Аллергического ринит после гриппа

Похожая ситуация и у 57-летнего Александра, у которого от первого проявления аллергического ринита до постановки диагноза прошло целых 15 лет. Ринит появлялся исключительно в гараже или когда мужчина приезжал на дачу, в основном весной и осенью. Так же, как Ирина, Александр считал, что все дело в простуде, на которую нет смысла обращать внимания: почихаю и перестану.

И здесь тоже сыграл роль случай. Мужчина проходил лечение по другому поводу, и врач обратил внимание на повышенный уровень эозинофилов в крови. Начал расспрашивать пациента. Потянул за веревочку – и обнаружилась аллергия на плесень.

Что показательно во всех этих историях? Никто поначалу даже мысли не допускает, что ринит связан с аллергической реакцией! Между тем даже человек без медицинского образования может предположить у себя аллергию при определенных симптомах.

Первое различие – в выделениях из носа. При аллергическом рините они всегда водянистые и прозрачные, в то время как при инфекции – более вязкие, а при затяжной простуде становятся желтоватыми и даже зелеными.

Второе – в температуре. Обычно при инфекции она поднимается, при аллергической реакции – нет.

Третье – в попутных катаральных явлениях. Простудный ринит сопровождают красное горло, кашель. При аллергическом – просто течет ручей из носа.

Но, как и в любом правиле, здесь тоже есть исключения.

При сильных проявлениях аллергического ринита или при его запущенных состояниях обильные выделения из носа сопровождаются заложенностью, отеком слизистой. В результате постоянного воспаления слизистые оболочки становятся чувствительны к инфекции, и тогда аллергический ринит переходит в простудный.

Иногда аллергические реакции сопровождаются небольшим повышением температуры, что также мешает правильно диагностировать заболевание. Да и вязкие белые выделения из носа могут быть как при простуде, так и при аллергии – их природу выявит только бактериологический посев.

Во-первых, выяснит, как и когда начинается насморк. Аллергический ринит может быть реакцией на сезонное цветение деревьев и трав, на плесень, домашнюю пыль, насекомых. У страдающих от поллиноза реакция может случаться на овощи, фрукты, орехи – это называется перекрестная аллергия. Поскольку по своей белковой структуре пыльца березы очень похожа на яблоки, зимой, когда цветения нет и в помине, аллергический ринит может начаться из-за того, что вы просто съели этот фрукт.

Во-вторых, назначит общий анализ крови. Повышенное количество эозинофилов говорит о том, что в организме идет аллергическая реакция.

По результатам исследований аллерголог назначает антигистаминные препараты, интерназальные спреи, глюкокортикоиды. При необходимости может применяться аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

Между тем многим ринит кажется чем-то несерьезным, поэтому они не спешат к врачу и пытаются лечиться самостоятельно.

Кроме того, многие часто назначают себе антибактериальные спреи, которые при аллергии абсолютно бессмысленны, либо, что еще хуже, растительные препараты. Вполне может быть, что в состав такого лекарства входит растительный компонент, который является для вас сильнейшим аллергеном. И вместо лечения вы получите усиление реакции, сами этого не поняв.

В мире от 10 до 30% людей страдают непереносимостью того или иного аллергена. Таким образом, можно сказать, что у каждого третьего-пятого человека, не расстающегося с носовым платком, может иметь место аллергическая патология.

Капли не помогут

Заподозрить наличие аллергии у человека можно по следующим признакам:
>> частые ОРВИ и вялотекущее затяжное течение заболевания;

>> частое развитие осложнений, особенно заболеваний ЛОР-органов (синусит, отит, формирование полипов, кист придаточных пазух и др.);

Практически любая форма аллергии часто сопровождается симптомами насморка и слезотечением. А аллергический ринит – самая распространенная из всех аллергопатологий – и подавно. Но люди, не догадываясь о своем истинном диагнозе, для борьбы с таким насморком применяют традиционные сосудосуживающие лекарства. И, увы, этим только вредят себе. Дело в том, что этот недуг нельзя вылечить лекарствами, помогающими при обычном инфекционном (вирусном или бактериальном) рините. А ошибочная тактика лечения чревата развитием осложнений, порой очень опасных.

Искусство имитации

Сложность распознавания аллергического ринита заключается в том, что это заболевание зачастую имитирует ОРВИ. Сходство очевидно: и в том и другом случае страдают одни и те же органы (верхние дыхательные пути), в обоих случаях имеется похожая симптоматика (выделения из носа, зуд, чихание, заложенность носа и др.). И, наконец, и при ОРВИ, и при аллергии воспаление провоцирует один и тот же главный медиатор – гистамин. Кроме того, загвоздка состоит в том, что обострение аллергии зачастую возникает именно на фоне простуды или гриппа. При этом оба заболевания взаимно влияют на выраженность и тяжесть клинических проявлений друг друга.

Получается замкнутый круг: вирус провоцирует развитие и обострения аллергии, а аллергия – ослабляет организм и делает его более уязвимым для вирусной агрессии. Именно поэтому симптомы ОРВИ у больных аллергией протекают в более тяжелой форме, чем у лиц, не имеющих аллергопатологии. ОРВИ в сочетании с аллергическим ринитом не только снижает качество жизни больных, но и приводит к формированию, развитию и утяжелению у них течения бронхиальной астмы. Ситуацию осложняет еще и то, что порой больные аллергическим ринитом при лечении ОРВИ принимают лекарства на растительной основе, многие из которых могут являться сильнейшими аллергенами. При длительном применении такие препараты способны оказывать дополнительный сенсибилизирующий эффект, особенно у больных, страдающих поллинозом (аллергией на пыльцу растений).

Поэтому очень важно своевременно диагностировать и лечить обострившийся на фоне простуды или гриппа аллергический насморк.

На пробу

В комплексе

Вот группа лекарств, которые необходимо принимать при симптомах аллергии, возникшей на фоне ОРВИ:

● противовирусные и отхаркивающие препараты (но только нерастительной природы!);

● деконгестанты (сосудосуживающие капли), которые следует использовать только при заложенности носа, а не при обильной слизи, выделяющейся из носа. Длительное применение подобных лекарств дает побочные эффекты (сухость слизистых, носовые кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия), поэтому дольше 7 дней их использовать не следует;

● нестероидные противовоспалительные средства, которые также обладают побочными эффектами (на ЖКТ, печень и почки) и которые по этой причине следует с осторожностью применять, особенно у больных с бронхиальной астмой и полипозом носа);

● лекарства от аллергии (антигистаминные препараты (системные и топические), топические (местные) глюкокортикостероиды, препараты кромоглициевой кислоты).

Выбор антигистаминного препарата для внутреннего применения следует непременно согласовать с лечащим врачом.

Самостоятельно же можно применять безопасные и эффективные местные лекарственные антигистаминные средства, такие, как противоаллергические спреи для носа. Своевременное включение в схему лечения ОРВИ у больных аллергией современных антигистаминных препаратов позволяет избежать применения топических глюкокортикостероидов. Однако при необходимости и по показаниям применение топических антигистаминных препаратов можно успешно сочетать с использованием интраназальных глюкокортикостероидов, считающихся золотым стандартом в лечении тяжелых форм ринита. Такая комбинация усиливает эффективность лечения.

Второе – в температуре. Обычно при инфекции она поднимается, при аллергической реакции – нет.

Но, как и в любом правиле, здесь тоже есть исключения.

Наиболее частыми причинами развития заболеваний дыхательной системы являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). По данным Всемирной организации здравоохранения, взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год. У детей заболеваемость ОРВИ в среднем в 3 раза выше, чем у взрослых. Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие ОРВИ в России ежегодно составляет 25—30% от общей временной нетрудоспособности и обусловливает большой экономический ущерб. Больные ОРВИ — основной контингент пациентов поликлиники, поэтому одной из главных задач врача является снижение заболеваемости ОРВИ и уменьшение сроков временной нетрудоспособности, а это может быть достигнуто лишь при своевременном выявлении и, главное, при оптимальном лечении этой категории больных.

Группу ОРВИ составляют этиологически самостоятельные заболевания, важнейшими из которых являются грипп, парагрипп, РС-вирусная, риновирусная и аденовирусная инфекция; объединяют их два основных признака: единый механизм передачи возбудителей и сходные клинические проявления инфекционного процесса.

Действительно, различные группы респираторных вирусов могут вызвать практически одинаковые поражения, этиологический же диагноз можно поставить лишь по результатам серологической диагностики, выполняемой только в порядке контроля эпидемиологической обстановки, что, к сожалению, не всегда достижимо в амбулаторно-поликлинических условиях.

Являясь постоянной составной частью почти всех органов, тканей, жидких сред и выделений организма человека, гистамин опосредует свои физиологические и патологические эффекты через три вида мембранных рецепторов (Н1, Н2, Н3), расположенных на клетках гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов, клетках эндотелия, нервных окончаниях, лейкоцитах периферической крови. Сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудов, усиление слизеотделения в верхних дыхательных путях, повышение внутриклеточной концентрации цГМФ, легочная вазоконстрикция, усиление хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, усиление продукции тромбоксана, простогландинов F2a, E2 и аналогичных производных арахидоновой кислоты реализуются через активацию Н1-гистаминовых рецепторов [1, 2].

Применение при ОРВИ антигистаминных препаратов I поколения бромфенирамина, хлорфенирамина, хлоропирамина, в отличие от Н1-блокаторов II поколения, высокоэффективно уменьшает такие симптомы ринита, как отек слизистой оболочки и заложенность носа, ринорея, чихание и зуд в носу [5—8]. Механизмы действия антигистаминных препаратов I поколения связаны как с их способностью блокировать Н1-гистаминовые рецепторы, так и с конкурентным антагонизмом по отношению к мускариновым рецепторам, которые опосредуют парасимпатическую стимуляцию секреции желез и вазодилатацию. Кроме того, благодаря способности этих препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер, они оказывают влияние на соответствующие рецепторные образования в продолговатом мозге и гипоталамусе [9].

Общая оценка эффективности лечения ОРВИ, независимо проводимая пациентами и лечащими врачами по 4-балльной шкале (0 — нет эффекта, 1 — умеренный эффект, 2 — хороший эффект, 3 — отличный эффект), при использовании супрастина составляет в среднем 2,6 балла, что значительно превосходит аналогичный показатель в группе пациентов, не использовавших супрастин (1,9 балла).

Таким образом, антигистаминные препараты I поколения (например супрастин) являются высокоэффективными лекарственными средствами и могут быть рекомендованы для симптоматической и патогенетической терапии ринита при острых респираторных вирусных инфекциях. Небольшие дозировки и возможность назначения препаратов короткими курсами позволяют избежать появления побочных эффектов или минимизировать их [4].

Клиническая иммунология и аллергология/Под. ред. Л. Йегера. М.: Медицина, 1990. Т. 1. С. 155-156.
Котова С. Л., Бережная Н. М. Внутриклеточная регуляция взаимодействия гистамина с рецепторами в норме и при атопии//Иммунология. М.: Медицина, 1992. № 5. С. 4-7.
Лоуренс Д. Р., Беннит П. Н. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1991. Т. 2. С. 486-491.
Bender B. G., McCormick D. R., Mildrom H. Children's school performance is not imparied by short-term administration of diphenhydramine or loratadine//J. Pediatr. 2001. Vol. 138 (5). P. 656-660.
Gaffey M. J., Kaiser D. L., Hayden F. G. Ineffectiveness of oral terfenadine in natural colds: evidence against histamine as a mediator of common cold symptoms//Pediatr. Infect. Dis. J. 1988. Vol. 7 (3). P. 223-228.
Gwaltney J. M., Jr., Druce H. M. Efficacy of brompheniramine maleate for the treatment of rhinovirus colds//Clinical Infectious Diseases, 1997. Vol. 25. P. 1188-1194.
Gwaltney J. M., Jr., Park J., Paul R. A., Edelman D. A., O'Connor R. R., Turner R. B. Randomized controlled trial of clemastine fumarate for treatment of experimental rhinovirus colds//Clinical Infectious Diseases. 1996. Vol. 22. P. 656-662.
Gwaltney J.M. Jr., Winter B., Partie J.T., Hendley J.O. Combined antiviral-antimediator treatment for the common cold//J. Infect. Dis., 2002. Vol. 186 (2). P. 147-154.
Muether P. S., Gwaltney J. M., Jr. Variant effect of first- and second-generation antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold //Clinical Infectious Diseases. 2001. Vol. 33. P. 1483-1488.

А. А. Стремоухов, доктор медицинских наук
Е. Б. Мищенко, кандидат медицинских наук

Обзор

Ринит — это воспаление в носу, скопление в нем слизи, что сопровождается заложенностью и насморком.

Ринит часто возникает из-за аллергической реакции, например, на пыльцу. Такое заболевание называется аллергический ринит. При неаллергическом рините слизистая оболочка носа отекает и воспаляется по другим причинам. Эти страницы посвящены неаллергическому риниту.

Существует несколько разных видов неаллергического ринита:

инфекционный ринит, вызванный вирусами, например, как при простуде;

вазомоторный ринит, при котором кровеносные сосуды носа чрезмерно чувствительны, поэтому определенные раздражители окружающей среды, такие как холодная погода или табачный дым, могут привести к их расширению и заложенности носа;

атрофический ринит, при котором слизистая носа истончается и грубеет, что приводит к расширению и высыханию носовых проходов; внутри носа образуются зловонные корочки, и вы можете потерять обоняние; иногда атрофический ринит возникает как осложнение после операции в носу или в результате инфекции;

лекарственный ринит: возникает при злоупотреблении деконгестантами (сосудосуживающими средствами) для носа, которые не следует применять дольше нескольких дней.

Расширение сосудов и скопление жидкости в тканях носа — основа воспаления и отека при неаллергическом рините. Усиление работы желез, вырабатывающих носовую слизь приводит к появлению типичных симптомов: заложенности и скопления слизи в носу, жидким выделениям из носа.

Неаллергический ринит не является опасным заболеванием, однако может существенно ухудшать привычный образ жизни. Лечение зависит от тяжести ринита и его причин. Иногда для облегчения симптомов достаточно устранить раздражитель и принять меры самопомощи, например, промывать носовые ходы с помощью самодельного или аптечного раствора.

В других случаях может потребоваться лекарственное лечение, например назальный спрей с кортикостероидами. Он помогает снять заложенность, но его максимальный эффект наступает спустя несколько недель применения.

Симптомы неаллергического ринита

Симптомы неаллергического ринита могут быть периодическими или постоянными и включают:

насморк;

заложенность носа;

чиханье (хотя оно выражено меньше, чем при аллергическом рините);

чувство давления или боль в носу;

При атрофическом рините слизистая оболочка вашего носа становится более тонкой и плотной (атрофируется). Это приводит к возникновению ряда дополнительных симптомов:

корочки в носу;

зловонный запах;

носовые кровотечения, возникающие при попытках удалить корочки;

потеря обоняния.

Причины неаллергического ринита

Расширение сосудов и скопление жидкости в тканях носа при неаллергическом рините приводят к отеку. Кровеносные сосуды внутри носа, расширяясь и сужаясь, помогают регулировать отток слизи. Набухание слизистой с одной стороны, блокирует носовые ходы, а с другой стимулирует работу желез, образующих слизь. Это приводит к типичным симптомам: заложенности носа, насморку, воспалению слизистой, скоплению жидкости в полости носа. Существует несколько возможных причин неаллергического ринита, описанных ниже.

Вирусный ринит развивается из-за того, что вирусы поражают слизистую оболочку носа и горла, что приводит к воспалению и увеличивает выработку слизи.

Вазомоторный ринит развивается у людей, имеющих очень чувствительные кровеносные сосуды в носу. Раздражители окружающей среды приводят к расширению кровеносных сосудов, что вызывает заложенность носа и накопление слизи. К распространенным раздражителям относят:

химические факторы, такие как табачный дым, парфюмерия или пары краски;

изменения погоды, например, понижение температуры;

алкоголь;

острая пища;

стресс.

Атрофический ринит возникает при повреждении носовых раковин — это три гребневидных костных выступа, покрытых слоем мягкой ткани. Одна из причин повреждения носовых раковин — заражение бактерией Клебсиелла озене (Klebsiella ozenae), но она распространена, главным образом, в Индии, Китае и Египте. Чаще повреждение раковин возникает в ходе хирургической операции в носу. Иногда носовые раковины специально удаляют, если они затрудняют носовое дыхание.

Значение носовых раковин:

сохраняют внутреннюю поверхность носа влажной;

защищают организм от заражения бактериями;

регулируют воздушное давление кислорода при вдохе;

богаты нервными окончаниями, которые передают в мозг информацию о запахах.

При повреждении части носовых раковин, оставшаяся слизистая оболочка становится сухой, покрывается корками и становится уязвимой для инфекций. У страдающих атрофическим ринитом может развиваться одышка, поскольку носовые раковины больше не могут эффективно регулировать давление воздуха, и для получения такого же количества кислорода легким необходимо больше работать. Многие люди также теряют чувствительность к запахам (возникает аносмия).

Атрофический ринит может развиваться при разной степени повреждения носовых раковин. Некоторые люди теряют большую часть носовых раковин и остаются здоровыми, в то время как другие, страдают от атрофического ринита даже при минимальных изменениях в строении носа.

Лекарственный ринит возникает из-за чрезмерного использования деконгестантов для носа (сосудосуживающих спреев). Он также является осложнением злоупотребления кокаином. Деконгестанты суживают кровеносные сосуды, уменьшая отек и заложенность носа. Однако непрерывное использование деконгестантов более 5-7 дней приводит к развитию повторного отека слизистой носа, даже когда первоначальная причина простуды или аллергии уже устранена.

Нарушение гормонального баланса, например, во время беременности, полового созревания, при заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или приеме противозачаточных таблеток тоже может быть причиной неаллергического ринита. Еще одна возможная причина — недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз). Считается, что гормоны играют роль в расширении кровеносных сосудов в носу, что может привести к развитию ринита.

Диагностика неаллергического ринита

Вид диагностики при неаллергическом рините будет зависеть от характера ваших симптомов.

Диагноз вирусного (инфекционного) ринита обычно ставят на основе других симптомов простуды или гриппа, таких как мышечные боли.

Диагностика вазомоторного ринита может вызывать трудности, поскольку его проявления во многом схожи с признаками аллергического ринита. Не существует специальных анализов для подтверждения вазомоторного ринита, поэтому обычно диагноз ставят после того, как исключены все возможные причины аллергии, например, пыльца. Для выявления аллергии используются три основных исследования:

кожный prick-тест (уколочная проба);

анализ крови;

кожная аппликационная проба.

Если результаты исследований говорят о том, что у вас нет аллергической реакции, может быть диагностирован вазомоторный ринит.

Диагностическими признаками атрофического ринита обычно являются корки в носу, расширение носовых ходов, неприятный запах и потеря обоняния. При подозрении на наличие осложнений ринита — носовых полипов и синусита, назначается компьютерная томография (КТ). Результаты компьютерной томографии также необходимы перед проведением операции, чтобы уточнить подробности строения вашего носа.

Лекарственная причина ринита выясняется, обычно, в ходе врачебного расспроса. Ваш врач будет спрашивать о том, пользуетесь ли вы носовыми деконгестантами. Необходимо честно ответить на этот вопрос, чтобы получить правильное лечение.

Лечение неаллергического ринита

Лечение неаллергического ринита зависит от его причины.

Обычно ринит, вызванный инфекцией, проходит в течение 14 дней, поэтому необходимости в лечении не возникает. Носовые деконгестанты (сосудосуживающие средства) помогают облегчить симптомы заложенности носа, но важно следовать инструкции производителя. Злоупотребление деконгестантами может усилить заложенность и привести к лекарственному риниту (см. ниже).

Не следует использовать деконгестанты для носа, если вы принимаете антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминоксидазы.

Если вам поставили диагноз вазомоторного ринита, важно исключить возможные раздражители окружающей среды, вызывающие у вас заболевание. Обычно симптомы можно устранить при помощи назальных спреев, содержащих кортикостероиды. Они снимут заложенность, уменьшив воспаление.

Если ринит не поддается лечению, вы можете попробовать:

антигистаминные спреи для носа: помогают уменьшить воспаление, вызванное вазомоторным ринитом;

антихолинэргические спреи для носа: расширяют дыхательные пути, облегчая дыхание, снижают количество слизи и выделений из носа;

кромогликат натрия: уменьшает воспаление и выработку слизи, обычно выпускается в ингаляционных формах, но существуют и спреи для носа.

Прежде чем принимать лекарство для снятия симптомов всегда консультируйтесь с врачом.

Промывание носа — наиболее распространенный метод лечения атрофического ринита. Оно заключается в заполнении полости носа при помощи шприца физиологическим раствором (смесью соли и воды), что помогает удалить корочки и снять сухость. Для лечения инфекции,уменьшения или устранения неприятного запаха могут использоваться антибиотики.

Лучший способ лечения лекарственного ринита — прекратить применение деконгестантов. Однако это бывает сложно сделать, особенно если вы к ним привыкли. Несколько способов, которые могут вам помочь:

Если у вас развился тяжелый лекарственный ринит, лечащий врач может прописать вам короткий курс кортикостероидов в таблетках.

Осложнения неаллергического ринита

Носовые полипы и синусит — два возможных осложнения неаллергического ринита.

Носовые (назальные) полипы — это мясистые опухоли, которые образуются на слизистой оболочке носа или в носовых пазухах (маленьких полостях, находящихся сверху и позади носа). Они образуются из-за воспаления слизистой оболочки носа, и иногда — в результате ринита.

Растущий полип напоминает по форме слезу, а после полного формирования похож на виноградину на стебле. Полипы отличаются по размерам и могут быть желтого, серого или розового цвета. Они могут расти по отдельности или в группе и, обычно, поражают обе ноздри. Группы крупных полипов могут:

затруднять дыхание;

снижать обоняние;

блокировать сообщение с пазухами носа, что приводит к синуситу (см. ниже).

Небольшие полипы уменьшают свои размеры под действием спреев с кортикостероидами. Крупные полипы удаляют хирургически путем.

Синусит — это распространенное осложнение ринита, при котором происходит воспаление или микробное заражение носовых пазух. В пазухах носа постоянно выделяется небольшое количество слизи, которая стекает по носовым ходам. Однако, если отток из пазух нарушается, есть вероятность присоединения бактериальной инфекции.

Синусит является частым осложнением ринита, поскольку накопление слизи в носу или носовые полипы могут препятствовать нормальному оттоку жидкости из пазух. Наиболее частые признаки синусита:

боль и чувствительность зараженной (инфицированной) пазухи; возможна пульсирующая боль в самой пазухе, зубная боль или боль в челюсти во врем приема пищи;

заложенность или выделения из носа желтоватого или зеленоватого цвета; если нос забивается слизью, боль в пазухе может усиливаться;

высокая температура (лихорадка) до 38 о С.

Симптомы синусита можно облегчить при помощи безрецептурных обезболивающих, таких как парацетамол, ибупрофен или аспирин. Они снимут головную боль, высокую температуру и неприятные ощущения в области воспаленной пазухи. Детям до 16 лет не следует принимать аспирин. Ибупрофен не рекомендуется людям с астмой, или тем, у кого есть или были заболевания желудка, например язвенная болезнь. Посоветуйтесь с врачом перед началом лечения.

В случае развития вторичной (бактериальной) инфекции в пазухах рекомендуется прием антибиотиков. При длительно протекающем синусите (хроническом синусите), необходимо хирургическое вмешательство для улучшения оттока жидкости из пазух.

К какому врачу обратиться при неаллергическом рините?

С помощью сервиса НаПоправку найдите хорошего терапевта (педиатра — для ребенка), ознакомившись с отзывами о них. Если вы давно страдаете насморком, выберите ЛОР-врача, к которому вам будет удобно обратиться для более углубленного лечения.

Возможно, Вам также будет интересно прочитать

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Читайте также:

Умершего легких дыхательных заболевания пациентов вскрытия вирус
О мерах по усилению профилактики гриппа
Процент заражения вирусом папилломы человека
Отзывы о прививках от гриппа в беларуси
Вакцинация цыплят от гриппа