Васильева а в внелегочной туберкулез

Показатель заболеваемости населения туберкулезом с внелегочными локализациями снижается за счет уменьшения до 18,2 % числа заболевших туберкулезом мочеполовых органов. Сложившаяся ситуация по внелегочному туберкулезу не соответствует действительности в связи с ростом обнаружения, в первую очередь, распространенных, деструктивных форм, и это обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза [1].

Туберкулез женских половых органов, являясь одной из локализаций внелегочного туберкулеза, составляет в структуре общей заболеваемости туберкулезом 0,8-1,1 %, а в структуре внелегочного туберкулеза - 44 %. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируется в 10-15 % случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием, достигает 15-25 % [2].

Цель настоящего исследования - изучить причины несвоевременной диагностики генитального туберкулеза и повысить эффективность его выявления и лечения на современном этапе. Были поставлены следующие задачи: оценить роль данных анамнеза в диагностике туберкулеза женских половых органов, провести анализ путей выявления группы риска по развитию генитального туберкулеза врачами различных специальностей, выявить клинические и лабораторные особенности туберкулеза женских половых органов на современном этапе.

Материалы и методы. За период 2004-2008 гг. на базе гинекологического отделения Московского областного стационара внелегочного туберкулеза нами было проведено обследование и лечение 130 пациенток, направленных на госпитализацию для исключения туберкулеза женских половых органов. Основную группу составили 79 пациенток, у которых был установлен диагноз: туберкулез женских половых органов (1-ая группа). Группу сравнения составили 51 женщина, у которых не была подтверждена туберкулезная этиология гинекологической патологии (2-ая группа).

Всем пациенткам было проведено традиционное и специализированное клинико- лабораторное обследование, включающее: детальное изучение данных анамнеза и путей выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов; исследование структуры сопутствующей урогенитальной инфекции, определение уровня женских половых гормонов в сыворотке крови. После установления клинического диагноза исследуемым пациенткам было проведено консервативное и при необходимости - оперативное лечение.

Анализ возрастного состава в исследуемых группах показал преобладание женщин активного репродуктивного возраста 25-35 лет (53,8 %). При исследовании социального состава среди женщин исследуемых групп отмечалось преобладание среди них служащих (60 %).

Результаты и обсуждение

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что чаще регистрировали заболевания мочевыводящей системы - 14 (17,7 %) и ЛОР-органов - 9 (11,4 %).

Исследование оперативных вмешательств в анамнезе показало, что среди женщин 1-ой группы интраоперационный диагноз туберкулеза гениталий был установлен в 3 (3,8 %) случаев (при проведении пангистерэктомии и илеоэктомии). Также выявлено наличие апендэктомии, осложнившееся перитонитом в пубертатном периоде - 9 (11,4 %).

При анализе структуры гинекологического анамнеза установлено, что пациентки с туберкулезом женских половых органов чаще страдали бесплодием - 51(64,6 %) и хроническим сальпингитом - 29 (36,7 %), по сравнению с женщинами группы сравнения - 24 (47,1 %) и 15 (29 %) соответственно. Интересно, что у 8 (27,6 %) женщин 1-ой группы отмечалось развитие воспалительного процесса в маточных трубах до начала половой жизни.

У пациенток исследуемых групп menarche наступало в возрасте 13,1-13,8±2,9 лет. Однако, у 19 (24,1 %) женщин 1-ой группы отмечалось позднее наступление menarche (в возрасте 15-19 лет), в отличие от пациенток 2-ой группы - 3 (5,9 %).

Нами был изучен фтизиатрический анамнез среди женщин исследуемых групп. Среди женщин 1-ой группы в 2,5 раза чаще установлен бытовой контакт с бактериовыделителями, проживающими на одной жилой площади - 23 (29,1 %) по сравнению с пациентками 2-ой группы - 6 (11,8 %).

Отягощенность фтизиатрического анамнеза проявлялась также в виде более частого установления виража туберкулиновых проб в детстве у пациенток 1-ой группы - 11 (13,9 %) по сравнению с женщинами 2-ой группы - 5 (9,8 %).

В анамнезе у 21 (16,2 %) из 130 обследованных женщин ранее имел место туберкулезный процесс различной локализации. В 1-ой группе такие пациентки регистрировались в 2 раза чаще - 16 (20,3 %) по сравнению со 2-ой группой - 5 (9,8 %). В общей структуре различных локализаций преобладал туберкулез легких (12,3 %), с большей частотой среди женщин 1-ой группы - 12 (15,2 %) по сравнению с таковыми из 2-ой группы - 4 (7,8 %). Среди других локализаций регистрировали туберкулез бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, почек, глаз. Во всех случаях отмечалась клинико-рентгенологическая эффективность в лечении туберкулезного процесса. Однако, спустя 3,5±0,3 года (индивидуальные колебания 1-13 лет) от момента излечения от туберкулеза был диагностирован впервые выявленный туберкулез женских половых органов.

Анализ пути следования пациенток в процессе установления диагноза туберкулеза женских половых органов показал, что 75 (57,7 %) исследуемых женщин обращались в учреждения медико-санитарного профиля г. Москвы и Московской области по поводу бесплодия, где им проводились различные лечебно-диагностические мероприятия (курсы неспецифической антибактериальной терапии, гормональная коррекция, искусственная инсеминация, хирургическое лечение, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Общая длительность времени, затраченного на перечисленные исследования, составила, в среднем, 4,26 ± 0,2 года с индивидуальными колебаниями от 3-х месяцев до 13 лет. Прежде чем пациентки попали в противотуберкулезный стационар, за более чем 4-хлетний срок предыдущих исследований, отмечалась отрицательная динамика со стороны генитального туберкулеза (хронизация воспалительного процесса, нарастание спаечных изменений в полости малого таза, отсутствие эффективности от гормональной коррекции нарушений функции яичников). Кроме того, за этот период времени помимо материальных затрат, при отсутствии эффективности от проводимой терапии, у женщин нередко развивались депрессивные состояния вследствие перенесенной длительной психологической травмы.

Анализ пути выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что из 130 обследованных пациенток 31 (23,8 %) обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению внелегочного специалиста противотуберкулезного учреждения. Подозрение на специфический процесс женских половых органов возникло в связи с наличием бесплодия в течение 1-5 лет - 25 (80,6 %).

14 (10,8 %) пациенток обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению врачей акушеров-гинекологов. Подозрение на туберкулез женских половых органов было вызвано наличием симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома - 10 (71,4 %), а также после неудачных попыток лапароскопических вмешательств вследствие выраженных спаечных изменений в полости малого таза - 4 (28,6 %).

45 (34,6 %) женщин были консультированы фтизиогинекологом по направлению врачей-фтизиатров. У этих женщин в анамнезе имели место различные клинические формы излеченного туберкулеза легких, клиническая симптоматика в виде болевого синдрома и нарушения менструального цикла.

Удручает тот факт, что среди общего числа обследованных в 40 (30,8 %) случаев имело место самообращение. Женщины обращались за консультацией в связи с наличием жалоб на длительную субфебрильную температуру, симптомы интоксикации, отсутствие эффективности от многократных курсов неспецифической антибактериальной терапии, боли в нижних отделах живота, нарушение менструального цикла - 27 (67,5 %), длительное бесплодие - 18 (45 %).

Из общего числа обследованных женщин в 40 (30,8 %) случаев были обнаружены УГИ бактериального и вирусного происхождения. В структуре УГИ среди больных 1-ой группы превалировали Gardnerella vaginalis (22,2 %), Candida albicans и HSV II типа (по 18,5 % соответственно). В структуре УГИ пациенток 2-ой группы чаще регистрировали: Ureaplasma urealiticum (46,2 %), Gardnerella vaginalis (30,8 %), Chlamidia trachomatis (23,1 %). Сопутствующие виды УГИ не только затрудняют диагностику, но и соответствующее лечение, оказывая отрицательное воздействие на состояние локального иммунитета.

При обследовании гормонального фона у 5 (26,3 %) пациенток 1-ой группы недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) подтверждалась с помощью тестов функциональной диагностики и низким уровнем прогестерона (0,7±0,1 nmoI/I).

Среди 15 (78,9 %) пациенток 1-ой группы нами была диагностирована гиперандрогения (ГА). Однако при исследовании гормонального профиля повышенное содержание общего тестостерона в сыворотке крови отмечалось только у 10 (52,6 %) женщин (10,91±1,8 nmoI/I). У 5 (26,3 %) гиперандрогения была выявлена при исследовании андрогенных фракций в стероидном профиле мочи.

Перечисленные изменения гормонального статуса пациенток, по-видимому, можно объяснить не только влиянием туберкулезной интоксикации, но и вовлечением в воспалительный процесс яичников. Это позволяет нам в случаях сочетания хронического сальпингита и нарушения менструального цикла устанавливать диагноз: туберкулезный сальпингоофорит.

Всем пациенткам после установления диагноза было проведено комплексное лечение, в результате которого в 77 (97,4 %) случаев имела место клиническая эффективность, заключающаяся в исчезновении симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-рентгенологической динамики.

Выводы

Рецензенты:

Цахилова С.Г., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Керчелаева С.Б., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО "ЛитРес" (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Оплатили, но не знаете что делать дальше?

Автор книги: Ф. Пак

Текущая страница: 19 (всего у книги 19 страниц) [доступный отрывок для чтения: 13 страниц]

Саркоидоз ВГЛУ (1-я стадия саркоидоза) следует дифференцировать с лимфогранулематозом и другими лимфомами средостения, туберкулезом ВГЛУ, метастазами рака бронха (предстательной железы, желудка и др.) в лимфоузлы средостения, лимфобластным лейкозом, с другими заболеваниями средостения (загрудинный зоб, злокачественные опухоли щитовидной и вилочковой желез, невриномы, фибромы, липомы, тератомы, бронхогенные кисты), с острыми инфекционными заболеваниями, гистоплазмозом, кокцидиоидозом, болезнью кошачьих царапин, воспалением ВГЛУ неспецифической природы.

При дифференциальной диагностике с туберкулезом ВГЛУ учитывают следующие различия:

• туберкулез ВГЛУ встречается чаще у детей и подростков, саркоидоз – у взрослых;

• рентгенологически при саркоидозе характерно преимущественно симметричное увеличение ВГЛУ, циклические их контуры, четкая очерченность, отграниченность от окружающей ткани;

• в анализах крови чаще встречаются лейкопения и лимфопения, реакция на пробу Манту с 2ТЕ – отрицательная у большинства больных, как и серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном (РНГА, РСК, ИФА);

• туберкулезный контакт у больных саркоидозом в анамнезе отсутствует;

• гистологическое исследование при саркоидозе обнаруживает гранулемы, напоминающие туберкулезные, однако казеозный некроз в них отсутствует и микобактерии туберкулеза (при окраске по Цилю – Нильсену и посеве материала на питательные среды) никогда не выявляются;

• при саркоидозе отсутствует эффект от применения противотуберкулезных препаратов, регрессия изменений происходит спонтанно или под влиянием стероидных гормонов.

Саркоидоз легких (3-я стадия саркоидоза) следует дифференцировать с фиброзирующими альвеолитами, туберкулезом, пневмокониозами. Необходимо учитывать клинические особенности заболевания, данные профессионального и эпидемиологического анамнеза, проводить ретроспективный анализ рентгенологической картины, проводить тщательное бактериологическое исследование на МБТ мокроты и смывов бронхов.

Основным средством лечения саркоидоза являются кортикостероидные препараты. Известно, что саркоидоз может излечиваться спонтанно (в основном у молодых лиц с малосимптомным течением заболевания). Выжидательная тактика у этих лиц должна составлять не более 3–4 мес. Помимо стероидных гормонов в схемы лечения саркоидоза входят малые иммунодепрессанты (делагил, хингамин), антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия), антигипоксанты (олифен, рибоксин), ангиопротекторы (пармидин, продектин), гепатопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты (при наличии суставного синдрома) – индометацин, бутадион и др.

Прогноз при саркоидозе благоприятный при выявлении заболевания на ранних стадиях (1-я и 2-я стадии) и проведении полного курса лечения. Наличие внелегочных локализаций, поражения бронхиального дерева, неэффективное лечение, переход в 3-ю стадию заболевания, легочно-сердечная недостаточность ухудшают прогноз.

Микобактериозы – заболевания человека, вызываемые потенциально патогенными (атипичными) микобактериями. Микобактерии, способные при определенных условиях вызывать заболевания человека, называются потенциально патогенными микобактериями, или атипичными, в отличие от типичных микобактерий туберкулеза (МБТ).

Частота выделения атипичных микобактерий в отдельных странах колеблется от 0,1 до 24,2% всех выделяемых культур микобактерий.

В соответствии с классификацией, предложенной Раньоном в 1959 г., атипичные микобактерии делятся на 4 группы:

I группа: фотохромогенные микобактерии – культуры приобретают желто-оранжевую окраску, если во время роста находились на свету. Представители: M. kansasii, М. marinum, М. ukerans.

II группа: скотохромогенные микобактерии – культуры окрашены в ярко-оранжевые тона независимо от того, выращивались они на свету или в темноте. Представители: M. scrofulaceum, M. aque, M. gordonae, M. flavescens.

III группа: нефотохромогенные микобактерии – культуры могут быть неокрашенными или иметь желтовато-оранжевые оттенки. Пигментация не зависит от экспозиции на свету. Представители: М. avium, M. intrаcellulare.

IV группа: быстрорастущие микобактерии – в течение 7 дней при 25 и 37 °C заканчивают рост, образуя зрелые колонии. Представитель – M. fortuitum.

Все виды рода микобактерий, в том числе сапрофиты, обладают свойствами кислотоустойчивости.

Микобактериозы не передаются от человека к человеку. Потенциально патогенные микобактерии обнаруживаются в организмах растений и животных, домашней и дикой птицы, рыб, они распространены в воде рек, озер, морей, водопроводной воде. Методы очистки воды не всегда уничтожают микобактерии. Попадая в организм человека из внешней среды, атипичные микобактерии могут не вызывать заболеваний, сохраняясь, например, в составе микрофлоры полости рта. Поэтому для подтверждения диагноза микобактериоза необходимо повторное выделение атипичных микобактерий из одного и того же патологического материала (мокрота, смывы бронхов, гистологический материал) при наличии соответствующей клинико-рентгенологической симптоматики.

Развитию микобактериоза способствуют:

• профессиональная пылевая вредность (шахтеры, литейщики, каменщики, электросварщики);

• факторы, резко снижающие общий иммунитет: алкоголизм, сахарный диабет, рак, иммуносупрессивная терапия, тяжелые оперативные вмешательства, гастрэктомия, пересадка органов, СПИД;

• нарушение местного иммунитета вследствие заболеваний легких: хронические бронхиты, бронхоэктазы, посттуберкулезные изменения, пневмонии, бронхиальная астма.

Клиника микобактериозов разнообразна. По локализации микобактериозы делятся на легочные, внелегочные, диссеминированные. Наиболее часто встречается легочная форма, напоминающая туберкулез. Из внелегочных локализаций наиболее часто встречается поражение периферических лимфатических узлов.

Клиническая картина микобактериоза зависит от конкретного вида возбудителя.

• M. kansasii – имеет близкое генетическое родство с M. Tuberculosis, поэтому является причиной поражения легких, сходных с туберкулезом, реже поражаются печень, селезенка, суставы, лимфоузлы.

• M. marinum – описан как паразит рыб. У людей вызывает гранулематозные заболевания кожи рук и ног. Заражение происходит через воду.

• M. ulcerans – возбудитель кожных язв у жителей тропических стран. Вызываемые M. ulcerans и M. marinum поражения близки к лепре.

• M. scrofulaceum – имеет наибольшее значение в патологии человека. Эти микобактерии выделены при шейных и подчелюстных лимфаденитах у детей.

• M. avium (птичий) – наиболее распространенный вид среди атипичных микобактерий, вызывающих заболевания человека и животных. Является возбудителем легочных заболеваний людей.

• M. avium и M. intracellulare часто объединяют в комплекс M. аviumintracellulare, а также объединяют вместе с M. scrofulaceum в единый комплекс MАIS как три вида атипичных микобактерий, наиболее часто вызывающих заболевания человека. Представители комплекса MAIS вызывают три типа заболеваний: 1) шейные лимфоаденопатии; 2) прогрессирующие легочные поражения; 3) диссеминированные заболевания с вовлечением костей на фоне иммуносупрессивных состояний.

• M. fortuitum – является причиной абсцессов, возникающих после инъекций лекарств и после хирургических вмешательств.

Клиническое течение микобактериозов легких

Заболевание наиболее часто протекает под маской туберкулеза, пневмонии, хронического или затянувшегося бронхита. Клиника развивается, как правило, малосимптомно, постепенно. Появляются кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, повышается температура. При более поздних сроках заболевания присоединяются одышка, боли в грудной клетке, увеличивается количество мокроты, нарастают симптомы интоксикации. Наряду с описанным встречается и острое течение микобактериоза (особенно когда возбудителем является M. аvium). Характерной особенностью микобактериозов является тенденция к распаду фокусов воспаления в легочной ткани и образованию каверн (у 76–83% больных), выраженность фиброзных изменений.

Микобактериоз и СПИД

У каждого второго больного СПИДом возникают поражения плевры, бронхов и особенно часто – легочной паренхимы. Возбудителем пневмопатий при СПИДе наиболее часто являются пневмоцисты, цитомегаловирус, М. tuberculosis и M. avium-intracellulare. Таким образом, микобактериозы, так же как и туберкулез, относятся к СПИД-ассоциированным заболеваниям. У таких больных необходим целенаправленный поиск M. avium-intracellulare в различном материале, в том числе в посевах крови и пунктатах костного мозга. Критерием диссеминированной инфекции M. avium-intracellulare считается выделение этих микобактерий из двух или более очагов, один из которых внелегочный.

У больных с сочетанием микобактериоза и СПИДа в очагах инфекции обычно не образуется гранулем. В легких и других органах обнаруживаются массивные гистиоцитарные инфильтраты и многочисленные внутриклеточно расположенные микобактерии.

Диагностика основана на клинико-рентгенологической симптоматике в сочетании с бактериологическими исследованиями. Гистологическое исследование при микобактериозе обнаруживает гранулемы, сходные с туберкулезными. Диагноз может быть поставлен только при наличии роста культуры микобактерий после ее идентификации. Без идентификации культуры провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и микобактериозом невозможно. Материал для исследования берут из различных органов и тканей, чаще всего – бронхиальные смывы. Установления факта кислотоустойчивости микобактерий недостаточно для постановки диагноза туберкулеза или микобактериоза.

Для посева используются стандартные яичные среды (Левенштейна – Йенсена, Финна, Аникина). Все лица, входящие в группу риска, с жалобами на одышку, лихорадку, кашель, боли в груди, слабость, снижение массы тела должны быть в первую очередь обследованы рентгенологически, что позволяет заподозрить определенное заболевание, прежде всего – туберкулез, реже – микобактериоз. Также необходимо провести бактериологическое исследование.

Бактериологическая идентификация микобактерий проводится по следующей схеме (табл. 7).

Лечение микобактериозов вызывает большие трудности в силу устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам. Наиболее эффективны: канамицин, амикацин, этионамид, этамбутол. Используют также сульфаниламиды, неспецифические антибиотики, противолепрозные средства. При наличии иммунодефицита показана иммунотропная терапия. Существенным достижением при лечении больных можно считать исчезновение симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделения, стабилизацию патологических изменений в легочной ткани (частичное рассасывание инфильтративных изменений, истончение стенок, уменьшение размеров полостей). При хронических деструктивных процессах показано хирургическое лечение.

Таблица 7. Бактериологическая идентификация микобактерий

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Мордык А.В., Яковлева А.А., Николаева И.Н., Леонтьев В.В.

Проведен анализ российских и зарубежных источников литературы, посвященных проблеме туберкулеза внелегочных локализаций в современных эпидемиологических условиях. Установлено, что при напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу в целом доля экстраторакального туберкулеза в России сократилась с 3,6 до 3,2 %. Среди внелегочных локализаций преобладает поражение костно-суставной и мочеполовой систем и туберкулез периферических лимфатических узлов. Однако проблема внелегочного туберкулеза остается актуальной в связи с прогнозируемым ростом заболеваемости туберкулезом и низкой выявляемости экстраторакальных поражений, что требует новых подходов к выявлению и совершенствованию методов диагностики внелегочного туберкулеза .

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Мордык А.В., Яковлева А.А., Николаева И.Н., Леонтьев В.В.

Extrapulmonary tuberculosis problem in epidemiologic situation

He analysis of Russian and foreign literature sources, addressed to the problem of extrapulmonary tuberculosis in current epidemiologic situation, was made. It is found that in acute epidemiologic situation of tuberculosis in general the proportion of extrathoracic tuberculosis in Russia diminished from 3.6 to 3.2 %. Tuberculosis of osteoarticular and genitourinary systems and tuberculosis of peripheral lymph nodes dominate among extrapulmonary allocations. However extrapulmonary tuberculosis still remains the current issue with reference of projected growth of tuberculosis morbidity and low detection frequency of extrathoracic injures, that requires new approaches to the detection and methods development of extrapulmonary tuberculosis diagnostics .

актуальность проблемы внелегочного туберкулеза в современных эпидемиологических условиях

А.В. Мордык1, А.А. Яковлева2, И.Н. Николаева2, В.В. Леонтьев2

1 Омская государственная медицинская академия (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12),

2 Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (644050, г. Омск, ул. Химиков, 8а)

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, диагностика, Сибирский федеральный округ.

extrapulmonary tuberculosis PROBLEM

IN EPIDEMIOLOGIC siTUATION

A.V. Mordyk1, А.А. Yakovleva2, I.N. Nikolaeva2, V.V. Leontiev2 lOmsk State Medical Academy (12 Lenina St. Omsk 644043 Russian Federation), 2Clinical Tuberculosis Dispensary No. 4 (8a Himikov St. Omsk 644050 Russian Federation)

summary. The analysis of Russian and foreign literature sources, addressed to the problem of extrapulmonary tuberculosis in current epidemiologic situation, was made. It is found that in acute epidemiologic situation of tuberculosis in general the proportion of extrathoracic tuberculosis in Russia diminished from 3.6 to 3.2 %. Tuberculosis of osteoarticular and genitourinary systems and tuberculosis of peripheral lymph nodes dominate among extrapulmonary allocations. However extrapulmonary tuberculosis still remains the current issue with reference of projected growth of tuberculosis morbidity and low detection frequency of extrathoracic injures, that requires new approaches to the detection and methods development of extrapulmonary tuberculosis diagnostics.

Keywords: tuberculosis, epidemiology, diagnostics, Siberian Federal District.

Pacific Medical Journal, 2014, No. 1, p. 19-21.

Туберкулез по-прежнему является глобальной эпидемической проблемой: за 2001 г. в мире зарегистрировано 8,7 млн случаев этого заболевания. Среди всех вновь выявленных 0,8 млн наблюдений туберкулеза приходится на его экстраторакальные локализации [28, 29]. Внелегочный туберкулез (ВЛТ) обладает меньшей контагиозностью, чем туберкулез органов дыхания, однако болезнь здесь часто диагностируется в запущенном состоянии, на стадии осложнений и необратимых изменений, что обусловливает высокий процент инва-лидизации [3, 13, 15, 22-24]. По показателю заболеваемости ВЛТ лидируют страны Юго-Восточной Азии, Африки и Восточно-средиземноморского региона. Однако в последние годы и в высокоразвитых странах (США, Канаде и странах Европы) отмечен рост числа наблюдений экстраторакального туберкулеза. Так, в 2011 г. в США на долю ВЛТ приходилось 15 %, а в Европе 12 % всех случаев вновь выявленного туберкулеза, что в 3,3-4,2 раза выше соответствующих показателей в Российской Федерации [27, 29, 30, 32].

Начало XXI века характеризовалась в России стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу (хотя и на высоких значениях показателей), а в последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости и смертности. Однако, эпидемическая

Яковлева Анастасия Алексеевна - врач фтизиогинеколог КПД № 4; e-mail: yakovleva_n_83@mail.ru

Заболеваемость ВЛТ в России в целом уменьшилась с 2005 по 2012 г. - с 3 до 2,2 на 100 тыс. населения, а распространенность - с 13,2 до 8,4 на 100 тыс. населения. Доля этой разновидности инфекции сократилась в структуре заболеваемости туберкулезом с 3,6 до 3,2 %, а в структуре распространенности туберкулеза - с 6,3 до 5,3 %. В структуре заболеваемости ВЛТ преобладают костно-суставная локализация (доля которой выросла с 25,7 % в 2005 г. до 34,8 % в 2012 г.), поражение мочеполовой системы (доля которой за те же годы сократилась с 38,9 до 27,7 %) и туберкулез периферических лимфатических узлов (16,7 и 17,2 %, соответственно) [11, 17].

Тихоокеанский медицинский журнал, 2015, № 3

у каждого пятого пациента - туберкулез мочеполовой системы [13, 14].

Проблема ВЛТ в России в последние годы чрезвычайно актуальна в связи с прогнозируемым ростом показателей заболеваемости туберкулезом экстраторакальных локализаций и несоответствием ее официальным показателям [15]. Анализ статистической отчетности не позволяет создать полное представление о распространенности внелегочных локализаций туберкулеза [17]. К низкой выявляемости туберкулеза экстраторакальных локализаций привели недостаточные материально-техническая база и технологическое обеспечение большинства противотуберкулезных учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недостаточная квалификация специалистов в ряде территорий. Свой отрицательный вклад здесь внесли стандартизированные диагностика, верификация и лечение туберкулеза, неучитывающие вопросы внелегочных локализаций, регистрация больных по ведущей локализации, каковой является туберкулез органов дыхания [13, 15, 21, 22, 24]. Данные анкетирования показали, что число больных генерализованным туберкулезом, нерассматривающимся как внелегочный, составляет в среднем 30 % от числа впервые зарегистрированных случаев этой патологии [15]. При изучении показателей по туберкулезу в Свердловской области выявлена закономерность: ВЛТ и его доля в общей структуре заболеваемости туберкулезом оказалась больше в городах за счет поражения мочеполовой системы и глаз. Значение для частоты выявления здесь имеет доступность медицинской помощи, а для диагностики поражения урогенитальной системы также важно наличие бак-териологичеких лабораторий, где можно выполнить посевы на микобактерии туберкулеза сразу после квалифицированного забора материала [16].

В 2006 г. в Ставропольском крае усилилась работа по активному выявлению туберкулеза мочеполовой системы. Были внедрены алгоритмы обследования пациентов с подозрением на мочеполовой туберкулез в поликлиниках общей лечебной сети, специалисты противотуберкулезного диспансера регулярно осуществляли выезды на территории края для консультативной помощи, проводили семинары для врачей общей сети, выделяли группы риска с последующим ежегодным медицинским осмотром. Все это привело к увеличению доли туберкулеза мочеполовой системы в структуре его внелегочных форм с 31,5 % в 2005 г. до 45,9 % в 2009 г. [24].

В Сибирском федеральном округе заболеваемость ВЛТ с 2008 г. сохранялась на одном уровне (3,5-3,6 на 100 тыс. населения) и снизилась лишь в 2012 г., составив 3,1 на 100 тыс. населения. Туберкулез мочеполовой системы стоял на втором месте в общей структуре заболеваемости после туберкулеза органов дыхания и был наиболее часто встречающейся формой среди его внелегочных локализаций (до 38,6-42,6 %)

в Сибирском федеральном округе [12]. Генитальный туберкулез составил 25 % от мочеполового, в структуре внелегочных форм заболевания поражение женских половых органов также занимало одно из основных мест и составляло 12,5-16 % [1, 2, 9, 12, 13, 23, 26]. Относительно благополучные показатели по туберкулезу женской половой сферы не отражали истинной картины [3, 13, 15]. По данным российских авторов, у 25-35,9 % пациенток генитальный туберкулез диагностировался спустя 10-15 лет от момента возникновения, нередко являясь находкой во время операции (10-25 %), что негативно отражалось на репродуктивной функции [7, 9, 13, 20].

Сохранялись существенные различия в половозрастной структуре больных экстраторакальным туберкулезом. Женщины преобладали среди больных мочеполовым туберкулезом (заболеваемость в три раза выше, чем среди мужчин), туберкулезом глаз, лимфоузлов и прочими формами (туберкулез молочной железы, брюшины, кишечника, кожи и т.д.). Пик заболеваемости туберкулезом гениталий у женщин приходился на 25-34 года, снижаясь до спорадических случаев в постменопаузе, что делало проблему сохранения фертильности и реализации репродуктивной функции при ВЛТ чрезвычайно актуальной [5, 6, 13].

В последние годы наблюдался неуклонный рост числа больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией [4, 10, 18], что в перспективе может привести и к росту частоты ВЛТ. Так, среди заболевших туберкулезом им-мунокомпетентных людей внелегочные формы отмечены в 15 %, а среди больных ВИЧ-инфекцией - в 70 % наблюдений [13].

Актуальность проблемы ко-инфекции ВИЧ/туберкулез характерна не только для России, но и признана ВОЗ - в среднем 40 % пациентов с туберкулезом имеют ВИЧ-инфекцию [4, 29, 33]. На туберкулез приходится более 80 % смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний. В мире от 30 до 70 % пациентов с ВИЧ-инфекцией умирают от туберкулеза [29]. Среди больных туберкулезом ВИЧ-инфекция в Сибирском федеральном округе зарегистрирована в 12,7 % случаев (в Российской Федерации - в 10,7 %) [19].

1. Асмолов А.К., Павлова О.В. Генитальный туберкулез у женщин

// Украинский медицинский часопис. 2001. № 4. С. 110-114.

2. Внелегочный туберкулез / под ред. Васильева А.В. СПб.: Фолиант, 2000. 568 с.

3. Гучетль Е.В., Мокрицкая Д.Е., Пономарева Л.П. Способ диагностики туберкулеза женских гениталий: патент РФ № 2232990. Опубл. 20.07.2004. Бюл. № 29.

4. Довгополюк Е.С., Калачева Г.А., Мордык А.В. [и др.] Эпидемиология туберкулеза у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе // Сибирское медицинское обозрение. 2011. № 6. С. 47-49.

5. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дис. . д-ра мед.наук. М., 2001. 42 с.

6. Жученко О.Г., Габарник А.Е., Курносова И.С. [и др.] Репродуктивное здоровье у женщин при туберкулезе // Туберкулез и болезни легких. 2010. № 5. С. 146.

7. Каюкова С. И. Туберкулез женских половых органов - трудности диагностики редкой формы внелегочного туберкулеза // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. С. 43-49.

8. Коломиец В.М., Рачина Н.В., Вольф С.Б. [и др.] Эффективность патогенетической терапии при туберкулезе легких с использованием иммуномодуляторов // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 8. С. 45-49.

9. Колачевская Е. Н. Туберкулез женских половых органов. М.: Медицина, 1996. 240 с.

10. Краснов В. А., Нарышкина С.Л. Проблема сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция и туберкулез) в Сибирском федеральном округе // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. СПб., 2011. С. 379-381.

11. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Ковешникова Е.Ю. [и др.] Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 10. С. 27-31.

12. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Фатеев С.П. [и др.] Лечение больных туберкулезом мочеполовой системы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2010. № 11. С. 52-56.

13. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А. Избранные вопросы фтизио-урологии. Новосибирск: Наука, 2010. 142 с.

14. Мурашкина Г. С., Алексеева Т.В., Новикова Н.М. [и др.] Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 61.

15. Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М., Першин Е.М. Внелегоч-ный туберкулез в Российской Федерации: сопоставление некоторых официальных данных и результатов анкетного скрининга // Медицинский альянс. 2013. № 1. С. 80-85.

16. Нечаева О.Б., Бурылова Е.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу глаз в Свердловской области // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 7. С. 14-19.

17. Нечаева О. Б., Скачков В.В. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2013. № 8. С. 3-9.

18. Нечаева О. Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации // Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. 2012. № 4. С. 8-14.

21. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ МЗ РФ от 21.03.03 № 109.

22. Стаханов В.А., Батыров Ф.А., Борисова М.И. [и др.] Внелегочный туберкулез в программах обучения на различных этапах медицинского образования // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 172-173.

23. Трифонова Н.Ю. Социальная поддержка и эффективность лечения больных внелегочным туберкулезом // Здравоохранение. 2009. № 7. С. 46-48.

24. Уртенов Р.Х., Тарасенко Л.Ю. Корреляция эпидемиологических показателей деструктивного нефротуберкулеза и характеристика оперативных вмешательств в Ставропольском крае // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 196.

25. Яблонский П.К., Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М. [и др.] Внелегочный туберкулез // Туберкулез в Российской Федерации, 2010. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. М., 2011. С. 111-116.

26. Aliyu M.H., Aliyu S.H., Salihu H.M. Femail genital tuberculosis: a global rewiev // Int. J. Ferti. Won. Med. 2004. Vol. 49, No. 3. P. 123-136.

27. Berlin L. Tuberculosis: resurgent disease, renewed liability // Am. J. Roentgenol. 2008. Vol. 190, No. 6. P. 1438-1444.

28. Chhabra S., Saharan K., Pohane D. Pelvic tuberculosis continues to be a disease of dilemma - case series // Indian J. Tuberc. 2010. Vol. 57, No. 2. Р. 90-94.

30. Ghosh K., Chowdhury J.R. Tuberculosis and female reproductive health // J. Postgrad. Med. 2011. Vol. 57, No. 4. Р. 307-313.

31. Pesut D, Stojsic J. Female genital tuberculosis - a disease seen again in Europe // Vojnosanitetski Pregled. 2007. Vol. 64, No. 12. Р. 855-858.

32. Quabeck L., Abubakar I., Antoine D., [et al.] Comparative analysis of tuberculosis epidemiology in capitals and countries in the west / EU-RUROTB region // Final Programme abstract book. 5th Congress of International Union against Tuberculosis and Lung Disease. 2009. P. 67.

33. Roca B., Tornador N., Tornador E. Presentation and outcome of tuberculous meningitis in adults in the province of Castellon, Spain: a retrospective study / / Epidemiology and Infection. 2008. Vol. 136, No. 11. Р. 1455-1462.

Поступила в редакцию 24.02.2014.

Актуальность проблемы внелегочного туберкулеза в современных эпидемиологических условиях

A.В. Мордык1, А.А. Яковлева2 , И.Н. Николаева2 ,

1 Омская государственная медицинская академия (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12), 2 Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (644050, г. Омск, ул. Химиков, 8а) Резюме. Проведен анализ российских и зарубежных источников литературы, посвященных проблеме туберкулеза вне-легочных локализаций в современных эпидемиологических условиях. Установлено, что при напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу в целом доля экстраторакального туберкулеза в России сократилась с 3,6 до 3,2 %. Среди внелегочных локализаций преобладает поражение костно-суставной и мочеполовой систем и туберкулез периферических лимфатических узлов. Однако проблема внелегочного туберкулеза остается актуальной в связи с прогнозируемым ростом заболеваемости туберкулезом и низкой выявляемости экстраторакальных поражений, что требует новых подходов к выявлению и совершенствованию методов диагностики внелегочного туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, диагностика, Сибирский федеральный округ.