Контингенты подлежащие вакцинации против гепатита в

Приложение 2 изменено с 31 марта 2019 г. - Приказ Минздрава России от 19 февраля 2019 г. N 69Н

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 марта 2014 г. N 125н

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

16 июня 2016 г., 13 апреля 2017 г., 19 февраля 2019 г.

См. Порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям, приведенный в Методических указаниях МУ 3.3.1889-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.

Наименование профилактической прививки

Категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации

Лица, проживающие на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы:

- сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные

- по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии.

Лица, проживающие на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы.

В очагах козье-овечьего типа бруцеллеза лица, выполняющие следующие работы:

- по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом;

- по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке

и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов.

Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники

в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя

Против сибирской язвы

Лица, выполняющие следующие работы:

- зооветработники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, снятием шкур и разделкой туш;

- сбор, хранение, транспортировка и первичная обработка сырья животного происхождения;

- сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные на энзоотичных по сибирской язве территориях.

Лица, работающие с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем сибирской язвы.

С профилактической целью вакцинируют лиц, имеющих высокий риск заражения бешенством:

лица, работающие с "уличным" вирусом бешенства;

ветеринарные работники; егеря, охотники, лесники;

лица, выполняющие работы по отлову и содержанию животных.

Лица, выполняющие следующие работы:

- по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях;

- по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больных лептоспирозом животных;

- по отлову и содержанию безнадзорных животных.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза.

Против клещевого вирусного энцефалита

Лица, проживающие на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях; лица, выезжающие на эндемичные по клещевому вирусному энцефалиту территории, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы:

- сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные;

- по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита.

Против лихорадки Ку

Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку.

Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку.

Против желтой лихорадки

Лица, выезжающие за пределы Российской Федерации в энзоотичные по желтой лихорадке страны (регионы).

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки.

Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (регионы).

Население субъектов Российской Федерации в случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки по холере в сопредельных странах, а также на территории Российской Федерации.

Против брюшного тифа

Лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также организаций, осуществляющих санитарную очистку населенных мест, сбор, транспортировку и утилизацию бытовых отходов).

Лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа.

Население, проживающее на территориях с хроническими водными эпидемиями брюшного тифа.

Лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу страны (регионы).

Контактные лица в очагах брюшного тифа по эпидемическим показаниям.

По эпидемическим показаниям прививки проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом регионе проводят массовую вакцинацию населения.

Против вирусного гепатита А

Лица, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом А, а также лица, подверженные профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети).

Лица, выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом А. Контактные лица в очагах гепатита А.

Работники медицинских организаций (их структурных подразделений) инфекционного профиля.

Лица, занятые в сфере общественного питания и коммунального благоустройства.

Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и отъезжающие в организации, осуществляющие лечение, оздоровление и (или) отдых (по показаниям).

По эпидемическим показаниям прививки проводятся при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом регионе проводят массовую вакцинацию населения.

Профилактические прививки предпочтительно проводить перед сезонным подъемом заболеваемости шигеллезами.

Дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С.

Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп А или С.

Лица, подлежащие призыву на военную службу.

Контактные лица без ограничения возраста из очагов заболевания, ранее не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори или однократно привитые.

Против вирусного гепатита В

Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита В.

Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против дифтерии.

Против эпидемического паротита

Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против эпидемического паротита.

Контактные лица в очагах полиомиелита, в том числе вызванного диким полиовирусом (или при подозрении на заболевание):

- дети с 3 месяцев до 18 лет - однократно;

- медицинские работники - однократно;

- дети, прибывшие из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (регионов), с 3 месяцев до 15 лет - однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих прививках) или трехкратно (при их отсутствии);

- лица без определенного места жительства (при их выявлении) с 3 месяцев до 15 лет - однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих прививках) или трехкратно (при их отсутствии); лица, контактировавшие с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (регионов), с 3 месяцев жизни без ограничения возраста - однократно;

лица, работающие с живым полиовирусом, с материалами, инфицированными (потенциально инфицированными) диким вирусом полиомиелита без ограничения возраста, - однократно при приеме на работу.

Против пневмококковой инфекции

Дети в возрасте от 2 до 5 лет, взрослые, относящиеся к группам риска (лица, подлежащие призыву на военную службу, лица старше 60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких, лица старше трудоспособного возраста, проживающие в организациях социального обслуживания).

Против ротавирусной инфекции

Дети для активной вакцинации с целью профилактики заболеваний, вызываемых ротавирусами.

Против ветряной оспы

Дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой.

Против гемофильной инфекции

Дети, не привитые на первом году жизни против гемофильной инфекции.

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям

13 апреля 2017 г.

1. Профилактические прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

3. Вакцинация и ревакцинация в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводится иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению.

4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером)*.

6. Допускается введение инактивированных вакцин в один день разными шприцами в разные участки тела. Интервал между прививками против разных инфекций при раздельном их проведении (не в один день) должен составлять не менее 1 месяца.

Приказом Минздрава России от 13 апреля 2017 г. N 175н пункт 7 изложен в новой редакции

7. Вакцинация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится вакциной для профилактики полиомиелита (живой) и вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной). Показаниями для проведения вакцинации детей вакциной для профилактики полиомиелита (живой) по эпидемическим показаниям являются регистрация случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, выделение дикого полиовируса в биологическом материале человека или из объектов окружающей среды. Показаниями для проведения вакцинации детей вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной) по эпидемическим показаниям являются регистрация случая полиомиелита, вызванного вакцинородственным штаммом полиовируса, выделение вакцинородственного штамма полиовируса в биологическом материале человека или из объектов окружающей среды.

Вакцинация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяется возраст детей, подлежащих вакцинации, сроки, порядок и кратность ее проведения.

* Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер 23971).

Вопрос: Чем опасен вирусный гепатит В?

Ответ: вирусный гепатит В - это тяжелое инфекционное заболевание, поражающее печень. Может стать причиной хронического гепатита, цирроза и рака печени. Передается, в основном с кровью от больных и скрытых носителей вируса. Заразиться можно во время операций, при посещении стоматолога, кабинетов маникюра, педикюра. Болезнь также передается половым путем, новорожденному от матери-носительницы вируса.

Вопрос: Кто находится в группе особо повышенного риска инфицирования гепатитом?

Ответ: в группе особо повышенного риска инфицирования гепатитом находятся дети и взрослые, в семьях которых есть носители HBsAg или больной хроническим гепатитом В; дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные; медицинские работники, имеющие контакт с кровью; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Вопрос: В какие сроки проводится вакцинация против от вирусного гепатита В?

Ответ: при начале вакцинации в родильном доме, дети рожденные от матерей, НЕ из ГРУПП РИСКА по гепатиту В прививаются по схеме 0-1-6 месяцев:

- первая прививка в течение первых суток после рождения,

- вторая прививка в возрасте 1 месяц,

- третья прививка в 6 месяцев. .

Стандартная схема вакцинации для детей (не привитых в роддоме) и взрослых также 0-1-6 месяцев (где 0 – дата первой прививки, вторая прививка через месяц от первой, третья – через 6 месяцев от начала вакцинации).

Стандартная схема для детей, относящихся к группам риска, – 0-1-2-12 месяцев (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 2 доза - через 2 месяца от начала вакцинации, 3 доза - через 12 месяцев от начала вакцинации).

Вопрос: Зачем нужно вакцинировать новорожденных?

Ответ: вакцинацию против гепатита В, как правило проводят сразу после рождения ребенка, так как он уязвим и не имеет защитного иммунитета, вирус легко передается при медицинских манипуляциях и в быту. При заболевании в возрасте до 1 года практически 100% больных становятся хроническими носителями вируса. Вакцинация призвана защитить и тех малышей, которые родились от матерей-носительниц вируса гепатита В.

Вопрос: Безопасна ли вакцина против гепатита В?

Ответ: вакцина против гепатита В безопасна. С 1986 года в мире и в экономически развитых странах привиты десятки миллионов детей и взрослых, это более миллиарда доз вакцины.

Вопрос: Какие противопоказания для прививки против гепатита В?

Ответ: прививка против гепатита В не имеет специфических противопоказаний. Общими противопоказаниями, как и для других прививок, являются повышение температуры тела, острое заболевание или обострение хронического заболевания на момент вакцинации.

Вопрос: Как и куда делают прививку от гепатита?

Ответ: Вакцину вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в передне-боковую сторону бедра.

Вопрос: Возможна ли реакция на прививку против вирусного гепатита В?

Ответ: побочные реакции на введение вакцины очень редки (менее, чем у 5% привитых), незначительны или имеют временный характер и проходят без лечения в течение 1-2 дней после инъекции. Могут наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции, слабые аллергические реакции, повышение температуры. Абсолютных противопоказаний к вакцинации нет.

Вопрос: Насколько стоек иммунитет, создаваемый вакцинацией против вирусного гепатита В?

Ответ: через 10 лет после вакцинации у 13-60% взрослых и детей еще имеются антитела. Но даже если они исчезают, то в течение 12 лет и более остается иммунологическая память, что обеспечивает защиту от заболевания.

Вопрос: Для чего нужна прививка против вирусного гепатита В?

Ответ: вакцинация является самым надежным способом защиты от вирусного гепатита В. Только привитые люди реально защищены от гепатита В даже при неоднократных контактах с источниками возбудителя инфекции.

Если Вы хотите уберечь своего ребенка или себя от инфекционных заболеваний, примите правильное решение: не уклоняйтесь от профилактических прививок и делайте их своевременно!

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

Дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.

Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.

Вирусный гепатит В

Серологические маркеры ВГВ:

1) HBsAg -поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;

2) anti-HBs total -антитела к HBsAg указывают на естественный контакт с вирусом в прошлом (перенесенное заболевание) или поствакцинальный иммунитет;

3) изолированные IgG anti-HBc -антитела к HBcAg указывают на ранее перенесенную инфекцию, IgG anti-HBc в сочетании с другими маркерами HBV инфекции - показатель хронического вирусного гепатита;

4) IgM anti-HBc -антитела IgM к HBcAg указывает на острую инфекцию, выявляются в крови в течение 3-6 месяцев;

5) HBeAg -антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность;

6) anti-HBe -указывают на сероконверсию или наличие мутантного вируса.

7) ПЦР-DNA-HBVуказывает на наличие ДНК вируса гепатита В.

Специфическая профилактика ВГВ и ВГД - вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех форм гепатита В и Д, включая хронические.

Вакцина против ВГВ:

1) моновалентная вакцина против ВГВ выпускаются во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которые защищают только от гепатита В;

2) поливалентная вакцина против гепатита В в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС или вакциной против гемофильной инфекции).

В качестве первой дозы при рождении должна обязательно использоваться моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.

Тактика вакцинации:

1) Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз. Для новорожденных детей схема: 0-2-4 месяца (в первые 12 часов после рождения - в 2 месяца жизни - в 4 месяца жизни); для детей до 1 года, невакцинированных при рождении определена схема: 0-2-6 с интервалами между первой и второй прививками 2 месяца и между второй и третьей - 4 месяца; для детей старше 1 года и взрослым рекомендована схема: 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками 1 месяц, между второй и третьей - 5 месяцев.

2) Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими, как живыми, так и инактивированными вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела.

3) Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, то есть для введения последующих доз вакцины, можно использовать препараты разных типов от различных производителей.

4) В случае, если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.

5) Независимо от использованной схемы иммунизации, в результате полного курса вакцинации, состоящего из 3 доз, защитный уровень антител против HBsAg (анти-HBs) вырабатывается более чем у 95 % привитых. Лица, ответившие выработкой антител после вакцинации против ВГВ, надежно защищены от острого, хронического гепатита В и дельта-инфекции. Вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ. Лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.

Противопоказаниями для введения вакцин считаются:

1) недоношенность, масса тела менее 2000 грамм при рождении;

2) сильная аллергическая реакция на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата (генерализованная сыпь - крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;

3) среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38,5 оС и/или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается через 2-4 недели после нормализации состояния здоровья;

5) нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, кишечные и другие острые инфекционные заболевания; вакцинация разрешается сразу после выздоровления.

Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:

1) новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 12 часов жизни;

если ранее не привиты, то:

2) подростки, в связи с высоким уровнем заболеваемости;

3) близкие контактные лица в очагах гепатита В для профилактики полового и бытового путей передачи;

Вакцины против гепатита В готовят из поверх­ностной оболочки вируса (HBsAg), которая не яв­ляется заразной.

Плазменную вакцину производят из плазмы но­сителей гепатита В. Она высокоэффективна в про­филактике гепатита В в группах высокого риска и абсолютно безопасна.

HBsAg экспрессируют в клетках дрожжей. По­лучающаяся в итоге рекомбинантная дрожжевая вакцина свободна от человеческой плазмы. Она так же безопасна и эффективна, как плазменная вак­цина [74].

Вакцины эффективны в профилактике гепатита В у гомосексуалистов, часто меняющих партнёров (рис. 16-22) [75], больных отделений гемодиализа [22], с синдромом Дауна и других умственно от­сталых больных [34], медицинских работников [24], детей, рождённых от HBsAg-положительных мате­рей [74, 84], и восприимчивых к гепатиту жителей Аляски [54].

Таблица 16-7. Контингент, подлежащий вакцина­ции против гепатита В

Хирурги и стоматологи, а также студенты-медики

Сотрудники больниц и лабораторий, контактирующие с кровью

Больные и сотрудники онкологических, гематологи­ческих, гепатологических, нефрологических, психиатрических отделений

Больные с психическими расстройствами

Случайный контакт с HBsAg-положительной кровью

Тесные семейные и половые контакты с HBsAg-положительными носителями

Дети, рождённые от HBsAg-положительных матерей

Дети при осуществлении расширенной программы иммунизации

Лица, направляющиеся в районы высокого риска

Таблица 16-8. Профилактика гепатита у лиц, имевших случайный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной

• Проверяют донорскую кровь на HBsAg, а также кровь лиц, имевших контакт с кровью, на HBsAg и анти-НВс.

• Вводят одномоментно 0,06 мл/кг гипериммунного глобулина и первую дозу вакцины против гепатита В.

HBsAg	Анти-НВс	Дальнейший комплекс мероприятий в отношении имевшего контакт с кровью
Имевшие контакт с кровью	+	+	Не требуется (имеется стойкий иммунитет)
Донор	+	Продолжают курс вакцинации
—	Не требуется, либо продолжают вакцинацию, если в дальнейшем существует угроза заражения

Рис. 16-22. Эффективность вакцины против гепатита В. Результаты исследования двойным слепым методом эффек­тивности вакцинации против гепатита В у 1083 мужчин-гомосексуалистов. Случаи заболевания у получивших пла­цебо (а) и вакцину (б) на протяжении более 735 сут. Стрел­ками указаны моменты первой и второй инъекций.

Таблица 16-9. Вакцинация против гепатита В в Гам­бии [30]

Количество
Вакцинированные
В грудном возрасте
В другом возрасте
Через 4 года
Предотвращение гепатита	84%
Профилактика носительства	94%

Вакцинация младенцев в Гамбии позволила пре­дотвратить гепатит В у 84% из них и предупредить хроническое носительство у 94% (табл. 16-9) [30, 83]. 12-летнее наблюдение вакцинированных в Сенегале младенцев показало, что у 81% из них, которым в школьном возрасте была введена до­полнительная доза вакцины, имелись анти-HBs. Эффективность вакцинации составила 88% [19].

Здоровым людям рекомбинантную вакцину вво­дят в дозе 10 мкг (1 мл) внутримышечно дважды с интервалом 1 мес с последующей ревакцинацией через 6 мес после первого введения (рис. 16-23). Это обеспечивает достаточную выработку антител по крайней мере у 94% вакцинированных.

Вакцину обычно вводят внутримышечно в об­ласть плеча. Внутрикожное введение эффективно, хотя титры образующихся при этом антител ниже, чем при внутримышечном введении [87].

Предварительное тестирование. Вакцинация не­целесообразна у лиц с наличием анти-HBs или анти-НВс.

Целесообразность предварительного тестирова­ния для экономии вакцины зависит от распрост­ранённости сывороточных маркёров HBV в попу­ляции.

Изолированное обнаружение в сыворотке анти-HBs не обязательно свидетельствует о наличии иммунитета к гепатиту В. Обнаружению анти-НВс в сыворотке придаётся большее значение, так как этот маркёр позволяет выявить не только инфи­цированных, но и лиц, имеющих иммунитет.

Продолжительность защитного эффекта вакци­нации. Длительность достигнутого иммунитета не установлена; возможно, протективный эффект со­храняется и после того, как концентрация анти-HBs-антител снижается до подпорогового уровня. Иммунная память обеспечивает длительную защиту [77]. Однако при сохранении угрозы заражения следует проводить ревакцинацию через 5—7 лет после первого курса. Уровни антител в момент повторной вакцинации дают хорошее представле­ние о продолжительности сохранения адекватного титра антител [20].

Рис. 16-23. Использование вакцины против гепатита В. Три инъекции приводят к сероконверсии приблизительно у 93% вакцинированных молодых здоровых людей через 8 мес пос­ле вакцинации.

Выработка антител (табл. 16-10)

Обеспечение длительного иммунитета зависит от выработки антител, которая наблюдается у 85—100% молодых здоровых людей. Титр анти-HBs следует определять через 1—3 мес после окончания основ­ного курса вакцинации.

Если пиковый уровень анти-HBs не превышает 10 МЕ/л, считают, что ответ отсутствует. В этих случаях вакцина не оказала протективного дей­ствия.

При недостаточном ответе пиковые уровни анти-HBs составляют 10—100 ME/ л, а через 5—7 лет у таких лиц анти-HBs перестают выявляться. Адекват­ной выработки антител у них можно достичь путём повторной вакцинации двойной дозой вакцины.

При хорошем ответе максимальный уровень анти-HBs составляет 100 МЕ/л и выше и иммуни­тет обычно длительный.

Недостаточное образование антител может быть обусловлено замораживанием вакцины или введе­нием её в ягодичную область, а не в область дель­товидной мышцы. Оно наблюдается также у по­жилых и у лиц с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных [18]. При вакцинации в этих случаях следует использовать дозу 20 мкг.

Выявлена связь между недостаточным ответом и гаплотипом системы гистосовместимости (HLA), в частности В8, SC01, DR3 [62].

Приблизительно у 5—10% здоровых людей вы­работка антител в ответ на вакцинацию отсутству­ет или является незначительной. У некоторых из них ревакцинация приводит к хорошему ответу [21].

Таблица 16-10. Причины отсутствия выработки анти­тел в ответ на введение вакцины против гепатита В

Возраст старше 50 лет

Наличие сопутствующего заболевания

Генетические особенности (HLA-B8)

Введение вакцины в ягодицу

Показания (табл. 16-7) [60, 61]

Необходимость в вакцинации зависит от веро­ятности заражения гепатитом В. Вакцинация яв­ляется обязательной для медицинского персона­ла, находящегося в тесном контакте с больными гепатитом В, особенно для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических, онкологических отделений, отделений для больных гемофилией, а также отделений для гомосексуалистов с заболе­ваниями мочеполовой системы. Вакцинацию не­обходимо проводить сотрудникам пансионатов для умственно отсталых больных [34]. Хирурги и сто­матологи, их ассистенты, студенты-медики и ра­ботники лабораторий, постоянно контактирующие с кровью, подлежат вакцинации. Вакцинировать следует также медицинских работников, выезжа­ющих в страны с высокой распространённостью гепатита В.

Больные с острым гепатитом В отличаются вы­сокой контагиозностью; лица, вступающие с ними в половой контакт, подлежат иммунизации вак­циной и гипериммунным глобулином. Вакцини­ровать следует лиц, имеющих половые и семей­ные контакты с вирусоносителем, после предва­рительного серологического исследования на наличие антител к HBV.

Гомосексуалистов, ведущих беспорядочную по­ловую жизнь, перед вакцинацией необходимо об­следовать на наличие HBsAg и анти-НВс. При от­сутствии таковых их вакцинируют. Такой же под­ход принят в отношении наркоманов.

Детей, рождённых от HBsAg-положительных и особенно от HBeAg-положительных матерей, необ­ходимо вакцинировать сразу после рождения. Од­новременно им также вводят иммуноглобулин [39].

Даже в странах с низким уровнем носительства необходимо обследовать на HBsAg всех беремен­ных женщин, а не только имеющих высокий риск носительства. По возможности тестирование сле­дует проводить на 14-й неделе беременности и дополнительно при родах у тех женщин, в отно­шении которых не проводился стандартный пре­натальный контроль [32].

В отношении медицинских работников, имев­ших случайный парентеральный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной, необходим специальный подход (см. табл. 16-8) [24].

Внедрение вакцинации против гепатита В по­влияло на его эпидемиологию в США [5]. Общая заболеваемость осталась относительно постоянной, однако изменилась её структура [56]. Снизилась заболеваемость среди гомосексуалистов, что отча­сти объясняется изменением стиля жизни (см. рис. 16-22). Увеличилось число инъекционных нар команов, и в связи с этим повысилась частота за­ражения лиц, находящихся в бытовых и половых контактах с наркоманами. Этим можно отчасти объяснить возросшую заболеваемость гепатитом среди лиц с гетеросексуальными контактами. От­мечается снижение частоты заражения медицинс­ких работников, что, вероятно, связано с их обя­зательной вакцинацией против гепатита В. В це­лом статистические данные не могут вызвать удовлетворения. ВОЗ настаивает на проведении обязательной вакцинации грудных детей против гепатита В [35]. Она уже осуществляется в 75 странах с высокой эндемичностью, и есть надеж­да, что к 1997 г. обязательную вакцинацию про­ведут в странах с низкой эндемичностью. У де­тей возможна горизонтальная передача HBV, по­этому следует проводить ревакцинацию в возрасте 10-12 лет. Таким образом, защиту от гепатита В необходимо обеспечить до того, как человек оп­ределится относительно сексуальной ориентации, станет наркоманом либо решит быть медицинс­ким работником. Вакцинировать следует также лиц, не относящихся к группе повышенного риска, которые составляют примерно 32% заболевших гепатитом В.

В Китае, Италии, Корее, на Тайване, в Малай­зии, Сингапуре, Гонконге, Саудовской Аравии, Испании и США массовую вакцинацию новорож­дённых проводят независимо от того, инфициро­вана ли мать HBV. В число этих стран также необ­ходимо включить Австралию и Великобританию, где вероятность инфицирования HBV детей и но­ворождённых небольшая. Организационные воп­росы, в частности высокая стоимость препарата, препятствуют всеобщей вакцинации в рамках Рас­ширенной программы иммунизации ВОЗ. Вакци­ны, поставляемые по правительственным контрак­там в развивающиеся страны по низким ценам, следует применять и в развитых странах. Так, в Италии проводят обязательную вакцинацию но­ворождённых и подростков в возрасте 12 лет, обя­зательное скрининговое обследование беременных, а в группах риска осуществляют бесплатную вак­цинацию.

Наиболее простую вакцину получают из HBsAg-содержащей инактивированной теплом плазмы, что основано на оригинальном наблюдении Кругмана, который доказал защитное действие прокипячён­ной HBsAg-положительной инфицированной сыво­ротки против гепатита В [22]. Эта вакцина, хотя и недостаточно очищена, обладает высокой иммуногенностью и недорогая.

Полипептидные вакцины состоят из специфичес­ких иммуногенных антигенных детерминант HBsAg. До настоящего времени не доказана их способность эффективно стимулировать выработку антител. Кроме того, их выпуск неэкономичен.

ripe-S-локус. Этот локус важен для элиминации HBV (см. рис. 16-14). Проходят исследование ре­комбинантные дрожжевые вакцины, содержащие npe-S-локус (пре-S1 и npe-S2) [43]. Их можно при­менять при отсутствии эффекта от стандартной вакцины.