Актуальность кишечных вирусных инфекций

Выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций у взрослых. Клинические проявления внутрибольничных кишечных инфекций вирусной этиологии.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	08.01.2018
Размер файла	556,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Клинико-иммунологическая характеристика кишечных инфекций вирусной этиологии у взрослых

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Малеев Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Малов Валерий Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы кишечных инфекций вирусной этиологии определяется их повсеместным распространением, высокой заболеваемостью и значительным социально-экономическим ущербом [A.W. Mounts et al., 1999; Lopman B. et al., 2008]. Вирусы вызывают от 60 до 90% верифицированных кишечных инфекций у детей раннего возраста [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Parashar U. et al., 2003; Simpson R. et al., 2003]. Основными возбудителями диарейных заболеваний у детей являются ротавирусы (Рв) [Pang X.L. et al., 1999; Parashar U. et al., 2003, 2006; Ushijima H. et al., 2008]. Однако в последние годы все чаще причиной госпитализации становятся гастроэнтериты норовирусной этиологии [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Koopmans M., 2008; Ushijima H. et al., 2008]. На третьем месте по частоте возникновения - астровирусная инфекция (АвИ) [Marie-Cardine A. et al., 2002; Domнnguez A. et al., 2008; Koopmans M., 2008].

У взрослых вирусы вызывают многочисленные вспышки ОКИ с различными путями передачи инфекции [Lopman B. et al., 2002, 2004; Feeney S.A. et al., 2006; Svraka S. et al., 2007], основными возбудителями которых являются норовирусы второго генотипа (Нв G2) [Glass R.I. et al., 2000; Blanton L.H. et al., 2006; Koopmans M., 2008]. Особое внимание в экономически развитых странах уделяется высокой частоте возникновения внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции (НвИ) у взрослых и детей [Lopman B. et al., 2005, 2006; Hansen S. et al., 2007], во время которых было установлено, что лица пожилого возраста и больные с нарушениями иммунитета, наряду с детьми раннего возраста относятся к группе высокого риска по заболеваемости, развитию осложнений и летальности [Mattner F. et al., 2006; Harris J.P. et al., 2008].

Роль норо-, сапо- и астровирусов (Ав) в возникновении спорадических случаев ОКИ у взрослых была показана отдельными зарубежными авторами только в последние годы [de Wit M. et al., 2001; Pager C.T., Steele A.D., 2002; Huhulescu S. et al., 2009]. Их значимость повсеместно недооценивается [Foley B. et al., 2000; Kittigul L. et al., 2009]. В РФ из всех известных вирусных возбудителей ОКИ на практике выявляются только ротавирусы, причем даже у детей отмечается существенная гиподиагностика ротавирусной инфекции (РвИ) [Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М., 2006; Подколзин А.Т. и соавт., 2004]. Другие вирусные патогены стали исследоваться в отдельных научно-исследовательских учреждениях РФ в качестве этиологических агентов вспышек ОКИ только в последние годы.

Следовательно, в России вклад норо-, сапо-, астро- и аденовирусов гр F в этиологическую структуру спорадических ОКИ остается неизвестным, что определяется преобладанием в структуре кишечных инфекций у взрослых и подростков заболеваний неуточненной этиологии, которые составляют от 65 до 71% [Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М., 2004, 2006]. Сложившаяся ситуация обусловлена низкой результативностью традиционно доступной для широкого практического применения рутинной микробиологической диагностики, спектр которой ограничен детекцией бактериальной флоры и не позволяет эффективно решать вопросы этиологической диагностики ОКИ [Подколзин А.Т. и соавт., 2004; Brandhof W.E. et al., 2006].

Малочисленные данные в доступной литературе о возрастном распределении и клинико-эпидемиологических особенностях спорадических вирусных ОКИ у взрослых обосновывают актуальность их изучения. Так, сведения об особенностях клинической картины и течения спорадических норо- и саповирусной инфекций можно встретить лишь в единичных работах [Rockx B. et al., 2002], а информация об АвИ- отсутствует. Сравнительных исследований клинического течения вирусных ОКИ у взрослых не проводилось, в то время как у детей наиболее тяжело протекала ротавирусная инфекция, наиболее легко - астровирусная. Тяжесть РвИ была обусловлена максимальной продолжительностью и выраженностью всех основных синдромов [Bon F. et al. 1999; Pang X.L. et al., 1999; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004]. Согласно данным отдельных авторов, определенное влияние на течение вирусных ОКИ мог оказывать генотип возбудителя, однако представленные в литературе сведения неоднозначны [Cunliffe N.A. et al., 2002; Griffin D.D. et al., 2002, Friesema I. et al., 2007). В РФ данные о молекулярно-генетической характеристике норо-, рота- и астровирусов у взрослых практически отсутствуют.

Актуальным направлением исследования вирусных ОКИ является изучение вопросов патогенеза и формирования иммунного ответа, которые во многом остаются неисследованными или спорными, что в значительной степени связано с невозможностью выделения возбудителей и отсутствием экспериментальной модели на животных для норовирусной инфекции. В частности, многие аспекты мукозального иммунитета, который может играть принципиальную роль в иммунной защите организма [Graham D.Y. et al., 1994; Estes M.K. et al., 2000] от кишечных вирусов, остаются неизвестными.

Таким образом, для повышения эффективности диагностики и лечения кишечных инфекций представляется необходимым исследование значимости вирусов в этиологической структуре ОКИ у взрослого населения РФ на основе применения молекулярно-генетических методов, а также эпидемиологических, патогенетических и клинических аспектов норо-, сапо- и астровирусной инфекций у взрослых, выявление групп риска по тяжелому течению и развитию осложнений.

Цель исследования: выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций у взрослых.

1. Определить на основе использования молекулярно-генетических и иммунологических методов лабораторного исследования долевое участие рота-, калици-, астро- и аденовирусов гр F в этиологии спорадических кишечных инфекций у взрослых.

2. Выявить молекулярно-эпидемиологические аспекты мониторинга вирусных кишечных инфекций.

3. Исследовать особенности их сезонного и возрастного распределения.

4. Оценить особенности иммунного ответа на мукозальном уровне при рота- и норовирусной инфекциях.

5. Представить сравнительную характеристику клинических симптомов вирусных диарейных заболеваний в динамике болезни.

6. Выявить группы риска по тяжелому течению и развитию осложнений.

7. Охарактеризовать особенности клинических проявлений внутрибольничных кишечных инфекций вирусной этиологии.

8. Разработать алгоритм диагностики вирусных кишечных инфекций.

1. Выявлена впервые в России распространенность острых кишечных инфекций вирусной этиологии у госпитализированных в инфекционное отделение взрослых, установлена возможность внутрибольничного инфицирования норовирусами.

2. Впервые установлены особенности иммунного ответа слизистых оболочек кишечника у взрослых пациентов с норо- и ротавирусной инфекциями.

3. Выявлены высокая активность провоспалительных эндогенных систем мукозального иммунитета, участие антиколонизационного и микробоцидного барьеров в иммунной защите у больных рота- и норовирусной инфекциями.

4. Впервые в России представлены симптоматика и сравнительная характеристика клинического течения спорадических норо-, астро- саповирусной инфекций у взрослых.

Практическая значимость работы заключается в:

- оптимизации диагностики вирусных кишечных инфекций на основе разработанного стандартного алгоритма обследования больных, включающего оценку клинического течения болезни и использование молекулярно-генетических методов исследования,

- разработке дифференциально-диагностических критериев вирусных и бактериальных кишечных инфекций,

- прогнозировании течения вирусных кишечных инфекций.

1. Вклад вирусов в этиологическую структуру кишечных инфекций у взрослых сопоставим, а в ряде случаев превосходит вклад патогенных бактерий.

2. Норовирусы второго генотипа являются основными возбудителями внутрибольничных кишечных инфекций в соматических стационарах.

3. При норо- и ротавирусной инфекциях отмечается нарушение врождённого мукозального иммунитета в виде подавления факторов антиколонизационного барьера (муцина), нарастание эндогенных провоспалительных (СРБ и TNFб) и микробоцидных компонентов (лактоферрин, активность лизоцима), более выраженное при норовирусной инфекции.

4. Не существует патогномоничных симптомов, позволяющих различать вирусные кишечные инфекции. Диагностика вирусных кишечных инфекций должна основываться на клинических проявлениях и применении молекулярно-генетических методов с учетом сезонности.

5. В группе вирусных кишечных инфекций наиболее тяжело протекает ротавирусная инфекция.

6. Люди пожилого возраста относятся к группе риска по тяжелому течению и развитию осложнений при вирусных кишечных инфекциях.

7. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными имеют более короткое и благоприятное течение.

Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе инфекционных отделений Челябинской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области.

Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования подготовлены клинико-организационное руководство Министерства здравоохранения Челябинской области для врачей инфекционных стационаров “Протоколы ведения взрослых больных острыми кишечными инфекциями в стационаре” (2005 г.) и “Временный территориальный стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией” (2005 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии, иммунологии и аллергологии, лабораторной диагностики ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии, на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии последипломного образования.

Апробация материалов диссертации

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 46 отечественных и 385 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 31 таблицей и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были обследованы 1745 пациентов спорадическими кишечными инфекциями в возрасте от 15 до 94 лет на основе разработанных критериев включения. Из них мужчин - 834 (47,8%), женщин - 911 (52,2%).

Больные поступали в отделение преимущественно на ранних сроках заболевания и 81% из них был госпитализирован в первые три дня. Обязательным условием включения в исследование был одновременный сбор образцов фекалий для молекулярно-генетических и бактериологических исследований в течение 48 часов от момента поступления больных в стационар. У всех включенных в исследование подробно собирали анамнез заболевания и жизни, эпидемиологические данные. Осмотр и физикальное обследование пациентов осуществляли в динамике до момента выписки из отделения. Данные фиксировали в медицинских картах стационарного больного.

Анализируя клиническое течение вирусных кишечных инфекций, выделяли три степени тяжести инфекционного процесса: легкую, среднюю и тяжелую. При ее определении учитывали выраженность синдромов интоксикации и гастроэнтерита, особенности температурной реакции, а также наличие той или иной степени дегидратации, которую определяли в соответствии с классификацией степеней обезвоживания по В.И. Покровскому, В.В. Малееву (1978). В ряде случаев в клинической картине преобладали проявления одного из синдромов, к примеру, интоксикационного. В таких случаях ориентировались на степень выраженности ведущего синдрома.

Эпидемиологическая, клиническая информация о пациентах фиксировалась также в картах клинических наблюдений, разработанных в рамках данного исследования. Впоследствии данные о каждом больном были внесены в компьютерную базу данных в формате “Microsoft Access 2003” для хранения и математической обработки информации.

Группу сравнения составили 126 взрослых, не имевшие в течение 14 дней перед обследованием повышения температуры тела, рвоты и диареи, а также общения с больными кишечными инфекциями.

Исследование осуществлялось в две стадии: первая - скрининг образцов для выявления теоретически наиболее распространенных возбудителей ОКИ (ротавирусов группы А, норовирусов 1 и 2 генотипов, астровирусов, аденовирусов, шигелл и энтероинвазивных E. Coli (EIEC), сальмонелл, термофильных кампилобактеров), вторая - целенаправленное исследование образцов, не содержащих искомых возбудителей, на наличие ротавирусов гр С и саповирусов.

Для типирования ротавирусов применялась мультиплексная ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации, разработанная в ЦНИИЭ в 2006 году. Нетипируемые данным методом изоляты исследовались с применением методики типирования на биочипах.

Для норо- и астровирусов применяли методики типирования на основе применения специфических праймеров и зондов. Для выявления редких типов норовирусов использовали метод прямого секвенирования. Для оптимизации работ по выявлению редких типов норовирусов 2 генотипа в 2006 году были выбраны олигонуклеотиды, специфичные для превалирующего в настоящее время на территории РФ генетического кластера G2.4 (Бристоль).

Кроме того, 63 больных, у которых эпидемиологически выявлялись признаки внутрибольничного инфицирования, были подвергнуты целенаправленному дополнительному клинико-эпидемиологическому исследованию. Анализ материалов ВБИ проводился на основе признанных на международном уровне определений случаев [Lopman B.A. et al., 2004]:

1. Возникновение симптомов желудочно-кишечной дисфункции в срок не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в соматическое отделение.

2. Наличие 2 и более эпизодов рвоты, 3 и более эпизодов диареи или одновременное обнаружение данных симптомов в течение 24 часов.

3. Критериями внутрибольничной вспышки считали возникновение двух или более случаев ОКИ в отделении больницы с интервалом не более 7 дней.

Дополнительно были также проанализированы данные по водной вспышке ОКИ в г. Златоусте, Челябинской области в 2005 году с численностью заболевших 41.

Сбор копрофильтратов для оценки секреторного иммунитета осуществлялся в течение 48 часов от момента поступления больных в стационар.

Особенно демонстративные результаты были получены для кампилобактериоза, эффективность микробиологической диагностики которого в настоящем исследовании была крайне низкой (0,1%), но приближалась к данным официальной статистики: в 2008 году в РФ доля кампилобактериоза в структуре ОКИ у взрослых составила 0,03% [Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, 2008]. В то же время кампилобактеры методом ПЦР были обнаружены у 6,5% больных, в том числе у 4,2% - являлись причиной моноинфекции. Полученные результаты совпадают с данными зарубежных авторов, согласно которым кампилобактериоз в настоящее время занимает одно из первых мест в этиологической структуре ОКИ и в экономически развитых странах выявляется чаще, чем сальмонеллезы и шигеллезы [Svenungsson B. et al., 2002; Sanders, J.W. et al., 2007; Jansen A. et al., 2008]. Т.о., внедрение молекулярно-генетических методов существенно повышает уровень диагностики кампилобактериозов [Jansen A. et al., 2008] и позволяет своевременно назначать этиотропную терапию.

Эффективность молекулярно-генетических методов в диагностике кишечных инфекций неуточненной этиологии. При формулировке заключительного диагноза кишечной инфекции в отсутствие микробиологического подтверждения врачи практического здравоохранения вынуждены опираться только на клинико-эпидемиологические и лабораторные данные. Нередко устанавливаемый ими диагноз не соответствует действительности. Подтверждением тому могут служить результаты молекулярно-генетических исследований у больных кишечными инфекциями неуточненной этиологии (КИНЭ).

Так, в группе с заключительным диагнозом “Острая дизентерия”, установленным на основании клинических и копрологических данных (шифр МКБ-10 - А03.9), генетический материал шигелл был обнаружен методом ПЦР только у 33 из 79 больных (41,7%), в том числе у 14% - в составе микробных ассоциаций. Микроорганизмы рода Shigella spp. + EIEC в анализируемой группе выделяли в среднем на шестой день от начала заболевания, что, очевидно, было связано с более высокой чувствительностью метода. Часть неверифицированных случаев кампилобактериоза (с воспалительными копрологическими изменениями) также попадала в группу клинически установленной дизентерии (13%). У 16% больных заболевания были вызваны сальмонеллами, вирусами и их ассоциациями. И хотя в целом частота обнаружения возбудителей кишечных инфекций в данной группе была выше, чем среди всех обследованных больных (p = 0,03), в 1/3 случаев этиологию заболевания установить не удалось.

В группе так называемых прочих ОКИ неустановленной этиологии - “Пищевая токсикоинфекция” (код МКБ-10 - А05.9), “Острый гастроэнтерит неуточненной этиологии” (код МКБ-10 - А09) - молекулярно-генетическими методами удалось уточнить этиологию у 45% из 687 больных (табл. 1). В этой группе среди выделенных микроорганизмов лидировали норовирусы, которыми было обусловлено 1/5 всех заболеваний. На долю других вирусных моноинфекций пришлось 9,6%. То есть, около трети заболеваний неустановленной этиологии из группы прочих кишечных инфекций были вызваны вирусами.

Частота выявления различных возбудителей методом ПЦР в группе кишечных инфекций неуточненной этиологии

Среди вирусных кишечных инфекций существуют десятки групп вирусов, провоцирующих заболевание. Самыми распространенными являются ротавирусные, норовирусные и энтеровирусные инфекции.

Рота-норовирусная инфекция.

Вирусные инфекции распространяются не только через грязные руки, предметы и продукты, но также воздушно-капельным путем, так как вирусные кишечные инфекции поражают не только кишечник, но и верхние дыхательные пути.Рота-норовирусные кишечные инфекции выявляются в половине случаев всех вирусных поражений кишечника. Заболевание всегда начинается в острой форме, чаще всего внезапно, основными симптомами есть повышение температуры, частый жидкий стул и рвота.При заражении человек остается опасным для окружающих с момента проявления первых симптомов (первые признаки болезни могут появиться через 1-5 дней после инфицирования) и до окончания симптомов болезни.

Рота-норовирусы поражают и детей, и взрослых, но дети переносят заболевание тяжелее.

Чаще всего заболевание протекает в острой форме – появляются боли в животе, светлый понос (возможно с кровянистыми примесями), частая рвота, температура повышается до 39 o С. Также при поражении инфекцией часто появляется насморк, воспаление горла. Вирусы этой группы поражают слизистую ЖКТ и выводятся с испражнениями больного. Заболевание вызывает нарушение пищеварительной функции, частый и сильный понос, что приводит к обезвоживанию организма.

Заражение рота-норовирусами происходит различными путями, но чаще всего ротавирусы передаются из-за недостаточной гигиены (грязные руки, продукты, особенно молочного производства). Стоит отметить, что хлорирование воды не избавляет от данного вида вирусов.

Впервые заражение этим видом вирусов происходит в детских дошкольных или школьных учреждениях, где не исключены эпидемические вспышки рота-норовирусной инфекции.

Большая часть детей к пятилетнему возрасту уже переносит инфекцию, и как показывают наблюдения, с каждым последующим заражением заболевание переносится легче. Заболевание обычно имеет сезонный характер и, как правило, приходится на холодное время года.

Отличительной особенностью вирусов является то, что микроорганизмы не погибают при низких температурах и могут оставаться активными в неблагоприятной среде долгое время. Кроме этого, рота-норовирусы поражают дыхательную систему и могут передаваться воздушно-капельным путем.

Больной человек через 3-5 дней может заразить довольно большое количество людей (тех, с которыми довольно близко контактирует).

Рота-норовирусная инфекция не дает осложнений, если лечение начато своевременно, также заболевание не приводит к негативным последствиям и имеет в большинстве случаев благоприятный прогноз.

Энтеровирусная инфекция — это множественная группа острых инфекционных заболеваний, которые могут поражать детей и взрослых при заражении вирусами рода Enterovirus. Эти кишечные вирусы в последние годы стали вызывать вспышки массовых заболеваний во всем мире. Коварство возбудителей энтеровирусной инфекции в том, что они могут вызывать различные формы клинических проявлений, от легкого недомогания, до серьезного поражения центральной нервной системы. При развитии энтеровирусной инфекции, симптомы характеризуются лихорадочным состоянием и большим многообразием прочих признаков, обусловленных поражением дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, центральной нервной системы и других органов.
Все заболевания, которые могут вызывать энетровирусы по тяжести воспалительного процесса, условно можно разделить на 2 группы:

Тяжелые заболевания. К ним относят острый паралич, гепатит, серозный менингит у детей и взрослых, перикардит, миокардит, неонатальные септикоподобные заболевания, любые хронические инфекции у ВИЧ инфицированных (ВИЧ инфекция: симптомы, стадии).

Менее тяжелые заболевания. Конъюнктивит, трехдневная лихорадка без сыпи или с сыпью, герпангина, везикулярный фарингит, плевродиния, увеит, гастроэнтерит. Энтеровирус D68 может протекать с сильным кашлем и бронхолегочной обструкцией. Понятно, что у всех этих заболеваний клиническая картина, симптоматика очень разнообразна, поэтому достаточно трудно дифференцировать возникновение различных патологий. Самые часто встречающиеся симптомы энтеровирусной инфекции — это высокая температура, признаки общей интоксикации организма, полиморфная экзантема и абдоминальная и катаральная симптоматика. Инкубационный период любой энтеровирусной инфекций не более 2-7 дней. Поскольку кишечные вирусы имеют некоторое сродство (высокая тропность) к большинству органам и тканям организма человека, поэтому и симптомы, и клинические формы весьма разнообразны. Причем у здоровых взрослых людей с крепким иммунитетом энтеровирусная инфекция не может развиваться до тяжелых патологических процессов, а чаще всего вообще протекает бессимптомно, что нельзя сказать о маленьких детях, особенно новорожденных и взрослых, ослабленных другими заболеваниями, такими как ВИЧ инфекция, онкологические заболевания, туберкулез.
Меры профилактики кишечных инфекций.

Меры личной профилактики:

-для предупреждения распространения вирусной инфекции больной человек должен пользоваться личной посудой, полотенцем, часто мыть руки, помещение с больным должно часто проветриваться и должна производиться ежедневная влажная уборка;

- соблюдение правил личной гигиены, правильная тщательная обработка пищевых продуктов, при купании в открытых водоемах избегать попадания воды в носоглотку;

- использовать для питья кипяченную или фильтрованную воду.

- Меры общественной профилактики:

- очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в водоемы, регулярная очистка и дезинфекция помойных ям, надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок;

- обеспечение доброкачественной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания;

- создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Бабик Р. К.

В этиологической структуре острых кишечных инфекций 1378 детей , госпитализированных в детскую клиническую больницу №8 г. Челябинска в 2005-2009 гг., определен основной вклад вирусов. Сравнительная оценка информативности методов диагностики кишечных инфекций показала эффективность ГЩР кала. Изучены особенности течения монои сочетанных форм рота- , норо- , адено- , астровирусных кишечных инфекций . Отмечен дисбаланс прои противовоспалительных цитоки-нов в возрастном аспекте, при тяжелых и сочетанных формах вирусных инфекций.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Бабик Р. К.

Etiological characteristic of virus acute interic infections in children

The article covers results a study of role virus in etiological structure of acute enteric infections in 1378 children caused by the treated in the Chelyabinsk Children 's infectious Hospital No. 8. from 2005 through 2009. A comparativ evaluation of the infor-mativity of methods of diagnosing acute enteric infections showed that the hiqher sensitivity was PCR. Specific clinical of the mono and mixt rota , noro , adeno , astrovirus enteric infections in children 's are studied. The different interferon figures in severe and mixt forms virus infections have been found. On the background of different acute enteric virus infections in children of severe age of imbalance of proand anti-inflammatory cytokines were noted.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

В этиологической структуре острых кишечных инфекций 1378 детей, госпитализированных в детскую клиническую больницу №8 г. Челябинска в 2005-2009 гг., определен основной вклад вирусов. Сравнительная оценка информативности методов диагностики кишечных инфекций показала эффективность ПЦР кала. Изучены особенности течения моно- и сочетанных форм рота-, норо-, адено-, астровирусных кишечных инфекций. Отмечен дисбаланс про- и противовоспалительных цитоки-нов в возрастном аспекте, при тяжелых и сочетанных формах вирусных инфекций.

Ключевые слова: рота-, норо-, адено-, астровирусы, кишечная инфекция, ПЦР-диагностика, цитокины, дети.

Высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) детей определяет актуальность проблемы их этиологической диагностики [1, 2, 4]. Однако в практическом здравоохранении спектр исследований зачастую ограничен выявлением бактериальной, условно-патогенной флоры и ротавирусов, что не позволяет эффективно решать вопросы определения других возбудителей, соответственно, и выбора этиотроп-ной терапии ОКИ. Вклад других возбудителей ОКИ в 65-71 % случаев ежегодно остается в большинстве регионов неустановленным [2]. Значимость вирусных кишечных инфекций недооценивается повсеместно (Kittigul L. et al., 2009 и др.), несмотря на то, что были открыты основные, известные на сегодняшний день, возбудители ОКИ -норо-, рота- астро- сапо- и аденовирусы гр. F (Kapikian A.Z. et al., 1972; Bishop R.F. et al., 1973; Madeley C.R., Cosgrove B.P., 1975; Chiba S. et al., 1979; Johansson M.E. et al., 1980). В Российской Федерации роль различных вирусов в этиологической структуре ОКИ у детей остается невыясненной [1, 2]. Внедрение высокочувствительных и специфичных молекулярных методов диагностики определили эффективность выявления вирусов -основной причины спорадической и эпидемической заболеваемости ОКИ у детей [4]. Сведения о течении спорадической норо-, сапо-, аденовирусной инфекций можно встретить лишь в единичных работах [Rockx В. et al., 2002], описание АвИ в доступной литературе отсутствует. Согласно данным отдельных авторов, определенное влияние на течение заболевания мог оказывать генотип возбудителя, однако имеющиеся об этом сведения в литературных источниках неоднозначны (Cascio А. et al., 2001; Cunliffe N.A. et al., 2002; Griffin D.D. et

а1., 2002; Рпезета I. е! а1., 2007). В РФ данные о молекулярно-генетической характеристике норо-, рота- и астровирусов у детей практически отсутствуют.

Для оценки клинических и эпидемиологических аспектов инфекционных заболеваний важным является изучение вопросов формирования иммунного ответа, которые при вирусных кишечных инфекциях у детей во многом остаются неисследованными или противоречивыми, что в значительной степени связано с невыясненной их этиологией. В частности, многие аспекты врожденного и адаптивного иммунитета у детей, больных вирусными ОКИ, раскрыты неполно.

Целью настоящего исследования стало выявление вклада вирусов в структуру заболеваемости ОКИ, оптимизация диагностики и определение клинико-иммунологических особенностей вирусных кишечных инфекций у детей.

Shigella spp. + EIEC 13 0,94 6 0,45

Salmonella spp. 46 3,34 25 1,81

Campylobacter spp. (термофильная группа) 50 3,63 0 -

Саповирусы 8 0,58 - -

Ротавирусы гр. С 4 0,29 - -

Микст 2 и более возбудителей 168 12,19 - -

Неуточненная этиология 370 26,85 950 68,94

Итого 1378 100 1378 100

двух и более возбудителей в структуре расшифрованных ОКИ (17 %).

При моноинфекциях частота выделения вирусов у детей была значительно выше, чем бактериальных возбудителей, соответственно — 63 % и 15 %

(р = 0,0001, критерий у2). Наиболее частыми возбудителями кишечных инфекций у детей оказались ротавирусы (36 % ОКИ установленной этиологии) и

норовирусы (29 %), р = 0,0001, критерий %2 соответственно других патогенов ОКИ. В группе расшифрованных кишечных инфекций третье место заняли кампилобактерии (5 %) и сальмонеллы (5 %), несколько реже встречались и аденовирусы (4 %). Частота выделения астровирусов была невысокой и составила 2 %, доля саповирусов - 1 %, шигелл -1 %.

Таким образом, применение метода ПЦР позволило верифицировать вирусную этиологию ОКИ, выявив, дополнительно к ротавирусной инфекции: норовирусы, аденовирусы, астровирусы. Бактериальные моноинфекции установлены, преимущественно, методом ПЦР за счет выявления кампилобактерий, сальмонелл и шигелл. В то же время молекулярно-генетические методы позволяли обнаруживать и сочетанные ОКИ. При использовании метода ПЦР в 168 образцах фекалий было выявлено одновременно два и более патогенна. Частота обнаружения возбудителей ОКИ в ассоциациях представлена в табл. 2.

В 155 образцах фекалий детей было обнаружено два и в 13 - три и более возбудителя ОКИ. Вирусно-вирусные ассоциации были выявлены в 61,9 % образцов, в 30,36 % - вирусно-бактериальные. Ассоциации 3 и более возбудителей встречались нечасто - в 7,74 %. Число образцов фекалий, в которых возбудитель выявлялся в сочетании с другими патогенами, в сравнении со случаями его изолированного выделения, для ротавирусов гр. А составили 32,10 %, норовирусов - 44,56 %, аденовирусов - 48,86 %, астровирусов - 35,48 %, ши-

гелл - 46,15%, сальмонелл - 34,32% и термофильных кампилобактерий - 39,02 %. Высокая частота регистрации микробных ассоциаций методом ПЦР в сравнении со стандартными методами была обусловлена скринингом вирусов и патогенных бактерий.

В результате многолетних исследований было установлено, что наиболее значимыми возбудителями кишечных инфекций у детей были ротавирусы гр. А распространенных трех генотипов и норовирусы второго генотипа. Сезонные подъемы заболеваемости рота-норовирусной инфекциями приходились на зимне-весеннее время, спорадические случаи отмечали в течение всего календарного года. В течение календарного года происходила смена доминирующих бактериальных и вирусных возбудителей ОКИ. С ноября по май наблюдался подъем заболеваемости РвИ, рост числа случаев астровирусной инфекции пришелся на октябрь-декабрь, норовирусы выделяли от больных круглогодично, с пиком заболеваемости в январе и феврале. Аденовирусы выделяли чаще в мае-июне и октябре. Для шигеллеза была характерна традиционная летне-осенняя сезонность, при кампило-бактериозе отмечался двухволновой подъем заболеваемости: весной и в начале лета, а также в октябре-ноябре. Сальмонеллез регистрировался круглогодично с некоторым снижением заболеваемости в зимние месяцы. Ассоциации микроорганизмов выделяли круглогодично, с пиком: декабре-январе, марте. В связи с низкой частотой выделения ротавирусов гр. С, саповирусов судить о закономерности их сезонного распределения на изучаемой территории не представлялось возможным.

Вирусы вызывали кишечные инфекции у детей всех возрастов. Однако максимальная заболеваемость наблюдалась у детей второго и третьего года жизни. У пациентов раннего возраста вирусы были причиной ОКИ в 5-6,3 раза чаще, чем патогенные бактерии (р = 0,0001, критерий %2). Часто-

Частота выявления ассоциаций двух и более возбудителей ОКИ

Возбудители Число наблюдений, п = 168

Рота-норовирусы 62 36,9

Рота-аденовирусы 19 11,31

Норо-аденовирусы 16 9,52

Рота-астровирусы 1 0,60

Норо-астровирусы 6 3,57

Ротавирусы-шигеллы 3 1,79

Норовирусы-шигеллы 1 0,60

Ротавирусы-сальмонеллы 10 5,95

Норовирусы-сальмонеллы 10 5,95

Ротавирусы-кампилобактерии 12 7,14

Норовирусы-кампилобактерии 15 8,93

Ассоциации 3 и более возбудителей 13 7,74

та детекции вирусных патогенов снижалась у детей старших групп. Так, в возрастной группе 4—14 лет соотношение вирусов к бактериям составляло 1,65. Выявление ассоциаций микроорганизмов было максимально у больных первого года жизни, причем, у детей 4-6 мес., в сравнении с возрастными группами 13-36 мес. и 4—14 лет, разница была статистически значимой (р = 0,008;

р = 0,005 соответственно, критерий %2).

Таким образом, применение метода ПЦР для выявления возбудителей ОКИ у детей позволяло уточнять этиологию заболеваний с существенно более высокой частотой в сравнении с методами, используемыми в практическом здравоохранении, такими как трехкратное бактериологическое исследование испражнений и ИФА для детекции ротавирусного антигена в фекалиях. Более высокая эффективность метода ПЦР была обусловлена выявлением различных вирусных агентов в виде моно- и микст инфекций, в том числе, и в составе микробных ассоциаций, а также кампилобактерий, шигелл и сальмонелл.

В настоящем исследовании была показана роль различных генотипов ротавирусов, норовиру-сов, саповирусов, астровирусов, аденовирусов гр. F в возникновении спорадических заболеваний у детей, определена их значимость в возникновении моно- и микст кишечных инфекций. Определен существенный вклад вирусных патогеннов в этиологию моно- и микст инфекций у детей, в сравнении с бактериальными возбудителями.

Выявлены некоторые возрастные отличия содержания в крови CD3 и CD8 Т-клеток, а также CD 16. Не отмечено достоверного снижения числа CD4 Т-хелперов, в том числе, не зависело значение этого показателя и от возраста больных. Реакция со стороны ряда цитокинов имела особенности у пациентов разного возраста. У детей на первом году жизни отмечали более низкую продукцию ИЛ-ф и ФНО-а. Уровни ФНО-а были наибольшими у детей в возрасте от 13-36 мес., а концентрации РАИЛ были выше у больных старше 3 лет. Возрастных особенностей синтеза ИФН-а, ИЛ-8 не обнаружили. Отмечены постепенное снижение продукции ИФН-у с возрастом и значительно более высокие концентрации ИЛ-4 у детей 13—36 мес. У детей первого года жизни коэффициент ИФН-у/ИЛ-4 был выше, чем у более старших пациентов, что указывало на клеточный тип развивающегося у них иммунного ответа.

Сравнивая уровни цитокинов при различных по степени тяжести течении вирусной ОКИ у детей в разные возрастные периоды, подтвердили выявленные различия ответа цитокинов ИЛ-ф, ФНО-а, ИФН-у и ИЛ-4. В разные возрастные периоды детей вирусная ОКИ развивалась при отличающихся по интенсивности ответа системы цитокинов и различных сочетаниях провоспалительных и антивоспалительных цитокинов.

С возрастом нарастал ответ цитокинов врожденного иммунитета ИЛ-1 р, ФНО-а, и РАИЛ, в то время как продукция ИФН-у снижалась.

Таким образом, применение метода ПЦР для выявления возбудителей ОКИ у детей позволяло уточнять этиологию заболеваний с существенно более высокой частотой в сравнении с методами, используемыми в практическом здравоохранении; с изменением ответа системы цитокинов могут быть связаны отмеченные особенности клинического течения вирусных ОКИ у детей разных возрастных групп. Наиболее высокая частота регистрации кишечных инфекций и максимальное число выявлений ассоциаций микроорганизмов в младших возрастных группах были обусловлены особенностями иммунной защиты и на этом фоне высокой вероятностью инфицирования.

2. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / А.Т. Подколзин, А.А. Мухина, Г.А. Шипулин и др. // Инфекционные болезни. —2004. —№ 2 (4) — С. 85—91.

3. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ / О.Ю. Реброва. — М., 2006. — 312 с.