История болезни по педиатрии острый респираторный вирусная инфекция
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Ребенок посещает детский сад.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра педиатрии № 1
Куратор: студентка 431 группы
Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
Дата и время поступления: 5.12.07, 04:20
Дата выписки: 11.12.07
3. Возраст: 8 мес.
4. Дата рождения: 27.03.07
5. Место жительства
6. Сведения о родителях
7. Место учебы: Н/о
8. Кем направлен больной: поликлиника № 11
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да
10. Диагноз клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично
12. Исход заболевания: выздоровление
13. Дата курации: 6.12 -11.12.07
На повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, вялость, слабость.
На момент курации жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа.
Заболела 2 дня назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.
Девочка от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.
Нервно-психическое развитие ребенка
Физическое развитие на первом году жизни
Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему времени у девочки 6 зубов.
Девочка находится на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4 часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм - мясное пюре ввели в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.
Переболела ОРВИ в 4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес. (3 вакцинация АКДС), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.
Заключение: наследственность не отягощена.
Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Реакция ребенка на окружающих адекватная, настроение хорошее.
Фактические данные: рост 72.5 см, масса 9.2кг, окружность головы 44см, окружность груди 46см
Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений
Фактический рост ребенка 72.5см., средний рост девочки в 8 месяцев – 69.09см. Одна сигма для данного возраста составляет +- 2.19см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 72.5-69.09=3.41 см, что составляет более одной сигмы (3.41/2.19=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.
Фактическая масса ребенка 9.2кг, средняя масса девочки должна быть 8.8кг. Одна сигма составляет +- 0.86 . Разность между фактической массой и долженствующей 9.2-8.8=0.4 кг, что входит в пределы одной сигмы (0.4/0.86=+0.5сигмы), значит показатель массы средний.
Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту – развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.
Фактический показатель окружности груди 46см., средний показатель –44.13см. Одна сигма для данного возраста +- 1.27см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 46-44.13=1.87см., что составляет более 1 сигмы (1.87/1.27=+1.5сигмы), значит показатель окружности груди - выше среднего.
Фактический показатель окружности головы 44 см, средний показатель – 46.01см. Одна сигма для данного возраста +- 1.58 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 46.01-46=0.01 см, что входит в пределы одной сигмы 0.01/1.58=+0.006сигмы), значит показатель окружности головы – средний.
Физическое развитие диспропорциональное за счет увеличения окружности груди
Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет увеличения роста, диспропорциональное за счет увеличения окружности груди.
Осмотр по системам
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система
Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Толщина подкожно-жировой клетчатки на плече, животе, груди 1см. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту
Эмаль не изменена. Зубы правильной формы. Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная клетка коническая, симметричная, деформаций нет, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости
Правая- правая парастернальная линия;
Верхняя- 2 ребро;
Левая- 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Правая - по левому краю грудины;
Верхняя - 3 ребро;
Левая - на левой среднеключичной линии.
Поперечник 7 см, длинник 9см.
Ширина сосудистого пучка 3см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный, розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.
При перкуссии печени по Л.Ф.Листову:
-по среднеключичной линии-4см;
При перкуссии селезенки ее размер:
При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в день.
При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.
Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных анамнеза жизни - перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза заболевания - заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена дыхательная система.
Можно выделить следующие синдромы:
-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.
-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.
Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
План дополнительных методов исследования
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-кал на яйца глистов;
-соскоб на энтеробиоз;
-кал на дизгруппу и сальмонеллез;
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови от 5.12.07:
Лейкоциты 6.9*10 9
Сегментоядерные нейтрофилы 59%
Эритроциты 4.07*10 12
2. Общий анализ мочи от 7.12.07:
Удельный вес мало мочи
Лейкоциты 8 - 10 в поле зрения
Эпителий переходный 4-8 в поле зрения
3. Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно.
4. Кал на дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07 отрицательно.
Меню на один день
6.00 Грудное молоко 200мл
10.00 Овсяная 10% каша, 200г
14.00 Овощное пюре 170г, мясное пюре 30г, 1 чайная ложка масла
18.00 Кефир 160г, творог 40г
22.00 Грудное молоко 200 мл
Дополнительные факторы питания: сливовый сок 80г, фруктовое пюре 80г, яичный желток 1/2, печенье 10г.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi). История жизни, объективное исследование. Интоксикационный и катаральный синдром. Острая респираторная вирусная инфекция - широко распространенные заболевания, что характеризуются общей интоксикацией.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.10.2011 |
| Размер файла | 18,5 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Ф.И.О: Балабаевна Аксулу Асмагиевна
Профессия и место работы: пенсионерка
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 22.09.2011 г. 14:50
Диагноз направившего леч учреждения: ОРВИ
а) ОРВИ ср ст тяжести
б) сопутствующий: не наблюдалось
в) осложнения основоного заболевания: угроза выкидыша
При поступлении пациент предявляла жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 38 0 С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов.
Болеет с 21 сентября, заболевание началось с заложонности носа, сухого не продуктивного кашля, повышения температуры до 37,5 0 С и чувства беспокойства.
Больная росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве болела простудными заболеваниями. Материально - бытовые условия хорошие. Работала в прошлом врачом, бросила эту деятельность. На данный момент работает директором ТОО. Замужем, первая беременность, ранее абортов не делала. Непереносимости к лекарственным препаратам отмечает а именно на никотиновую кислоту. Аллергическими реакциями на витамин В12. Ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей не производилось. Туберкулез и венерических заболевании отрицает. Наследственность не отягощена. Материально - бытовые условия хорошие. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет.
Объективное исследование ( status praesens )
Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом. Сознание ясное, положение активное, ходит сама, выражение лица страдальческое, нормостенического тела сложения. Температура тела 37,7 С 0 .
Цвет кожи обычной окраски, пигментация не наблюдается, высыпания на кожных покровах не отмечается, рубцы не обнаружены, расчесы, шелушения и пролежней нет, тургор кожи в норме, волосы и ногти в нормальном состоянии.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отеки отсутствуют.
Цвет слизистой оболочки умеренной окраски, пигментации, эрозии и высыпания отсутствуют.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышцы хорошее, болезненности при пальпации нет, тонус сохранен.
Кости. Деформации, видимой припухлости, болезненности при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси отсутствуют. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях одинаковы, изменение при ходьбе не отмечается.
Суставы по конфигурации обычные, не деформированные. Болезненности при пальпации, движении нет. Не хрустит. Местные изменения и температуры нет.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.
Жалоб не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется по средне ключичной линии, на уровне 5-6 межреберье (не разлитой).
Перкуссия границ относительной тупости сердца:
Правая - кнаружи от правого края грудины,
Левая - 1см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - третье ребро по левой около грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца - 12см. Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.
Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. ЧСС - 80 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 80 уд.в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 110/75. Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.
Система органов дыхания.
Жалоб не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет. Форма носа не изменена, дыхание свободное. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 16.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.
При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.
Выс. стояния спер.
выс. стояния сзади
шир. пол. Кренига
по передне подмышечной
по средне подмышечной
по задне подмышечной
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония проводится одинакова с обеих сторон.
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки. Язык обложен белым налетом, суховат. Зев, миндалины слегка гиперемированы. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы:
по правой срединно-ключичной линии - 9см.,
по передне-срединной линии - 8см.,
по левой реберной дуге - 7см.
Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Система органов мочеотделения.
Жалобы отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. отеки отсутствуют. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания в проекциях почек отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
На основании жалоб больной на:
Интоксикационный синдром: слабость, головные боли, повышение температуры до 38 С 0 , ощущение ломания по всему телу.
Катаральный синдром: гиперемия слизистых носа и зева, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса.
Из анамнеза заболеваний, что заболела остро, появились выше перечисленные жалобы. Из объективных данных заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, покраснение носоглотки и горло, повышение температуры тела до 38с 0 . аускультативно-везикулярное дыхание, умеренная тахикардия сердца. ЧСС 90 уд в мин. АД 110/75. Живот увеличен за счет беременности. Выставлен клинический диагноз ОРВИ ср ст тяжести, беременнос ть12-14 недель
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Кал на копрологию.
Кал на диз. группу (ЭПКП)
Мазок из зева и носа на B.d.
УЗИ брюшной полости.
Консультация врача акушер-гинеколога.
1. Режим полупостельный
2. Проветривание помещения
3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)
4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)
5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)
6. Интерферон в нос
7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день
8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью
9. С целью профилактики осложнений антибиотики, амоксоциклин 500мг 2 раза в день.
10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл + рибоксин 20мл внутривенно № 5.
Дифференциальный диагноз проводим с гриппом. Учитывая начало заболевания и катаральных явлений верхних дыхательных путей, слабый интоксикационный синдром, заболевание связанной с простудой и объективных данных у пациентки выставлен диагноз ОРВИ ср ст тяжести, так как при гриппе заболевание начинается остро с выраженной интоксикацией, с высокой температурой, имеет эпидемический характер, который у нашей пациентки отсутствует.
Этиология и патогенез
острая респираторная вирусная инфекция
ОРВИ -- это широко распространенные заболевания, характеризующиеся общей интоксикациейи преимущественным поражением дыхательных путей. Относятся к антропонозам с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.
Этиология, патогенез ОРВИ возникают в холодное время года (осенне-весенний период), могут носить характер эпидемии, особенно в больших коллективах. Факторами риска являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. В большинстве случаев источник инфекции -- больной человек, путь передачи -- воздушно-капельный. Повышают вероятность возникновения заболевания вдыхание холодного воздуха, иммунные, обменные нарушения в организме, неблагоприятные профессиональные факторы, курение, алкоголизм, неполноценное питание. Существует конституционная предрасположенность к простудным заболеваниям. ОРВИ могут быть обусловлены большим количеством (свыше 200) различных этиологических агентов. К ним относятся:
1) вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, трахеита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;
2) вирусы парагриппа -- 4 типа -- поражают гортань;
3) аденовирусы -- 32 типа; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путейс развитием ринофарингитов, бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей, конъюнктивиты и кератиты;
4) реовирусы -- 3 типа, пикорнавирусы; поражают эпителий носовой полости;
5) риновирусы -- свыше 100 типов; ротавирусы; вызывают риниты;
6) коронавирусы -- 4 типа;
7) респираторно-синцитиальный вирус; поражает эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;
8) энтеровирусы -- около 70 типов; вызывают признаки эпидемической миалгии, герпангины, экзантемы.
9) вирус простого герпеса;
11) стрептококки, стафилококки и другие бактериальные агенты.
Ворота инфекции -- различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.
Симптомы Клиническую картину гриппа и ОРВИ составляют:
Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика спорадических случаев ОРЗ трудна, поэтому в работе практического врача этиологическая характеристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерные клинические проявления позволяют предположить этиологию болезни.
Подтверждением диагноза служит нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая -- через 10-14 дней. Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и более. Используют РСК и РТГА. Быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний является обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода. При сходстве клинических проявлений перенесенные заболевания оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. В связи с этим один и тот же человек может переносить ОРВИ большое количество раз. Особенно это наблюдается в детских коллективах.
Назначается комплекс поливитаминов. Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства.
При тяжелых формах болезни можно вводить нормальный человеческий иммуноглобулин, (гамма-глобулин) по 6 мл в/м. При развитии синдрома ложного крупа у детей рекомендуется увлажнение воздуха в помещении (развешать мокрые полотенца, поставить посуду с горячей водой), накладывание теплых или горячих компрессов на шею и пр.
Прогноз Благоприятный. Средняя длительность нетрудоспособности 5-7 дней.
Профилактика ОРВИ предусматривает: экспозиционную профилактику, назначение иммуномодулирующих средств.
Прогноз Наряду с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ, у части больных возникают осложнения, вплоть до летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно при вспышках заболеваемости ОРВИ в мире заболевает 3-5 млн. людей и 250-500 тысяч заболеваний заканчиваются летально.
В группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с патологией органов дыхательной системы в периодэпидемии смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.
Лихорадка -- Синдром общей интоксикации -- Синдром поражения респираторного тракта на разных его уровнях.
Диагноз Общее состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительное, нарушается слабостью, ломотой в теле, потливостью. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При вирусной инфекции наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинофилия, моноцитоз.
Лечение Остается сложной проблемой для специалистов, при этом немало больных лечатся в домашних условиях безрецептурными препаратами. Существующие методы лечения ОРВИ должны предусматривать влияние на разные звенья патологического процесса, позволять влиять не только на возбудителя инфекции, но и моделировать воспалительный процесс, индуцировать иммунные реакции.
Симптоматическое лечение ОРВИ включает:
Постельный режим во время лихорадки;
Жаропонижающие средства при повышенной температуре;
Антибиотики ТОЛЬКО при присоединении бактериальной инфекции;
Антигистаминные, иммуномодулирующие препараты по показаниям;
Особые указания Больше чем в 70% случаев больным ОРВИ, особенно детям назначаются антибиотики. Это происходит без предварительных анализов, идентифицирующих возбудителя, без дифференциации между вирусной и бактериальной инфекцией. Антибиотики назначаются в неправильной дозировке, по не правильной схеме приема, что приводит к возникновению резистентных к данному антибиотику возбудителей, бороться с которыми в дальнейшем становится трудной задачей. Назначение системных антибактериальных препаратов проводится без прикрытия ЖКТ, что оборачивается в последствие длительным лечением нарушений микробиоценоза кишечника.
Жалобы на повышение температуры до 38 . сухой кашель, слабость. Объективно : Общее состояние относительно удовлетворительное.
Пациантка активная, на вопросы отвечает хорошо. Зев гиперемирован. Аускультативно дыхание везикулярное. Сердечные тоны слегка приглушенный ЧСС - 88 ` ,ЧД - 18.. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезнен .
Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.
Жалобы на кашель и повышение температуры сохраняются .
Общее состояние без ухудшений. По органам данные без изменений.
Жалобы на слабость, кашель беспокоит меньше. Состояние улучшилось. Объективно: зев слегка гиперемирован, температура нормализовалась. В легких без катаральных явлений. Сердечные тоны ритмичные ЧСС 80, АД 100/70. Живот без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.
Размещено на Allbest.ru
Результаты обследования больного ребенка с диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести". История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.
история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011
Всестороннее обследование больного. Изложения жалоб. Обоснование клинического диагноза "Острая респираторная вирусная инфекция, острый бронхит". Назначение терапии. Ведение дневника состояния больного и течения болезни. Оценка эффективности лечения.
история болезни [23,4 K], добавлен 21.05.2012
Недомогание, частый малопродуктивный кашель, возникающий в ночное время суток и под утро, насморк, повышение температуры. Эпидемиологический анамнез и результаты осмотра. Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит.
история болезни [22,2 K], добавлен 17.03.2009
Симптоматика, особенности клиники наиболее известных детских инфекционных болезней: скарлатины, кори, коклюша, ветряной оспы, краснухи и эпидемического паротита. Роль прививок в их профилактике. Острая респираторная вирусная и аденовирусная инфекции.
реферат [46,3 K], добавлен 10.12.2010
Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания, сведения о жизни больного и перенесенных ранее инфекциях. Общий осмотр, перкуссия легких, результаты лабораторных анализов, обзорная рентгенограмма. Обоснование клинического диагноза ринофарингит.
история болезни [20,3 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы. Нервно-психическое развитие. Физическое развитие первого года жизни. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Настоящее состояние больного. Осмотр по системам. Обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз.
история болезни [24,9 K], добавлен 08.07.2008
Наиболее значимые вирусы в общей структуре исследуемой группы заболеваний, их клиническая картина, отличительные особенности. Наружные антигенные структуры, их типы. Диагностика и лечение респираторных инфекций вирусной природы, применяемые лекарства.
презентация [73,2 K], добавлен 20.04.2016
Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.
история болезни [38,1 K], добавлен 17.03.2009
Общая характеристика и основные клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции, ее первые симптомы, этапы и особенности протекания. Принципы постановки дифференцированного и конечного диагноза, порядок составления схемы лечения заболевания.
история болезни [24,8 K], добавлен 21.12.2011
Медико-социальные и экономические проблемы лечения острой респираторной вирусной инфекции у детей. Клинические проявления, ассортимент лекарственных средств для лечения у детей на примере аптеки "НИУ БелГУ". Социально-демографический портрет потребителей.
курсовая работа [1,9 M], добавлен 17.12.2015
Читайте также:
