Аутоиммунный гепатит клинические рекомендации критерии диагноза2016

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

Оглавление

1. Краткая информация

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

  • перипортальным гепатитом
  • гипергаммаглобулинемией
  • печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
  • положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

Основной фактор патогенеза АИГ - генетическая предрасположенность.

Возможные пусковые (триггерные) факторы:

  • вирусы Эпштейн-Барр
  • вирус кори
  • вирус гепатитов А и С
  • лекарства (интерферон)

Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

  • распространённость 3-17 случаев,
  • заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

Девочки и женщины 75 % больных.

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

  • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
  • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
  • Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
  • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа:

  • у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
  • классический вариант;
  • более 90% всех случаев АИГ;
  • встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

АИГ 2-го типа:

  • антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
  • 3-4% всех случаев АИГ;
  • большинство больных дети от 2 до 14 лет;
  • может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
  • возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
  • более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
  • отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

2. Диагностика

Обратить внимание на:

  • гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
  • лихорадку;
  • слабость, повышеннуюутомляемость;
  • боли в правом подреберье;
  • признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
  • аменорею;
  • телеангиэктазии;
  • внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
  • отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

  • измерение роста и массы тела;
  • измерение температуры;
  • состояние сердечно-сосудистой системы;
  • выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
  • гепато- или спленомегалии.

У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье

  • характеризуется широким спектром клинических проявлений;
  • у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
  • возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
  • начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
  • непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
  • улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.

Биохимический анализ крови:

  • повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
  • билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
  • γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
  • щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
  • ГГТ может повышаться;
  • норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.

Определение аутоантител:

  • у большинства ANA и/или SMA - при АИГ 1-го типа;
  • anti-LKM 1 - при АИГ 2-го типа;
  • серонегативность по антимитохондриальным антителам;
  • при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.

Клинический анализ крови:

  • возможно повышение СОЭ (часто значительное);
  • умеренно выраженнаятромбоцитопения;
  • лейкопения реже;
  • анемия.

Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.

УЗИ печени и селезенки:

  • увеличение печени и реже селезенки,
  • признаки портальной гипертензии и цирроза печени.

ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.

Биопсия печени:

  • определение степени активности воспалительного процесса;
  • определение стадии заболевания;
  • исключение других нозологических форм.

Гистологическая картина при АИГ:

  • перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
  • не существует специфических гистологических признаков АИГ;
  • отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
  • портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
  • гранулемы редко;
  • иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
  • при всех формах фиброз.

Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.

АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.

3. Лечение

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон - препараты выбора.

Добавление к ГКС азатиоприна:

  • повышение эффективности иммуносупрессии;
  • уменьшение дозы гормонов;
  • антипролиферативная активность.

Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:

  • монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
  • преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели - на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.

Цель лечения - полная биохимическая и морфологическая ремиссия.

Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.

  • после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
  • перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.

Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:

  • АЛТ и АСТ - 1 раз в 3 мес.,
  • иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Констатация рецидива - повышение активности аминотрансфераз:

  • с/без клиники во время лечения;
  • в период снижения доз иммуносупрессоров;
  • на фоне полной отмены препаратов.

Частота рецидива:

  • у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
  • у 80% через 3 года.

Рецидив АИГ - возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.

Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:

  • у 5-14% больных;
  • через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
  • кандидат на альтернативные методы терапии;
  • при неуклонном прогрессировании - трансплантация печени.

Смена иммуносупрессоров:

  • недостаточный эффект;
  • плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
  • назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.

Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:

  • с признаками цирроза печени (ЦП),
  • с печеночно-клеточной декомпенсацией,
  • с развитием гепатоцеллюлярной карциномы

Основания для включения в лист ожидания:

  • появление признаков декомпенсации цирроза;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
  • резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
  • неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).

Признаки угрожающей печеночной недостаточности - нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

  • 5-летняя выживаемость превышает 90%;
  • рецидив 10-35%.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА (Москва, 2013)



Классификация

Диагностика

Скрининговое обследование на АИГ не проводится ввиду относительной редкости заболевания и отсутствия надежных скрининговых маркеров. Вместе с тем АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. Следует учитывать, что женщины болеют чаще мужчин (3-4 : 1).

Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).

Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)

Пересмотренная международная система оценки была создана специально для проведения клинических исследований, чтобы их можно было сравнивать между собой (таблица 2); также она может быть применима в диагностически неясных случаях, когда описательных критериев, приведенных в таблице 1, недостаточно (Уровень В).

Таблица 2. Международная система оценки для диагностики АИГ (IAIGH, 1999)

Критерии Определенные Возможные
Пол Женский +2
AMA Положительные -4
Употребление алкоголя
HLA DR3 или DR4 +1
Тиреодит, язвенный колит и др. +2
Другие маркеры Анти-SLA, антиактиновые, анти-LC1, pANCA +2
Гистологическая картина
Ответ на лечение

Таблица 3. Упрощенные диагностические критерии АИГ

Определенный АИГ ≥7 баллов
Вероятный АИГ ≥6 баллов

Для установления диагноза АИГ необходимо наличие определенных клинических и лабораторных признаков, а также исключение других причин, которые могут вызывать развитие хронического гепатита или цирроза печени. Необходимо уточнить количество потребляемого алкоголя и применение гепатотоксичных препаратов. При оценке лабораторных показателей следует обратить внимание на изменения в показателях АЛТ, АСТ, ЩФ, уровня альбумина, γ-глобулинов, IgG и билирубина. АИГ может протекать бессимптомно в 34-45% случае. Как правило, эти пациенты – мужчины, уровень АЛТ у них значительно ниже в момент дебюта заболевания, чем у пациентов с клиническими проявлениями. Гистологические изменения, включая частоту перехода в цирроз, одинаковы как у бессимптомных больных, так и у пациентов с клиническими проявлениями. Учитывая тот факт, что у 70% бессимптомных пациентов в дебюте по мере прогрессирования болезни развиваются клинические проявления, эта группа должна находиться под тщательным наблюдением.

Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии. Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию. Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует, и отсутствие плазмацитарной инфильтрации не исключает диагноз. В инфильтрате могут присутствовать эозинофилы; наблюдаются ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные некрозы. Портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки, гранулемы встречаются редко. Иногда встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения. При всех формах заболевания присутствует выраженный в той или иной степени фиброз.

Лечение

Три РКИ продемонстрировали, что у пациентов с активностью АСТ выше нормы в 10 раз или у пациентов с повышением АСТ более чем в 5 раз в сочетании с повышением уровня γ-глобулинов в 2 раза в отсутствие адекватного лечения смертность достигает 60% в течение 6 мес. Наличие в дебюте гистологических признаков в виде мостовидных некрозов или мультилобулярных некрозов приводит к прогрессированию в цирроз у 82% нелеченых пациентов и ассоцированы с 45%-ной смертностью в течение 5 лет. Данные лабораторные и гистологические признаки активности болезни в дебюте служат абсолютным показанием для лечения глюкокортикостероидами (ГКС). Системные проявления АИГ, такие как выраженная слабость и артралгия, также являются абсолютным показанием к лечению, вне зависимости от других показателей (Уровень А).

Иммуносупрессивная терапия эффективна только у больных с клиническими, лабораторными или гистологическими признаками активного воспаления в печени. У пациентов с неактивным циррозом эффект от терапии сомнителен (Уровень С). При этом у них имеется повышенный риск развития побочных эффектов: гипоальбуминемия и портосистемное шунтирование крови могут повлиять на связывание преднизолона с белками крови и распределение свободного преднизолона. У пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, остеопенией, психическими расстройствами или выраженным остеопорозом надо тщательно обосновать необходимость назначения ГКС. Азатиоприн не следует назначать больным с выраженной цитопенией (лейкоциты ниже 2,5×109/л, тромбоциты ниже 50×109/л) или с известной непереносимостью препарата (таблица 4).

Таблица 4. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии

Критерии Значения Баллы
ANA или ASMA ≥ 1:40 1
ANA или ASMA ≥ 1:80 2
или LKM-1 ≥ 1:40 2
или SLA + 2
IgG выше нормы
>1,1 нормы		 1
2
Гистологическая картина вероятный АИГ
типичный АИГ
атипичный АИГ		 1
2
0
Абсолютные Относительные Перипортальный гепатит
Выраженные симптомы

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн, представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью (таблица 5). В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.

Таблица 5. Схемы лечения аутоиммунного гепатита

Преднизолон, суточная доза
Преднизолон: Преднизолон:
60 мг - 1-я нед 30 мг - 1-я нед
40 мг - 2-я нед 20 мг - 2-я нед
30 мг - 3-я нед
20 мг – 4-я нед
Относительные противопоказания:


Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: 5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94% и 90% соответственно (Уровень В). Однако полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 31%. Морфологическая ремиссия АИГ запаздывает на 3-6 мес по отношению к биохимической, поэтому перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ.

Результаты стандартной иммуносупрессии могут быть представлены 4 вариантами: ремиссией, рецидивом, резистентностью и стабилизацией.

Ремиссия представляет собой полную нормализацию всех параметров, отражающих активность гепатита, включая гистологические. В связи с невозможностью с патогенетической позиции достижения полного выздоровления от АИГ, данный исход является оптимальным вне зависимости от режима терапии и ассоциирован с наилучшим отдаленным прогнозом. Через 24 мес лечения ремиссия констатируется у 65-75% больных.

Рецидив констатируется по повышению активности аминотрансфераз, с клинической симптоматикой либо без нее, во время лечения, в период снижения доз иммуносупрессоров или на фоне полной отмены препаратов. По обобщенным литературным, а также нашим собственным данным, рецидив наблюдается у 50% пациентов в течение 6 мес после прекращения терапии и у 80% через 3 года. Он ассоциирован с формированием цирроза у 38% больных и развитием печеночной недостаточности у 14%. Рецидив нередко требует возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, либо, по крайней мере, их повышения по сравнению с исходными.

Резистентность характеризуется прогрессированием клинических, биохимических и гистологических проявлений болезни на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Данный вариант наблюдается у 10% больных и требует тщательной ревизии первоначального диагноза, предусматривающей исключение других причин острого или хронического гепатита. Если диагноз АИГ подтверждается, такой пациент рассматривается в качестве кандидата на альтернативные методы терапии, либо, в случае неуклонного прогрессирования, на трансплантацию печени.

Альтернативная терапия

Будесонид. Синтетический ГКС, характеризующийся активным печеночным метаболизмом, высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам и низкой частотой системных побочных эффектов. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты. Исследования продемонстрировали неоднозначные результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ. Формирование портосистемных шунтов увеличивает системную концентрацию препарата. По-видимому, основное преимущество будесонида перед преднизолоном заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов (Уровень С).

Микофенолат мофетила. Конкурентный ингибитор инозин-монофосфат-дегидрогеназы, необходимой для синтеза пуриновых нуклеотидов. Действие микофенолата ограничено активированными Т- и В-лимфоцитами, что обусловливает ограничение нежелательной системной иммуносупрессии. Ретроспективный анализ 37 пациентов, не ответивших или не переносивших лечение азатиоприном, установил, что ответ на микофенолат наблюдался лишь у половины, а в случае отсутствия эффекта от азатиоприна терапия микофенолатом не привела к желаемому результату в 75% случаев. Дозировка – 2 г/сут (Уровень С).

Циклоспорин А. Липофильный циклический 11-аминокислотный пептид, продуцируемый Tolipocladium inflatum. Механизм его действия определяется влиянием на Са2+-зависимую передачу внутриклеточного сигнала и следующим за этим подавлением Т-клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего интерлейкин-2. В ряде исследований продемонстрирована индукция стойкой ремиссии АИГ на фоне лечения циклоспорином как у детей, так и взрослых. Дозировка – 2,5-5 мг/кг/сут. Широкое применение циклоспорина в качестве препарата первой линии ограничено серьезными нежелательными явлениями, такими как артериальная гипертензия, нефропатия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др (Уровень С).

Такролимус. Макролидное лактоновое соединение, имеющее аналогичный циклоспорину механизм действия, но более выраженный и опосредованный связыванием с другим иммунофиллином. Пилотные исследования продемонстрировали возможность достижения биохимической ремиссии на фоне длительного применения такролимуса, в том числе у стероидорезистентных больных АИГ. Дозировка – 0,05-0,1 мг/кг/сут Из нежелательных явлений чаще всего отмечается умеренное повышение креатитнина и азота мочевины (Уровень С).

Циклофосфамид. Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, как правило, у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день). Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологических побочных эффектов (Уровень С).

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 мес после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 мес, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозномрасширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

Прогноз

Данные по естественному течению заболевания без лечения получены преимущественно из исследований, опубликованных до широкого применения иммуносупрессоров при лечении АИГ и до открытия вируса гепатита С. Из этих исследований следовало, что до 40% пациентов с тяжелым течением заболевания без лечения умирали в течение 6 мес от момента установления диагноза. У выживших с высокой частотой развивался цирроз с прогрессированием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

В группе хронических заболеваний печени довольно редко встречаются аутоиммунные расстройства, ставшие причиной болезни жизненно важного органа. Подтверждением диагноза аутоиммунного гепатита (АИГ) служат результаты анализов и исследований. Важно дифференцировать патологию от других типов печеночных заболеваний, исключить вирусную природу недуга. Тогда после лечения по клиническим рекомендациям можно надеяться на положительный прогноз.

Симптомы и диагностика аутоиммунного гепатита


Хронический гепатит является воспалительным процессом, поражающим паренхиму печени. Когда в тканях печени стремительно нарастает количество иммунных клеток, речь идет о старте аутоиммунного процесса. Собственная иммунная система человека продуцирует большое количество антител, атакующих орган. Этиология быстро прогрессирующего недуга неизвестна, а его итогом становится развитие цирроза печени, а также печеночной и почечной недостаточности.

  • жалобы на слабость с повышенной утомляемостью, признаки лихорадки;
  • боли и тяжесть со стороны правого подреберья;
  • желтизна кожных покровов, увеличенные печень, а также селезенка;
  • нарушенный менструальный цикл у женщин, появление язвенного колита;
  • наличие кожных высыпаний и язв, связанных со сбоем иммунитета.

Важно учитывать, что при аутоиммунной природе гепатита, симптомы патологии затрагивают не только одну печень. От нарушения иммунной защиты страдает оболочка сердца и сердечная мышца, а также щитовидная железа.


Следует отметить, что аутоиммунный гепатит можно диагностировать на любом этапе его проявлений. После клинического осмотра и опроса пациента, специалист составляет программу серологических и биохимических тестов, гистологических маркеров. Поставить правильный диагноз при подозрении на АИГ достаточно сложно.

Согласно клиническим рекомендациям, в первую очередь необходимо исключить вирусный и алкогольный тип заболевания. Также следует убедиться в отсутствии недавних переливаний крови у больного, фактов лечения гепатотоксичными лекарствами и приема алкоголя. Подтверждением аутоиммунного гепатита станут следующие результаты анализа крови:

  • иммуноглобулины – превышение в 2 раза и более нормального уровня;
  • вирусные маркеры – отсутствуют следы активной вирусной инфекции;
  • специфические антитела – для взрослых показатель титров (ANA, LKM-1 и SMA) превышен в 80 раз и в 20 раз для детей.

При постановке окончательного диагноза ориентируются на показатели биопсии тканевых структур печени. Согласно рекомендациям, необходимо подтверждение присутствия некрозов (мостовидный или ступенчатый), лимфоидной инфильтрации (по результатам гистологии).

Скрининговый мониторинг аутоиммунного гепатита не проводят, поскольку болезнь считается редкой, а достоверные маркеры отсутствуют. Поэтому при подозрении на острую или хроническую форму гепатита неясной этиологии, необходимо исключить АИГ.

Виды аутоиммунной патологии


В соответствии с клиническими рекомендациями и по результатам серологического исследования крови на обнаружение аутоантител, принята особая классификация АИГ. Каждый вид гепатита характеризуется своими особенностями развития, спецификой ответа на терапию иммуносупрессантами (подавляющие иммунитет препараты), прогнозом.

Это наиболее распространенный вид недуга, им страдает большинство заболевших АИГ (80%). В крови больных циркулирует два типа аутоантител:

  • ANA – антинуклеарные антитела;
  • SMA – антитела к тканям гладкой мускулатуры.

При гепатите аутоиммунной природы преимущественно выявляют ANA-антитела, SMA появляются реже. Иногда виновниками поражения клеток иммунной системы (нейтрофилы) становится присутствие антинейтрофильных антител. От первого типа гепатита чаще страдают дети и молодые женщины, а также женщины в постклимактерическом периоде

Прогноз: благодаря своевременной терапии иммуносупрессивными препаратами можно ждать положительного результата. Отсутствие лечения ведет к циррозу печени с печальным исходом.

Патология встречается намного реже (15% всех заболевших АИГ), его диагностируют у детей 2-14 лет. Кровь больных насыщена антителами к внутренним клеткам тканей почек и печени (LKM-1). Болезнь протекает тяжело на фоне высокой активности биохимических показателей.


Прогноз: отсутствие должной терапии через три года заканчивается циррозом. В клинических рекомендациях по лечению отмечается устойчивость к иммунотерапии, ее прекращение вызывает рецидив. АИГ этого вида чаще сочетается с другими иммунными заболеваниями, среди которых вирусный гепатит С.

Это наиболее редкая разновидность аутоиммунного процесса, поражающего печень, клиническими проявлениями которого страдают в основном дети. В крови больных присутствует группа антител к печеночному SLA антигену при частом появлении ревматоидного фактора.

Прогноз: его направление зависит от точности диагностики, поскольку недуг может сочетаться с другими видами аутоиммунного гепатита. Это вызывает сложность классифицирования.

Основное отличие аутоиммунного гепатита от других видов хронических болезней печени – возможность диагностирования АИГ на любой стадии развития. Ждать до момента хронизации процесса (полгода) нет смысла.

Традиционные методы терапии


С учетом клинических рекомендаций, лечение аутоиммунного гепатита начинают после подтверждения диагноза и определения его типа. Методы лечения АИГ у взрослых и детей отличаются по причине агрессивного течения детской патологии. Доминирующим иммуносупрессором терапевтической схемы является преднизолон. В зависимости от дозы препарата, лечение осуществляется по одной из общепринятых схем.

Гепатит лечат высокими дозами глюкокортикостероидов. Дозировку рассчитывают исходя из массы пациента, Преднизолон принимают натощак, причем 2/3 общей дозы утром, 1/3 – перед ужином. После двух недель приема необходим контрольный анализ, в случае положительной динамики, дозу препарата еженедельно снижают на 0,5 мг. Предел снижения дозировки – 10-20 мг, это поддерживающее количество преднизолона. Далее терапию продолжают внутримышечным введением препарата до появления нормальных результатов лабораторных анализов.

Программа лечения основана на совместном действии двух видов медикаментозных препаратов.

  • Глюкокортикостероид. Преднизолон вводят внутримышечно сутра один раз в сутки. После 2 недель лечения, дозу снижают по 0,5 мг еженедельно. Дойдя до предельного значения (1-15 мг), переходят на таблетированную форму препарата – утренний прием натощак.
  • Иммуносупрессор, подавляющий иммунитет. Азатиоприн в таблетках принимают 4-6 месяцев. Суточную дозу (50 мг) делят на три приема в сутки.

В клинических рекомендациях упоминается трехкомпонентная схема лечения. Терапию аутоиммунного гепатита усиливают препаратом, способствующим регенерации гепатоцитов. Через два месяца Азатиоприн отменяют, а лечение продолжают Преднизолоном и лекарством на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Лечение детей проходит в режиме монотерапии Преднизолоном, комбинированные методы используют в диагностике гепатита для более раннего его определения. Клинические рекомендации не содержат общепринятой схемы приема лекарства детьми, но эффективность лечения высокая.


Хирургический тип лечения подразумевает трансплантацию (пересадку) печени. Основная проблема для проведения сложной операции – поиск донора, подходящего по клиническим параметрам. Кроме того, пациенты тяжело переносят операцию, которая может привести к опасным осложнениям:

  • отторжению органа даже при постоянном приеме иммуносупрессоров;
  • проблемам со здоровьем из-за постоянного приема подавляющих иммунитет лекарств;
  • развитию острой печеночной недостаточности при отказе функционирования органа.

Важно помнить, что без правильной терапии, проведенной вовремя, клинические симптомы аутоиммунного гепатита неизбежно приведут к циррозу печени. Выживаемость в этом случае сокращается до пяти лет, а при адекватном лечении появляется надежда на стойкую ремиссию с 20-летним прогнозом выживаемости.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.