История болезни женщины 50 лет с гепатитом с

Профессор Анна Ключарёва, которая изучает вирусные гепатиты более 30 лет, рассказала TUT.BY, кто входит в группы риска, какие пациенты попадают в руки трансплантологов и почему не нужно рыдать в подушку, если гепатит С все же выявляется.

Гепатит С — бессимптомный вирус

— Для начала давайте определим, что такое гепатит С и какими путями он передается.

— Гепатит — это вирусная инфекция из группы так называемых гемоконтактных инфекций. То есть, чтобы заразиться, нужно иметь контакт с инфицированной кровью.

Пути заражения бывают разные. Гепатит С может передаваться при половом контакте с семенной или вагинальной жидкостью, где имеется невидимая глазом примесь крови. Или при использовании общих инструментов для маникюра, нанесения татуировки, когда они недостаточно простерилизованы.

Потенциально причиной инфекции может быть переливание крови или ее компонентов. Но в Беларуси на самом деле хорошая донорская служба. Мы первыми на постсоветском пространстве начали тестировать доноров на гепатит С и постоянно отслеживаем, чтобы реагенты были качественными. Потому такая вероятность сегодня сведена к нулю.

Риск заразиться в медицинском учреждении существует, как и во всем мире, но он минимален. Если такие ситуации все-таки случаются, они всегда подлежат серьезному расследованию. Случается, вирус передается от мамы к ребенку во время родов, хотя этот путь занимает малую долю.

Сегодня одной из наиболее важных причин заражения является употребление инъекционных наркотиков.

Когда вирус попадает в организм, человек чаще всего не догадывается об этом, потому что гепатит С редко сопровождается желтухой или другими специфическими симптомами, то есть протекает бессимптомно. Поэтому, к сожалению, достаточно часто диагноз ставят уже на стадии выраженного фиброза или цирроза спустя много лет после инфицирования. Такому пациенту уже сложно помочь, в ряде случаев он переходит в руки к трансплантологам.

— Чем гепатит С отличается от других видов гепатита?

— Высоким индексом хронизации. От гепатита А, как и от ОРВИ, пациенты поправляются сами. Им нужно только чуть-чуть помочь, не нужно никакой специфической терапии. От гепатита С самостоятельно, без лечения, поправляется малая доля инфицированных людей.

— Влияет ли гепатит на другие органы, кроме печени?

— Основной мишенью, конечно, является именно печень. Но при этом возможно поражение и других систем и органов, например, кожи, сосудов, почек. Спектр довольно широкий. Бывает и так, что печень может не пострадать, а вот другие органы — могут, причем сильно.

Фото: Дмитрия Брушко, TUT.BY

Количество выявленных больных стоит минимум умножать на два, чтобы получить реальную цифру

— Некоторое время у всех на слуху была проблема ВИЧ-инфекции. О гепатите практически не говорят, если только не появляется громкий инфоповод вроде подозрений о заражении в медучреждении. И тем не менее, каковы масштабы заболеваемости гепатитом С в Беларуси?

- Проблема поднималась не раз. С полной ответственностью могу сказать, что инфекционисты объявляли о ней точно так же, как и о ВИЧ-инфекции. У нас существует большое количество документов по выявлению больных гепатитом С, по тактике его лечения. Беларусь — одна из первых стран, которая стала использовать препараты интерферона и рибавирина. Также мы одними из первых начали бесплатно лечить детей от гепатита С.

Говоря о масштабах, стоит помнить, что во всем мире от момента знакомства с гепатитом С прошел немалый период. С одной стороны, за это время накопилось большое количество пациентов с хронической стадией заболевания. С другой стороны, появилось эффективное лечение. Стало очевидно, что проблему можно решать.

— Когда медики поняли, что гепатит С — проблема масштабная?

— Как проблему его обозначили в 1990-х годах. Гепатит С начали активно исследовать, и стало понятно, что он имеет свойство переходить из острого состояния в хроническое. Более актуально проблема звучит на протяжении последних 5−10 лет.

— Какова степень выявляемости гепатита С в Беларуси?

— Безусловно, выявляются не все пациенты. Я даже затрудняюсь назвать цифру, на которую нужно умножать. На 2 — наверняка. В некоторых странах она будет еще больше. Например, в Египте, для которого гепатит — практически национальное бедствие.

У нас ситуация намного благополучнее. Сейчас мы как раз пересчитываем число инфицированных гепатитом С. На данный момент оно достигает порядка 44 тысяч пациентов с хронической формой заболевания. Сейчас очень важно правильно построить максимальное выявление и диспансеризацию этих пациентов, чтобы организовать современное лечение.

— Любой инфекционист знает, по каким признакам и с помощью каких обследований он может выявить гепатит С. Главное, чтобы были грамотно написанные документы, в которых будет прописано, кто относится к контингенту риска, кого и в каком объеме нужно обеспечить медицинской помощью в первую очередь.

Так, например, сейчас в процессе утверждения находятся санитарные правила по вирусным гепатитам, документ по диспансеризации пациентов с гепатитом С. В документах обозначены группы риска, среди которых циркуляция вируса самая высокая.

На самом деле делается многое. Главное, не допускать в этом процессе суматохи, а уточнить и максимально улучшить систему оказания медицинской помощи пациентам с гепатитом С.

— Вы упоминали про группы риска. Кого туда можно причислить?

— Первая — медики: они часто имеют контакт с кровью. Вторая — служба крови, те, кто работают с донорской кровью. Третья — люди, которые находятся в заключении, ведь среди них удельный вес тех, кто принимал наркотики, имел беспорядочные половые связи, достаточно высокий. К четвертой группе можно причислить ВИЧ-инфицированных, потому что гепатит В, С и ВИЧ-инфекция передаются одинаковым путем. Пятая — детки, которые родились у мам с гепатитом С. Но у нас хорошо отработана программа по обследованию беременных. Если у будущей мамы выявляется гепатит, ребенка берут на учет. Если диагноз подтверждается, ребенок получает бесплатную терапию. Перечень групп риска на самом деле более обширен.

— Гепатит С — заболевание зачастую бессимптомное, как вы уже сказали. И все же до того как человек обратится в медицинское учреждение, по каким признакам он сам может заподозрить у себя эту болезнь? Что его должно насторожить, обеспокоить?

— Человека может беспокоить слабость, утомляемость, недомогание, кожный зуд, небольшие боли в правом подреберье. Желтуха бывает далеко не всегда и чаще появляется в уже запущенных случаях. Может появиться небольшая сыпь на коже (васкулит), бывают суставные боли. Как видите, клинические признаки обозначены неярко, их может не быть совсем.

— Если человек обнаружил у себя как раз такие признаки, куда ему обращаться, к какому врачу идти?

— У нас есть поликлиническая сеть. Взрослым стоит обращаться к терапевту, детям — к педиатру. Почти во всех медучреждениях есть врач-инфекционист. Эти врачи проведут объективный осмотр. Например, обнаружат, что у того, кто подозревает у себя гепатит, скорее всего, будет увеличена печень. Для него сформируют и рекомендуют дальнейшие обследования.

— Что это за обследования?

— Как диагноз меняет образ жизни человека?

— Для многих это стресс. Гепатит С — заболевание, которое прогрессирует медленно. Это не менингококковая инфекция, не сепсис, где вопрос о лечении нужно решать за считаные часы или даже минуты. Здесь время терпит. Иногда месяц, порой год и даже годы. Если у пациента обнаруживают гепатит С, сначала нужно разобраться, какая у него стадия заболевания. Этим займется инфекционист. Также доктор разберется с вирусологией, какой это генотип вируса, сколько его в организме пациента. Такой подход позволяет поставить точный диагноз, исходя из которого можно заниматься лечением.

— Какие ограничения гепатит С накладывает на жизнь человека?

— Я хочу подчеркнуть: до того как появилось эффективное лечение, люди все равно работали и были успешны. Они не плакали в подушку, а вели точно такую же жизнь, что и раньше, используя методы поддерживающей терапии. Раньше в противовирусной терапии использовались препараты интерферона и рибавирина. Как результат, излечивались около 80% пациентов с третим генотипом вируса и 40% пациентов — с первым генотипом.

Сейчас ситуация выглядит совершенно иначе из-за новой эффективной терапии. На смену инъекциям пришли таблетки, и эффективность терапии уже превышает 95−97%. Поэтому главное — не паниковать и считать, что пришел конец света и надо уйти из семьи. Кстати, заразность в бытовом плане минимальна. Нужно встать на учет к инфекционисту и посоветоваться с доктором о сроках начала терапии.

— Конечно. Ведь заразна кровь, поэтому нужно избегать ее следов, которые могут стать потенциальной опасностью для другого члена семьи. Маникюрные принадлежности, зубные щетки должны быть индивидуальны. Хотя так должно быть в любой семье. Кстати, родственников, которые живут в одной семье с заболевшим гепатитом С, обследуют тоже.

— Нужно ли предупреждать потенциальных партнеров о том, что у тебя гепатит С?

— При соблюдении терапии гепатит С — излечимая болезнь. Есть ли люди, которые сознательно отказываются от лечения?

— Такие люди есть всегда и не только с гепатитом С. Врач должен доходчиво объяснить пациенту, зачем лечить то или иное заболевание и какие могут быть последствия, если его не лечить, а также в каких случаях нужно обращаться к врачу.

— И тем не менее к чему может привести отказ от терапии?

— Все зависит от стадии заболевания. Если она — начальная, то, может быть, сразу ни к чему не приведет. Если конечная, все может оказаться очень плохо.

Гепатит С можно лечить сегодня. Это очевидно. Другой вопрос, что вокруг этого не должно быть ни ажиотажа, ни паники. Государство сейчас озадачено тем, чтобы сделать программу по лечению гепатита С. Нужно определить группы, кому в первую очередь необходима терапия, последовательность лечения, оптимальные схемы. Сделать это должны специалисты.

Еще раз хочу подчеркнуть. Часто у пациента, у которого выявили гепатит С, возникает ощущение, что вирус нужно лечить сию секунду — продавать машину или квартиру и покупать курс препаратов. На самом деле врач существует не только для того, чтобы лечить пациента, но и объяснить, когда терапия может быть отсрочена без вреда для пациента, когда можно подождать, пока лечение белорусскими препаратами станет для него доступным.

— У многих, как известно, есть скепсис к белорусским препаратам.

— Может быть скепсис и к индийским, правда? Но весь мир лечит этими лекарствами ВИЧ-инфекцию, причем успешно. У нас есть Центр экспертиз, который следит за качеством лекарственных средств в Беларуси. Чего точно не стоит делать, так это заниматься самолечением.

Фото: Дмитрия Брушко, TUT.BY

— А некоторые вопреки рекомендациям врача им занимаются?

— Самолечение вредно всегда, особенно при инфекционных болезнях, однако им занимаются. Человек покупает препарат по интернету, там же и консультируется. Но спустя время на всякий случай все же приходит на прием к специалисту, перепроверить или убедиться, все ли сделал правильно, а оказывается — неправильно.

Также встречала случаи, когда человек на первом этапе лечения, ожидая мгновенного результата, отменял себе терапию. Приостановить или отменить терапию без рекомендации врача — это неверный алгоритм.

И стоит учитывать, что есть много других моментов, которые пациент не сможет оценить самостоятельно, сколько бы он ни читал интернет, как бы умен он ни был. Например, как разные лекарства взаимодействуют друг с другом. Либо же насколько совместимо лечение с употреблением кофе, некоторых пищевых продуктов, соков. Также могут быть побочные эффекты, на которые нужно обращать внимание.

Человек, который покупает незарегистрированный в Беларуси препарат, очень рискует. Сейчас как раз работают над тем, чтобы иметь более широкий перечень зарегистрированных лекарств против гепатита С. Тогда не будет рисковать ни доктор, ни пациент.

— Сколько в успехе лечения зависит от пациента и сколько — от врача?

— Я думаю, от врача зависит на 90−95 процентов. Он должен выбрать правильную схему лечения в зависимости от генотипа вируса, от стадии болезни, нагрузки, фона пациента (есть ли у него патология почек, артериальная гипертензия и другое). Именно доктор способен это оценить, не пациент. От пациента зависит вера в то, что он поправится. Он должен правильно принимать препарат, минимизировать токсические моменты во время приема препарата: свести к нулю алкоголь, сигареты, бессонные ночи, ненужную физическую нагрузку.

— Чем может окончиться нелечение или отказ от него?

— Очень многое зависит от индивидуальных особенностей человека. Может развиться цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени, а может и не случиться осложнений. Ведь для чего лечат гепатит С? Не только для полной победы над ним. Хотя это — в первую очередь. Сегодня есть задача — лечить гепатит С, чтобы избежать прогрессирования. Но не заниматься самолечением, а использовать качественные, сертифицированные препараты в руках грамотного врача. Задача, над которой работают сейчас и врачи, и Министерство здравоохранения Республики Беларусь — сделать это лечение доступным для всех, сформировать действующую программу, которая будет способствовать решению этой задачи. Как раз в настоящее время усилия организаторов здравоохранения и инфекционистов направлены на реализацию старта современного лечения в республике.

Вирусный гепатит С (HCV-инфекция) относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, поскольку может приводить к таким неблагоприятным исходам, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени (ЦП), у лиц трудоспособного возраста. В 2012 г. впервые в РФ был выполнен поперечный анализ бремени гепатита С (ГС) в РФ за 2010 год с учетом прямых медицинских и непрямых (социальных) затрат. Полученная консервативная оценка бремени ГС (48,47 млрд руб.) продемонстрировала, что эта сумма только на 35,28% состоит из прямых медицинских затрат. Расходы из бюджета на выплаты по инвалидности составляют 46,25%, а потери внутреннего валового продукта (ВВП) — 53,75% от суммарного бремени ГС в РФ в 2010 году, что подчеркивает социальную значимость ГС. Наибольшие затраты и потери приходились на больных ХГС на стадии ЦП — 38 млрд руб. (78,34%), из которых 20,77 млрд руб. (42,85%) приходилось на ЦП класса B. Бремя в расчете на пациента возрастает с 29,4 тыс. руб. у пациентов со 2–3 стадией фиброза печени до 695,2 тыс. руб. у пациентов с ЦП класса С [1].

В целом среди госпитализированных больных вирусным гепатитом С в 93,7% (606/647) случаев регистрировались различные варианты хронической HCV-инфекции: доля больных ХГС составила 79,3% (n = 513), ХГС с исходом в ЦП — 14,4% (n = 93). Доля острого гепатита С составила 6,3% (n = 41).

Поводом для госпитализации больных ХГС были: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) > 10 норм — 44,3% (n = 227), проведение диагностической пункционной биопсии печени — 33,3% (n = 171), обследование при впервые выявленном вирусном гепатите С — 22,4% (n = 115). В группе больных, которым проведена пункционная биопсия печени, было 56 (10,9%) пациентов с наличием анти-HCV в крови, госпитализированных по направлению военкомата для углубленного обследования с целью определения степени активности вирусного гепатита С; из них 7 больным (12,5%) проведена диагностическая пункционная биопсия печени. Среди больных ЦП в исходе ХГС в 80,6% (n = 75) случаев причиной госпитализации была декомпенсация заболевания, в 19,4% (n = 18) — повышение активности АЛТ > 10 норм. В 1,1% случаев выявлено очаговое поражение печени, в связи с чем для исключения гепатоцеллюлярной карциномы пациенту при выписке было рекомендовано дообследование у онколога. Распределение больных ЦП по Чайлд-Пью было следующим: класс А — 10,7% (10 человек), класс В — 26,9% (25 человек), класс С — 62,4% (58 человек). Течение хронической HCV-инфекции на фоне алкогольного поражения печени диагностировано у 10,5% (54/513) больных ХГС и у 52,7% (49/93) больных ЦП.

С целью проведения пункционной биопсии печени госпитализировано 160 больных ХГС в ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ (в ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ биопсия печени больным ХГС не проводилась). При морфологическом исследовании биоптата печени выявлены стадии фиброза печени F0 по шкале METAVIR в 6,8% (n = 11), F1 — в 50% (n = 80), F2 — в 32% (n = 51), F3 — в 8,1% (n = 13), F4 — в 3,1% (n = 5) случаев. У пациентов со стадией фиброза печени F4 отсутствовали признаки ЦП по клинико-лабораторным данным и результатам УЗИ органов брюшной полости. В целом по данным пункционной биопсии печени прогрессирующее течение ХГС (F2-F4) зарегистрировано у 43,2% пациентов. Среди всех больных с хронической HCV-инфекцией, госпитализированных в два инфекционных стационара г. Москвы, доля больных ЦП в исходе ХГС по клинико-лабораторным данным составила 15,3% (93/606). Суммарная доля больных с ЦП, с учетом данных биопсии печени, составила 16,2% (98/606), а в общей структуре больных вирусным гепатитом С — 15,2% (98/647).

С целью мониторинга фиброза печени и определения прогноза заболевания 13,1% (21/160) больных были госпитализированы в 2010 году для проведения повторной пункционной биопсии печени (интервал времени от первой биопсии печени составил 3–5 лет). При повторной биопсии печени диагностированы стадии фиброза по шкале METAVIR: F0 — у 19,1% (n = 4),), F1 — у 33,3% (n = 7), F2 — у 33,3% (n = 7), F3 — у 4,8% (n = 1), F4 — у 9,5% (n = 2).

По данным повторных биопсий печени зарегистрировано прогрессирование заболевания только в 14,3% случаев (3/21): у одного пациента через три года на одну стадию (с F1 на F2), у второго больного через 3 года на 2 стадии (с F2 на F4), у третьего больного на 3 стадии (с F0 на F3) через 5 лет после первой пункционной биопсии печени. Все пациенты были мужского пола, возраст на момент выявления HCV — более 40 лет, предполагаемая давность инфицирования составила 4–8 лет.

Средний возраст больных, госпитализированных с диагнозом ХГС, в т. ч. с исходом в ЦП (n = 606), составил 41,3 ± 11,2 года, и среди них в 68,6% случаев были лица мужского пола. В то же время средний возраст больных ХГС без ЦП (n = 513) составил 37 ± 10,4 года и сохранялось значимое превышение (71,9%) мужчин в данной группе. Средний возраст больных ХГС с исходом в ЦП (n = 93) составил 45,6 ± 12 лет, а соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковое (50,5% и 49,5% соответственно). Средний возраст женщин с ЦП — 52,4 ± 11,6 года (от 29 до 70 лет), мужчин — 45,7 ± 13,8 года (от 28 до 70 лет). Доля женщин с ЦП среди больных ХГС женского пола составила 24,2% (46/190), а доля мужчин с ЦП среди больных ХГС мужского пола — 11,3% (47/416).

Характеристика больных ХГС, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Распределение по возрасту больных ХГС, включая ЦП, было следующим: в возрасте 18–29 лет — 31,7% (n = 192), 30–39 лет — 31% (n = 188), 40–49 лет — 17,4% (n = 105), 50–59 лет — 12% (n = 73), 60–69 лет — 5,1% (n = 31), 70 и более лет — 2,8% (n = 17) соответственно. Большая часть (62,7%) больных ХГС, госпитализированных в инфекционные стационары, была в возрасте от 18 до 39 лет.

Больные ХГС без ЦП распределились по возрасту следующим образом: 18–29 лет — 35,9% (n = 184), 30–39 лет — 32,2% (n = 165), 40–49 лет — 16,4% (n = 84), 50–59 лет — 9,4% (n = 48), 60–69 лет — 3,7% (n = 19), 70 и более лет — 2,5% (n = 13).

Распределение по возрасту больных ХГС с исходом в ЦП: в возрасте 18–29 лет — 8,6% (n = 8), 30–39 лет — 24,7% (n = 23), 40–49 лет — 22,6% (n = 21), 50–59 лет — 26,9% (n = 25), 60–69 лет — 12,9% (n = 12), 70 и более лет — 4,3% (n = 4) соответственно. Большинство (74,2%) больных с ЦП, госпитализированных в инфекционные стационары, были в возрасте от 30 до 59 лет.

Доля пациентов с ЦП среди больных ХГС (n = 606) в возрастной группе от 18 до 29 лет составила 1,3% (n = 8), от 30 до 39 лет — 3,8% (n = 23), от 40 до 49 лет — 3,5% (n = 21), от 50 до 59 лет — 4,1% (n = 25), 60–69 лет — 2% (n = 12), 70 и более лет — 0,7% (n = 4).

Распределение госпитализированных пациентов по полу, возрасту и доля больных ЦП на фоне ХГС представлены на рис. 1 и 2.

Таким образом, в целом среди больных ХГС, в том числе с исходом в ЦП, доля лиц трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) составила 92% (558/606), при этом у 12,7% (77/606) больных уже сформировался ЦП. Из чего следует, что 82,8% (77/93) больных ЦП — люди трудоспособного возраста.

Предположить данность инфицирования можно было у 201 больного среди пациентов с различными вариантами хронической HCV-инфекции. Точная длительность заболевания известна только у 7% (14/201) пациентов, перенесших ОГС в анамнезе. Предположительная давность инфицирования у остальных больных ХГС определена в 57,2% (115/201) случаев от года начала внутривенного введения психоактивных веществ, в 13,4% (27/201) случаев — по дате гемотрансфузии и в 22,4% (45/201) — по дате проведения полостных операций. В среднем предположительная давность инфицирования у больных ХГС составила 9,9 ± 7,1 года, у больных ЦП — 15 ± 10 лет.

В 2010 г. среди госпитализированных пациентов с хронической HCV-инфекцией в 16,7% (101/606) случаев вирусный гепатит С был выявлен впервые, среди них у 5% (5/101) больных ХГС выявлен уже на стадии ЦП.

Возрастная структура больных с впервые выявленным вирусным гепатитом С представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, большинство (79,2%) больных с первые выявленным гепатитом С в 2010 г. были в возрасте 18–39 лет. Все больные с впервые выявленным ЦП в исходе ХГС были в возрастной группе 30–49 лет, в то время как доля больных ХГС в этом возрастном диапазоне составила 38,6%.

Средняя длительность пребывания (средний койко-день) в стационаре составила 10 ± 8,8 дня в группе больных ХГС и 24,5 ± 14,6 дня в группе больных ЦП (табл. 3). Пребывание одного пациента с ХГС (71 день) и другого больного ХГС (43 дня) было обусловлено высокой активностью цитолитического и холестатического синдромов. Средняя длительность пребывания в стационаре больных ХГС, госпитализированных для проведения пункционной биопсии печени и обследования по направлению военкомата, составила 3,8 ± 2,4 и 6,1 ± 2,3 дня соответственно.

В случае госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени (ПБП) у одного больного ХГС пребывание в стационаре составило 14 дней, что было обусловлено обострением хронического сопутствующего заболевания (хронического эрозивного гастродуоденита). Двум больным, госпитализированным по направлению военкомата, была произведена биопсия печени для определения степени активности ХГС, в связи с чем их длительность пребывания в стационаре была больше средней и составила 9 дней (при морфологическом исследовании биоптата печени в обоих случаях диагностирован фиброз печени 1-й стадии по шкале METAVIR) (табл. 3).

Доля больных ГС, неоднократно госпитализированных в течение 2010 года, составила 16,3% (99/606), из них двукратно — 84,9% (84/99), трехкратно — 10,1% (n = 10), более трех раз — 5,0% (n = 5).

Среди госпитализированных больных с хронической HCV-инфекцией 46 пациентам ранее проводилась противовирусная терапия без формирования устойчивого вирусологического ответа, из них у 13% (n = 6) сформировался ЦП.

Исходами госпитализации больных ГС в 99,2% (n = 601) случаях была выписка домой, в 0,7% (n = 4) — летальный исход, в 0,2% (n = 1) — перевод в другой стационар.

Проведенный анализ историй болезни показал, что подавляющее большинство (93,7%) пациентов в структуре больных вирусным гепатитом С, госпитализированных в два инфекционных стационара г. Москвы в 2010 году, составили лица с различными вариантами хронической HCV-инфекции, из них у 15,2% уже на стадии ЦП в исходе ХГС. В нашем исследовании у 16,7% больных гепатит С впервые был выявлен в 2010 г., и большинство из них (79,2%) были в возрасте 18–39 лет. При стационарном обследовании в 10,2% (10/98) случаев ЦП был выявлен впервые: в 50% случаев по данным клинико-лабораторного и инструментального обследований и в 50% — по данным морфологического исследования выявлена стадия F4 по METAVIR.

По данным Управлений Роспотребнадзора, в субъектах РФ в 2010 г. максимальные показатели заболеваемости ХГС зафиксированы в группе 30–39 лет (92,4 на 100 тыс. населения). Группа 20–29 лет находится на втором месте — 70,3 на 100 тыс. населения. В целом заболевшие ХГС в возрасте от 20 до 39 лет составляют 61% всех случаев заболеваний ХГС в 2010 г. [3].

В проведенном исследовании в группе больных ХГС без ЦП большинство (68%, 349/513) пациентов были в возрастной группе 18–39 лет, т. е. это те лица, у 25–30% которых через 20 лет следует ожидать развитие неблагоприятных исходов заболевания. В то же время частота развития неблагоприятных исходов ХГС будет нарастать и в возрастной группе 40–59 лет. В нашем исследовании доля ЦП у лиц в возрасте 40–59 лет составила 49,4% (46/93). В целом лица трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) среди больных с хронической HCV-инфекцией составили 92%, а среди больных ЦП — 82,7%. Кумулятивно количество больных с ЦП в ближайшие 10 лет будет прогрессивно увеличиваться. Ситуация может измениться в будущем только в случае своевременно начатой противовирусной терапии больным ХГС на ранних стадиях фиброза печени.

По данным российских исследователей, доля больных ХГС с умеренным и выраженным фиброзом печени (F2–4 по шкале METAVIR) составляет от 27% [4] до 30% [5] от общего числа больных ХГС. В нашем исследовании умеренный и выраженный фиброз печени зарегистрирован у 43,1% (69/160), а в 3,1% случаев была выявлена стадия фиброза печени F4 без клинико-лабораторных признаков ЦП.

По данным анализа региональных регистров по хроническим вирусным гепатитам общее число больных ХГС, у которых определена стадия фиброза печени, составило только 14% (n = 26 017), из них у 31,8% (n = 8 276) фиброз отсутствует, у 21,2% (n = 5521) имел место слабовыраженный фиброз, у 18,5% (n = 4817) — умеренный фиброз, у 11% (n = 2669) — выраженный фиброз и у 18,1% (n = 4707) — цирроз печени [6]. Т. е. как и в нашем исследовании, практически у половины больных ХГС была выявлена стадия фиброза печени ≥ 2, что является показанием для проведения противовирусной терапии.

В нашем исследовании показано, что в 2010 г. средняя длительность пребывания больного ХГС с исходом в ЦП была максимальной и составила в среднем 24,5 дня. Среди госпитализированных в два инфекционных стационара больных ГС кандидатами для проведения трансплантации печени являлись 62,4% больных с ЦП (класс С по Чайлд-Пью). По данным НИИ скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского в 2010 г. в 43,2% (16/37) случаев трансплантация печени проводились в связи с HCV-ассоциированными заболеваниями [7]. Таким образом, за счет кумулятивно нарастающей доли больных с ЦП в случае отсутствия государственных программ по лечению больных ХГС с целью предотвращения развития неблагоприятных исходов заболевания будет возрастать социально-экономическое бремя ГС.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы:

1. Анализ профиля больных вирусным гепатитом С, проходивших стационарное лечение в двух инфекционных стационарах г. Москвы в 2010 году, продемонстрировал доминирование различных вариантов хронической HCV-инфекции над ОГС.
2. Среди больных ХГС значительную долю (16,2%) составляли лица с ЦП в основном трудоспособного возраста (18–59 лет) — 82,8%, средний возраст которых 45 лет.
3. В группе риска по формированию ЦП в ближайшие 10 лет находятся 43,1% больных, имеющих стадии фиброза печени по METAVIR ≥ 2.

Литература

1. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, № 2 (69), с. 18–33.
2. Thompson C. J., Rogers G., Hewson P., Wright D., Anderson R., Cramp M. et al. Surveillance of cirrhosis for hepatocellular carcinoma: systematic review and economic analysis // Health Technol Assess. 2007, 11, 1–206.
3. Пименов Н. Н., Чуланов В. П., Комарова С. В. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012, № 3, с. 4–10.
4. Пирогова И. Ю. Диагностика фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и ее клиническое значение. Автореферат дисс. д.м.н. М., 2011.
5. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Дудина К. Р. и др. Социально-экономическое бремя гепатита С: методология оценки и трудности расчета в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012, № 4, с. 46–51.
6. Письмо министра здравоохранения РФ № 24–0/10/2–4915 от 10 декабря 2012 года.
7. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Хомяков С. М., Ибрагимова О. С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 годах. III сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011, т. XIII, № 2, с. 6–20.

Н. Д. Ющук*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. Х. Сафиуллина*, кандидат медицинских наук
А. Е. Юрьева*
О. О. Знойко*, доктор медицинских наук, профессор
К. Р. Дудина* , 1 , доктор медицинских наук
Д. О. Ленкова*
Н. А. Малышев**, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Мясников***
П. А. Белый*, кандидат медицинских наук
Е. И. Келли**

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва