Хронический гепатит с жировая инфильтрация печени
Невнимательное отношение к собственному здоровью приводит к перерождению органов. Жировая инфильтрация печени развивается у людей, страдающих расстройствами пищеварения и злоупотребляющих алкоголем. А также проблема появляется на фоне вирусных патологий, наследственных заболеваний и эндокринологических недугов. Клиническая картина печеночной дистрофии развивается медленно и выражена слабо. Это затрудняет постановку окончательного диагноза. Лечение болезни сводится к коррекции образа жизни пациента и употреблению медикаментозных препаратов.
Суть проблемы
Жировая инфильтрация печени заключается в диффузной (рассеянной) деградации печеночной паренхимы. Ткань органа накапливает триглицериды. Эти продукты распада жира нарушают физиологию гепатоцитов. Механизм жировой инфильтрации печени состоит в накоплении триглицеридов в цитоплазме печеночных клеток с их дальнейшим перерождением. Происходит дистрофия органа, в нем разрастается соединительная ткань. Этот процесс именуется фиброзом. Следующей стадией является склероз, когда печень становится плотной и перестает выполнять функции синтеза белков для кровеносной и иммунной систем. Орган больше неспособен инактивировать токсины, поступающие в организм извне. Гепатоциты постепенно некротизируются и умирают.
Причины и механизм развития жировой инфильтрации
Метаболические патологии полифакторны, их провоцируют многие причины. Жировая инфильтрация развивается на фоне таких состояний:
- Заболевания поджелудочной железы. К ним относятся панкреатит и сахарный диабет.
- Метаболический синдром. Он включает эндокринологические расстройства и ожирение.
- Повышенное употребление в пищу жирных и жареных продуктов, пищи с высокой концентрацией стабилизаторов, красителей, ароматизаторов и усилителей вкуса.
- Злоупотребление алкогольными напитками. Этиловый спирт метаболизируется гепатоцитами и чрезмерная нагрузка им вредит.
- Мальабсорбция. Этим термином обозначают нарушение пристеночного пищеварения и всасывания питательных молекул.
- Бесконтрольный прием медикаментов. К вредным для печени относятся НПВС, антибиотики и глюкокортикостероиды.
- Бактериальные, вирусные инфекции и глистные инвазии. Вредят вирусы гепатита, простейшие и паразиты.
- Мальдигестия. Патология, во время которой развиваются метаболически обусловленные нарушения пищеварения в полости ЖКТ.
- Болезнь Коновалова-Вильсона.
- Наследственные патологии. К ним относится глютеновая энтеропатия, которая проявляется воспалением тонкого кишечника в результате дефицита ферментов, нужных для высасывания глютена злаковых культур.
Болезнь Коновалова-Вильсона — это наследственная аутосомно-рецессивная патология, которая затрагивает все системы и органы человека. При ней в тканях накапливается медь с поражением печени и поступлением ее дисфункции.
Симптоматика
В процессе развития жировой инфильтрации печени появляются такие признаки:
- Тяжесть в правой эпигастральной области. Она обусловлена увеличением печени и растяжением печеночной капсулы. Орган выступает из-под правого ребра.
- Диспепсия. У человека появляется постоянная тошнота и рвота, не приносящая облегчение.
- Нарастающая слабость, безразличие к происходящему.
- Постепенное пожелтение кожных покровов.
- Мелкоточечная сыпь на коже. Она провоцируется недостаточностью факторов свертываемости крови при дисфункции печеночных клеток.
- Снижение иммунитета с появлением частых простудных заболеваний.
- Ухудшение качества ногтей и волос.
Как диагностируют?
Жировая инфильтрация определяется с помощью таких лабораторных и инструментальных методик:
- Биохимия крови. При патологии повышается прямой и непрямой билирубин. Растут печеночные ферменты — АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза.
- Общий анализ крови. Поскольку воспаления нет, лейкоциты в норме. Но повышается СОЭ и снижаются тромбоцитарные показатели.
- Общий анализ мочи. Изредка появляется ее темная окраска.
- Исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови.
- Серологический метод. С его помощью в плазме ищут антигены, антитела к вирусу гепатита и иммунные комплексы, проявляющиеся при аутоиммунных расстройствах.
- УЗИ органов брюшной полости. При ней выявляется увеличение печеночно-селезеночного комплекса.
- МРТ. Этот инструментальный метод поможет исключить опухолевые новообразования ЖКТ.
Лечение жирового гепатоза
Лечить жировое печеночное перерождение нужно комплексно. Для этого корректируется диета, меняется образ жизни, также обязательно назначается медикаментозная схема. Диетические требования включают частое и дробное питание, употребление большого количества растительной пищи. Овощи и фрукты содержат необходимые витаминные комплексы для быстрого восстановления печеночных клеток. Обязательно исключают жирные и жареные блюда, продукты с содержанием красителей, стабилизаторов, консервантов, ароматизаторов и усилителей вкуса. Рекомендуется умеренная физическая активность. Лечение медикаментозными средствами включает прием гепатопротекторов, защищающих мембраны клеток печени и стимулирующих их регенерацию. Показано употреблять фитопрепараты и поливитаминные комплексы.
Прогнозы недуга
Своевременно диагностированная жировая инволюция печени имеет положительный прогноз относительно выздоровления. Важным критерием является грамотно подобранная схема лечения. Но если недуг был выявлен поздно или пациенту порекомендовали неправильную терапию, прогноз ухудшается. Жировая дистрофия гепатоцитов переходит в стадию фиброза. В органе накапливается соединительная ткань, которая не выполняет специфических пищеварительных функций. Следующей стадией является склероз. Клетки печени становятся каменистыми, постепенно отмирают. Последним этапом болезни выступает цирроз и некроз гепатоцитов.
От нормальной работы печени зависят десятки разных процессов в организме человека. Что такое жировая инфильтрация знают подверженные к ней люди, вовремя посещающие врача. Но есть и такие больные, которые обращаются за помощью, когда процесс практически разрушил орган.
В клиниках проводят разъяснение этой патологии, что такое, как лечить и что делать, чтобы уберечь организм от тяжелых осложнений. Пациенты с хроническими болезнями, которые подвержены жировой инфильтрации стараются невелировать факторы, влияющие на развитие заболевания.
О чем я узнаю? Содержание статьи.
Что такое жировая инфильтрация печени?
При нормальной работе желудочно-кишечного тракта пища, которая поступает в желудок, обрабатывается кислотами и ферментами, затем попадает в кишечник для дальнейшего расщепления. Вещества, которые были расщеплены всасываются в кровяное русло и направляются в печень, чтобы продолжить трансформацию в фосфолипиды, триглицериды и другие нужные для химических процессов вещества.
Жировая инфильтрация возникает при увеличении в клетках печени триглицеридов, при серьезном расстройстве питания, когда человек длительно, в больших количествах употребляет жирную пищу.
Но чаще причиной жировой дистрофии и инфильтрации становится постоянное употребление алкоголя.
При этом происходит накопление жировых клеток в органе, разрушение нормальных, здоровых клеток. Вредное производство, когда человеку приходится контактировать с ядами вызывает жировую инфильтрацию печени. Поэтому у такой категории сотрудников профилактические осмотры проходят чаще.
Признаки заболевания
В начале, когда заболевание только возникло, состояние больного никак не меняется. Он не чувствует никаких симптомов и признаков жировой инфильтрации печени. Даже когда болезнь сильно прогрессирует, симптоматика смазана, и без диагностики факт жировой инфильтрации выявить практически невозможно.
Когда клиническая картина проявляется в полной мере, с яркими симптомами, жировой инфильтрацией необратимо поражено уже 70-80% печени.
Появляются боли в области правого подреберья, у больного нарушается пищеварение, беспокоит частое нарушение стула. Общие симптомы проявляются в быстрой утомляемости, постоянной вялости и психологической неустойчивости. В редких случаях отмечается желтуха, зуд кожи, сильное похудание, так как нарушение пищеварения не позволяет организму получать калории, необходимые витамины и минералы. Чем сильней разрушается печень, тем интенсивней будет болевой синдром.
Диагностика
Даже при начальной стадии врач может заподозрить у больного патологию печени, потому что во время осмотра и пальпации области печени будет наблюдаться ее увеличение. После такого осмотра врач непременно назначит УЗИ, чтобы проверить состояние печени более достоверно. С помощью такого исследования выясняется насколько увеличился орган, увидеть его консистенцию, состояние других органов брюшной полости.
Лабораторные методы исследования показывают увеличение ферментов печени, которые вырабатываются сверх нормы из-за жировой ткани: АлАТ, АсАТ, билирубин, щелочная фосфатаза. Если в биохимическом анализе крови наблюдается тенденция к росту таких ферментов, пациента госпитализируют и начинают лечение. Находиться в домашних условиях нельзя, так как состояние человека может быстро ухудшиться из-за асцита, нарушения работы желчного пузыря.
Для дополнительной диагностики применяют КТ или МРТ брюшной полости, на которых можно отчетливо увидеть диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, обнаружить возможные дополнительные патологии. Выполнение биопсии позволяет детально изучить ткани и содействует разработке плана лечения, чтобы понять, какие дозировки лекарств следует назначить.
Лечение жировой инфильтрации печени
Терапия зависит от стадии разрушения печени и от тяжести сопутствующих заболеваний. После постановки точного диагноза больному прописывают отказ от алкоголя, курения, многих тяжелых продуктов, назначется специальная диета. Если после лечения пациент продолжит принимать алкоголь, патологические изменения и накопление жира в печени возрастет – его ждет летальный исход. Если соблюдать предписанную диету, печень сможет адекватно работать и обеспечит нормальную жизнь для пациента.
Лекарственная терапия направлена на увеличение выработки ферментов, стабилизацию процессов пищеварения, стимулирует выработку желчи. Дополнительный прием ферментов, которые орган не может вырабатывать самостоятельно, позволяет снизить нагрузку на печень и уменьшить отложения жировых молекул.
Прием медикаментов и назначение капельниц поможет снять токсические явления, которые отравляют организм продуктами распада. Но для длительного положительного эффекта от лечения жировой инфильтрации больной должен соблюдать диету и отказаться от вредных привычек даже.
Диета
Чаще страдают больные, имеющие в анамнезе ожирение, сахарный диабет. Питание у них неполноценное, присутствует большое количество нежелательных продуктов (жареное, острое, соленое, много специй). Все эти продукты запускают механизмы разрушения печени и накопление в них жировых отложений. Люди часто не следят за количеством потребляемой жидкости.
Диета разрешает употреблять запеченую, тушеную и вареную пищу, причем преимущество отдается белкам, урезается количество выпитой жидкости в сутки и исключается соль (до нескольких грамм в сутки). В рационе преобладает растительная пища и мясо, каши, различные отвары и морсы.
Главный страх у пациентов, когда они узнают про диету – это мысль о том, что им придется питаться одними и теми же продуктами. На данный момент существует масса рецептов, адаптированных специально для разных видов лечебных диет, чтобы человек мог разнообразить свой привычный рацион.
Профилактика и прогноз
Когда пациента госпитализируют, врач объясняет и рассказывает о каждой причине, которая привела к жировой инфильтрации печени.
Чаще всего больные понимают, что изменения в пищевых привычках, полный отказ от алкоголя значительно продлят их жизнь, сделают организм выносливей и сильней.
Известны случаи, когда пациенты, выписываясь из стационара, возвращались к старому образу жизни и погибали.
Для профилактики инфильтрации вполне достаточно проходить осмотры раз в полгода для отслеживания функции печеночных клеток, а также следить за своим самочувствием. Если пациент после госпитализации меняет свою жизнь согласно рекомендациям лечащего врача – болезнь постепенно регрессирует и человек сможет прожить долгую и интересную жизнь, без тяжелых симптомов и постоянных посещений врача.
Без грамотного и своевременного лечения жировой гепатоз приводит к воспалению в печени и разрушению ее клеток, что чревато тяжелыми осложнениями.
В борьбе с воспалением клеток печени (гепатоцитов) помогают препараты, содержащие глицирризиновую кислоту (ГК) и эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).
Чтобы не рисковать при лечении, стоит использовать лекарственные средства, прошедшие клинические исследования.
- оптимальный состав активных компонентов;
- противовоспалительное действие;
- благоприятный профиль безопасности;
- безрецептурный отпуск из аптек.
Безопасность и положительный эффект лечения достигаются при комплексном подходе.
Чтобы избежать лишних расходов при лечении, выбирайте препараты, обладающие фиксированной доступной ценой.
Большинство из нас имеет лишь общие представления о функциях печени и полагает, что главная ее роль – детоксикация, то есть очищение крови. Это, безусловно, важная задача, но только одна из многих. Печень активно участвует в обмене веществ и, в частности, в обмене жиров. Именно в этом органе происходит их расщепление с выделением энергии. К сожалению, клетки печени не только участвуют в метаболизме жира, но и накапливают его, что приводит к развитию серьезного заболевания – неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), или жирового гепатоза.
Что такое жировой гепатоз?
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, имеющее множество названий: стеатоз, стеатогепатит, жировая дегенерация печени, жировая дистрофия печени, жировой гепатоз. Однако суть его остается неизменной: за счет накопления в гепатоцитах (клетках печени) жира в количестве, превышающем 5–10% от веса печени, начинается повышенное образование свободных кислородных радикалов, что может привести к разрушению клеточной оболочки. В результате в органе начинается воспаление (неалкогольный стеатогепатит) и, как следствие, могут развиваться цирроз и рак печени.
Выделяют 4 степени жирового гепатоза:
Первой и наиболее очевидной причиной развития жирового гепатоза является избыточная масса тела. Если индекс массы тела (показатель, который рассчитывается как масса тела в килограммах, поделенная на рост в квадратных метрах) превышает 30, то вероятность возникновения жирового гепатоза составляет до 40%. Также к факторам риска относятся:
- сахарный диабет 2 типа (от 15 до 60% пациентов, по разным данным, страдают от жирового гепатоза);
- гиперлипидемия (повышенный уровень липидов в крови);
- гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в крови);
На первоначальной стадии жировой гепатоз может протекать бессимптомно, что представляет для пациента дополнительную опасность: диагноз ставится тогда, когда в тканях печени уже начали происходить серьезные изменения. Пациенты, правда, могут отмечать у себя такие симптомы, как тяжесть, боль или дискомфорт в правом подреберье, где находится печень, ощущение горечи во рту, метеоризм, тошноту и т.д. Однако эти проявления сопровождают и другие заболевания печени, а также желудочно-кишечного тракта.
Пациентам с подозрением на жировой гепатоз назначается биохимический анализ крови. При этом заболевании в крови повышается уровень особых белков, участвующих в обмене веществ: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Их наличие в определенном количестве говорит о цитолизе – разрушении клеток и воспалении. При этом соотношение АСТ к АЛТ должно быть меньше единицы. Также в крови может повышаться содержание глюкозы, холестерина и особенно триглицеридов.
В настоящее время в медицинской среде началприменяться неинвазивный метод идентификации фибротических изменений в печени – NAFLD fibrosis score. Это тест, который на основе анализа результатов биохимического исследования крови в автоматическом режиме определяет степень фиброза тканей печени. Отметим, что эта методика не учитывает множества косвенных факторов и симптомов, а потому не может быть принята в качестве эталонной, требуя подтверждения результатами дополнительных исследований.
УЗИ печени позволяет оценить увеличение ее размеров, а также неоднородность тканей, пораженных жировым гепатозом. К сожалению, на КТ- и МРТ-снимках очаги воспаления тканей печени видны плохо, поэтому если у врачей есть сомнения в диагнозе или если необходимо определить степень поражения печени, проводят биопсию. Это наиболее точное и информативное обследование.
К неинвазивным методам изучения структур печени можно отнести эластографию. Методика имеет целью изучение эластичности тканей печени с помощью ультразвука и позволяет оценить объем разрастания соединительной ткани.
Под изменением образа жизни понимается пересмотр режима и состава питания, повышение уровня физической активности. Рекомендуется употреблять в пищу нежирную рыбу, кисломолочные продукты, орехи, овощи, особенно капусту. Следует ограничить употребление жирных продуктов. Необходимы отказ от алкоголя и анализ принимаемых медикаментозных препаратов на предмет их негативного влияния на печень (некоторые из таких препаратов мы перечисляли выше). Помните, что патология печени может быть вызвана работой на вредном производстве.
В литературе нередко описываются различные рецепты народной медицины или упоминаются гомеопатические препараты. Больным предлагается принимать травяные и ягодные отвары (их компонентами могут быть шиповник, рябина, крапива и другие растения). Однако важно помнить, что эффективность такого лечения клинически не доказана, и оно может оказать на организм вредное воздействие или же не дать никакого результата.
Медикаментозное лечение жирового гепатоза состоит в нормализации обмена веществ, защите и восстановлении клеток печени, создании условий для предотвращения образования свободных радикалов и воспаления. О конкретных лекарственных препаратах для лечения НАЖБП мы расскажем чуть ниже.
Для лечения стеатоза (гепатоза) и неалкогольного стеатогепатита врачи назначают гепатопротекторы на основе глицирризиновой кислоты, эссенциальных фосфолипидов, аминокислот (адеметионина), урсодезоксихолевой кислоты, антиоксидантов и витаминов (групп В и Е), а также веществ природного происхождения (экстракта артишока, расторопши пятнистой и т.д.).
Стоит отметить, что препараты, включающие только эссенциальные фосфолипиды, следует отнести скорее к группе профилактических средств (они укрепляют мембраны клеток печени, улучшая биохимические показатели, функции железы, снижают жировую дистрофию и некроз гепатоцитов). Урсодезоксихолевая кислота затормаживает синтез холестерина в печени, оказывает желчегонный эффект. Витамины и аминокислоты снижают вредное действие свободных радикалов и поддерживают функции биомембран клеток. Препараты на основе натуральных экстрактов обладают желчегонными, защитными свойствами, нормализующими белковосинтетическую функцию. Также они стимулируют процесс восстановления клеток.
В отдельную группу можно вынести препараты на основе глицирризиновой кислоты в сочетании с эссенциальными фосфолипидами.
Отметим, что глицирризиновая кислота в сочетании с фосфолипидами входит в указанный Перечень уже более 5 лет, что еще раз подтверждает положительные результаты, полученные в ходе клинических исследований. Другим фактором в пользу этого лекарственного состава является то, что согласно исследованиям компании Synovate Comcon 3 , он занимает первое место по назначениям терапевтами препаратов для лечения заболеваний печени в крупнейших городах России.
Согласно данным клинических испытаний, глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие, что крайне важно, исходя из особенностей протекания жирового гепатоза.
Сегодня в наиболее крупной базе медицинской информации PubMed размещено более 1400 публикаций, посвященных изучению свойств глицирризиновой кислотыСогласно проведенным клиническим исследованиям, глицирризиновая кислота в рамках лечения НАЖБП достоверно уменьшает степень воспаления в печени, снижая уровень АЛТ и АСТ в крови. Аналогичные результаты были получены в ходе клинических исследований по изучению влияния данного лекарственного вещества на алкогольное поражение печени. Фосфолипиды, входящие в данный состав, повышают биодоступность основного действующего вещества – глицирризиновой кислоты, тем самым увеличивая терапевтический эффект проводимого лечения.
Таким образом, сочетание фосфолипидов и глицирризиновой кислоты является наиболее действенной комбинацией для комплексного лечения и профилактики развития заболеваний печени.
1 Browning J, Szczepaniak L, Dobbins R, Nuremberg P, Horton J, Cohen J, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004; 40:1387-95.
2 Bellentani S, Saccoccio G , Masutti F, Croce LS, Brandi G, Sasso F, et al.Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med2000; 132:112-7.
Стеатоз печени часто встречается у больных с HCV-инфекцией и может сочетаться с метаболическим синдромом. Мы изучали стеатоз печени у больных, получавших пэгинтерферон-α-2a и рибавирин. Исходно стеатоз (>5%) выявили у 45 (22%) из 207 пациентов. У больных стеатозом печени были выше частота генотипа 3 HCV (51% и 14%; р 5-33%, 34-66%, >66%. Критерием наличия стеатоза печени считали наличие >5% гепатоцитов, инфильтрированных жиром.
В начале исследования всем центрам предлагали выполнить биопсию печени в конце периода наблюдения, т.е. через 24 недели после завершения лечения. Соответственно, парная биопсия печени была выполнена у части больных. В парных биоптатах печени оценивали выраженность стеатоза, а также воспалительную активность и фиброз, которые анализировали с помощью модифицированного индекса Кноделля. Биоптат изучал один независимый патологоанатом слепым методом. Стеатоз классифицировали на основании доли гепатоцитов, содержавших включения жира: 5-33%, 34-66%, >66%. Критерием наличия стеатоза печени считали наличие >5% гепатоцитов, инфильтрированных жиром. Критерием стойкого вирусологического ответа был отрицательный результат качественной ПЦР на HCV RNA (COBAS AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0, Roche Diagnostics, чувствительность 100 копий/мл, мере на 2 log10 через 12 недель (COBAS AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0, Roche Diagnostics) или клиренса HCV RNA (COBAS AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0, Roche Diagnostics). В анализ включали пациентов, у которых была выполнена парная биопсия печени исходно и в конце периода наблюдения. Для выделения независимых предикторов стеатоза печени проводили множественный логистический регрессионный анализ. Для оценки связи между исходными показателями и стеатозом печени использовали критерий хи-квадрат Вальда. Переменную включали в модель, если скорректированное значение хи-квадрат было статистически значимым. Анализировали следующие исходные факторы хозяина и вируса: возраст, пол, масса тела, ИМТ, степень повышения активности АЛТ по сравнению с верхней границей нормы, сахарный диабет, гипертриглицеридемия и/или гиперхолестеринемия, цирроз печени, индекс некровоспалительных изменений, индекс фиброза, генотип HCV и сывороточный уровень HCV RNA, а также ранний вирусологический ответ. Сахарный диабет диагностировали при наличии анамнеза диабета и/или повышенного уровня глюкозы. Критериями диагностики артериальной гипертонии были анамнез гипертонии или исходное систолическое и/или диастолическое АД >130/85 мм рт. ст. Гипертриглицеридемию диагностировали, если сывороточный уровень триглицеридов превышал 150 мг/дл. Критерием диагностики гиперхолестеринемии был исходный уровень холестерина >200 мг/дл. Изменения доли больных стеатозом анализировали с помощью теста Мак-Немара. Все статистические методы были двусторонними при уровне значимости 0,05. Спонсором исследования была компания Roche (Швейцария), которая отвечала за сбор и статистический анализ данных. Главный исследователь имел неограниченный доступ к данным и интерпретировал результаты. Публикации не ограничивались. Первый автор принимал окончательное решение по поводу всех аспектов публикации, а все перечисленные авторы принимали участие в интерпретации результатов и написании статьи.
В исследовании приняли участие 36 из 99 центров. Парные биопсии печени были выполнены у 207 из 1311 больных. Исходно стеатоз печени выявили у 45 (22%) из 207 больных. Исходные показатели пациентов с учетом выраженности стеатоза приведены в табл.1.
Примечание: * критерий хи-квадратгенотипом 3 встречалась значительно чаще, чем у больных с другими генотипами (51% и 14%, соответственно; р 25 кг/м2 (р=0,0352), гипертриглицеридемия >150 мг/дл (р=0,0009), а также повышенное АД или гипертония в анамнезе (р=0,0229), в то время как исходные уровни холестерина были ниже (р=0,0009), чем у пациентов без стеатоза (табл. 1).
Таблица 1. Исходная характеристика пациентов в зависимости от выраженности стеатоза
| Показатели | Выраженность стеатоза в исходном биоптате печени ≤5% | Выраженность стеатоза в исходном биоптате печени >5% | Значение р* | ||
| n (%) | 162 (78) | 45 (22) | |||
| Женщины/мужчины (% мужчин) | 51 /111 (69) | 14/31 (69) | нд | ||
| Возраст (лет) | 42,6±9,3 | 42,1±10,7 | нд | ||
| Масса тела (кг) | 74,8±14,2 | 80,6±13,7 | 0,0176 | ||
| HCV RNA (log10 копий/мл) | 6,4±0,7 | 6,7±0,5 | 0,0045 | ||
| Генотип HCV | |||||
| Не 3 (%) | 139 (85,8) | 22 (48,9) | 30, ожирение (%) | 23 (14,2) | 9 (20,0) |
| Артериальная гипертония (%) | 63/159 (39,6) | 26/44 (59,1) | 0,0229 | ||
| Гипертриглицеридемия (%) | 24/155 (15,5) | 17/43 (39,5) | 0,0009 | ||
| Цирроз (%) | 43 (26,5) | 11 (24,4) | нд | ||
| Холестерин (мг/дл) | 179,2±35,5 | 156,7±43,3 | 0,0009 | ||
| Триглицериды (мг/дл) | 113,8±71,9 | 168,9±210,6 | 0,0364 | ||
| Глюкоза (мг/дл) | 93,9±17,3 | 100,1±23,5 | нд | ||
| Сахарный диабет (%) | 36/158 (23) | 11/43 (26) | нд | ||
| Индекс Кноделля | |||||
| Воспаление ≥9 (%) | 18/161 (11) | 5/44 (11) | нд | ||
| Фиброз>2 (%) | 45/161 (28) | 10/45 (22) | нд |
Рис. 1. Независимые предикторы стеатоза печени (>5%)
По данным множественного регрессионного логистического анализа, три исходных фактора были независимыми предикторами стеатоза печени: генотип 3 HCV, высокая вирусная нагрузка и гипертриглицеридемия (рис. 1). Следует отметить, что вероятность наличия стеатоза печени у больных с генотипом 3 вируса была значительно выше, чем у пациентов с другими генотипами (р 600000 МЕ/мл). У пациентов с нормальным ИМТ и избыточной массой тела частота стеатоза печени также значительно снизилась, в то время как у больных с ожирением она не изменилась. Значительное уменьшение частоты стеатоза печени было выявлено у больных с гистологическим индексом активности 2
Низкий (≤600000 МЕ/мл)
(>5,18 ммоль/л)
Да
Артериальная гипертония
Нет
Да
Ранний вирусологический ответ
Нет
Да
Стойкий вирусологический ответ
Нет
Да
Были проанализировали изменения стеатоза печени в зависимости от стойкого вирусологического ответа. В конце периода наблюдения стеатоз сохранялся у 50% пациентов, не ответивших на лечение, и 31% больных, у которых был достигнут стойкий вирусологический ответ (рис. 3). Выявлена статистически значимая связь (р>0,001) между стойким вирусологическим ответом и уменьшением доли пациентов со стеатозом печени (табл. 2). Ранний вирусологический ответ (через 12 недель) также ассоциировался (р>0,001) с уменьшением числа больных со стеатозом печени (табл. 2). По данным множественного регрессионного логистического анализа, нормальный ИМТ или избыточная масса тела и ранний вирусологический ответ были независимыми предикторами отсутствия стеатоза печени после завершения лечения (рис. 4).
Частота стеатоза печени в когорте из 207 больных, которым была проведена парная биопсия печени, составила 22%. Этот показатель ниже такового в крупном мета-анализе (50%) и других исследованиях, в которых стеатоз печени диагностировали в 40% и 65% случаев. Эти различия могут отражать особенности пациентов и критериев включения/исключения, критериев диагностики ожирения и избыточной массы тела, классификации стеатоза. Например, в исследовании, в котором частота стеатоза составила 40%, его диагностировали, если жиром были инфильтрированы более 3% гепатоцитов (в нашем исследовании - >5%), что могло способствовать более частому выявлению стеатоза. Связь между фиброзом и стеатозом остается неясной. В некоторых исследованиях была выявлена ассоциация между ними, в то время как в других она отсутствовала.
Мы не выявили связи между двумя факторами, когда была сопоставлена степень фиброза у пациентов со стеатозом печени 5%. Более информативным было бы сравнение степени фиброза у больных с любым стеатозом и пациентов, у которых гистологические признаки стеатоза отсутствовали. Однако объем выборки нашего исследования был недостаточным для такого сравнения. Результаты нашего исследования продемонстрировали тесную связь стеатоза с генотипом 3 HCV, высокой вирусной нагрузкой, повышенными массой тела и ИМТ, гипертриглицеридемией и низким сывороточным уровнем холестерина. У пациентов с генотипом 3 вероятность наличия стеатоза была значительно выше, чем у больных с другими генотипами вируса. Этот факт согласуется с результатами других исследований, в которых изучался стеатоз у больных хроническим гепатитом С.
Некоторые исследователи отметили статистически значимую связь между повышением ИМТ и частотой стеатоза печени; однако другие авторы не выявили ассоциацию между стеатозом и ИМТ у больных с генотипом 3. Кроме того, у больных хроническим гепатитом С наблюдали связь между стеатозом и висцеральным ожирением, которое оценивали на основании окружности талии. Другие авторы, как и мы, выявили связь между увеличением вирусной нагрузки и стеатозом печени, особенно у больных с генотипом 3 HCV. У многих пациентов со стеатозом печени имелись признаки метаболического синдрома, включая повышенный ИМТ, гипертриглицеридемию и артериальную гипертонию. Мы не обнаружили связь между уровнями глюкозы или наличием сахарного диабета в анамнезе и стеатозом, однако мы не оценивали инсулинорезистентность, которая может наблюдаться при отсутствии явного сахарного диабета. Ранее была отмечена ассоциация между проявлениями метаболического синдрома и HCV-инфекцией. У больных хроническим гепатитом С выявлена достоверная корреляция между сахарным диабетом 2 типа, ИМТ и стеатозом, а также между инсулинорезистентностью или высокой гликемией и выраженностью фиброза печени . Следует отметить, что в одном исследовании генотип 3 ассоциировался со значительно более низкой инсулинорезистентностью, чем другие генотипы HCV. Этот факт согласуется с более высокой частотой сахарного диабета у больных, инфицированных генотипами 1 и 2 вируса. Низкий уровень сывороточного холестерина у больных стеатозом соответствует результатам предыдущих исследований. Сывороточные концентрации холестерина и аполипопротеина В значительно повышались у больных с генотипом 3, достигших стойкого вирусологического ответа, и не менялись у пациентов, у которых сохранялась HCV RNA после лечения. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что у больных хроническим гепатитом С и стеатозом могут быть нарушены синтез и/или транспорт холестерина. Элиминация HCV с генотипом 3 после лечения пэгинтерфероном-α-2a и рибавирином сопровождалась уменьшением стеатоза. Напротив, у пациентов с другими генотипами вируса частота стеатоза существенно не менялась после противовирусной терапии. Уменьшение стеатоза на фоне стойкого вирусологического ответа у больных с генотипом 3 HCV, наблюдавшееся во многих исследованиях, подтверждает гипотезу о том, что этот генотип вируса является причиной жировой инфильтрации печени. Напротив, у пациентов с другими генотипами элиминация вируса не оказывала влияние на степень стеатоза. Однако у больных с генотипом 1, не ответивших на лечение, стеатоз был более выраженным, чем у пациентов, достигших стойкого вирусологического ответа. Связь между стеатозом и пониженной частотой вирусологического ответа у больных с генотипом 1 имеет значение для выбора метода лечения при наличии метаболического синдрома у таких пациентов. Перед назначением противовирусной терапии желательно добиться уменьшения метаболического синдрома, например, путем снижения массы тела. Оно приводило к значительному снижению распространенности стеатоза и выраженности фиброза у больных хроническим гепатитом С как с генотипом 3, так и другими генотипами вируса, хотя польза подобного подхода окончательно не установлена . Недостаток нашего исследования заключается в том, что мы не определяли инсулинорезистентность на основании индекса HOMA. Однако она не имела отношения к первичной конечной точке нашего исследования. Кроме того, парная биопсия печени была выполнена не всем пациентам. Однако в исследовании приняли участие больные из 36 центров. Мы полагаем, что они были репрезентативными по отношению к выборке всего исследования. Таким образом, результаты крупного рандомизированного международного исследования III фазы подтвердили, что стеатоз печени у пациентов с генотипом 3 встречается чаще, чем у пациентов с другими генотипами, а элиминация вируса с генотипом 3 при лечении пэгинтерфероном-α-2a и рибавирином сопровождается уменьшением стеатоза. Стеатоз печени ассоциируется с признаками метаболического синдрома, в том числе высоким ИМТ, гипертриглицеридемией и повышенным АД. Соответственно, лечение метаболического синдрома может привести к уменьшению тяжести стеатоза и задержать прогрессирование фиброза, а у больных с генотипом 1 может улучшить результаты противовирусной терапии.
Читайте также:
