История болезни вирусная пневмония
История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.07.2014 |
Общие сведения о больном
1. Фамилия, имя, отчество: ***
2. Возраст: 54 года, пол: мужской.
3. Образование: среднее специальное.
5. Занимаемая должность: водитель.
6. Семейное положение: разведён.
7. Место жительства: г. ***
8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.
9. Дата выписки из клиники:
10. Дата курации: 9.04.12
11. Диагноз направления: пневмония
12. Диагноз клинический.
Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)
Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.
Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).
Сопутствующие заболевания: нет
Данные расспроса больного
1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.
2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.
3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.
4. Повышенная температура до 38-39 0 С.
5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.
6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.
1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.
2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.
Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.
Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.
Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.
Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.
Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония.
Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в "Томск-нефть" водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.
Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.
С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.
Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.
На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.
Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.
Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.
В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.
Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
С лихорадящими больными не общался.
К больным животным или трупам павших животных не прикасался.
Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался.
В доме имеются грызуны.
В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.
В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.
В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.
Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.
Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.
Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.
После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.
Данные объективного исследования
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного: активное
3. Сознание: ясное
4. Выражение лица: спокойное
5. Телосложение: нормостеническое
1. Цвет: бледно-жёлтый.
2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.
3. Тургор кожи удовлетворительный.
5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.
6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено.
7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.
8. Варикозного расширения вен нет.
9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.
1. Цвет бледно-желтушный.
2. Патологические элементы не выявлены.
1. Развитие подкожно-жирового слоя слабое.
2. Места наибольшего отложения жира: на животе.
3. Общее ожирение: индекс массы тела = 23, 51.
1. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.
2. Тонус удовлетворительный.
3. Пальпация безболезненна.
1. Деформация, периоститы - не обнаружено.
2. Акромегалия - отсутствует.
3. "Барабанные палочки" - не выявлено.
4. Осмотр, пальпация и поколачивание костей: безболезненны.
1. Конфигурация сохранена.
2. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава - отрицательно.
3. Движения активные, свободные.
4. Болезненны при пальпации и при пассивных движениях.
5. Хруст, флюктуация не выявлены.
Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, грудных, подмышечных, локтевых, паховых лимфоузлов безболезненна. Лимфоузлы мягкие, подвижные, нормальных размеров.
Нервная система
1. Органы зрения без патологии. Величина и форма зрачков нормальная, реакция зрачков на свет не изменена, аккомодация и конвергенция сохранена.
2. Слух ухудшен, вестибулярный аппарат в норме.
3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка без патологии.
4. Расстройств речи нет. Чтение и письмо в норме.
5. Походка больного: обычная.
6. Координация движений соответствует норме. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор - отрицательны.
7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены.
8. Патологические рефлексы отсутствуют.
9. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения не выявлены.
10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не обнаружено.
11. Дермографизм не выявлен.
12. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Органы дыхания
1. Голос нормальный.
2. Носовое дыхание сохранено.
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки нормостеническая.
2. Симметричность грудной клетки сохранена.
3. Исследование позвоночника: патологии не выявлено.
4. Над- и подключичные ямки: патологии не выявлено.
5. Ширина межреберных промежутков: 1,5 см.
6. Положение лопаток нормальное.
7. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное.
8. Тип дыхания брюшной.
9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное.
10. Число дыханий в минуту: 17.
11. Объем грудной клетки при спокойном дыхании 85 см, при глубоком вдохе 90 см и выдохе 87 см.
12. Пальпация грудной клетки безболезненна.
13. Голосовое дрожание усилено в передне-верхних отделах грудной клетки справа, в остальных отделах - сохранено.
1. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами - лёгочный звук.
2. Топографическая перкуссия:
- высота стояния верхушек легких спереди справа - 4 см
спереди слева - 4 см.
сзади справа - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.
сзади слева - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 5 см.
— Мало того, что вы один из лучших пульмонологов Европы, вы ещё и в главной группе риска сейчас по коронавирусу. Дайте, пожалуйста, рекомендации для людей вашего поколения и чуть помладше, то есть для тех, кто, как мы видим, действительно подвержен высокой летальности — и в Китае, и в Италии, и в Иране.
— Для того чтобы понять группы риска при этом заболевании: в первую очередь это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определённый сорт летучей мыши — тот, который китайцы употребляют в пищу.
Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идёт обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты или какие-то другие продукты и так далее. Но когда мы говорим об эпидемии, то человек заражает человека. Поэтому эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.
Коронавирусы — очень-очень распространённая вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребёнок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определённые вирусы.
И второе место по своей распространённости занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребёнок простыл, у него насморк, что за этим пойдёт? И так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет — и всё это бесследно исчезало.
А вот в 2002-м, 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.
Эпителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы лёгочные, симптомы кишечные. И при исследовании анализов мочи тоже выделяют… такую нагрузку.
Но эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведём беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангиотензин-превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьёзное проявление, как кашель.
Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.
— Дистальных — дальних, вы имеете в виду?
— Дальних. Маленького диаметра.
— Значит, это то, что рядом с бронхами находится у нас?
— Это бронхи, потом уже бронхиолы, респираторные бронхиолы. И когда воздух, диффузия газов идёт на поверхности альвеол, то они проходят как раз этот участок дыхательных путей.
— То есть первичный. Первое — это кашель.
— Нет, первое — это насморк, першение в горле.
— Вот говорят, что насморка как раз нет.
— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там действительно есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.
— Почему?
— Объяснение, которое сегодня даёт наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врождённого иммунитета и приобретённого иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.
— То есть у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?
— Да. И если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале.
А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.
— То есть уже бактерии?
— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.
— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы, где всё время живут какие-то бактерии? И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве?
— Вообще, мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.
— Там ничего нет.
— Не заселён. Когда вирус внедрился и он нарушил этот барьер, там, где была стерильная среда в лёгких, начинают колонизироваться, размножаться микроорганизмы.
— То есть не вирус вызывает пневмонию? Всё равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.
— Ассоциации: вирус — бактерии.
— Да.
— Окно, где врач должен проявить своё искусство. Потому что часто вирусемический период — как лёгкое заболевание, как лёгкая простуда, недомогание, насморк, лёгкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился и когда появилась одышка, — это два признака, которые говорят: стоп, это уже качественно другой пациент.
Если эта ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьёзные осложнения. Мы называем это респираторным дистресс-синдромом, шоком. Человек дышать самостоятельно не может.
— Отёк лёгких?
— Понимаете, отёков лёгкого много, на самом деле, бывает. Если быть точными, мы это называем некардиогенный отёк лёгкого. Если, скажем, кардиогенный отёк лёгкого мы можем лечить с помощью определённых лекарственных препаратов, то этот отёк лёгкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции лёгких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.
Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретённого и врождённого иммунитета, становится губительной и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции лёгких, альвеолы все заполнены грибами.
Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес всё это? То есть он перенёс вирусемию, он перенёс вирусно-бактериальную пневмонию, он перенёс респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отёк лёгкого и он перенёс септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня мир озабочен именно этим: какая судьба у человека, у тех вот 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию?
— 90 тыс. — они сами по себе перенесли, они на ИВЛ не лежали, грибов у них не было. ОРЗ и ОРЗ.
— Но сама проблема — она очень важна. Потому что практическая медицина стоит перед фактом резкого роста так называемых лёгочных фиброзов. И вот у этой группы лиц, перенёсших коронарную инфекцию, в течение года формируется фиброз лёгкого.
— То есть когда лёгочная ткань уплотняется?
— Да. Как жжёная резина. Лёгкое становится как жжёная резина, если аналогию проводить.
— К вам попадает пожилой человек, у него точно диагностирован коронавирус. И он ещё не на девятом дне, то есть его ещё не надо на ИВЛ класть. Как вы его будете лечить?
— Вы знаете, в чём дело: мы таких больных пока не лечим, потому что нет лекарственных препаратов, лекарственных средств, которые надо применять в этой фазе. Панацеи нет. Потому что лекарство, которое бы действовало на вирусемию, на вирусно-бактериальную фазу, на некардиогенный отёк лёгкого, на сепсис, — панацея, такого не может быть.
Потому что, если вернуться к опыту 2002 года, когда увидели уязвимость медицинского персонала, врачам, сёстрам рекомендовали применять тамифлю и озельтамивир — антигриппозный препарат. И при определённых серотипах коронавируса, действительно, механизм внедрения в клетку тот же, как при вирусах гриппа. Поэтому показали, что эти препараты могут защитить лиц, где высокий риск развития этого заболевания.
Или же у него выявляется носительство вируса, ему дают эти препараты и так далее. Но это, я ещё раз хочу сказать, серьёзной доказательной базы не имеет. Ситуация, которая наиболее грозная, потому что она определяет судьбу человека. Простудное состояние — одно дело. А другое дело — когда вирусно-бактериальная пневмония, это принципиально другая вещь.
И здесь очень важно подчеркнуть, что только антибиотиками помочь такому больному проблематично. Здесь должна быть обязательно комбинированная терапия, которая включает средства, стимулирующие иммунитет. Это очень важный момент.
— А что вы имеете в виду? То есть, условно говоря, вы ему пропишете амоксиклав с каким-то иммуномодулятором?
— Да, обычно назначают цефалоспорины четвёртого поколения, не амоксиклав, в комбинации с ванкомицином. Такая комбинация — широкая, потому что очень быстро идёт смена грамположительной и грамотрицательной флоры. А вот какой иммуномодулирующий препарат назначить — это вопрос для научного исследования.
Итак, мы понимаем, что резко пострадает иммунитет. Мы понимаем высокую уязвимость человека к той инфекции, которая у него начинает колонизироваться в дыхательных путях. Поэтому, к сожалению, мы как бы чёткой линии не имеем. Но то, что реально может помогать таким больным в такой ситуации, — это иммуноглобулины. Потому что это заместительная терапия.
И поэтому таким больным, чтобы не разыгрался сепсис, по крайней мере, они не вошли в фазу сепсиса, назначают высокие иммуноглобулины. Американские врачи применили средство у своего больного, которое применяют при лихорадке Эбола. Это препарат группы, аналог нуклеозидов. Это группа препаратов, которые применяют при герпесе, при цитомегаловирусе и так далее.
— То есть это противовирусная или поддерживающая антивирусную терапию, да?
— Нет, это препарат, который действует всё-таки на те механизмы в клетке, которые противостоят репликации вируса. Вот у меня в руках (фотография президента США Дональда Трампа. — RT). Он собрал всю верхушку, которая могла бы высказаться по препаратам перспективным. Два вопроса, которые он поставил, он готовился к этой конференции. Первый вопрос: насколько учёные Соединенных Штатов Америки готовы к внедрению вакцины?
— Полтора года.
— Да, совершенно точно. Это два года. Он говорит: что в таком случае? Есть ли у страны препараты, которые могли бы защитить? И, собственно говоря, они сказали: да, такой препарат есть.
— Что?
— Что это за препарат? Он называется ремдесивир.
— Давайте посмотрим его.
— Вот учёные сказали, учитывая тот опыт, который есть, и обсуждения и так далее. Хотя, конечно, есть другие препараты, которые активно изучаются. Вообще, это направление очень интересное: что, собственно говоря, считается перспективным. Перспективным считается применение стволовых мезенхимальных клеток. Но в какой стадии?
— Слушайте, вот вы, как человек, который много лет этим занимается, от астмы до пневмонии, можете как-то попытаться спрогнозировать развитие этой эпидемии, например, в России?
— Вы знаете, в чём дело? Я хочу сказать, что, если Россию сравнивать с окружающим миром и брать коронавирус 2002 года, там ни одного больного не было.
— Может, мы просто не диагностировали?
— Он у нас вообще единственный сертифицированный, да?
— Вирус уже в России, как бы санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?
— Знаете, мне кажется, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните.
— Тогда — в 2002 году? То есть когда был SARS?
— Он отличается на 16, по-моему, нуклеозидов.
— Если пойдёт по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то в апреле-мае эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.
— Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций?
— Да. Климатический фактор, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит не из Китая, а из Европы. Те, кто возвращается из этих стран, в первую очередь из Италии, сегодня, запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.
— Тогда, в 2002 году?
— Он эксперт ВОЗ, я с ним встречался по линии Всемирной организации здравоохранения. Он в списке был эксперт по коронавирусам. И тогда его направили в Ханой. Они распределились, ему достался Вьетнам. И во Вьетнаме, когда он приехал, была паника. Врачи перестали выходить на работу. Медицинский персонал тоже. Больные есть, а врачебного и медицинского персонала нет.
Он оценил ситуацию. С трудом ему удалось переломить её, снять эту паническую ситуацию, которая была тогда в госпитале. Ну а самое главное — он стал общаться с правительством и сказал: закрыть страну на карантин. Вот откуда всё это пошло. Это пошло от Урбани. Они начали артачиться.
— Вьетнамцы?
— Да, Вьетнам. Что это экономика, туризм и так далее. В общем, он нашёл эти слова, он убедил. И Вьетнам — первая страна, которая вышла из этого. И он посчитал, что его работа закончена. Он набрал материал для вирусологического обследования и сел в самолёт, который летел в Бангкок.
Там американские вирусологи, они должны были встретиться. А когда уже полетел, понял, что заболел. Заболел так же, как эти несчастные вьетнамцы в том госпитале. И он стал всё записывать, описывать. Вот время такое-то — моё самочувствие такое-то.
— Лететь три часа?
— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который обнаруживает у себя… Ну то есть мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.
— Да. Значит, такие обывательские рекомендации?
— Да, именно так.
— В первую очередь — это всё-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.
— То есть покупаешь морскую воду и себе…
— Да, и промываешь тщательно. Но лоры — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть должно прийти всё-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область за увулой. И там тоже нужно хорошо сделать лаваж орофарингеальной области.
— То есть надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань?
— Да, и прополаскивать. И не лениться делать до тех пор, пока не придёт чувство чистых, хороших дыхательных путей. Из всех путей это средство самое эффективное. Я бы посоветовал тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер или.
— То есть такой аэрозольный, да? С ультразвуком?
— Да. И он позволяет гигиену именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно всё-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или беродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм.
— То есть отхаркивающий? АЦЦ?
— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Этот вирус, его репликация резко нарастает.
— Что это значит?
— Глюкокортикостероиды — это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.
— То есть не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас вирусная инфекция?
— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдёт в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в Соединённых Штатах от этого умерли.
— . несколько тысяч подростков. Да, это известный факт, и чем лечить — непонятно. Сажаешь на ИВЛ — они умирают сразу.
— Да. Вы понимаете, в чём проблема-то? Вот у них развиваются те изменения в лёгких, которые возникают при этом. Они вроде бы схожие. Это респираторный дистресс-синдром, о котором мы с вами ведём разговор. В литературе поднимаются очень серьёзные вопросы: роль коронавирусов в трансплантологии. Одна из проблем — это облитерирующий бронхиолит, который возникает особенно при пересадке.
— Пересадке лёгких?
— Да, лёгких и костного мозга. Стволовых клеток. Вот, собственно говоря, всё хорошо сделано, всё нормально, человек ответил на эту терапию, а начинает нарастать проблема дыхательной недостаточности. И причину этих бронхиолитов поймали — это коронавирус. То есть новое знание пришло.
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.
Куратор: студент 513 гр.
Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации - на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.
Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить - в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни - против вирусного гепатита В. На 7 день - против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец - Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Читайте также:
