Интенсивная терапия при гриппе

Противовирусные препараты с иммуномодулирующими свойствами помогают облегчить симптомы простуды, а также снизить риск развития осложнений.

АМИКСИН ® за счет активации выработки 4 видов интерферонов борется с вирусной инфекцией на всех этапах ее развития в организме человека, поэтому лекарство может быть рекомендовано к приему на любой стадии простуды.

Узнать больше…

Препараты тилорона являются современными противовирусными и иммуностимулирующими средствами.

АМИКСИН ® включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный в Государственном реестре предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты.

Подробнее…

Для лечения гриппа и других ОРВИ АМИКСИН ® может применяться у взрослых и детей с 7 лет.

Узнать подробнее про АМИКСИН ® …

АМИКСИН ® 125 мг может быть рекомендован как для лечения простуды, так и для ее предупреждения, в том числе лицам, состоящим в контакте с больным.

Узнать больше…

О гриппе и ОРВИ мы слышим практически каждый год: с наступлением осени и весны врачи говорят об очередной вспышке заболеваемости. И всегда специалисты подчеркивают, что оставлять без внимания симптомы нельзя. Вторичные бактериальные осложнения и обострения легочных патологий — вот лишь некоторые последствия, к которым может привести ОРВИ, перенесенное на ногах [1] . А грипп еще опаснее. Поговорим сегодня об основных способах и средствах лечения ОРВИ и гриппа.

Принципы лечения ОРВИ и гриппа

На сегодняшний день известно порядка 200 возбудителей гриппа и ОРВИ, и этот список, к сожалению, расширяется [2] . Основных вирусов, вызывающих собственно грипп, выявлено три — А, В и С. Более обширная группа возбудителей становится причиной ОРВИ: аденовирусы, вирусы парагриппа, риновирусы и другие [3] .

Вирусы передаются воздушно-капельным путем от заболевших людей при чихании и кашле. Но заражение может происходить и через предметы обихода, прикосновения [5] . Симптомы ОРВИ и гриппа развиваются внезапно: обычно на фоне хорошего самочувствия начинается головная боль, человек чувствует слабость, температура поднимается до 38 градусов и выше, пациенты жалуются на боль в мышцах и суставах.

К первым проявлениям гриппа присоединяются катаральные явления: слизистые глотки и носа отекают, начинается насморк, саднение или боли в горле, а по мере развития заболевания — боли за грудиной и сухой кашель. В течение двух–трех дней больной чувствует себя особенно плохо, так как присутствует и лихорадка, и симптомы интоксикации, и катаральные явления. Если вовремя начать лечение, температура обычно спадает через три–пять дней, но кашель и выделения из носа могут беспокоить до 10 дней [6] .

Но так выглядит общая картина заболевания. В зависимости от конкретного возбудителя у больного могут быть и другие симптомы: конъюнктивит, поражение печени, кишечные расстройства и т.д [7] .

Современный подход к лечению гриппа и ОРВИ предполагает комплексное воздействие. Важная его часть — применение этиотропных средств, то есть тех, которые воздействуют непосредственно на причину заболевания [9] . В частности, это противовирусные средства, а также препараты, повышающие интенсивность работы иммунной системы.

Противовирусные препараты

Иммуномодулирующие препараты

Второй важный этап в схеме лечения гриппа — использование препаратов, стимулирующих иммунную систему. Однако каждое из перечисленных ниже лекарств имеет свои особенности.

Препараты на основе интерферона

Взрослым для лечения гриппа и ОРВИ рекомендуется применять по одному суппозиторию (500000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 5 суток. Детям до 7 лет, в том числе новорожденным — по одному суппозиторию (150000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 5 суток [29] .

Грипп и ОРВИ протекают с целым рядом неприятных симптомов, в числе которых головная боль, кашель, насморк, озноб, заложенность носа и т.д. Ждать, пока организм справится с вирусом, не всегда разумно: чтобы улучшить общее состояние, рекомендуется проводить симптоматическое лечение.

Веления времени таковы, что многие из нас не могут долго болеть: работа, ежедневные заботы, множество обязательств заставляют переносить болезнь на ногах. Но в случае ОРВИ или гриппа это может еще ослабить организм, а в итоге ухудшить состояние.

Если врач выписывает больничный лист, не отказывайтесь от него и проведите несколько дней в постели. Только в проветриваемой комнате: вопреки устоявшемуся мнению о том, что в комнате больного должно быть тепло, температуру в помещении лучше поддерживать на уровне 20 градусов, а также следить за влажностью воздуха. Так можно избежать пересыхания слизистых.

Еще один важный пункт — обильное питье. Во-первых, если у пациента высокая температура, он теряет много жидкости с потом — эти потери необходимо восполнять. Во-вторых, обильное потребление жидкости провоцирует активное мочеиспускание, и это помогает организму избавляться от токсинов. Не стоит забывать про народные средства: чай с малиной, с лимоном, теплое молоко и мед. Питание во время болезни должно быть легким и хорошо усваиваемым: отварное мясо, птица, молочные продукты.

Сегодня многие препараты, в том числе и перечисленные выше, рекомендуются не только для медикаментозного лечения ОРВИ, но и для профилактики заболевания. Однако вакцинация продолжает удерживать пальму первенства в этом вопросе.

Делать прививки от гриппа рекомендуется в первую очередь людям, у которых высок риск заболеть или которые наиболее вероятно могут столкнуться с осложнениями. В эту группу входят дети, пожилые люди, люди с хроническими заболеваниями, а также те, кто часто контактирует с больными (в первую очередь это касается персонала больниц и поликлиник).

Конечно, вакцины не дают абсолютной гарантии, что ОРВИ или грипп не разовьется. По данным исследований, действенность вакцин составляет 70–90% [36] . Также прививка не может защитить от всех возможных вирусов, вызывающих ОРВИ: защита от одного штамма не дает защиты от всех других, но повышает вероятность прожить год без болезни.

Широкая распространенность гриппа и ОРВИ заставляет искать все новые и новые средства для быстрого и эффективного лечения и профилактики заболеваний. Однако основной принцип терапии остается неизменным — лечение ОРВИ должно быть комплексным и проводить его надо только под наблюдением врача. В противном случае заметно повышается риск развития опасных осложнений, в числе которых бронхит, гайморит, отит, пневмония.

Больных эвакуируют санитарным автотранспортом (авиатранспортом) в инфекционный стационар на лежа на носилках в сопровождении врача (фельдшера).

В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках) интенсивной терапии инфекционных стационаров (инфекционных отделений больниц). При тяжелом гриппе проведение интенсивной терапии больных необходимо при развитии неотложных (критических) состояний: ИТЭП, ОДН, ИТШ, ОССН.

ИТ больных с инфекционно-токсической энцефалопатией (ИТЭП). ИТЭП является проявлением токсикоза и обусловлена тяжелыми расстройствами микроциркуляции в сосудах головного мозга и повышением внутричерепного давления.

С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят глюкозо-солевые растворы – по 400-500 мл с аскорбиновой кислотой и панангином 10 мл, 5-20% раствор альбумина до 200 мл, реополиглюкин 400 мл5% раствор глюкозы 400 мл, лактасоль 500 мл, 0,9% раствор NaCl 400 мл. Одновременно для профилактики отека мозга форсируют диурез: лазикс 40-80 мг внутривенно, фуросемид 40-80 мг внутрь, диакарб 0,25-0,5 г 1 раз/день внутрь. Общий объем инфузионной терапии до 1,5 л в сутки под контролем диуреза и ЦВД.

При выраженной интоксицаии у больных гриппом независимо от сроков госпитализации вводят донорский противогриппозный гамма-глобулин по 6,0 мл внутримышечно каждые 8-12 часов (до 5 введений), при отсутствии специфических иммуноглобулинов вводят иммуноглобулин нормальный человеческий внутривенно капельно (до 20 капель/мин) по 25-50 мл с физиологическим раствором в соотношении 1/5 каждые 1-2 дня (до 5 введений).

Для стабилизации клеточных мембран вводят глюкокортикоиды: преднизолон 90-120 мг, дексазон в эквивалентных дозах (1 мг дексазона – соответствует 7 мг преднизолона), гидрокортизон до 125 мг. Для уменьшения проницаемости сосудов – аскорбиновая кислота, кальция глюконат, антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен, супрастин.

При появлении симптомов отека головного мозга, определяющих развитие синдрома церебральной гипертензии проводят активную осмотическую дегидратацию - внутривенно вводят 6-8 мл 1% раствора фуросемида (лазикса), ограничивают объем вводимой жидкости. При отсутствии эффекта от введения лазикса, возможно использование 300 мл 20% раствора маннитола, вводимого внутривенно струйно, с обязательным последующим введением салуретиков (1% раствора лазикса 2–4 мл внутримышечно, урегит 50-100 мг, диакарб 0,25-0,5 г 1 раз/день). Вводят глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 300-500 мг/день внутривенно в зависимости от выраженности отека. Для улучшения мозгового кровообращения внутривенно вводят медленно 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл 2-3 раза/день.

В случаях появления признаков вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие – анизокария, глазные яблоки с центральной фиксацией, брадипноэ и брадикардия на фоне высоких цифр диастолического АД, снижение двигательной активности, прогрессирующая арефлексия, снижение температуры тела, непроизвольные мочеиспускание и дефекация - больной подлежит переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Психомоторное возбуждение купируют внутривенным введением 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата, сибазон 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно медленно с кратковременной фиксацией больного. При галлюцинозе, дисфории с тяжелой напряженностью вводят 1 мл 0,5% раствора галоперидола; для купирования возбуждения, сопровождающегося злобностью или агрессией применяют 1-3 мл 2,5% раствора тизерцина с 0,5% раствором новокаина; при сочетании возбуждения с тревожно-депрессивным синдромом 2-4 мл 1% раствора амитриптилина внутримышечно.

Выполняют мероприятия по профилактике аспирационных осложнений, общее и местное охлаждение (пузырь со льдом к голове и магистральным сосудам), активную оксигенотерапию, увеличивают дозу кортикостероидных препаратов (преднизолон до 1200 мг/сут, внутривенно, в течение 1-2 сут).

Антиоксиданты (антигипоксанты) связывают активные формы кислорода, их вводят при выраженной интоксикации. Показаны: альфа-токоферола ацетат (витамин Е) 5% масляный раствор по 1 мл внутримышечно ежедневно 3-5 дней, далее в капсулах внутрь; аскорбиновую кислоту (витамин С) 5% водный раствор по 3-5 мл внутривенно с глюкозо-солевыми растворами 1-2 раза в день; олифен 7% раствор 2 мл вводят внутривенно на 400 мл 5% глюкозы или физиологического раствора медленно (!) капельно (40-60 кап/мин) 1 раз в день до 3 дней. Перед введением раствора ставят пробу на чувствительность. Препарат противопоказан при беременности, нарушении мозгового кровообращения.

ИТ больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН). При бульбарных параличах с прогрессированием вентиляционной дыхательной недостаточности (PaO₂ менее 60 мм рт. ст., PaCO2 выше 60 мм рт. ст. при pH менее 7,2) необходима интубация трахеи с аспирацией секрета и ИВЛ, высокообъемная аппаратная оксигенация крови, коррекция КОС. Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой пневмонии.

При появлении первых признаков дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%).

Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpО₂ выше 90%). При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в мин, снижение РаО₂ менее 60 мм рт. ст., снижение SpО₂

Вирусы гриппа поражают практически всех теплокровных (люди, животные, птицы и др.). Грипп рода А более вирулентный и контагиозный, чем вирусы родов В и С. Это объясняется тем, что у вирусов рода А поверхностные антигены гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) обусловливают наибольшую интенсивность интоксикации (Н) и иммунодепрессивное действие (N).

Вирусы гриппа В отличаются меньшим числом мутаций, антигенным дрейфом, поэтому определяют эпидемии 1 раз в 3-4 года. Грипп рода С не мутирует и не обладает эпидемической опасностью.

Проблема гриппозной инфекции в том, что вирус гриппа А человека способен обмениваться генетической информацией с вирусами гриппа птиц, животных с образованием мутантов, которые обладают новыми патологическими особенностями и вирулентностью.

Идеальной моделью для генетической перетасовки (дрейф) сегментов вирусной РНК является свинья. В ее организме можно одновременно зарегистрировать несколько штаммов вирусов гриппа. Свиньи отличаются особенной чувствительностью к вирусам гриппа человека и птиц.

Сегодня известно до 170 комбинаций потенциальных субтипов гриппа А Это объясняет, почему грипп до настоящего времени остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. До сих пор непредсказуемо формирование антигенного шифта вируса гриппа А. Отсутствие у населения иммунитета к вирусу, который подвергся быстрой мутации (шифт), и его высокая вирулентность являются главными факторами формирования пандемии (WHO, ERS, 2009-2016).

Вместе с тем достаточно сложно оценить ущерб, наносимый гриппозной инфекцией. Например, известно, что летальность при вирусно-бактериальной пневмонии (ВбП) достигает 10 % (в нашей практике все летальные исходы 2009-2016 гг. связаны с гриппом A/California, H1N1).

Однако статистика не учитывает другие инфекционные и неинфекционные осложнения гриппозной инфекции. Гибель цилиндрического эпителия трахеобронхиального дерева вследствие апоптоза пораженных клеток, иммуносупрессивное действие вируса гриппа допускают прорыв бактериальной инфекции, зачастую условно-патогенной флоры полости рта, бронхиального дерева, в системы и органы организма, формируют инфекционные осложнения гриппа.

Выход зрелых вирусов сопровождается массовой гибелью клеток, трахеобронхитом и токсемией. Вследствие разрушения природного защитного барьера слизистой трахеи и бронхов вирусы попадают в кровоток, другие органы и системы. Транслокация вируса гриппа сопровождается формированием отдаленных вирусно-бактериальных поражений.

Грипп отличается значительным интоксикационным синдромом, который развивается в связи с массовой гибелью клеток, пораженных вирусом. Первый цикл репликации вирусов в поверхностных клетках трахеобронхиального дерева длится около 4—6 часов, потомство достигает 103 МЕ/мл.

Увеличение содержания вирусов до 106—1010 МЕ/мл запускает программированную смерть пораженных клеток. Это определяет дальнейшую эскалацию инфекционного процесса, которая заключается в вирусемии и генерализации вирусной инфекции. Формирование заболевания происходит в ближайшие 24 ч, когда концентрация вирусов достигает 1023 МЕ/мл. Это объясняет, почему грипп является предельно динамическим процессом.

В целом мы наблюдали следующие инфекционные вирусно-бактериальные осложнения ОРИ, гриппа: ВбП, плевриты, инфекционное обострение ХОЗЛ и бронхиальной астмы, острый гнойный трахеобронхит, острый бактериальный риносинусит, тонзиллофарингит, средний отит, поражение сердца (миокардит, перикардит), головного мозга (арахноидит, энцефалит, менингит, синдром Гийена — Барре), пиелонефрит, сепсис, токсический геморрагический отек легких, инвазивный легочный аспергиллез, рецидив рожистого воспаления и обострение хронических инфекций, в т.ч. вирусных

С другой стороны, вследствие интоксикации развивается характерное повреждение сосудистой системы — геморрагический капилляротоксикоз, который лежит в основе неинфекционных осложнений гриппа. Развитие неинфекционных осложнений связано не столько с цитопатическим действием вирусов, сколько с патоиммунными механизмами.

Среди неинфекционных осложнений ОРИ, гриппа наблюдали: острый тубулоинтерстициальный нефрит, острую почечную недостаточность, парез кишечника, острый панкреатит, манифестацию сахарного диабета, сердечно-сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, венозные и артериальные тромбозы), радикулит, невралгию, полинейропатию, миозит, обострение/манифестацию идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Клинически дифференцировать этиологию ОРИ, гриппа не представляется возможным. Поэтому, принимая во внимание возможные тяжелые последствия гриппа, все случаи, особенно в эпидпериод, следует рассматривать как грипп. Отметим, что наибольшую эпидопасность представляют заболевшие с легким течением гриппозной инфекции, которые продолжают вести активный образ жизни и заражают большое количество окружающих.

Верификация ОРИ, гриппа А и В возможна после вирусологического исследования. Забор мазка следует организовать при первых признаках простуды, максимум в первые 2—3 дня. Носоглоточные мазки для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) берут из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении, поворачивая палочку круговыми движениями. Образец можно хранить при температуре до +4 °С не более 24 часов.

Для понимания этиологии стараемся проводить ПЦР-диагностику гриппа во всех возможных случаях первого контакта и обязательно при тяжелом течении, осложнениях, сепсисе, раннем ОПЛ или ОРДС и др. Практика показывает, что у следующего инфицированного гриппозная инфекция может приобретать осложненное или фатальное течение.

Лечение ОРИ, гриппа начинают, не ожидая результата ПЦР-диагностики. Отрицательный результат на грипп А, В не исключает наличие другой вирусной инфекции и не должен стать причиной неназначения антивирусной терапии.

Для верификации инфекционного осложнения ОРИ, гриппа показаны бактериологические исследования. Например, мазок из носоглотки, анализ мокроты, окраска образцов мокроты по Ераму, микробиологический посев для определения чувствительности к антибиотикам. При подозрении на бактериемию необходим посев крови, желательно до назначения антибиотиков, и микробиологическое исследование.

Контрольные показатели включают: анализ крови, биохимические исследования, газы крови, рентгенографию, спиральную КТ или МРТ соответствующих органов и другие исследования по показаниям.

Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Этиотропные противовирусные препараты (ЭПП) применяют с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов. Прием ЭПП начинают не позднее 36-48 часов от появления первых симптомов болезни. Такой стандарт применения ЭПП обеспечивает максимальную клиническую эффективность.

В формировании осложнений очевидно значение того, что абсолютное большинство пациентов (95 %) при манифестации ОРИ, гриппа не принимает ЭПП. По-прежнему 82 % больных поступает в стационар через 5—7 или даже 10—14 дней от начала клинических проявлений ОРИ, гриппа.

Во всех случаях ОРИ, гриппа прием ЭПП назначают при первом обращении. Чаще всего Ингавирин, т.к. он эффективно подавляет репродукцию и цитопатическое действие вирусов гриппа А, В и аденовирусов, парагриппа. Не можем согласиться с мнением, что при гриппозной инфекции легкого течения и средней тяжести антивирусная терапия не показана.

Манифестация клинических проявлений указывает на активное течение вирусной инфекции, это всегда понятно. Однако мы не знаем, как поведет себя вирус у конкретного человека, будут или нет инфекционные или неинфекционные осложнения, как разрешится инфекционный процесс (наблюдали случаи от легкого трахеобронхита до молниеносного течения с формированием фатальной геморрагической пневмонии в течение суток).

Особое внимание уделяют лицам группы риска по тяжелому течению ОРИ, гриппа, формированию осложнений: с ожирением (ИМТ > 32 кг/м2), сахарным диабетом, ХОЗЛ, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистой патологией, хронической болезнью почек, анемией, вторичным иммунодефицитом (например, алкоголизм, наркомания, кахексия, цирроз печени, прием иммунодепрессантов, онкопатология), долевой или двусторонней ВбП, постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты; беременным.

Современными ЭПП при вирусах гриппа А и В являются: осельтамивир, занамивир, имидазолил- этанамид (Ингавирин). Первые два по механизму действия являются антинейраминидазными, третий — антинуклеопротеиновым.

Осельтамивир назначают по 75 мг (в тяжелых случаях гриппа, пневмонии и беременным — 150 мг) 2 р/сут в течение 5 дней, в тяжелых случаях — до 7-10 дней. Занамивир применяют по 10 мг 2 р/сут 5 дней (препарат выбора у беременных; необходим контроль возможного бронхоспазма). Особенностью вируса гриппа A/California (H1N1) является исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда — ремантадину. Кроме этого, ремантадин неэффективен при гриппе В и других ОРИ.

Механизм противовирусного действия препарата заключается в нарушении конформационного созревания и задержке миграции синтезированного нуклеокапсидного белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро, что является необходимым условием осуществления инфекционного процесса в клетках, зараженных вирусом гриппа. Поэтому, подавляя репродукцию вируса на этапе ядерной фазы, по механизму действия Ингавирин является антинуклеопротеиновым препаратом.

При изучении интерферонового (ИФН) статуса установлено, что после однократного приема Ингавирина в дозе 90 мг/сут препарат оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы ИФН, вызывает повышение его содержания в крови в пределах верхних границ физиологической нормы (8—16 ЕД/мл) через 24—48 ч, увеличивает и нормализует сниженную способность лейкоцитов крови продуцировать ИФН-а, ИФН-у.

Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых противовоспалительных цитокинов. Таким образом, Ингавирин не только оказывает ингибирующее действие на репродукцию вирусов гриппа, но и обладает иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью.

Положительный эффект Ингавирина в большинстве случаев становится очевидным примерно через 48 ч от начала лечения (или после приема 2-й капсулы), когда больные отмечают улучшение самочувствия и уменьшение выраженности основных симптомов, что совпадает с динамикой средних значений максимальной температуры тела.

К примеру, в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях у взрослых и детей (2010—2015 гг.) показано, что в группе приема Ингавирина лихорадка продолжалась 1,5 ± 0,2 дня, головная боль беспокоила 2,1 ± 0,2 дня, головокружение — 1,7 ± 0,2 дня, слабость — 3,3 ± 0,2 дня, а в группе плацебо — 3,0 ± 0,3 дня, 3,1 ± 0,3 дня, 2,4 ± 0,2 дня и 4,9 ± 0,2 дня соответственно.

Проявления кашля в группе Ингавирина в течение 4 суток исчезли у 77 % больных, ринита — у 78 %, трахеита — у 57 %, в группе плацебо за тот же период у 52, 65 и 31 % соответственно. Аналогичная динамика симптомов гриппа в группе детей 7-12 лет.

У взрослых и детей применение Ингавирина достоверно уменьшало продолжительность лихорадочного периода, интоксикационного синдрома и катаральных симптомов. Вторичные осложнения гриппа (ВбП, острый тонзиллофарингит) диагностировали только у больных в группе плацебо (8 %).

Эффективность Ингавирина была подтверждена вирусологическими исследованиями: после 24 ч лечения у 36 % больных прекратилась изоляция вируса гриппа из назальных смывов (срок наблюдения — 5 дней). Элиминация вируса в те же сроки имела место лишь у 13 % больных, получавших плацебо.

Важно, что прием Ингавирина не сопровождался побочными действиями на желудочно- кишечный тракт, центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, не было зарегистрировано аллергических реакций. Известно, что LD50 препарата превышает терапевтическую дозу более чем в 3000 раз. Наш опыт 5-летнего применения Ингавирина подтверждает отсутствие каких-либо побочных эффектов.

В открытом сравнительном исследовании клинической эффективности Ингавирина и осельтамивира установлено, что у большинства больных температура нормализовалась в первые 24—36 ч от начала лечения. Через 36 ч лечения температура тела была стойко нормальной у пациентов обеих групп.

Ингавирин назначают взрослым по 90 мг/сут (в тяжелых случаях 180 мг/сут), детям в возрасте от 7 лет — 60 мг/сут, в течение 5—7 дней. Можно отметить, что имидазолилэтанамид воздействует не только на вирусы гриппа, но и на другие вирусы, инициирующие ОРИ. В тяжелых, осложненных случаях гриппа установлены положительные результаты одновременного назначения Ингавирина по 180 мг/сут и осельтамивира по 300 мг/сут в течение 5—10 дней. Показан для экстренной профилактики контактных лиц.

Следует отметить, что в реальных условиях в абсолютном большинстве случаев пациенты почему- то принимают симптоматические препараты, иммуномодуляторы, индукторы ИФН. ЭПП на догоспитальном этапе принимают 5 % заболевших. В связи с этим проводим разъяснительную беседу о необходимости первоочередного приема ЭПП.

В числе антипростудных препаратов обсуждаем и симптоматические средства, которые могут назначаться при ОРИ, гриппе не вместо, а вместе с ЭПП. Например, жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при гипертермии (при > 38 °С, в случаях гипоксемии лихорадка противопоказана, т.к. определяет дальнейшее падение сатурации), выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях.

Симптоматическая терапия ОРИ, гриппа может включать следующие препараты: фенспирид (практически у всех пациентов с ОРИ симптомы трахеобронхита), различные формы ИФН (вирусы — это всегда иммуносупрессия), модуляторы ИФН (тилорон), ацетилцистеин (эрдостеин), антиоксидант (тиотриазолин), лактобактерии, диклофенак, низкомолекулярный гепарин, иммуноглобулины для в/в введения, колониестимулирующий фактор (филграстим), аналог простациклина (илопрост) и другие по показаниям.

Глюкокортикостероиды и ацетилсалициловая кислота не показаны. Антибиотики возможны только при развитии вируснобактериальных осложнений. Назначают под контролем микробиологических исследований, с учетом лейкоцитоза, уровней прокальцитонина и СРВ. В нашей практике при ОРИ, гриппе прием антибиотиков комбинируем с назначением ЭПП, например, Ингавирина.

Для врача первого контакта трудно решить вопрос госпитализации. В этом помогут современные принципы медицинской сортировки заболевших ОРИ, гриппом, которые выделяют следующую группу для госпитализации: сатурация 30 в 1 мин, сердечных сокращений > 130 в 1 мин, пиковая объемная скорость выдоха 38,5 °С, возраст > 65 лет, кровохарканье, органная недостаточность.

Принципиальная схема дыхательной поддержки включает следующие последовательные этапы: в случаях снижения сатурации 50 мм рт.ст., pH 40 в 1 мин, ЧСС > 120 в 1 мин, АД 60 мм рт.ст., pH 90-92 %. На этом фоне проводим санацию бронхиального дерева каждые два часа, ежедневная санация с помощью фибробронхоскопа.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ