень вирусной нагрузки (ДНК ВГВ).

Телбивудин назначается в таблетках, дозировка – 600 мг/сут.

У пациентов с нарушением функции почек (почечной недостаточностью) выведение телбивудина из организма замедляется, поэтому в таком случае необходима коррекция стандартной дозы препарата.

Лечение длится всегда довольно долго, исчисляется месяцами и даже годами. Многое зависит от результатов анализов в ходе терапии. После 1 года лечения телбивудином до 77% пациентов имеют нормальный уровень АЛТ, у 60-88% не определяется ДНК ВГВ. Соответственно, некоторым может понадобиться больший срок для достижения результата.

Они схожи с таковыми для ламивудина и энтекавира. То есть редко бывает недомогание, головная боль, дискомфорт в животе, тошнота, рвота. Кроме того, при применении телбивудина редко возможно развитие миопатии и миалгии (поражение скелетных мышц). Обычно препарат переносится хорошо.

Телбивудин изучен меньше, чем ламивудин и энтекавир. Известно, что после 1 года лечения у 4% образуется устойчивость из-за мутаций вируса, а через 2 года – у 22%. То есть, подобно ламивудину, при длительном приеме телбивудина вероятность, что лечение станет неэффективным, довольно велика. Это обстоятельство ограничивает спектр применения телбивудина.

На сегодняшний день в мире существует несколько других препаратов из данной группы, которые не зарегистрированы в РФ для лечения гепатита В. К ним относятся адефовир, тенофовир, эмтрицитабин. Механизм их действия, условия назначения схожи с таковыми для ламивудина, телбивудина и энтекавира.

Препараты интерферона относятся к другой группе с принципиально иным механизмом действия. А значит, условия их назначения, длительность лечения и побочные эффекты существенно отличаются от тех, что характерны для аналогов нуклеозидов.

Вводить эти препараты 1 раз в неделю позволяет их особая химическая структура: помимо основного действующего вещества – интерферона – они содержат инертные молекулы полиэтиленгликоля, которые позволяют интерферону медленно высвобождаться и обеспечивают его постоянную концентрацию в организме в течение недели. На сегодняшний день пегилированные формы являются наиболее предпочтительным вариантом интерферона для лечения гепатита В.

Интерферон вырабатывается клетками для борьбы с вирусной инфекцией. Он воздействует на размножение вируса, участвует в иммунных реакциях организма. Препараты интерферона используются для лечения хронических вирусных гепатитов (В, С, D) и некоторых злокачественных опухолей.

Препараты интерферона назначаются, если при обследовании выявлены изменения, показанные в табл. 2. Повторим эти условия:

• ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл,
• АЛТ выше нормы,
• фиброз 2 стадии и более,
• активность воспаления 2 степени и более.

Эффективность лечения препаратами интерферона зависит от активности иммунной системы пациента, от уровня размножения вируса, от уровня АЛТ, генотипа вируса, возраста пациента.

Назначение этих препаратов предпочтительнее при следующих условиях:

• генотип А вируса
• наличие HBeAg
• высокий уровень АЛТ
• низкий уровень ДНК ВГВ
• отсутствие цирроза
• молодой возраст пациента

Применение препаратов интерферона имеет ряд ограничений: он не применяется при признаках нарушения функции печени, то есть при декомпенсированном циррозе. Кроме того, имеет значение наличие других заболеваний у пациента, например, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, психические заболевания, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы, почек. В таких случаях эти препараты противопоказаны.

Беременным и кормящим женщинам также эти препараты назначать нельзя.

Назначение препаратов интерферона может привести к достижению вирусологического и биохимического ответов, что указывает на снижение активности размножения вируса и воспаления в печени.

Длительность лечения препаратами интерферона во многом зависит от индивидуальных особенностей, однако чаще всего это 48 недель.

Нет. Интерферон имеет совсем другой механизм действия по сравнению с аналогами нуклеозидов, поэтому мутации вируса не происходят при его применении.

Побочные эффекты очень разнообразны, иногда у некоторых пациентов они выражены настолько, что не позволяют применять эти препараты. С этим вопросом также связаны ограничения в назначении интерферона, например, при наличии аутоиммунных и психических заболеваний.

Важно, что бывают реакции в месте введения препарата: покраснение кожи, боль. Особенно это актуально, когда введение ежедневное.

Могут наблюдаться изменения со стороны психики: бессонница, депрессивные состояния, редко возникают суицидальные мысли. В ряде случаев эти симптомы можно устранить, назначив препараты, применяемые психотерапевтами. В период лечения требуется сдавать анализы крови, так как возникают изменения, связанные, например, с количеством клеток крови. Чаще снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов.

При приеме препаратов интерферона могут возникнуть вирусные и бактериальные инфекции, активироваться хронические заболевания. Поэтому перед лечением нужно тщательное обследование, сбор анамнеза.

Таким образом, для лечения хронического гепатита В существует несколько препаратов. Выбор препарата зависит от многих причин. Необходимо помнить, что у каждой группы лекарств – аналогов нуклеозидов и препаратов интерферона – есть свои преимущества и недостатки. Это отражено в табл. 4.

• преимущества: ограничен срок лечения, не возникает устойчивость к лечению;
• недостатки: умеренный антивирусный эффект, плохая переносимость препарата, подкожные инъекции.

• преимущества: высокая противовирусная активность, хорошая переносимость, применяется в таблетках, могут применяться на любой стадии заболевания;
• недостатки: неопределенный срок приема, риск развития устойчивости к препарату.

Еще раз повторим: успешность лечения – это достижение вирусологического и биохимического ответов. То есть попытка максимально снизить активность вируса, воспаление в печени. Причем этот результат должен сохраняться и после прекращения лечения, что не всегда возможно.

После отмены терапии часто вирус возобновляет свою активность, заболевание продолжает прогрессировать. В связи с этим большинству пациентов требуется долгосрочный прием препаратов. Если же лечение было эффективным (достигнут устойчивый вирусологический ответ), нужно помнить, что необходимость в регулярном обследовании остается. Важен контроль биохимических и вирусологических показателей.

Иногда бывает так, что во время лечения не удается достигнуть ответа. В таких случаях причиной может быть нарушение схемы лечения, развитие устойчивости к препарату, неправильно подобранный препарат. Это требует индивидуального подхода, длительной терапии, попытки использования разных препаратов.

Химическое вещество ламивудин (lamivudine) в виде противовирусного препарата является одним из лекарственных средств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита В (ВГВ). Действующее соединение относится к группе нуклеозидных ингибиторов: оно непосредственно блокирует фермент вируса, отвечающий за воссоздание ДНК из мРНК. Эффективной терапевтической дозировкой лекарственного препарата у взрослых в перерасчете на активное вещество является 300 мг.

Ламивудин включен в Российский регистр лекарственных средств (РЛС) и доступен в аптечной сети под разными торговыми названиями: Ламивудин-ЗТС (Россия), Виролам (Индия), Зеффикс (Великобритания), Гептавир-150 (Украина). Выпускается в таблетках для приема внутрь или оральном растворе. Отпуск лекарства осуществляется по рецепту врача.

Ламивудин: инструкция по применению

Действующим веществом медикамента является ламивудин — противовирусное соединение прямого действия, относящееся к нуклеозидным ингибиторам. Его механизм действия основан на подавлении активности вирусного фермента — обратной транскриптазы вирусов иммунодефицита человека и гепатита В.

Ламивудин активен в отношении вируса ВГВ и тех штаммов ВИЧ, которые выработали устойчивость к ведущему противовирусному препарату для лечения ВИЧ — зидовудину. И, наоборот, при появлении у вируса устойчивости к ламивудину может восстановиться чувствительность к зидовудину. Доказано, что ламивудин вместе с зидовудином замедляет темпы прогрессирования ВИЧ/СПИДа и снижает вероятность летального исхода.

Активное соединение лекарства обладает высокой биодоступностью: после приема внутрь оно всасывается на 80-85%. Максимальной концентрации в крови действующее соединение достигает через 60 минут. Прием ламивудина вместе с пищей не снижает его биодоступности, но влияет на максимальную концентрацию в крови. Лекарство хорошо проникает во все ткани организма, незначительно — в спинномозговую жидкость и нервные клетки головного мозга. В крови находится преимущественно в несвязанном состоянии.

Попадая в печень, ламивудин превращается в активный метаболит трифосфат. Период полувыведения метаболита составляет около 16-19 часов (для сравнения: неизмененное вещество выводится быстрее — в течение 5-7 часов). Активное соединение выводится почками. Время выведения действующего вещества удлиняется при снижении скорости клубочковой фильтрации, поэтому при патологиях почек необходима коррекция дозировки препарата.

Основными показаниями к использованию ламивудина являются комбинированная терапия:

• ВИЧ-инфекции 2, 3 и 4 стадии;
• ВИЧ-инфекции, ассоциированной с гепатитом В;
• впервые выявленного ВГВ;
• ВГВ с фиброзом/циррозом печени;
• гепатита В, устойчивого к рекомбинантным интерферонам;
• хронического ВГВ в фазе репликации вируса.

Препарат не предназначен для монотерапии. Терапия на основе ламивудина не снижает риск заражения вирусом иммунодефицита человека гематогенным или половым путем. На фоне лечения сохраняется риск присоединения оппортунистических инфекций.

Выраженных взаимодействий с другими лекарственными веществами у препарата не выявлено. Причинами этого являются его ограниченный метаболизм, невысокий процент связывания с белками плазмы и выведение с мочой практически в неизменном виде. Дозу лекарственного препарата следует уменьшить при почечной недостаточности. Установлено, что одновременный прием бисептола и ламивудина повышает концентрацию в крови последнего.

Ламивудин: формы выпуска и дозировка

Лекарственное средство выпускается в нескольких формах:

• таблетках с содержанием активного вещества в одной таблетке 100 мг, 150 мгили 300 мг;
• оральном растворе (10 мг активного вещества в 1 мл).

Дозировка активного соединения в таблетке, количество таблеток в упаковке и цена медикамента зависит от производителя. Для сравнения: 60 таблеток (с дозой 150 мг активного соединения) лекарства Ламивудин-ЗТС российского производства стоят 320-480 рублей, а 28 таблеток с дозой ламивудина 100 мг в одной таблетке (Зеффикс от английского производителя) стоит 1350-1500 рублей. Учитывая рекомендованную суточную дозу действующего соединения (300 мг), одной упаковки Ламивудина-ЗТС хватит на 1 месяц лечения, а Зеффикса — на 9-10 дней.

Новорожденным до 3-месячного возраста препарат не назначается. Доза лекарства зависит от возраста и веса пациента:

• у младенцев старше 3 месяцев и весом до 30 кг — 4 мг/кг за 2 приема (не более 300 мг в сутки);
• у детей с весом более 30 кг — 300 мг в сутки (за один или 2 приема).

Лекарственный раствор целесообразно назначать детям и подросткам, таблетированные формы — взрослым. Назначение ламивудина в растворе противопоказано больным с нарушениями толерантности к глюкозе, поскольку в качестве вспомогательного компонента в растворе содержится глюкоза. Раствор также не рекомендуется принимать тем пациентам, которые страдают от тяжелых аллергических реакций: в растворе содержится метил- и пропилпарабены.

Медикамент обычно хорошо переносится пациентами. К нечастым возможным побочным эффектам лекарственного средства на основе ламивудина относятся:

• тошнота, рвота, боли в животе, расстройства стула, реже панкреатит;
• увеличение печени в размерах с сопутствующей жировой дистрофией;
• повышение активности трансаминаз, гиперлактатемия, гиперлипидемия;
• нарушения в формуле крови (анемия, тромбоцитопения, нейтропения);
• ожирение и неестественное перераспределение жира в теле;
• головные боли, головокружения, бессонница или сонливость, нейропатии, нарушение чувствительности;
• гриппоподобные симптомы, кашель;
• кожный зуд, сыпь, отечность.

При гепатите В или С у больного с ВИЧ вероятность развития опасных побочных реакций со стороны печени увеличивается, поэтому эти пациенты должны находиться под пристальным вниманием врача в течение всего курса терапии. В случае ухудшения у них показателей работы печени (лабораторных, инструментальных) должен решаться вопрос о перерыве в лечении или о его прекращении. Для контроля функций печени в ходе лечения определяются биохимические печеночные показатели и маркеры активности репликации вируса.

У пациентов с диагнозом СПИД на фоне лечения ламивудином может развиваться остеонекроз. Вероятность этого осложнения увеличивается при злоупотреблении алкоголем, приеме кортикостероидов, ожирении. При появлении у больных боли и скованности в суставах следует провести обследование опорно-двигательной системы для обнаружения очагов отмирания костной ткани.

Ламивудин проникает через гематоплацентарный барьер, поэтому назначать ламивудин беременным женщинам следует только тогда, когда ожидаемый эффект лекарства превышает его вероятные побочные действия на плод. Имеются клинические данные о том, что дети, рожденные от матерей, лечившихся этим медикаментом во время беременности, имели повышенную судорожную активность, задержку внутриутробного развития и неврологические отклонения. Кормить ребенка грудью во время противовирусного лечения не рекомендуется, поскольку активное соединение проникает в грудное молоко.

Медикамент противопоказан пациентам с индивидуальной непереносимостью действующего соединения и других компонентов лекарства.

Ламивудин: отзывы

Медикамент хорошо переносится больными и недорого стоит, поэтому большинство отзывов пациентов о нем положительные. Тем не менее, уже через 3 месяца после начала лечения может наблюдаться резистентность вируса ВГВ или ВИЧ к лечению, поэтому вирусологический ответ на противовирусную терапию необходимо постоянно контролировать, чтобы вовремя заменить лекарство.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Каганов Борис Самуилович, Чистова Λ. Β., Галич А. Б., Строкова Т. В., Буканович О. В.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности терапии ламивудином при хроническом гепатите В (ХГВ) у детей . Представлены данные клинико-морфологического обследования 52 детей с ХГВ в возрасте от 4 до 16 лет. В ходе исследования все пациенты были разделены на 2 группы: в основную группу (п = 31) вошли дети с ХГВ, получавшие терапию ламивудином в дозе 3 мг/кг/сут в течение 12 мес и базисную терапию (гепатопротекторы), в контрольную группу (п = 21) дети с ХГВ, получавшие только базисную терапию. Общая продолжительность наблюдения составила 24 мес. Элиминация ДНК HBV и сероконверсия НВеАд на анти-НВе к окончанию 12-месячного курса терапии ламивудином отмечена соответственно в 56,0 и 23,8% случаев. Формирование длительной и стабильной ремиссии было зарегистрировано в основной группе у 44,0% детей с ХГВ. В контрольной группе элиминация ДНК HBV и появление анти-НВе произошли в 4,8 и 7,1% случаев соответственно. Терапия ламивудином не выявила каких-либо побочных эффектов ни у одного из 31 ребенка с ХГВ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Каганов Борис Самуилович, Чистова Λ. Β., Галич А. Б., Строкова Т. В., Буканович О. В.

Efficacy of lamivudine therapy in chronic hepatitis B in children

The study was aimed at evaluating the efficacy and safety of lamivudine therapy of chronic hepatitis В (СНВ) in children . The authors present the data of a clinicomorphological examination of 52 children with CHB aged from 4 to 16 years. In the course of the investigation, all patients were divided into 2 groups: the basic group (л = 31) comprised children with CHB who received therapy with lamivudine in the dose 3 mg/kg/day during 12 months and the basic therapy (hepatoprotectors), the control group (л = 21) included children with CHB who received only the basic therapy. The total observation lasted 24 months. The elimination of the HBV DNA and seroconversion of HBeAg to anti-HBe was observed by the end of the 12-month course of the lamivudine therapy in 56.0 and 23.8% of cases, respectively. The formation of a long-term and stable remission was registered in the basic group in 44.0% of children with CHB. In the control group, the elimination of the HBV DNA and the appearance of anti-HBe occurred in 4.8 and 7.1% of cases, respectively. The therapy with lamivudine did not yield any side effects in any of the 31 child with CHB.

. Эффективность терапии ламивудином при хроническом гепатите В у детей

Б.С.Каганов, Л.В.Чистова, А.Б.Галич, Т.В.Строкова, О.В.Буканович, О.В.Дубченко, З.М.Зайнудинов

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности терапии ламивудином при хроническом гепатите В (ХГВ) у детей. Представлены данные клинико-морфологического обследования 52 детей с ХГВ в возрасте от 4 до 16 лет. В ходе исследования все пациенты были разделены на 2 группы: в основную группу (п = 31) вошли дети с ХГВ, получавшие терапию ламивудином в дозе 3 мг/кг/сут в течение 12 мес и базисную терапию (гепатопротекторы), в контрольную группу (п = 21) - дети с ХГВ, получавшие только базисную терапию. Общая продолжительность наблюдения составила 24 мес. Элиминация ДНК НВУ и сероконверсия НВеАд на анти-НВе к окончанию 12-месячного курса терапии ламивудином отмечена соответственно в 56,0 и 23,8% случаев. Формирование длительной и стабильной ремиссии было зарегистрировано в основной группе у 44,0% детей с ХГВ. В контрольной группе элиминация ДНК НВУ и появление анти-НВе произошли в 4,8 и 7,1% случаев соответственно. Терапия ламивудином не выявила каких-либо побочных эффектов ни у одного из 31 ребенка с ХГВ.

Ключевые слова: дети, хронический гепатит В, ламивудин

Efficacy of lamivudine therapy in chronic hepatitis B in children

B.S.Kaganov, L.V.Chistova, A.B.Galich, T.V.Strokova, O.V.Bukanovich, O.V.Oubchenko, Z.M.Zaynudinov

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

vp The study was aimed at evaluating the efficacy and safety of lamivudine therapy of chronic hepatitis B (CHB) in children. The authors present the data of a clinicomorphological examination of 52 children with CHB aged from 4 to 16 years. In the course of the investigation, all patients were divided into 2 groups: the basic group (n = 31) comprised children with CHB who received therapy with lamivudine in the dose 3 mg/kg/day during 12 months and the basic therapy (hepatoprotectors), the control group

Key words: children, chronic hepatitis B, lamivudine

Хронический гепатит В (ХГВ) является одной из актуальных проблем педиатрической гепатологии. В этиологической структуре хронических гепатитов у детей, поступивших в гепатологическое отделение НЦЗД РАМН, удельный вес ХГВ составил в 2002 г. 16,1%, в 2003 г. - 17,2% [1]. В терапии этого заболевания у взрослых и детей широко используют а-интерферон [2, 3]. По данным разных авторов, успешность терапии интерфероном регистрируется у 20-58% детей с ХГВ и зависит от режима лечения 3. В то же время, высокая вероятность рецидива НВУ-репликации (26-50%) и побочных эффектов (56-78%) интерферонотерапии обусловливают необходимость поиска иных противовирусных средств, для лечения ХГВ в детском возрасте [1, 4, 5].

Одним из таких препаратов является ламивудин - аналог цитозина, обладающий способностью к подавлению репли-

Статья поступила 29.05.2004 г., принята к печати 12.10.2004 г.

кации HBV и ингибированию РНК-зависимой обратной транскриптазы с последующим нарушением сборки частиц вириона [1, 3]. В ходе рандомизированных исследований по использованию ламивудина при ХГВ было установлено, что препарат эффективен при приеме per os у детей до 12 лет в дозе 3 мг/кг/сут, а у подростков и взрослых - в дозе 100-150 мг/сут 7. Продолжительность курса лечения ламивудином при ХГВ составляет 6-12 мес [7, 9-11].

Работы по изучению применения этого нуклеозидного аналога у детей с ХГВ до настоящего времени являются немногочисленными, а их результаты достаточно противоречивыми [7, 10]. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности лечения ХГВ у детей ламивудином.

Пациенты и методы

Работа была проведена на базе гепатологического отделения НЦЗД РАМН в течение 1999-2003 гг. Под нашим наблюдением находились 52 ребенка с диагнозом ХГВ в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 10,8 ± 0,6 лет). Мальчиков было 40, девочек - 12.

У всех 52 детей ХГВ развивался латентно, не ассоциировался с начальным возникновением симптомов острого гепатита, и был диагностирован случайно при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания (50 детей) или в связи с контактом с больными гепатитом А и В (2 ребенка). Эти данные полностью соответствуют существующему мнению о латентном течении ХГВ в детском возрасте [12]. Предполагаемая продолжительность HBV-инфекции наблюдаемых детей, определенная на основании данных эпиданамне-за, составила от 3 до 11 лет (в среднем 5,4 ± 0,7). Ни у одного из вошедших в данное исследование пациентов не было выявлено клинических или морфологических признаков цирроза печени.

Выявление ДНК HBV проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории молекулярной диагностики Центрального Научно-исследовательского института эпидемиологии МЗиСР РФ. Чувствительность метода составляла менее 500 копий/мл. Результаты исследования выражали в титрах от 1 : 1 до 1 : 10 000, при этом титры 1 : 1000 и 1 : 10 000 расценивали как показатели высокой степени репликации HBV, а титры от 1 : 1 до 1 : 100 - низкой.

Морфологическое исследование ткани печени, полученной методом пункционной биопсии, проводили с учетом индекса гистологической активности (ИГА) Кноделля в патологоанатомической лаборатории Научного центра здоровья детей РАМН. Пункционная биопсия печени была проведена у 15 из 31 детей основной группы перед началом терапии и у 13 из 21 ребенка контрольной группы.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы Statistica 5.0 с расчетом средней и ошибки средней. Различия считались достоверными при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Критериями эффективности терапии ламивудином считали снижение концентрации ДНК HBV в сыворотке крови до неопределяемого методом ПЦР уровня (вирусологическая ремиссия) и нормализацию уровня сывороточных трансами-наз (АЛТ, ACT) или снижение их активности до уровня, превышающего нормальные значения не более, чем в 2 раза (биохимическая ремиссия) [12, 13]. В случае достижения данных критериев в течение 12 мес после начала терапии говорили о первичной ремиссии, при сохранении ее в течение 6 мес после отмены лечения - о стабильной ремиссии, при сохранении в течение 12 и более мес после его окончания - о длительной ремиссии.

Повторное появление ДНК HBV в сыворотке крови и/или повышение уровня трансаминаз до значений, превышающих нормальные в 2 раза и более, на фоне терапии ламивудином и/или после ее завершения у больных, ранее достигших ремиссии, характеризовали как рецидив HBV-инфекции.

Результаты исследования и их обсуждение

Все 52 ребенка с ХГВ (31 из основной, 21 - из контрольной группы) до начала исследования и терапии ламивудином были в клинически стабильном компенсированном состоянии. Основные клинические и лабораторные показатели в указанных группах пациентов при поступлении в клинику представлены в табл. 1.

В начале исследования трансаминазы (АЛТ, ACT) были умеренно повышены и превышали нормальные значения более, чем в 2 раза у 18 из 31 пациента основной и у 10 из 21 -контрольной группы.

Индекс гистологической активности Кноделля составил, в среднем, по основной группе 4,7 ± 1,0 балла, по контрольной группе - 5,7 ± 1,3 балла, что соответствует минимальной степени активности хронического гепатита [14].

До начала лечения в сыворотке крови всех 52 больных был выявлен HBsAg, у 22 детей основной и у 14 - контроль-