История болезни гепатит а выписной эпикриз
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
Место жительства: г. Барнаул, …
Место работы: студентка 4 – го курса БГПУ.
Дата заболевания: 28.09.05.
Дата поступления: 3. 10.05.
Дата курации: 14.10.05.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит
На момент курации.Желтушность кожных покровов,склер, мочу темного цвета, слабость.
На момент поступления. Иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.
28 сентября, утром, больная на фоне общего здоровья почувствовала, слабость, незначительную периодическую болезненность в правом подреберье, температура тела не повышалась, к врачу не обращалась. 30 сентября потемнела моча. 1 октября появилась эктеричность склер и кожи, осветлился стул, была однократная рвота, температура тела до 37,5°С. 3 октября обратилась к врачу и была госпитализирована.
…проживает в благоустроенной (квартире-2 комнаты), с тремя соседками. В дом проведен водопровод, пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Половые связи с 18 лет, партнёр-1.
Больная является студенткой 4-го курса БГПУ и работает медсестрой. По месту учебы и работы у коллег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.
Больная родилась в Алтайском крае, с. …… района. Семья состояла из пяти человек (двое сестер, матери и отца). В настоящее время все члены семьи здоровы. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила ББМК получила специальность фельдшер.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Менструации с 14 лет, регулярные. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация:грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
l. axilaris anterior
l. axilaris media
l. axilaris posterior
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. axilaris media
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпацииуплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 70 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).
Перкуссия:относительной тупости сердца:
правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.
При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен сероватым налетом в области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Живот мягкий, слегка болезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Размеры печени по Курлову 9/ 9,5/ 9 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обезсвечен.
Вывод: опираясь на жалобы при пальпации - на болезненность в правом подреберье, мезогастральной области, а также при перкуссии и пальпации удалось выявить увеличение печени на 1,5 см, то можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, тёмного цвета.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что 2 месяца до начало заболевания, у больной был контакт с вирусным гепатитом В.
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит
Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
Кал на яйца глистов.
Кровь на RW, ВИЧ.
Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;
С: анти-HCV - класса IgM.
УЗИ гепатобилиарной системы.
Биохимический анализ крови
Заключение.Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Общий анализ крови
Заключение.Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи
Заключение.Показатели в пределах нормы.
Кал на яйца глистов
ИФА на антитела к ВИЧ
Повышена эхогенность печени и печеночных протоков, что свидетельствует о воспалительной реакции.
На основании жалоб и анамнестических данных заболевания: слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, осветленный кал можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих синдромов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов и иктеричность склер.
Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома (гипербилирубинемия, зуд кожи). При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на1,5 см (гепатомегалический синдром), болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.
Также по биохимическим анализам крови можно судить о:
цитолитическом синдроме: повышение уровня АЛаТ, АСаТ, тимоловой пробы.
Мезенхимально - воспалительном синдроме: повышение тимоловой пробы, СОЭ.
Умеренной печеночно-клеточной недостаточности: снижение уровня протромбинового индекса и холестерина.
Таким образом, клинический диагноз звучит так:
Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологиимежду собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.
Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.
Госпитализация больного в инфекционное отделение.
Диета № 5.Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г – жиров, 350-400 г – углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний) и обязательно должны содержать легко эмульгируемые жиры. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г).
Все блюда должны быть химически щадящими. Из рациона питания исключают жареные блюда. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов исключают баранину, свинину, мясные консервы; из птицы – гуся, утку, жирную курицу. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде. Из овощей исключают бобовые – горох, фасоль, чечевица; богатые эфирными маслами – чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Больному со среднетяжелой формой в острую фазу ограничивают жиры до 70 г, все блюда подают в протертом виде до окончании фазы ахолии, после которой диету расширяют.
Этиотропная терапия – направлена на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Химопрепараты:
Реаферон – назначается 2 раза в сутки по 1000 000 МЕ 5-6 дней, затем 5 дней по 1000 000 МЕ 1 раз в сутки.
S.: По 1000 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.
Патогенетическая терапия – направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития.
Дезинтоксикационная терапия применяется ограниченное время на высоте интоксикации. Используют:
Капельные инфузии изотонических растворов;
5% раствор глюкозы; можно чередовать с реополиглюкином;
гемодез – используется в борьбе с интоксикацией. Детоксическое действие основано на способности адсорбировать токсины и выводить их с мочой; легко покидает сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию, а также обладает реологическим действием и стимулирует почечный кровоток;
реополиглюкин – улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;
Глюкоза является наиболее доступным источником энергии, легко усваивается, быстро включается в обменные процессы, что особенно важно для энергетического обеспечения печени, мозга, сердечной мышцы, почек. Для лучшей утилизации глюкозы при проведении инфузий и предупреждения развития электролитного дисбаланса добавляют 1-2 г калия на 1 литр раствора глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы).
S.: Внутривенное капельное введение 1 раз в день.
Препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин – он легко проникает в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал, обладает функциями антигипоксанта.
S.: По 2 таблетки 3 раза в день.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные.
Температура 36,5 0 С. Больная отмечает общую слабость.
Частота дыхания 19 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1,5см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые иктеричные, отмечается положительная динамика.
Температура 36,7 0 С. Больная отмечает улучшение самочувствия.
Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1,5 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светло – желтого цвета.
При соблюдении рекомендаций врача по режиму питания, образу жизни и медикаментозному лечению прогноз для работоспособности и выздоровления благоприятный. Через 3-4 недели после выписки из стационара больная может приступить к учебе и работе.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Больная … находилась на стационарном лечении с 3.10.05 по 18.10.05
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет
Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Есет-батыра 36-2. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай
Место работы:не работает.
Конт.тел:
Дата поступления: 22.10.2017 г.
Дата выписки: 29.10.2017 г.
Клинический диагноз:
Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.).
Осл.: Killip I. ХСН IIБ ст. ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке).
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.
Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии.
1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, дискомфорт за грудиной, в области сердца, возникающие в покое при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), иррадирующие в левую руку, межлопаточную область, шею, челюсть, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут 20-30 минут более часа, купирующиеся нитратами в покое, не купирующиеся нитратами и в покое, одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), сердцебиение, потоотделение, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: С момента индексного события прошло 15 часов, когда в покое возникли жгучие, пекущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, длительностью более часа, не купирующиеся слабокупирующиеся нитратами в покое, сопровождающиеся холодным потом. Обратился в ЦРБ по месту жительства, транспортирован в к/о МЦ ЗКГМУ. Вызвал бригаду СМП. Начата ТЛТ (эффективна неэффективна). На этапе СМП сделано Sol.Morphini. Клиника стенокардии с 2009г., тогда же в условиях МЦ ЗКГМУ проведена КАГ: выявлено двухсосудистое поражение коронарного русла- ПМЖВ: стеноз (90%) в проксимальной трети. ОВ: без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (75%) в проксимальной трети, рекомендовано стентирование, пациент воздержался. АГ в течение 20 лет длительное время с максимальным подъемом САД до 160 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты не принимает не в полном объеме.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной бледной окраски, гипергидроз, умеренной влажности. ИМТ- кг/м 2 . ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое , ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.
Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.
GRACE (ОКСбпST)- (ОКСспST)- 84 б. (низкий риск).
CRUSADE- 8 б. (риск ).
ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.
CHA2DS2-VASс- 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )
HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )
6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. Тромбопол 100 мг/сут, таб. Клопидогрел 75 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ультрокс 40 мг/сут, р. Рипронат 10,0 мл в/в, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут, таб. Предуктал МR 70 мг/сут.
Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут.
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока - правый. ЛКА: ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. без обструктивных поражений. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. без обструктивных поражений. Степень кровотока по TIMI- 0.
Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 10 12 /л, Ht- %, Тромбоц.- 10 9 /л, Лейкоц.- 10 9 /л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.
ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.
БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.
БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.
Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .
МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.
КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO2- 52,2 mmHg, pO2- 32,2 mmHg, Na + - 135 ммоль/л, K + - 4,6 ммоль/л, Ca 2+ - 1,23 ммоль/л.
Тропонин I от 19.10.2017г.: 0,01 нг/мл.
Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.
Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.
ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: в работе. отрицат.
ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе. отрицат.
ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.
Кал на я/г от 24.12.2017г.: отриц.
СКФ CKD-ЕРI (2011)- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).
СКФ MDRD- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).
KK Cockcroft- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.
ЭхоКГ от 23.10.2017г.:
| Аорта:корень – см, ВО – см, дуга – см, НО - см | |||
| МК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами. | |||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, кальцинаты структурах створок, раскрытие 1,8 см. | |||
| ТК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, об створки подтянуты хордами. | |||
| Левое предсердие | см | ИММЛЖ | г/м 2 |
| Правое предсердие | см | Скорость АК | м/с |
| Правый желудочек | см | Град Р | мм. рт. ст. |
| КДР | см | АР | степень |
| КСР | см | ЕМК/АМК | |
| КДО | мл | МР | степень |
| КСО | мл | ЕТК/АТК | |
| ФВ | % | ТР | степень |
| т. МЖПд | см | Скорость ЛК | |
| т. МЖПс | см | Град ЛК | мм. рт. ст. |
| т. ЗСЛЖд | см | ЛР | Степень |
| т. ЗСЛЖс | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.:ППТ- 1,82 м 2 ; ЛПИ- 3,2 см/м 2 (увел); ППИ- 3,0 см/м 2 (увел); КДИ- 3,4 см/м 2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.
Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм рт. ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.
ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.
Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма - одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.
ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.
Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм рт. ст. Колебание САД 188-123 мм рт. ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм рт. ст. (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм рт. ст. Колебание САД 176-112 мм рт. ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм рт. ст. -в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).
ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.
ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.
ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: - общих бедренных артерий на 35-40%, - правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.
ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический атрофический поверхностный гастрит, в стадии вне обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.
КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.
Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.
R-грамма ОГП №1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:
11. Состояние при выписке:
Пациент находился 3-ое суток в кардиоБИТе, была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии. В кардиоБИТе и отделении ангинозных болей, одышки в покое не было. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течение года.
8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (целевое МНО 2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (I/A).
9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ-
Читайте также:
