Бешенство клинические рекомендации 2018 pdf

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 10 до 90 дней, иногда до года и более

В анамнезе: укус, нанесение царапин, ссадин или ослюнение домашними, или дикими животными.

Продром (1-3 дня):

В месте контакта с животным: зуд, боли и парестезии;
Умеренные симптомы общей интоксикации;
Депрессия, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, нарушения сна, беспричинный страх.

Период разгара:

Гидрофобия (судорожные сокращения глотательной мускулатуры при виде воды, звуках льющейся воды), аэро, фото, и акустикофобии, на раздражители – пароксизмальные расстройства дыхания, судорожный синдром;
Исчезновение корнеального и глоточного рефлексов;
Через 1-2 дня: качественное расстройство сознания, бредовые расстройства, зрительные и слуховые галлюцинации, тахикардия, артериальная гипотензия, выраженная гиперсаливация.

Паралитическая стадия:

Исчезает страх и прекращаются приступы фобий, нарастающее количественное расстройство сознания, гиперсаливация, гипертермия до 42°С;
Восходящий паралич, нарушение функции тазовых органов;
Паралич дыхательного и сосудистого центров через 12-20 часов после появления параличей.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Термометрия общая;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;

Дополнительно при наличии симптомов периода разгара:

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа)
Контроль диуреза.

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:

Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в болюсом медленно) или
НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);

Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Обеспечение лечебно-охранительного режима;

При наличии психомоторного возбуждения, агрессивного поведения пациента, представляющего непосредственную опасность для окружающих или при проявлениях аутоагрессии:

Обеспечение собственной безопасности;
Применить меры физического стеснения пациента, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани;
Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/м или в/в болюсом медленно;

Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;

При количественном расстройстве сознания:

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕШЕНСТВО У ВЗРОСЛЫХ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Бешенство у взрослых.

2. Код протокола:

3. Код (коды) по МКБ-10:

A82.0 Лесное бешенство

A82.1 Городское бешенство

A82.9 Бешенство неуточненное

4. Сокращения, используемые в протоколе:

исскуственное вентиляция легких

реакция непрямой гемагглютинации

реакция пассивной гемагглютинации

реакция связывания комплемента

реакция торможения гемагглютинации

5. Дата разработки протокола: 2015 год.

6. Категория пациентов: взрослые.

7.Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшера скорой медицинской помощи, инфекционисты, неврологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение:

Бешенство является зоонозным заболеванием, вызываемым РНКсодержащими вирусами семейства Rhabdoviridae, рода Lyssavirus (16–19). Вирус, как правило, находится в слюне клинически больных млекопитающих и передается через укус. После проникновения в центральную нервную систему следующего организма, вирус вызывает острый, прогрессирующий энцефаломиелит, который почти всегда является смертельным.

Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. [1]

9. Клиническая классификация бешенства: по типу:

эпизоотия бешенства городского типа;

эпизоотия бешенства природного типа.

По клинической форме:

Пример формулировки диагноза: Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения.

10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

10.1 Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

10.2 Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

10.4 Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

Прижизненные методы диагностики:

Один из нижеперечисленных методов диагностики:

вирусологическое исследование слюны, слезной или спинномозговой жидкости;

ПЦР (СМЖ, ткань, слюна);

ИФА (ткань, сыворотка, СМЖ);

РИФ (отпечатки с роговицы или биоптаты кожи).

Посмертные методы диагностики:

Один из нижеперечисленных методов диагностики:

метод флуоресцирующих антител (МФА) или прямой метод фуоресцирующий антител (ПФА) (ткань мозга);

иммуногистохимический метод с использованием авидин-биотин комплекса (ткань мозга);

электронная микроскопия (ткань мозга).

10.5 Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

биохимическое исследование крови: содержание глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови;электрокардиография;рентгенография легких.

10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

11. Диагностические критерии постановки диагноза [1,2, 3] :

11.1. Жалобы и анамнез:

чувство жжения, зуд (феномен рубца), тянущие и ноющие боли на месте укуса и по ходу нервов, ближайших к месту укуса;

болезненность воспаленного рубца на месте укуса;

общее недомогание, головная боль¸ беспокойство, раздражительность, подавленное настроение;

нарушение сна: вначале – устрашающие сновидения, а затем – бессонница;

чувство страха, тоски, тревоги;

гиперестезия, повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям;

сухость во рту, снижение аппетита;

повышение температуры тела;

снижение аппетита, тошнота;

боли по ходу нервов;

периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц;

появление пены во рту;

Эпидемиологический анамнез [1,3] :

укус или ослюнение больными животными или животными с неизвестным состоянием здоровья (собаки, кошки, лисы, волки, летучие мыши, лошади и др.).

11.2. Физикальное обследование:

повышение температуры тела от субфебрильной до гиперпиретической 40 0 С и выше;

гидрофобия, аэрофобия, акустикофобия, фотофобия;

обильное слюноотделение: слюна жидкая, обильная, больной сплѐвывает ее или она стекает по подбородку;

признаки обезвоживания: заострение черт лица, уменьшение массы тела, количества мочи;

двигательное возбуждение с галлюцинациями;

лицо больного выражает ужас и страдания, взгляд устремлен в одну точку;

экзофтальм, расширение зрачков;

развитие параличей конечностей (восходящий паралич);

поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва);

нарушение функции тазовых органов (приапизм, спонтанная эякуляция);

периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц;

периодические приступы психомоторного возбуждения, агрессии;

слуховые и зрительные галлюцинации, бред, чувство страха,

беспокойство носит агрессивный характер, может перейти в состояние буйства;

отсутствие нарушения сознания.

11.3. Лабораторные исследования [1,2,3,4,5,6]:

Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;

Общий анализ мочи: изменения не характерны.

Вирусологическое исследование: выделение вируса из слюны, слезной или спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения мышейсосунков),

ПЦР: определение РНК вируса бешенства,

ИФА: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства в сыворотке, крови и СМЖ, ткани мозга, ткани.

РИФ: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства из отпечатков с роговицы или биоптатах кожи, ткань мозга).

Гистологический метод: обнаружение телец Бабеш-Негри в мазках, срезах клетках аммонового рога, гиппокампа, пирамидальных клеток коры большого мозга или клеток Пуркинье мозжечка.

Биологическая проба (заражение новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез интрацеребрально): гибель животных через 6-7 дней после заражения позволяет предположить наличие вируса бешенства.

11.4. Инструментальные исследования:

Биохимия крови: повышение содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови (за счет обезвоживания);

Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);

11.5 Показания для консультации узких специалистов:

консультация невролога - при поражениях ЦНС;

консультация хирурга - при наличии множественных рваных и нагноившихся ран.

Критерии стандартного определения случая бешенства: Предположительный случай:

Любой пациент с одним или несколькими клиническими признаками: энцефалит, миелит, затрудненное глотание, гидрофобия, беспокойство, возбужденное состояние, парестезия, восходящий паралич и/или боль в месте раны.

Вероятный случай: соответствует предположительному случаю плюс наличие контакта (укус, оцарапывание, ослюнение) с подозрительным на бешенство животным (собаки, кошки, лисы, МРС, КРС, лошади, летучие мыши и др.)

Подтвержденный случай: вероятный случай, подтвержденный лабораторно:

определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител (ткань мозга посмертно);

определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител в образцах кожи (нервные клетки вокруг волосяных фолликулов) из затылочной части шеи (прижизенное исследование);

определение специфических антител к вирусу бешенства в реакции непрямой флюоресценции или реакции полной вирус нейтрализации в разведении 1:5 из СМЖ или сыворотке невакцинированного человека;

определение РНК вируса бешенства в реакции обратной транскриптазополимеразной реакции в слюне, СМЖ или ткани;

определение антигена вируса бешенства в культуре ткани или мышах после введения в них ткани мозга, СМЖ, или слюны больного. [14]

11.6 Дифференциальный диагноз:

Таблица. Дифференциальная диагностика бешенства.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Бешенство является зоонозным заболеванием, вызываемым РНК-содержащими вирусами семейства Rhabdoviridae, рода Lyssavirus (16–19). Вирус, как правило, находится в слюне клинически больных млекопитающих и передается через укус. После проникновения в центральную нервную систему следующего организма, вирус вызывает острый, прогрессирующий энцефаломиелит, который почти всегда является смертельным.
Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. [1]

Код (коды) по МКБ-10:
А82 Бешенство
A82.0 Лесное бешенство
A82.1 Городское бешенство
A82.9 Бешенство неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшера скорой медицинской помощи, инфекционисты, неврологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи.

Пример формулировки диагноза: Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения.

Классификация

Клиническая классификация бешенства

По типу:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5,6]

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

- РИФ (отпечатки с роговицы или биоптаты кожи).

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
- биохимическое исследование крови: содержание глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови;
- электрокардиография;
- рентгенография легких.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2, 3]

Жалобы и анамнез:

- отсутствие нарушения сознания.

Лабораторные исследования [1,2,3,4,5,6]:
Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;

Общий анализ мочи: изменения не характерны.

Вирусологическое исследование: выделение вируса из слюны, слезной или спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения мышей-сосунков).

ПЦР: определение РНК вируса бешенства.

ИФА: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства в сыворотке, крови и СМЖ, ткани мозга, ткани.

Инструментальные исследования:
Биохимия крови: повышение содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови (за счет обезвоживания);

Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);

Показания для консультации узких специалистов:

Критерии стандартного определения случая бешенства

Предположительный случай:
Любой пациент с одним или несколькими клиническими признаками: энцефалит, миелит, затрудненное глотание, гидрофобия, беспокойство, возбужденное состояние, парестезия, восходящий паралич и/или боль в месте раны.

Подтвержденный случай: вероятный случай, подтвержденный лабораторно:

Дифференциальный диагноз

Таблица. Дифференциальная диагностика бешенства

Бешенство Отравление атропином Столбняк Лиссофобия Инкубационный период От 7 сут до 1 года и более (чаще 30–90(сут) 2–4 ч 1–30 сут нет Начало болезни Постепенное Острое Острое, подострое Острое Слабость, утомляемость Характерна Характерна Характерна Есть Лихорадка Характерна Не характерна Характерна Не характерна Потливость Есть Есть Есть Нет Головная боль Есть Есть Нет Есть Слюнотечение Выражено. Сухость во рту в стадии параличей Сухость во рту и глотке Есть Нет Изменение психики Постоянны Есть Нет Есть Общая возбудимость Есть Есть Есть Нет Расстройство речи и глотания Есть Есть Есть Нет Мидриаз Есть Есть Нет Нет Психомоторное возбуждение Есть Есть Нет Нет Галлюцинации Есть Есть Нет Нет Судороги Есть Есть Есть Нет Расслабление мышц после судорог Есть Есть Нет Нет судорог Судороги мышц глотки, тризм Периодические Нет Постоянные Нет Потеря сознания Есть Есть Есть (перед смертью) Нет Гидрофобия Есть Нет Нет Нет Паралич, парезы Есть Нет Нет Нет Неуклонное прогрессирование болезни Да Нет Нет Нет Гемограмма Лейкопения, анэзонофилия Лейкопения Характерных изменений нет Не изменена СМЖ Лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение белка Не изменена Как правило, не изменена Не изменена

Лечение

Цели лечения: оказание паллиативной помощи больному.

Тактика лечения бешенства

Немедикаментозное лечение

Режим: соблюдение охранительного режима: индивидуальный пост; уход, призванный максимально защитить больного от внешних раздражителей, тихая, теплая палата и др. затемнение палаты, устранение внешних раздражителей (света, шума, воды).

Трахеостомия (предупреждение асфиксии из-за ларингоспазма, уменьшение риск аспирационных осложнений, облегчение проведения искусственной вентиляции легких).

Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Противосудорожная и седативная терапия:
Нейролептики:
- аминазин 100 мг\сут;
Транквилизаторы:
- диазепам 40- 100 мг\сут.

Барбитураты:
Один из нижеперечисленных препаратов:
- фенобарбитал 50 мг через каждые 3-6 часов;
- тиопентал натрия до 2 г\сут в 3-4 приема.

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
Парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 800-1200 мл в течение 1-3дней.

Кардиотонические средства:

При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ.

- маннитол - раствор для внутривенного введения 10, 20%.

При осложнениях (пневмония):
Антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия:

Первичная иммунизация групп риска (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства) проводится антирабической вакциной в соответствии с инструкцией прилагаемой к вакцине.

Постэкспозиционная (ПЭП) профилактика бешенства включает скорейшую местную обработку раны; введение антирабической вакцины против бешенства, при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина.

Местная обработка раны: немедленное и тщательное промывание водой раны в течение 15 минут с мылом, моющим средством, затем обработать 70º спиртом, повидон-йодом.

ПЭП зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).

Таблица. Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика заболевания бешенством. (1,20).

Тип воздействия / контакта с домашним или диким животным подозреваемым или больным бешенством, или животным недоступным для тестирования. Постэкспозиционные меры, рекомендованные ВОЗ I (нет воздействия) Прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи. Контакт неповрежденной кожи с выделениями больных бешенством животным или человеком. Не проводятся, если эти данные достоверны и подтверждены. II Cдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и местная обработка раны. Профилактика останавливается если животное остается здоровым в течение наблюдения (10 дней) или убито и установлены отрицательные лабораторные тесты на бешенство III Единственный или множественные трансдермальные (чрезкожные) укусы** или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании.
Контакты с летучими мышами

* Пассивную профилактику бешенства у людей обеспечивает введение человеческого (HRIG) или лошадиного (ERIG) иммуноглобулина в место укуса как можно скорее после воздействия, с целью нейтрализовать вирус, а за ним следует вводить вакцину в другое место (дельтовидная мышца плеча или переднелатеральная поверхность бедра у детей до 2-х лет), чтобы вызвать активный иммунитет.
Антирабический иммуноглобулин вводится всем лицам категории III, имевшим контакт с источником инфекции, а так же всем лицам с иммунодефицитом категории II, имевшим такой контакт [13]. HRIG следует использовать в разовой дозе 20 МЕ / кг. и ERIG в разовой дозе 40 МЕ/ кг.
Перед применением ERIG делают аллергопробу (накожную).
Беременность и ранний детский возраст не является противопоказанием для пассивной постэкспозиционной профилактики [12].

** Укусы, особенно головы, шеи, лица, рук и половых органов, должны быть отнесены к III категории воздействия из-за богатой иннервации в этих областях.
Для лиц, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине.
Те же самые правила относятся и к лицам, ранее привитым от бешенства, у которых титры ВНА (вирус нейтрализующие антитела) не менее 0,5 МЕ/мл. [13, 15].

- формирование у населения навыков поведения с целью предотвращения угрозы заражения бешенством.

Дальнейшее ведение: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения:
Лечебные мероприятия направлены на:

- поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Классы рекомендаций и уровни доказательств препаратов, рекомендуемых для лечения бешенство у взрослых:

Лекарственное средство Доказательный уровень 1 Хлорпромазин В 2 Тиопентал натрия В 3 Фенобарбитал В 4 Диазепам А 5 Преднизолон А 6 Фуросемид А 7 Натрия хлорид, натрия ацетата тригидрат, калия хлорид В 8 Натрия хлорид, натрия гидрокарбонат , калия хлорид В 9 Глюкоза В 10 Допамин А

Вакцина антирабическая (Rabies vaccine)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Допамин (Dopamine)

Дроперидол (Droperidol)

Иммуноглобулин антирабический (Rabies immunoglobulin)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Маннитол (Mannitol)

Меглюмин (Meglumine)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорпромазин (Chlorpromazine)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

Информация

Конфликт интересов: отсутствуют.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Вирус бешенства - Neuroryictes rabid - принадлежит семейству рабдовирусов. Вирусные гликопротеиды способны связываться с ацетилхолиновыми рецепторами, что обусловливает нейровирулентность вируса. Инактивируется при температуре +56° в течение 15 минут, при кипячении за 2 минуты. Чувствителен в ультрафиолетовому излучению, 2-3% раствору хлорамина, этанолу. Устойчив к замораживанию, антибиотикам.

Бешенство распространено по всему миру. Около 50 000 человек ежегодно в мире умирают от бешенства. 9 млн. людей ежегодно получают постэкспозиционное лечение. Гидрофобия существует в двух эпидемиологических формах - городской тип (неиммунизированные домашние животные) и природный тип (дикие животные).
Основным источником инфекции являются собаки - 95% случаев бешенства у людей связано с укусами собак. Кошки, волки, лисы, летучие мыши, лошади, мелкий и крупный рогатый скот также могут инфицировать людей. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трасплацентарный пути передачи вируса.

Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной больного животного через поврежденную кожу или слизистую оболочку при укусе, царапании, ослюнении. Вирус размножается в мышцах, а затем через нейромышечные веретена попадает в периферическую нервную систему. Далее по аксонам - в ЦНС. Размножается в сером веществе мозга и эфферентно, вдоль вегетативных нервов распространяется в другие ткани: слюнные железы, почки, легкие, мышцы, сердце. Скорость распространения вируса по нервным стволам 3 мм\час. Имеет значение и гематогенный, а также лимфогенный пути распространения вируса.
Бешенство протекает как специфический энцефалит, развивающийся после инкубационного периода длительностью от 7 дней до одного года (в большинстве случаев 20-90 дней). Цитотоксический эффект вируса бешенства проявляется разрушением и гибелью нервных клеток, что характерно для картины энцефалита. Разрушение нейронов происходит в коре большого мозга, мозжечка, в зрительном бугре, ядрах черепных нервов. Максимальные разрушения происходят в продолговатом мозге, особенно в дне 4 желудочка. Патогномоничный морфологический признак гидрофобии - появление в цитоплазме клеток пораженного мозга телец Бабеша - Негри, которые представляют собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

По стадиям
1. Начальная (стадия страха, тоски, тревоги, депрессии -1-3 дня)
2. Возбуждения (стадия резкой рефлекторной возбудимости, судорог - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, слюнотечение, приступы буйства, агрессивности, мидриаз, тахикардия, гипертермия - 2-3 дня)
3. Параличей (стадия гибели участков коры и подкорковых образований, смерть от паралича сердца или дыхательного центра.

По клиническим формам

Пример диагноза. Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения

Цели интенсивной терапии:

Поддержка адекватной вентиляции легких

Противосудорожная терапия

Седативная терапия

Коррекция гомеостаза

Противосудорожная и седативная терапия

Нейролептики аминазин 100 мг\сут, дроперидол 10 мг\сут.
Транквилизаторы: седуксен 4—50 мг\сут, диазепам 40- 100 мг\сут.
Барбитураты: фенобарбитал 50 мг через каждые 3-6 часов, тиопентал натрия до 2 г\сут в 3-4 приема.
Целесообразно комбинированное применение препаратов.
ИВЛ с антидеполяризующими миорелаксантами длительного действия (аллоферин, ардуан) при тяжелых формах столбняка.
Коррекция гомеостаза Производится по общим принципам интенсивной терапии.

Цель операции: удаление возможного возбудителя из раны.

Вскрытие карманов, затеков;

Тщательное промывание раны, с использованием большое количество воды и 20% мыльного раствора.

иссечение всех нежизнеспособных, инфицированных тканей, удаление инородных тел;

Обработка 3% р-ром перекиси водорода;

Ушивание ран не производят;

При обширном размозжении тканей показано вмешательство в условиях операционной.

Экстренная профилактика столбняка в зависимости от прививочного анамнеза (по схемам)

Пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином лошадиным или человеческим (АИГ)

Цель иммунизации: введение в организм готовых антител к вирусу бешенства. АИГ назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта.. После применения вакцины, АИГ не применяется. Предпочтение отдается человеческому АИГ. Половину дозы вводят местно, инфильтрируя рану после иссечения некроза и поврежденных тканей, вторую половину вводят внутримышечно. Доза человеческого АИГ - 20 ME на 1 кг массы тела, Доза лошадиного АИГ - 40 ME на 1 кг массы тела. Перед введением лошадиного АИГ проводится проба на чувствительность, согласно инструкции по применению препарата.

Активная иммунизация антирабической вакциной (КОКАВ).
Вакцина индуцирует выработку антител к вирусу бешенства.
Введение препаратов производится согласно инструкции по применению

Читайте также: