Эндопротезирование тазобедренного сустава при гепатите с

Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.

Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.

Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.

Основные (абсолютные) противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.

К таким случаям относят:

• Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
• Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
  1. сердечной недостаточности (3-я ступень);
  2. тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
  3. трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
  4. расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
  5. болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
  6. почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
  7. печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
  8. патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
  9. хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
  10. воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
  11. инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
  12. очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.);
  13. ВИЧ-инфекции;
  14. септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
  15. пареза или паралича конечности;
  16. выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
  17. полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
  18. дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
  19. тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
  20. психических или нейромышечных расстройств;
  21. технической невозможности установки протеза.

Относительные противопоказания

Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.

К таким показаниям принято относить случаи:

• онкологических заболеваний;
• хронических соматических патологий (иногда);
• печеночной недостаточности легкой формы;
• гормональной остеопатии;
• некоторых технических трудностей установки протеза;
• ожирения 3-ей степени.

Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.

Реализация индивидуального подхода

Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.

Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.

Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.

После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.

Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.

Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.

Схема наглядно показывающая технику поверхностного эндопротезирования ТБС. Ее преимущество заключается в сохранении костной ткани. Недостаток в недолгом сроке службы таких имплантов.

Тотальное эндопротезирование(слева) и поверхностное справа на снимке.

Что может стать поводом для хирургии

• последствия сильных травм и ушибов;
• генетическая недоразвитость хрящей;
• прогрессирующие инфекционные заболевания: артрит, коксартроз, псориаз;
• развитие онкологии;
• возрастной остеопороз и связанное с ним истончение костной ткани.

В таких ситуациях консервативное лечение не поможет, только замена суставного компонента или сочленения целиком позволят сохранить возможность самостоятельно передвигаться без боли. Чаще всего к разрушению сустава приводят переломы и развитие артроза.

Чем опасен артроз?

Сам по себе артроз не опасен, он имеет локальный характер и поражает только определенные участки костей. Но за счет поражения суставов он может полностью блокировать возможность безболезненного движения человека.

Насколько результативно эндопротезирование ТБС

Операции по замене тазобедренного сустава – наиболее востребованные операционные процедуры в области ортопедии. Сегодня эндопротезирование довольно рутинная манипуляция, ежегодно клиники проводят сотни тысяч подобных хирургических вмешательств. Развитие технологий и богатая практика врачей позволяют гарантировать почти 100% результат полного исцеления.

Это левый тазобедренный сустав одного пациента в разное время. Сначала ему была проведена поверхностная операция, но после того как сустав пришел в негодность, была проведена тотальная операция.

Полостные процедуры, требующие длительной реабилитации после операции на тазобедренном суставе, делают все реже, только в случае особо сложных разрушений. На смену агрессивной хирургии пришли миниинвазивные решения. Щадящие и почти безвредные методики имплантации позволяют избежать рисков осложнений, что обеспечивает быстрое восстановление.

Основные противопоказания

Операция по эндопротезированию тазобедренного сустава в хирургии считается довольно сложной. Вследствие этого проводить ее разрешается далеко не всем.

Непосредственно перед тем, как дать согласие на данное хирургическое вмешательство, лечащий врач должен удостовериться в том, что его пациент не имеет тяжелых противопоказаний к процедуре. Для этой цели специалисту нужно лично проверить результаты исследований и проведенных анализов человека.

Важно! Ни один хирург, который дорожит своей репутацией, не согласиться проводить операцию больному, уже имеющему серьезные противопоказания к замене сустава. Именно поэтому до момента стабилизации состояния человеку не стоит обращаться к врачу с желанием провести эндопротезирование пораженного сустава.

Все противопоказания к эндопротезированию разделяются на две отдельные группы, а именно:

• основные (абсолютные запреты к операции);
• дополнительные противопоказания, при которых не желательно хирургическое вмешательство.

Основными противопоказаниями к замене тазобедренного сустава являются:

1. Наличие у пациента тяжелых инфекционных очагов в организме. К примеру, это могут быть ЛОР-патологии (отит, гайморит, ринит, тонзиллит и т.п.). Также опасными считаются инфекции мягких тканей, которые локализуются именно в зоне тазобедренного сустава, где будет проходить операция. В таком случае до момента полного устранения очага инфекции практиковать операцию нельзя.
2. Состояния, при которых человек не может самостоятельно передвигаться физически и при этом, причина данной проблемы никак не связана с тазобедренным суставом. В таком случае выполнять эндопротезирование просто бессмысленно, так как данное оперативное вмешательство все равно не сможет восстановить нормальную двигательную активность больного.
3. Запущенные болезни сердца, в том числе наличие перенесенного инфаркта либо врожденных пороков миокарда. В данных состояниях больной может просто не перенести операцию. Более того, при сердечной недостаточности в третьей степени операция также противопоказана, однако это не относиться к легкой аритмии или тахикардии.
4. Вынашивание ребенка женщиной (беременность). Данное положение является абсолютным противопоказанием, нарушать которое нельзя ни в один триместр беременности. Обосновано это тем, что наркоз, стресс, а также вводимые лекарственные средства запросто могут поспособствовать выкидышу у женщины, замиранию роста плода либо возникновению у будущего ребенка тяжелых патологий.
5. Период лактации у женщины, которая кормит грудью ребенка. При этом, операция запрещена по причине того, что женщина будет принимать антибиотики и серьезные анальгезирующие препараты, которые неизменно выведутся вместе с грудным молоком. Его в свою очередь, выпьет младенец, а это способно негативно отобразиться на его здоровье и развитии.
6. Нарушение свертываемости крови (риск кровотечения либо образования тромба).
7. Ожирение третьей степени. В таком случае на опорно-двигательный аппарат оказывается большая нагрузка, поэтому нормально восстановиться после операции человеку будет очень сложно. Именно поэтому до момента нормализации веса хирурги могут отказать больному в операции.

Дополнительными противопоказаниями к эндопротезированию являются:

• активный туберкулез;
• тяжелые нарушения в работе почек или печени (особенно гепатит);
• ВИЧ-инфекция;
• состояние, при котором конечность человека парализовало;
• эпилепсия и прочие тяжелые патологии ЦНС;
• астма;
• повышенная склонность к аллергии, особенно индивидуальная непереносимость человеком лекарственных средств, которые следует обязательно применять в ходе операции или уже при реабилитации;
• кариес в запущенной форме;
• тромбофлебит или запущенный варикоз конечностей;
• невозможность к установлению эндопротеза с чисто технической стороны (дефект в кости и т.п.);
• ослабленный иммунитет и общее истощение организма;
• нежелание пациента выполнять операцию (заставить человека оперироваться не имеет права ни один врач);
• тяжелые нейромышечные нарушения.

Более того, хирурги также выделяют несколько состояний, при которых можно выполнять эндопротезирование, однако делать это необходимо с повышенной осторожностью. Такими состояниями пациентов являются:

Внимание! В том случае, если человек не будет учитывать свои противопоказания и согласиться на операцию при их наличии, вероятность развития у него осложнений возрастает в разы. При этом, критические ухудшения в состоянии больного могут случиться как во время самой хирургической манипуляции, так и уже после нее (во время реабилитационного периода).

Как проходит миниинвазивная хирургия

Операция по замене тазобедренного сустава проводится под общим наркозом. В области повреждения делается надрез 7-10см (в некоторых ситуациях обходятся проколом) через который вводится специальный инструментарий, обеспечивающий визуальное наблюдение за операционным полем при помощи компьютерной навигации.

Врач держит точную копию импланта установленного пациенту и видном на рентгены снимке. Конкретно этот протез имеет металлическую головку, которая используется все реже и реже в современной ортопедии.

В чем преимущество метода? Все очень просто: при минимальном повреждении здоровых тканей производится очистка и подготовка поверхности перед установкой имплантата. Компьютерная визуализация позволяет корректировать движения по ходу операции, то есть не будет дополнительных осложнений. Эндопротез устанавливается с точностью до миллиметра и прямо в ходе вмешательства проверяется его кинематика. Таким образом снимается риск повторной процедуры в случае некорректной установки.

А так выглядит шрам после минимально-инвазивной операции.

Самое главное достоинство миниинвазивного эндопротезирования – оперативная реабилитация после операции на тазобедренном суставе.

Стоимость в ведущих мировых клиниках

Существует мнение, что лучше всего делают замену сустава в Израиле и Германии. Факт остается фактом – действительно немецкие и израильские специалисты доки в проведении подобных операций. Лучшее оборудование, квалифицированный персонал, все условия для лечения. Однако, есть и другая сторона медали – цена.

Ориентировочные цены на операцию по замене тазобедренного сустава выглядят так:

Страна	Цена (с протезом, но без реабилитации)
Германия	7000-17000 евро
Израиль	11000-20000 долларов США
Южная Корея	7000-16000 долларов США
Чешская республика	11000 евро (включена реабилитация)
Россия	От 100000 рублей

Точную стоимость могут назвать менеджеры выбранной клиники после диагностики и назначения плана операции. Даже в пределах одного государства цены варьируются в разных клиниках в зависимости от квалификации персонала и уровня оборудования.

Сроки реабилитации и достигнутые цели

Любая операция на тазобедренном суставе, в том числе и эндопротезирование, требует реабилитации и соблюдения определенных правил. Огромный плюс имплантации в том, что уже через две недели человек может не зависеть от помощи посторонних и передвигаться самостоятельно. Нет необходимости долго находиться на амбулаторном лечении, а дома, как известно и стены помогают.

Упражнения на разгибание ноги в коленном суставе выполняется в процессе реабилитации тазобедренного сустава. Как правило передняя поверхность бедра основательно атрофирована у пациентов.

В первые 14 дней реабилитации после операции на тазобедренном суставе идет активная подготовка к ходьбе: массаж, электростимуляция, физиопроцедуры. Укрепляются мышцы ног и спины для обеспечения стойкости к нагрузкам.

Второй этап восстановления длится со 2 недели по 3 месяц. За это время организм человека полностью привыкает к имплантату. Выполняются активные занятия ЛФК для укрепления всей мышечной системы. Известны случаи, когда по окончании этого этапа люди с хорошей физической подготовкой возвращали себе привычную активность и даже возвращались в спорт.

Здесь же наоборот, работа направлена на заднюю поверхность бедра и мышцы торса.

Такие ситуации скорее исключение из правил, однако, нет ничего невозможного для людей с сильной волей. На последней стадии восстановления искусственный сустав полностью разрабатывается и готов выполнять функции в полном объеме.

Степ-тренажер не занимает много места, стоит не дорого, но польза он него колоссальная! Делайте на нем упражнения по 10-15 минут в день и результат не заставит себя ждать.

На период восстановления лучше исключить из рациона пищу, богатую канцерогенами (перейти на здоровое питание), отказаться от курения и употребления кофе. У спортивных и активных людей шансы на быструю реабилитацию после операции на тазобедренном суставе гораздо выше, чем у поклонников малоподвижного образа жизни. Выполняйте рекомендации врача, занимайтесь спортом (не переусердствуйте), правильно питайтесь и восстановление пройдет незаметно и очень быстро.

Эндопротезирование тазобедренного сустава на сегодняшний день одно из наиболее успешных и отработанных оперативных вмешательств, выполняемых в области ортопедической хирургии. Замена сустава производится в случае прогрессирования дегенеративных процессов, вызванных травмами, хроническими или острыми заболеваниями.

Показания к выполнению эндопротезирования

К проведению эндопротезирования тазобедренного сустава прибегают в случае повреждения и разрушения хрящей и костной ткани сустава, которые могут возникнуть по следующим причинам:

• Артроз. Повреждаются гладкие ткани хряща, что приводит к появлению болей в области сустава, снижению подвижности и амплитуды движений. Причиной поражения сустава могут служить различные виды этого заболевания.

1. Деформирующий остеоартроз. Носит возрастной характер;
2. Посттравматический артроз. Поражение тканей сустава происходит по причине неправильного сростания костных тканей после перелома;
3. Диспластический коксартроз. Развивается при неправильном развитии тазобедренного сустава;
4. Артроз, как последствие остеонекроза. Происходит разрушение и омертвение части тканей головки сустава.

• Артрит. Воспалительный процесс ведет к дегенеративным изменениям костной ткани.
• Перелом шейки бедра. Чаще у пожилых пациентов , у которых такие переломы практически не срастаются, замена сустава позволит не только вернуться к нормальной подвижности, но и может спасти жизнь.

В результате повреждения сустава пациент испытывает боль при движении различной интенсивности, которая отдает в паховую область и в бедро. Особенно сильная боль возможна при истончении хрящевых тканей суставной впадины. Движения в суставе все более ограничиваются и особенно усиливаются после состояния покоя. В достаточно запущенных случаях может произойти укорочение конечности, возникает хромота. Комплекс этих симптомов значительно ухудшает качество жизни человека и единственный способ вернуть его к нормальному образу жизни — это выполнение замены тазобедренного сустава.

Подготовка к проведению эндопротезирования

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава требует определенной подготовки, которая является немаловажным фактором для ее успешного проведения. Перед вмешательством выполняют исследование общего состояния организма, выполняют ЭКГ, проверяют кровеносные сосуды нижних конечностей. При наличии воспалительного процесса необходимо пройти лечение, чтобы он не поразил прооперированный сустав. Если присутствует артериальная гипертензия необходимо привести давление к норме, а при сахарном диабете выйти на стабильный нормальный уровень сахара в крови. Рекомендуется нормализовать вес тела и избавиться от вредных привычек, таких как курение.

В ходе операции может потребоваться переливание крови, поэтому предварительно необходимо создать ее запасы из донорской крови или крови самого пациента.

Особенности проведения операции

Операция по замене сустава может длиться от 1,5 часа до 3-х часов в особо сложных случаях. Но это время также может варьировать, все зависит от особенностей каждого конкретного случая. Во время операции выполняется замена суставной впадины и головки сустава, вместо которых устанавливаются искусственные аналоги. Современные методики используют следующие материалы для искусственных суставов:

• Чашка и головка сустава изготовлены из полиэтилена и металла соответственно;
• Обе составляющие из металла;
• Обе составляющие из керамики;
• Чашка изготовлена из полиэтилена, головка из керамики.

Каждый из вариантов имеет свои достоинства и недостатки. Основное в правильном подборе данных пар — достичь оптимального показателя трения в области суставная чашка-головка и увеличить срок эксплуатации сустава. Современная наука стремиться усовершенствовать материалы, применяемые для изготовления искусственных суставов, с целью улучшения их биологической совместимости с тканями человеческого организма, чтобы уменьшить вероятность развития воспалительных и некротических процессов и их отторжения.

В ходе операции делается разрез мягких тканей в районе сустава, чтобы получить доступ к суставу мышцы отделяют от кости и выполняют удаление пораженных участков. Затем устанавливается эндопротез, который закрепляется специальным цементом или бесцементными способами. В процессе заживления части протеза зарастают костной тканью, что является хорошим признаком его успешного внедрения в организм.

В ортопедической хирургии все чаще применяются современные малоинвазивные методики проведения данной операции, которые позволяют уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и сократить период восстановления.

Реабилитация после операции

После проведенного эндопротезирования тазобедренного сустава первостепенная задача возвратить конечности нормальную двигательную функцию. Если операция прошла нормально, не выявлено опасных изменений в районе нового сустава, то уже на следующий день можно приступать к дозированной нагрузке, занятиям лечебной физкультурой. Сначала пациент ходит с использованием костылей или ходунков. Нагрузку постепенно увеличивают в зависимости от состояния больного.

После выписки из стационара пациент должен проводить контрольные осмотры с целью постоянного мониторинга за процессом выздоровления. При благоприятном течении послеоперационного периода можно заниматься спортом, кроме тех видов, при которых используются статические нагрузки, очень полезно плавание, которое не нагружает суставы, а укрепляет мышечный корсет.

Эндопротезирование тазобедренного сустава в различных сложных случаях позволяет вернуться к нормальной жизни и ощутить радость движения без боли. Искусственный сустав в зависимости от его вида и нагрузки может прослужить пациенту от 10 до 15 лет.

Cтатья подготовлена по материалам сайта: Artusmed

ВИЧ был обнаружен и зарегистрирован в 1983 году [1]. ВИЧ-инфекция разрушает иммунную систему и вызывает СПИД, что в свою очередь увеличивает риск развития катастрофических оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний [2].

К наиболее пораженным субъектам Российской Федерации (по предварительным данным) относятся: Свердловская (зарегистрировано 1511,0 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1503,7), Кемеровская (1448,2), Самарская (1373,5), Оренбургская (1128,2), Ленинградская (1116,3) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1094,9), Тюменская (1093,9), Челябинская (943,7) области, г. Санкт-Петербург (941,3) [3].

В Российской Федерации в 2015 г. среди ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладали мужчины (63,0%), большая часть из них заразились при употреблении наркотиков. К 1 ноября 2015 г. в России было зарегистрировано более 364 тысяч инфицированных ВИЧ женщин, которые преимущественно инфицировались при половых контактах с мужчинами.

Среди впервые выявленных в 2015 г. ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения 53,6% инфицировались при употреблении наркотиков нестерильным инструментарием, 42,8% – при гетеросексуальных контактах, 1,5% – при гомосексуальных контактах, 2,1% составляли дети, инфицированные от матерей во время беременности, родов и при грудном вскармливании [4, 5, 6].

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции используются высокоэффективные антиретровирусные препараты (ВААР терапия), которые включают мощные ингибиторы протеазы или ингибиторы обратной транскриптазы. Использование данных препаратов привело к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных и снижению развития оппортунистических инфекций.

Исследование N. Lohse позволяет прогнозировать более чем 35-летнюю выживаемость молодых ВИЧ-инфицированных людей, получающих современную терапию [7].

Наряду с этим все большее внимание врачей привлекают заболевания, возникающие у ВИЧ-положительных пациентов. Одним из таких заболеваний является асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — тяжелое хроническое заболевание, вызванное недостаточностью местного кровообращения, которое ведет к разрушению костной ткани в головке бедра.

На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно, а уже при наличии болевого синдрома остается чаще всего только один вариант лечения – хирургический. Боль, связанная с аваскулярным некрозом бедра, может сосредоточиться в паховой области, бедрах или крестцово-подвздошном сочленении, маскируя проблему и вынуждая пациентов долгое время получать лечение у неврологов по поводу остеохондроза позвоночника.

Почему асептический некроз головки бедренной кости является проблемой у ВИЧ-инфицированных людей?

Некоторые эксперты считают, что это может быть результатом хронической ВИЧ-инфекции. Другие считают, что длительное применение препаратов, таких как ингибиторы протеазы или стероиды, может привести к повреждению кровеносных сосудов, питающих головку бедра. Третьи считают, что метаболические изменения в организме, которые являются общими у ВИЧ-положительных людей, могут иметь значение в развитии асептического некроза [8].

И ВИЧ-инфекция, и лечение ВААРТ являются факторами риска для остеонекроза головки бедренной кости [9]; риск в 100 раз выше для ВИЧ-инфицированных пациентов, чем для населения в целом.

Американские ученые обнаружили необычайно высокий процент асептического некроза головки бедренной кости при МРТ-исследовании у ВИЧ-инфицированных. Данное исследование проведено у 339 ВИЧ-инфицированных пациентов, и процент с асептическим некрозом головки бедренной кости составил 4,4% [10].

В настоящее время не существует лечения, которое останавливает или лечит асептический некроз. Наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты можно использовать краткосрочно для снятия симптомов. Нестероидные противовоспалительные средства могут уменьшать отек и воспаление в области тазобедренного сустава и могут использоваться для купирования болевого синдрома, связанного с асептическим некрозом.

Существуют, конечно, хирургические методы лечения, которые направлены на улучшение притока крови к пораженной области, однако чаще всего требуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава для восстановления функции нижней конечности.

Распространено мнение, что иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных больных увеличивает частоту инфекционных осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Parvizi с соавторами при анализе 21 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-позитивных пациентов отметили возникновение глубокой инфекции у 6 пациентов. Авторы связали частоту осложнений со снижением количества СD4-лимфоцитов до 239±112 мкл [11].

По данным Калифорнийского университета в США в период c 2002 по 2008 гг. в США выполнено 8229 операций эндопротезирования у ВИЧ-инфицированных больных, что составило 0,14% от общего количества операций эндопротезирования. При этом эндопротезирование тазобедренного сустава составило 6449 пациентов – 79%. Частота инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных в 2 раза превысила количество данных осложнений у ВИЧ-негативных пациентов и составила 0,6% [12].

Haberman с коллегами сообщили о развитии инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в 12,7% случаев в группе из 41 ВИЧ-инфицированного пациента, при этом не отмечено снижения CD4-лимфоцитов [13].

При исследовании пациентов, имеющих в анамнезе наркоманию и перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, Wieser с соавторами отметили возникновение септических осложнений в 70% случаев за период в 10 лет наблюдений и не нашли связи септических осложнений с положительными серологическими реакциями на ВИЧ [14].

Hicks с соавторами в результате многоцентрового ретроспективного анализа показали, что существует повышенный риск развития септических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных, больных гемофилией [15].

Наблюдения Lubega не обнаружили различий в послеоперационном периоде при краткосрочном наблюдении за 14 пациентами (перенесшими 18 ТЭП), которые были ВИЧ-положительными, и 28 пациентами, которые были ВИЧ-отрицательными [16].

Tornero E. в своем исследовании показывает, что исход эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных пациентов не хуже, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов [17].

В Южно-Африканском университете им. Нельсона Манделы в период с 2000 по 2001 гг. выполнено 14 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием эндопротезов бесцементной фиксации. В период до 72 месяцев у троих пациентов отмечено снижение количества CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мм 3 , и эти пациенты получали антиретровирусную терапию, однако инфекционных осложнений зарегистрировано не было [18].

Ta-I Wang с соавторами сообщили о 6 ВИЧ-положительных пациентах, которым в общем выполнено 10 оперативных вмешательств с 2000 по 2009 гг. Из них 7 – эндопротезирование тазобедренного сустава, два – коленного сустава и одно – эндопротезирование плечевого сустава. За период наблюдения в 38,6 месяца инфекционных осложнений не выявлено [19].

Graham SM сообщил о краткосрочном наблюдении и функциональном результате после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в группе ВИЧ-инфицированных пациентов, которые не страдают гемофилией и не имеют в анамнезе внутривенного употребления наркотиков. В общей сложности 29 пациентов подверглись 43 операциям тотального эндопротезирования тазобедренного сустава со средним сроком наблюдения от 6 месяцев до 3 лет. В группе было 10 женщин и 19 мужчин, средний возраст которых составил 47 лет и 7 месяцев (от 21 года до 59 лет и 5 месяцев). В период наблюдения инфекционных осложнений не было. Средняя предоперационная оценка по шкале Харриса была 27 (от 6 до 56), средняя послеоперационная была 86 (от 73 до 91), давая среднее улучшение на 59 пунктов [20].

Таким образом, при анализе зарубежной литературы мы не выявили единого мнения на предмет увеличения частоты инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов, подвергшихся плановой операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и влияния уровня CD4-лимфоцитов.

Цель исследования. На собственном клиническом материале выяснить причинно-следственные связи между ВИЧ-инфекцией и АНГБК, а также сравнить пред- и послеоперационный период после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у здоровых и больных людей. Оценить риски развития осложнений.

Материалы и методы. За последние 5 лет в период с 01.01.2011 по 31.12.2015 гг. в ФБГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена были госпитализированы 166 ВИЧ-инфицированных пациентов. Из них экстренная госпитализация у 50 пациентов (30%), плановая – у 116 (70%). Средний возраст пациентов 29,9 лет, от 22 до 66 лет. Среди всех госпитализированных ВИЧ-инфицированных преобладали мужчины ¾ 115 (69,3%) человек, женщины составили 51 человека (30,7%). Жители Санкт-Петербурга составили 85 (51,2%), Ленинградской области ¾ 25 (15%).

С патологией тазобедренного сустава госпитализировались 43 пациента, что составило 25,9% от общего числа ВИЧ-госпитализированных больных и 37% от числа плановых госпитализаций ВИЧ-инфицированных пациентов.

В отделении № 11 в период с 2012 по 2016 гг. выполнено 15 оперативных вмешательств у 13 ВИЧ-инфицированных пациентов, из них 3 операции реэндопротезирования у пациентов с асептической нестабильностью, на момент первичного эндопротезирования у этих больных ВИЧ не диагностировался, одно реэндопротезирование после установки спейсера, который был установлен пациентке с септическим некрозом головки бедренной кости после металлоостеосинтеза перелома шейки бедра. У двух пациентов выполнено двустороннее эндопротезирование с периодом между операциями 6 месяцев. У всех прооперированных пациентов уровень CD4-лимфоцитов перед операцией был более 300 клеток в 1 мм 3 . У троих пациентов на основании анамнеза зафиксировано внутривенное употребление наркотических препаратов, однако последняя инъекция произведена более чем за 3 года до операции.

Результаты и обсуждение. За период наблюдения от 3 до 42 месяцев инфекционных осложнений в области оперированного сустава не зарегистрировано. Функциональная оценка по шкале Харриса до операции составила от 38 до 52 баллов, через 3 и более месяца после операции – от 89 до 95 баллов, то есть отмечены хорошие и отличные функциональные результаты и значительное купирование болевого синдрома.

Таким образом, подводя итоги обзора литературы и личного клинического опыта, можно сказать, что возраст людей, пораженных АНГБК, страдающих ВИЧ-инфекцией, ниже, чем у тех, кто обладает ВИЧ-отрицательным статусом.

Также можно сделать вывод, что наличие ВИЧ не является главной причиной возникновения асептического некроза. Более того, исследования показывают, что развитие осложнений происходит примерно с одинаковой вероятностью как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных людей. Именно по этой причине эндопротезирование тазобедренного сустава может существенно улучшить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава.

Однако предыдущие доклады по этой проблеме показали высокие показатели инфицирования ВИЧ-положительных пациентов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [21, 22].

При глубоком и осмысленном анализе литературы всплывает еще одна патология, которая сопровождает ВИЧ-инфекцию, – гемофилия, представляющая собой патологию коагуляционной системы. И большинство негативных результатов с возникновением ранней перипротезной инфекции возникает у такой группы пациентов.

Так, в ретроспективном исследовании 102 случаев эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных пациентов из 8 центров гемофилии уровень инфицирования составил 18,7% при первичной артропластике и 36,3% при ревизии (средний срок наблюдения составил 5,7 лет) [15]. Кроме того, частота инфекционных осложнений у таких больных была значительно выше в группе с более низким предоперационным количеством CD4-лимфоцитов – в 49% случаев.

В другом исследовании из 27 артропластик коленного сустава и 7 – тазобедренного сустава у пациентов с ВИЧ-положительным статусом с гемофилией уровень ранних инфекционных осложнений составил 29,6% и 14,3% соответственно [21].

В исследовании, проведенном более 20 лет назад американскими коллегами, сообщалось, что 66 ВИЧ-положительных пациентов с предоперационным числом CD4 ≤ 200 клеток/мм 3 имели уровень инфицирования, достигающий 15,1% [22]. Авторы также сообщают об увеличении смертности у пациентов с ВИЧ-положительным статусом с числом лимфоцитов CD4 3 .

В настоящее время некоторые иностранные эксперты [20] предположили, что лучшее время для выполнения тотальной артропластики – когда количество CD4 составляет> 200 клеток/мм 3 , а другие > 400 клеток/мм 3 и не обнаруживается вирусная нагрузка [9].

К слову сказать, в немногих исследованиях упоминается вирусная нагрузка в качестве критерия повышения риска осложнений, в том числе инфекционных. В исследовании европейских коллег [23] 332 пациентов с ВИЧ-положительным статусом после ортопедических операций с вирусной нагрузкой из 30 000 к/мл имели высокий уровень осложнений, а другие исследователи сообщают об увеличении осложнений у ВИЧ-положительных пациентов с вирусной нагрузкой > 10 000 к. [24].

Таким образом, нет однозначного мнения и ясной картины о результатах и осложнениях после артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов.

В настоящий момент для решения вопроса о целесообразности эндопротезирования у данной группы пациентов, опираясь на опыт коллег из Европы, мы ориентируемся лишь на уровень CD4-лимфоцитов, а также на отсутствие терминальной стадии СПИД.

Исследования в этом направления будут продолжаться с целью разработки абсолютных противопоказаний для артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов или возможных корректирующих схем подготовки к этой плановой высокотехнологичной операции.

Коллективный опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в любом отечественном или западном медицинском учреждении небольшой и ограниченный, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.