Туберкулез органов зрения клинические рекомендации
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Clinical variants of a tuberculosis of an eye and orbit
O.B. Chentsova, T.V. Belova
The Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute of Vladimirskij M.F.
Last years in many regions of the Russian Federation there is a progressive increase in cases of disease by a tuberculosis.
Purpose: studying of clinical variants of tubercular defeat of an eye and an orbit with the analysis of efficiency of diagnostics and the lead treatment.
Materials: Under our supervision there were two patients with a tuberculosis of an eye and an orbit.
At the first patient tubercular гранулематозный склерит has resulted гематогенного from distribution of specific process through the uveal tract. Possibly, tubercular center as a result гематогенной диссеминации was formed in a zone ciliary body, that complicated its revealing. Process has become complicated necrosis of conjunctiva and sclera with development panuveitis and loss of visual functions. Specific treatment was not effective enough and adequate, that has led to a lethal outcome.
At the second patient took place tubercular periostitis of the left orbit, developed on a background of tuberculosis of additional bosoms of a nose. Distribution of an infection contact has by led to specific defeat of soft fabrics of an orbit, eye–muscles, conjunctiva, sclera, corneas and iris of the left eye. Current of disease has become complicated presence of a secondary glaucoma.
Conclusions: Thus, at occurrence of an inflammation of an eyeball and fabrics of an orbit long and recurrent, not giving in anti–inflammatory treatment should consider an opportunity of specific tubercular defeat as eyes, and orbits.
Больная К., 65 лет, поступила в офтальмологическое отделение МОНИКИ с диагнозом: Подозрение на новообразование левой орбиты, эписклерит с изъязвлением склеры левого глаза.
Из анамнеза установлено, что два года назад пациентке была проведена левосторонняя гаймороэтмоидоэктомия. При гистологическом исследовании выявлена туберкулезная эпителиоидно–клеточная гранулема с казеозным распадом. Проводился курс специфической терапии в туберкулезном диспансере. С учета в ПТД была снята через 1,5 года.
За три месяца до госпитализации заболел левый глаз, снизилось зрение, глаз покраснел, появилась язва конъюнктивы. Лечение проводилось в стационаре по месту жительства по поводу некротической язвы конъюнктивы левого глаза. Эффекта от противовоспалительной, антибактериальной терапии не было.
При поступлении: острота зрения OD=0,9, острота зрения OS=0,08.
Слева – птоз, офтальмоплегия, смешанная инъекция глазного яблока, в верхне–наружном отделе инфильтрат конъюнктивы и склеры с изъязвлением, поверхностное помутнение роговицы по лимбу с васкуляризацией, влага передней камеры прозрачна, реакция зрачка на свет вялая, интенсивные помутнения в кортикальных и ядерных слоях хрусталика, детали глазного дна не видны. Имеется свищевой ход во внутреннем отделе левой орбиты.
Проводилась дифференциальная диагностика между специфическим туберкулезным поражением глаза и левой орбиты и новообразованием левой орбиты.
Результаты обследования: в общем клиническом анализе крови выявлено повышение СОЭ до 40 мм/ч.
Компьютерная томография придаточных пазух носа и орбит: мягкотканные утолщения вдоль медиальной и нижней стенки орбиты слева и вдоль латерального контура сформированной после гайморотомии полости.
На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очагово– инфильтративных теней. Легочный рисунок обогащен в базальных отделах. Корни легких не расширены.
Консультирована ЛОР–фтизиатром – признаков рецидива туберкулеза придаточных пазух носа нет.
Посев с конъюнктивы левого глаза роста бактерий не выявил.
Цитологическое исследование соскоба конъюнктивы выявило на фоне воспалительной инфильтрации скопления клеток плоского и цилиндрического эпителия.
Проведено консервативное лечение с применением антибиотиков (цефазолин внутримышечно и субконъюнктивально), кортикостероидов в парабульбарных инъекциях и внутривенно, гемодеза внутривенно капельно.
Свищевой ход дренирован, проводились ежедневные промывания 1% раствором диоксидина.
На фоне лечения состояние улучшилось: уменьшилась инъекция глазного яблока, в верхне – наружном отделе инфильтрат конъюнктивы очистился, значительно уменьшился в размере, эпителизировался
Повторно больная К. поступила через 11 месяцев с диагнозом: вторичная терминальная болящая глаукома левого глаза. Состояние после левосторонней гаймороэтмоидоэктомии по поводу туберкулеза, туберкулез внутренней стенки орбиты слева.
При поступлении: жалобы на боли в левом глазу и левой половине головы, слепоту левого глаза. Острота зрения OS=0 (ноль), офтальмогипертензия, смешанная инъекция, хемоз конъюнктивы, слизисто–гнойное отделяемое, роговица отечная, по лимбу в верхнем и нижнем отделах помутнения роговицы с новообразованными сосудами в периферических отделах; сальные преципитаты на эндотелии, радужка отечна, сращение (заращение) зрачка, хрусталик диффузно мутный.
В связи с болевым синдромом, необратимостью клинических изменений и потерей зрительных функций была проведена энуклеация левого глаза с частичным удалением ткани орбиты слева.
В ходе операции выявлено плотное сращение мягких тканей орбиты с внутренней и нижней костными стенками и наружной оболочкой глазного яблока с развитием соединительной ткани и разрастанием сосудов.
При гистологическом исследовании выявлены воспалительные изменения мягких тканей орбиты и оболочек левого глаза с образованием эпителиоидно–клеточных гранулем с наличием клеток Пирогова –Лангханса.
Пациентка была направлена в туберкулезный диспансер для прохождения курса специфической терапии.
И в третий раз больная К. поступила по срочным показаниям в ЛОР–отделение МОНИКИ с диагнозом: рецидивирующее кровотечение из свищевого хода внутренней стенки левой орбиты. В ЛОР– отделении проведена тампонада левого общего носового хода и орбиты, затем больная переведена в офтальмологическое отделение. Турунды из полости носа и орбиты удалялись под общей анестезией. В послеоперационном периоде проводилось переливание плазмы, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Назначено специфическое лечение: в/м рифампицин, внутрь пиразинамид и тубазид.
Через 1 месяц рецидивов кровотечения не было, уменьшилась интоксикация, состояние пациентки оставалось удовлетворительным.
В данном клиническом случае имел место туберкулезный периостит левой орбиты, развившийся на фоне туберкулеза придаточных пазух носа. Распространение инфекции контактным путем привело к специфическому поражению мягких тканей орбиты, глазодвигательных мышц, конъюнктивы, склеры, роговицы и радужки левого глаза. Течение заболевания осложнилось наличием вторичной глаукомы, что привело к потере зрения и гибели глаза.
Выводы. Таким образом, при возникновении воспаления глазного яблока и тканей орбиты длительного рецидивирующего течения, не поддающегося противовоспалительному лечению, следует учитывать возможность специфического туберкулезного поражения как глаза, так и орбиты.
Диагностика туберкулеза органа зрения представляет большие трудности и требует, помимо офтальмологического обследования, использования всего арсенала современных рентгенологических, ультразвуковых, лабораторных, иммунологических, гистологических методов исследования.
В описанных нами клинических случаях туберкулезная этиология заболевания была установлена только в далекозашедшей стадии, противовоспалительное лечение оказалось неэффективным, что привело к дальнейшему прогрессированию процесса с утратой зрительных функций и потере глаза. Противотуберкулезное специфическое лечение пациенту Р. было назначено без учета тяжести и генерализации заболевания, вследствие чего усиливалась интоксикация и развился инфаркт миокарда с летальным исходом.
Приведенные данные свидетельствуют о разнообразии клинической картины туберкулеза органа зрения, его нередко атипичном и осложненном течении, что затрудняет дифференциальную диагностику и требует дальнейшего комплексного изучения этой проблемы.
Литература
1. Панова И.Е. Пути оптимизации диагностики туберкулеза глаз// Вести медицины. –1998.–№2– с. 23–25
2. Тарасова Л.Н., Панова И.Е. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения. – Челябинск, 2001. –136 с.
3. Тэтина Г.Ф. Клиника туберкулезного поражения глаз//Офтальмологический журнал. –1964. – №1– с. 20–24
4. Устинова Е.И. Пути оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза глаз// Проблемы туберкулеза. –1997. – №3– с.28–31
5. Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания – М,: Медицина 2002.
6. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. М,: Медицина,1990.–256 с.
Физические методы лечения (физиотерапия, климатолечение)
Физиотерапия находит широкое применение при лечении больных с туберкулезом глаз. Для введения в глаз ЛС применяют ванночковый и эндоназальный электрофорез (реже с прокладками по Бургиньону), фонофорез и сочетание электрофореза с фонофорезом. При острых поражениях переднего отдела глазного яблока целесообразно сочетать электрофорез с УВЧ-терапией, дающей противовоспалительный и болеутоляющий эффект. При выраженном болевом синдроме эффективны диадинамотерапия, использование синусоидальных модулированных токов. Ультразвук используют в качестве стимулирующей терапии. Возникающее при этом рефлекторное усиление кровообращения способствует активации репаративных процессов.
С помощью физиотерапевтических методик в глаз вводят антибактериальные ЛС (табл. 2), ферменты и многие другие ЛС. При этом улучшается проникновение препаратов в глаз (по сравнению с парабульбарным введением). Для повышения эффективности лечения целесообразно одновременно со специфическими препаратами применять десенсибилизирующие, анальгезирующие и мидриатические средства в виде смесей, вводимых с одного полюса (стрептомицин/препараты кальция или стрептомицин/препараты кальция/атропин/эпинефрин) (по Л.Е. Черикчи).
Введение протеолитических ферментов с помощью физиотерапевтических методик предпочтительнее, поскольку обеспечивает хорошую переносимость и более высокую эффективность лечения.
В более поздних стадиях туберкулезного процесса следует проводить физиотерапию (фонофорез смеси тиамина, рибофлавина и аскорбиновой кислоты, экстракта алоэ, калия йодида, таурина и других препаратов) с целью устранения остаточных явлений и улучшения обменных процессов в тканях оболочек глаза:
Аскорбиновая кислота, 0,5% р-р, электрофорез 0,5 мл с катода, 10—15 сеансов
+
Калия йодид, 3% р-р, электрофорез 0,5 мл с катода, 10—15 сеансов
+
Рибофлавин, 0,1% р-р, электрофорез 0,5 мл с катода, 10—15 сеансов.
Санаторно-климатическое лечение
Санаторно-климатическое лечение проводят на различных этапах терапии: у больных с впервые выявленным туберкулезом глаз после лечения в стационаре, у больных с туберкулезом в фазе затихания, а также в неактивной фазе заболевания для восстановления нарушенных функций и трудоспособности (реабилитация); при наличии показаний санаторно-климатическое лечение осуществляют с целью профилактики рецидивов. Особое значение санаторно-климатическое лечение имеет у больных с замедленной регрессией туберкулезного процесса, при наличии побочных реакций в процессе химиотерапии, при значительном нарушении зрительных функций и обменных процессов в организме, а также в пред- и послеоперационном периоде при соответствующих хирургических заболеваниях.
Климатотерапия способствует восстановлению иммунологической реактивности, усилению репаративных процессов в очаге поражения, создает основу для положительного воздействия других лечебных процедур. В санаторных условиях максимально используется длительное пребывание больных на открытом воздухе, лечебная физкультура, спортивные игры, а в соответствующих климатических условиях и купание в открытых водоемах.
В зависимости от показаний по основному заболеванию, а также с учетом общего состояния организма предусматриваются три режима: щадящий (№ 1), тонизирующий (№ 2) и тренирующий (№ 3). Основу климатотерапии составляют аэротерапия, гелиотерапия, гидротерапия. При выполнении климатопроцедур необходим постоянный медицинский контроль.
В качестве тренирующего метода реабилитации используют дозированную трудотерапию, представляющую собой один из основных методов реабилитации. Вид и объем терапии определяется индивидуально в зависимости от состояния глаз, общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Больных разделяют на 3 группы по нагрузке (1-я — слабая, 2-я — средняя и 3-я — сильная).
Большое значение имеет рациональное питание. Основной, назначаемой большинству больных, служит диета № 11 для больных туберкулезом. Одной из составных частей диетотерапии можно считать употребление кумыса, который способствует профилактике или уменьшению выраженности побочных эффектов, связанных с использованием противотуберкулезных препаратов, улучшает функцию органов желудочно-кишечного тракта, а также повышает вероятность излечения. В обычных условиях кумыс готовят из коровьего молока с использованием специальных заквасок, получаемых с экспериментального завода молочных заквасок (г. Москва).
Применение лазерного излучения в комплексной терапии больных туберкулезом глаз
В комплексном лечении туберкулезных хориоретинитов используют аргоновую лазерную коагуляцию. Методика заключается в прямой лазерной коагуляции по всей площади очага воспаления с помощью излучения аргонового лазера. Показаниями служат такие осложнения, как неоваскулярные мембраны, серозные отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия, предразрывы и разрывы сетчатки. Имеются также данные об использовании диодного и низкоэнергетического сканирующего лазера для воздействия на хориоретинальные очаги.
При увеальной глаукоме используют лазерную иридэктомию. На фоне текущего воспалительного процесса при увеальной глаукоме используют циклоплегические ЛС (циклопентолат, тропикамид, фенилэфрин) и другие мидриатики кратковременного действия, при необходимости — атропина сульфат, под контролем ВГД и на фоне системной гипотензивной терапии. При устранении признаков воспаления целесообразно использовать не миотики, а адреноблокаторы (тимолола малеат и его аналоги) по 1—2 капли 2 р/сут.
Необходимы повторные курсы стимулирующей терапии и противовоспалительной терапии (при показаниях, как этиотропной, так и неспецифической — дексаметазон, диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен и др.). Глазные капли, содержащие ГКС, необходимо применять кратковременно.
Большинство больных с увеальной глаукомой, кроме того, нуждаются в раннем хирургическом лечении, начинать которое следует с лазерной иридэктомии. Достаточно высокая эффективность одно-импульсной прикорневой лазерной иридэктомии при всех стадиях увеальной глаукомы, по всей вероятности, объясняется большей сохранностью просвета шлеммова канала и его стенок по сравнению с состоянием дренажной системы при первичной глаукоме.
Противопоказаниями к применению лазерной иридэктомии служат наличие грубых рубцовых или дистрофических помутнений роговой оболочки по всей ее площади, интенсивное помутнение влаги передней камеры и другие изменения, затрудняющие оценку состояния радужки и точность воздействия энергии лазерного излучения, отсутствие передней камеры, не устранимое в процессе предоперационной подготовки; несогласие больного на проведение лазерного вмешательства.
- Продолжение проводимого традиционного противотуберкулезного комплексного лечения с применением туберкулостатиков, ангиопротекторов, десенсибилизирующих ЛС, осмотических диуретиков и т.п. При неактивных увеитах и исходных состояниях проведение противорецидивного курса противотуберкулезной терапии необязательно.
- В день операции больным вводят в конъюнктивальный мешок 1% р-р пилокарпина или другого миотика с целью достижения отчетливого миоза к моменту лазерной иридэктомии.
- Больным с острым приступом увеальной глаукомы и высоким ВГД в сочетании с отеком роговицы примерно за 40 мин до лазерной иридэктомии субконъюнктивально вводят 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл этамзилата. Для устранения отека роговой оболочки используют 40% р-р глюкозы или глицерола.
Микрохирургическое лечение
Увеальная глаукома, как и осложненная катаракта, относится к наиболее распространенным (34%) причинам первичной инвалидности при туберкулезе глаз. Больным показано раннее хирургическое лечение (лазерная прикорневая иридэктомия, в отсутствие эффекта — микрохирургические операции). В соответствии с клинической формой увеальной глаукомы (закрытоугольная со зрачковым блоком или без него, открытоугольная и смешанная) определяют вариант антиглаукоматозной операции. Эффективность фистулизирующих вмешательств повышается при сочетании их с использованием ЛС, оказывающих метаболическое действие (митомицин). В отсутствие эффекта от фистулизирующих операций используют имплантаты. Если исчерпаны возможности фистулизирующих операций с применением дренажа, то осуществляют циклодеструктивные вмешательства (циклокриокоагуляция, диодлазерная циклокоагуляция).
Витрэктомия при туберкулезных увеитах показана как при активных процессах с наличием выраженной экссудации в стекловидное тело, сохраняющейся на фоне медикаментозной терапии, так и при выраженном фиброзе стекловидного тела. Целью вмешательства служат улучшение зрительных функций и профилактика отслойки сетчатки. Закрытая витрэктомия используется как метод лечения увеитов. Стекловидное тело при увеитах представляет собой депо токсичных веществ, поэтому витрэктомия представляет собой один из методов патогенетического лечения.
При экссудативной отслойке сетчатки, как правило, хирургического лечения не требуется. Прилегания сетчатки удается достичь на фоне комплексной противотуберкулезной терапии с использованием детоксицирующих ЛС и диуретиков. При тракционной отслойке сетчатки, а также при отслойке с разрывами в зоне дистрофических изменений показаны хирургические вмешательства, объем и вариант которых определяют индивидуально.
При лейкомах роговицы, снижающих остроту зрения ниже 0,1, показано проведение сквозной оптической кератопластики (после клинического излечения основного заболевания).
Роль врачей общей лечебной сети (ОЛС) в лечении туберкулеза глаз
Больным с гематогенно-диссеминированными туберкулезными заболеваниями проводят достаточно длительное, интенсивное, комплексное этиотропное лечение в сочетании с патогенетической терапией. В условиях областного (краевого) центра фтизиоофтальмологи противотуберкулезных диспансеров, как правило, справляются с лечением этих больных без помощи офтальмологов ОЛС. В районах областей (краев) амбулаторное лечение больных туберкулезом глаз обеспечивают офтальмолог и фтизиатр районной поликлиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога противотуберкулезного диспансера. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, контролирует процесс лечения. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром районной поликлиники и фтизиоофтальмологом противотуберкулезного диспансера.
После снятия с диспансерного учета по выздоровлении все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства.
Помощь офтальмологов ОЛС необходима также при использовании лазерных и микрохирургических вмешательств, особенно при развитии осложнений и тяжелых последствиях туберкулеза глаз. Хирургические операции на глазном яблоке (по поводу осложненной катаракты, увеальной глаукомы, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки) должны осуществляться на фоне пред- и послеоперационных курсов этиотропной терапии в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоофтальмологов, в том числе и при операциях у больных после клинического излечения туберкулеза глаз.
Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются острым началом и быстрым исчезновением воспалительных явлений, склонностью к рецидивам, сходством с токсико-аллергическими заболеваниями другой этиологии. При туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз показания к системной этиотропной химиотерапии и ее объем определяет фтизиатр в соответствии с тяжестью внеглазного туберкулеза. Фтизиатр также определяет группу диспансерного учета. Офтальмологи осуществляют системную и местную десенсибилизирующую терапию, неспецифическое противовоспалительное и рассасывающее лечение.
При поражении органа зрения на фоне туберкулеза ЦНС системную этиотропную химиотерапию определяет фтизиатр совместно с невропатологом. Вопрос о показаниях к местной этиотропной терапии решает фтизиоофтальмолог в зависимости от клинической картины поражения глазного дна и зрительного нерва.
Оценка эффективности лечения
- объективные характеристики очагов поражения в глазу;
- состояние зрительных функций (прежде всего, остроты и поля зрения).
Особого внимания заслуживает вопрос о критериях клинического излечения туберкулеза глаз. В практической работе фтизиоофтальмологи чаще определяют степень излечения по остаточным изменениям и отсутствию признаков воспалительного процесса с учетом длительности и качества диспансерного лечения. К остаточным изменениям относятся старые пигментированные преципитаты и задние синехии, деструкция или фиброз стекловидного тела, рубцовые изменения роговицы, истончение склеры, атрофические пигментированные очаги на глазном дне.
Следует отметить, что примерно у 20% больных, ежегодно поступающих в санатории, отсутствуют клинические признаки активности туберкулеза глаз после предшествующего длительного проведения комплексного противотуберкулезного традиционного лечения. Однако и у таких больных при обследовании нередко выявляют туберкулиновые очаговые реакции, местные гиперергические реакции или выраженные общие реакции, что противоречит заключениям диспансеров о неактивной фазе заболевания.
- отсутствие признаков воспаления;
- достаточный срок противотуберкулезного лечения;
- отсутствие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков туберкулеза другой локализации;
- отсутствие очаговой, гиперергической местной и выраженной общей реакции при туберкулиновых пробах с 2 ТЕ и с
- 50 ТЕ.
Обследование больных для решения вопроса о клиническом излечении необходимо проводить в стационарных или санаторных условиях.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Риск развития побочных эффектов связан с нерациональным выбором химиопрепаратов, неполным обследованием больного до назначения химиотерапии и в процессе ее проведения, а также с неправильной методикой проведения химиотерапии. Для профилактики осложнений химиотерапии ее начинают с применения в первые дни препарата в небольшой дозе с последующим быстрым ее увеличением до оптимальной. Одновременно проводят патогенетическую терапию, что способствует профилактике и устранению осложнений.
Побочные эффекты, связанные с химиотерапией, возникают в результате токсического или аллергизирующего влияния ЛС и проявляются различными клиническими симптомами, от минимально выраженных и легко устранимых до тяжелых и даже угрожающих жизни больного. Широко известно токсическое действие на VIII пару черепных нервов и нефротоксический эффект, связанные с применением стрептомицина, канамицина и виомицина. Использование пиразинамида, рифампицина, этионамида и, реже, изониазида увеличивает риск нарушения функции печени, рифампицина — почек. Серьезную опасность для больных представляет изменение клеточного состава крови, особенно агранулоцитоз. К наиболее тяжелым осложнениям относятся возникновение анафилактического шока и тромбоцитопенической пурпуры.
Использование этамбутола (а иногда и других противотуберкулезных препаратов) может сопровождаться развитием токсико-аллергического поражения зрительного нерва. Описаны случаи возникновения ретробульбарного неврита зрительных нервов с исходом в слепоту. Фактически данное осложнение представляет собой токсическую нейропатию зрительного нерва, а не неврит. Тем не менее этамбутол как эффективный противотуберкулезный препарат широко применяется при лечении туберкулеза легких и вне-глазных форм туберкулеза. Для выявления ранних и субклинических проявлений токсического поражения зрительного нерва ежемесячно следует проводить исследование центрального поля зрения по сетке Амслера, цветоощущения по таблицам Юстовой—Волкова и периметрией с красным тест-объектом.
Ошибки и необоснованные назначения
Прогноз
Во многих странах получила распространение классификация туберкулеза, согласно которой туберкулез делится на легочный и внелегочный, а легочный с указанием наличия или отсутствия бактериовыделения, а иногда, деструктивный и без деструкции легочной ткани.
В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (клинические формы, локализация), его течение (т.е. фазы) и наличие бактериовыделения.
Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза .
Приказ Минздрава России от N 109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", приложение N 2 "Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза".
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:
- Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают "малую", инфильтративную и опухолевидную формы);
- Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический);
- Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента);
- Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
- Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);
- Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная - казеома, слоистая и конгломератная);
- Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);
- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);
- Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);
- Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже - геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);
- Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты);
- Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.).
Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от больного.
Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.
В последние годы, особенно в связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он может быть классифицирован как:
- генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.
- милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
- полиорганный туберкулез - одновременная локализация активного и неактивного процесса в двух и более органах (исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса). Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Читайте также:
