Туберкулез надпочечников клинические рекомендации

Практически каждый человек знает, что такое туберкулез. Это заболевание инфекционного характера, вызывается палочкой Коха, как правило, протекает в хронической форме, и устойчиво к лечению антибактериальными средствами.

Эта болезнь может проявляться в нескольких видах, и опасна для жизни человека. В большинстве своем, она поражает легочную систему, но нередко приводит к поражению и других органов.

К внелегочной патологии относится туберкулез надпочечников, при прогрессировании заболевания орган поражается, что ведет к нарушению его основной функции. Процесс заболевания влияет на массу надпочечника, это приводит к его уменьшению, и в свою очередь становится причиной хронической недостаточности надпочечников.

Заболевание развивается постепенно, не выражая в начальной стадии острых клинических признаков. Чаще всего страдают данной патологией люди, перенесшие туберкулез легких, реже при активной фазе заболевания в легких.

Как правило, обособленное поражение надпочечников встречается очень редко, оно практически всегда сопровождается поражением лимфатических узлов, других внутренних органов, а также костной системы.

Обычно в очагах поражения при исследовании обнаруживается некроз творожистой консистенции, который развиваясь, может полностью заместить собой ткань железы. В начальной стадии заболевание проходит практически безсимптомно, обнаружить туберкулез надпочечников можно при появлении пигментации на теле и слизистых оболочках бронзового цвета. Поэтому патологию еще называют бронзовой болезнью, так как при поражении надпочечников усиленно вырабатывается пигмент меланина.

Причины

Среди основных причин считается заражение туберкулезной палочкой от инфицированного человека. После этого с потоком крови бактерии достигают надпочечников, патология считается вторичной формой туберкулеза. Причинами развития туберкулеза надпочечников могут стать и другие факторы:

В основном туберкулезу надпочечников подвержены мужчины в возрасте от 20 и до 40 лет. Во время заболевания в окружающей ткани органа наблюдаются рубцы и спайки с находящимися по близости органами: почками, печенью и диафрагмой.

Симптомы

Так как в организме нарушается гормональный фон, то заболевание на первых порах может напоминать надпочечниковую недостаточность, и только по мере прогрессирования болезни начинают отмечаться нарушения в организме из-за недостаточной выработки необходимых для жизнедеятельности гормонов.

Снижается синтез альдостерона, в результате нарушается водно-солевой баланс, а это в свою очередь приводит к снижению продуцирования гидрокортизона и других глюкокортикоидов.

Потерей аппетита, что влияет на снижение веса вплоть до анорексии.
Низким или высоким артериальным давлением.
Гиперпигментацией эпидермиса, что является самым первым признаком патологического процесса.
Возникает дистрофия миакарда.
Нарушается работа желудочно-кишечного тракта.
Вялость и утомляемость даже при незначительной физической нагрузке.

Классифицируется туберкулез надпочечников на несколько форм, это первичная форма, развивающаяся в органе, и встречается достаточно редко вторичная, когда происходит рецидив заболевания после выздоровления пациента. Относится она к хронической форме и бывает трех степеней тяжести: легкой, средней и тяжелой.

Есть еще одна форма заболевания, полирезистентная, характеризуют ее как стойкую к основным противотуберкулезным препаратам.

Работа коры надпочечников во многом зависит от продолжительности болезни. При запущенной фазе обратимость процессов практически невозможна. Хорошие шансы выздороветь у тех пациентов, у которых диагностирование проведено в начальных стадиях.

Диагностика и лечение

Для постановки точного диагноза пациенту необходимо пройти биохимическое исследование на наличие в крови уровня кортизона. Для этого применяется радиоиммунологический метод. Кроме этого, необходимы инструментальные исследования, включающие: КТ, МРТ, УЗИ, а также туберкулиновые пробы.

Считается, что туберкулез надпочечников — самое тяжелое заболевание, потому что оно затрагивает деятельность эндокринной системы. А это опасно тяжелыми осложнениями, характеризующимися нарушением работы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а также центральной нервной системы, что в некоторых случаях приводит к нарушениям сознания и вплоть до галлюцинаций.

Поэтому при появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к врачу, а для исключения развития патологических процессов рекомендуется проходить ежегодно профилактические осмотры.

Видео: Туберкулез 4 стадия Истории из жизни Олег Матвеев

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Соловьев Е.О., Челнокова О.Г., Караганова Е.В., Бойко Я.Ю.

Представлен клинический случай сочетания туберкулеза надпочечников с туберкулезом легких и множественными соматическими заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка). Установлены проявления неспецифических заболеваний, маскирующие симптоматику специфического поражения надпочечников и затрудняющие постановку соответствующего диагноза. Сформулированы практические рекомендации для совершенствования диагностики внелегочных локализаций туберкулеза у пациентов с комбинированной соматической патологией: целесообразно исследовать содержание гормонов надпочечников в крови, а также использовать не ультразвуковое исследование, а компьютерную томографию, в том числе с контрастированием.

TUBERCULOSIS OF SUPRARENAL GLANDS IN COMBINATION WITH MULTIPLE SOMATIC DISEASES: A CLINICAL CASE

The clinical case of the combination of tuberculosis of suprarenal glands and pulmonary tuberculosis with multiple somatic diseases (bronchial asthma, chronic obstructive lung disease, hypertension, diabetes mellitus, stomach ulcer) is presented. The manifestations of nonspecific diseases which disguise the symptoms of specific lesion of suprarenal glands and which impede the correct diagnosis are determined. Some practical recommendations to improve the diagnosis of extra-pulmonary tuberculosis localizations in patients with combined somatic pathology are formulated namely it is expediently to examine the content of suprarenal glands hormones in blood and to use computer tomography including contrast ratio instead of ultrasound investigation.

^учай из практики

ТУБЕРКУЛЕЗ НАДПОЧЕЧНИКОВ В СОЧЕТАНИИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Е. О. Соловьев1, кандидат медицинских наук, О. Г. Челнокова1*, доктор медицинских наук, Е. В. Караганова2, Я. Ю. Бойко1

Ключевые слова: надпочечники, туберкулез внелегочной локализации, диагностика, сочетанные заболевания, симптомы.

* Ответственный за переписку (corresponding author): chelnokova@bk.ru

Туберкулез надпочечников - достаточно редкое заболевание. Как причина хронической надпочечнико-вой недостаточности он встречается не более чем в 10% случаев, а болезнь Аддисона имеет распространенность от 40 до 60 случаев на 1 млн чел. [3, 4].

Главными клиническими проявлениями заболевания являются: слабость, повышенная утомляемость, усиление пигментации кожи, преимущественно на сгибательных поверхностях, дисфункция органов пищеварения, артралгии, снижение артериального давления (АД) [1, 2].

При исследовании крови выявляются: анемия, лейкопения, эозинофилия, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, высокое содержание мочевины и креатинина. Главным диагностическим критерием считается снижение уровня кор-тизола в крови.

В данной публикации мы представляем клинический пример сочетания туберкулеза надпочечников и диссеминированного туберкулеза легких у больного с сочетанной соматической патологией.

Мужчина, 73 лет, наблюдался у пульмонолога по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При консультации фтизиатра 09.02.2016 была выявлена очаговая диссеминация в верхней доле левого легкого.

При поступлении в стационар туберкулезной больницы предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Кожные покровы обычного цвета, без высыпаний. Дыхание в легких везикулярное, в задненижних отделах выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 71 уд/мин, АД - 140/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Клинический анализ крови от 12.02.2016: эритроциты - 4,9 х 1012/л, гемоглобин - 133 г/л, цветовой показатель - 0,81, лейкоциты - 8,1 х 109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядер-

Вестник Ивановской медицинской академии

ные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч.

Биохимические показатели крови от 12.02.2016: глюкоза - 3,2 ммоль/л, креатинин - 63 мкмоль/л, общий белок - 71 г/л, билирубин - 10,1 мкмоль/л.

Общий анализ мочи от 12.02.16: удельный вес - 1,014, белка, сахара не выявлено, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты не обнаружены.

При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии от 15.02.2016 обнаружены кислотоустойчивые микобактерии. Методом посева рост культуры микобактерий туберкулеза установлен 29.02.2016.

При компьютерной томографии от 12.02.2016 в верхней доле левого легкого обнаружены очаговые тени и участки уплотнения легочной ткани, преимущественно располагающиеся в 3, 4, 5-м сегментах. Здесь же выявлен избыточный легочный рисунок по тяжи-стому типу. В средних и нижних отделах обоих легких бронхоэктазы. Корни структурны. Диафрагма деформирована за счет плевродиафрагмальных спаек.

Электрокардиография от 13.02.2016: синусовый ритм, ЧСС - 81 уд/мин, атриовентрикулярная блокада I степени.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) от 19.02.2016 область надпочечников не изменена.

Обоснован основной клинический диагноз: дис-семинированный туберкулез легких в фазе инфильтрации микобактериями туберкулеза (+). Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма средней степени тяжести, контролируемая; ХОБЛ II стадии, среднетяжелая; гипертоническая болезнь II степени; сахарный диабет II типа; язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии.

Схема лечения туберкулеза включала 3 антибактериальных препарата. Терапию сопутствующих заболеваний назначал врач-терапевт.

Пребывание больного в стационаре с 11.02.2016 по 12.06.2016 можно разделить на 2 периода. Первый период (с момента госпитализации до 13.05.2016) был относительно благополучным. Пациент периодически предъявлял жалобы на тошноту и боли в эпигастрии, которые связывал с приемом антибактериальных препаратов. АД на фоне приема гипотензивных препаратов варьировало от 130/75 до 125/70 мм рт. ст. Уровень глюкозы крови на фоне приема са-хароснижающих препаратов составлял 3-5 ммоль/л. Содержание мочевины и креатинина оставалось в пределах нормы. При контрольной компьютерной томографии от 18.04.2016 установлено значительное рассасывание очаговых теней в верхней доле левого легкого. Результаты исследования мокроты в апреле и мае 2016 г. - отрицательные.

Таким образом, в этот период была зафиксирована явная положительная динамика в лечении диссеми-нированного туберкулеза легких. Жалобы на тошноту и боли в эпигастрии связывали с побочным действием противотуберкулезных препаратов.

Несмотря на весь комплекс мер интенсивной терапии, состояние больного оставалось стабильно тяжелым, а с 10.06.2016 резко ухудшилось: АД снизилось до 90/50 мм рт. ст., возникли боли в животе, рвота, не приносящая облегчения, резкая слабость и апатия. Пациент скончался 12.06.2016.

Посмертный клинический диагноз: основное заболевание: сахарный диабет II типа. Осложнение основного заболевания: диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек, терминальная фаза. Сопутствующие заболевания: диссеминированный туберкулез легких, бронхиальная астма, ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, гипертоническая болезнь II степени, язвенная болезнь желудка.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание: туберкулез левого надпочечника. Осложнение основного заболевания: острая сердечно-сосудистая недостаточность. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, двусторонний хронический пиелонефрит.

Гистологическое описание надпочечников: левый надпочечник - зона казеозного некроза, отграниченная узкой полоской ткани, содержащей эпители-оидные и лимфоидные клетки. Правый надпочечник атрофирован.

Причиной смерти больного явился не диагностированный при жизни туберкулез левого надпочечника на фоне атрофии правого. Специфические изменения в легких при этом практически исчезли.

Постановке диагноза туберкулеза надпочечников при жизни помешала сочетанная соматическая патология. Сахарный диабет и гипертоническая болезнь маскировали такие проявления надпочечниковой недостаточности, как гипогликемия и падение ар-

териального давления. А тошнота, рвота и темное окрашивание кожи на поздних этапах пребывания в стационаре были ошибочно связаны с лекарственным поражением печени.

Данный клинический пример позволяет сформулировать следующие практические рекомендации:

1. В лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети больных с множественными соматическими заболеваниями следует относить к группе риска внелегочных форм туберкулеза.

2. При ухудшении общего состояния пациента с диссеминированным туберкулезом легких на фоне положительной рентгенологической динамики необходимо заподозрить туберкулез редкой локализации и провести целенаправленный диагностический поиск.

3 У пациентов с признаками генерализованного туберкулеза целесообразно определять уровень гормонов надпочечников в крови. Предпочтительно также использовать не УЗИ, а компьютерную томографию, в том числе с применением контрастирования.

1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / под ред. И. И. Дедова. - М., 1995. - 225 с.

2. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия / Генри М. Кроненберг [и др.] ; пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М. : Рид Элсивер, 2010. - 206 с.

3. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М. : Гэотар-Ме-диа, 2015. - 1112 с.

4. Фтизиатрия : национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.

TUBERCULOSIS OF SUPRARENAL GLANDS IN COMBINATION WITH MULTIPLE SOMATIC DISEASES: A CLINICAL CASE E.O. Soloviyov, O.G. Chelnokova, E.V. Karaganova, Ya.Yu. Boiko

The clinical case of the combination of tuberculosis of suprarenal glands and pulmonary tuberculosis with multiple somatic diseases (bronchial asthma, chronic obstructive lung disease, hypertension, diabetes mellitus, stomach ulcer) is presented. The manifestations of nonspecific diseases which disguise the symptoms of specific lesion of suprarenal glands and which impede the correct diagnosis are determined. Some practical recommendations to improve the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis localizations in patients with combined somatic pathology are formulated namely it is expediently to examine the content of suprarenal glands hormones in blood and to use computer tomography including contrast ratio instead of ultrasound investigation.

Key words: suprarenal glands, extra-pulmonary tuberculosis, diagnosis, nonspecific diseases, symptoms.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Надпочечниковая недостаточность – тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е27.1.	Первичная недостаточность коры надпочечников
E27.2	Аддисонов криз
Е27.3	Медикаментозная недостаточность коры надпочечников
Е27.4	Другая и неуточнённая недостаточность коры надпочечников.
A39.1	синдром Уотерхауса-Фридериксена

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

17 ОКС	–	17 оксикортикостероиды
2-НН	–	вторичная надпочечниковая недостаточность
АГПС	–	аутоиммунный полигландулярный синдром
АД-	–	артериальное давление
АКТГ	–	адренокортикотропный гормон
АРП	–	активность ренина плазмы
БК	–	бацилла Коха
ВОП	–	врачи общей практики
ГКС	–	глюкокортистероиды
ДОКСА	–	дезоксикортикостерона ацетат
ЖКТ	–	желудочно - кишечный тракт
КРГ	–	кортикотропин-рилизинг-гормон
КТ	–	компьютерная томография
КТ	–	компьютерная томография
ЛГ	–	лютеинизирующий гормон
ЛС	–	лекарственное средство
МЗ РК	–	министерство здравоохранения Республики Казахстан
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
НН	–	надпочечниковая недостаточность
ОНН	–	острая надпочечниковая недостаточность
ССС	–	сердечно-сосудистая система
СТГ	–	соматотропный гормон
Т3	–	трийодтиронин
Т4	–	тетрайодтиронин
ТТГ	–	тиреотропный гормон
ФПН	–	фетоплацентраная недостаточность
ФСГ	–	фолликулостимулирующий гормон
ХНКН	–	хроническая недостаточность коры надпочечников
ХНН	–	хроническая надпочечниковая недостаточность
ЭДТА	–	этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ	–	электрокардиограмма
СТГ	–	Соматотропный гормон
ЛГ	–	Лютеинизирующий гормон
ФСГ	–	Фоликулостимулирующий гормон

Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, ВОП, акушер - гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Первичный гипокортицизм/аддисонова болезнь:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· гипоальдостеронизм;
· адренолейкодистрофия;
· синдром Аллгрова;
· врожденная гипоплазия коры надпочечников;
· семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов.
Приобретенная форма:
· аутоиммунный и инфекционный адреналит;
· амилоидоз и опухолевые метастазы.

Вторичный гипокортицизм:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.

Третичная недостаточность коры надпочечников:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· недостаточность выработки кортиколиберина
· множественную недостаточность гипоталамуса,
Приобретенная форма:
· деструкции тканей гипоталамуса.
По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят:
· легкая степень тяжести;
· средняя степень тяжести;
· тяжелая степень тяжести.

По выраженности клинических проявлений ХНН:
· явная форма;
· латентная форма.

На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз:
· декомпенсация;
· субкомпенсация;
· компенсация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

При хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностические критерии
Жалобы

:
· судорожный синдром;
· гиперпигментация кожи;
· приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь,потоотделение);
· постоянная слабость;
· повышенная утомляемость;
· снижение аппетита, потеря массы тела;
· повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокая температура, стресс;
· тяга к соленой пище.
Анамнез:
· наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН;
· наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН.
· туберкулез/амилоидоз в анамнезе;

Физикальное обследование:
· гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная или диффузная);
· бледность/сероватый оттенок кожи;
· низкое АД;
· дефицит массы тела/резкая потеря массы тела.
NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения (УД-B) [3]

Для острой надпочечниковой недостаточности характерны стадии развития:
1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов – АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-ралокортикоидов.
2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.
3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

При хронической надпочечниковой недостаточности (I этап).

Лабораторные исследования (УД–B):
· уровень кортизола в сыворотке (время забора крови с 8.00);
· уровень АКТГ в плазме крови (время забора крови 8.00);
· ОАК;
· ОАМ;
· глюкоза в сыворотке крови;
· уровень калия в сыворотке крови;
· уровень натрия в сыворотке крови;
· ренин в плазме крови (активность ренина плазмы – АРП).

Уровень кортизола в сыворотке:
Таблица – 1. Оценка уровня базального кортизола (УД–B) [2].

Кортизол, нмоль/л	Вероятность диагноза НН
менее 150	Вероятна НН
150—500	Сомнительна НН
более 500	Исключается НН

Уровень АКТГ в плазме крови:
· при значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной НН может быть установлен.
NB! При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровнекортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном (УД–B) [2].

NB! Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно, рекомендуется переход ко II этапудиагностики с помощью стимуляционных проб.

Анализ суточной мочи, слюны на уровень свободного кортизола:
· повышение уровня свободного кортизола.

NB! Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-ОКС) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН (УД – E) [2].

Схема 1. Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия (УД – B) [2]:

NB! При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (тетракозактид).

Схема 2. Алгоритм проведения пробы с АКТГ пролонгированного действия

NB! Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. [2].

Схема 3. Диагностика минералокортикоидной недостаточности. Проба с фуросемидом

При острой надпочечниковой недостаточности:
Определение электролитов в сыворотке крови:
· резкое снижение содержания натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже.
· гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв;
· изменение соотношение Na/K (снижение до 20 и ниже).

Определение глюкозы в сыворотке крови:
· гипогликемия;

Биохимический анализ крови:
· повышение уровня мочевины, остаточного азота.

КЩС крови:
· повышение гематокрита, уменьшение щелочности крови.

ОАМ:
· характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки;

Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с КРГ.

Схема 4. Алгоритм диагностики вторичного гипокортицизма.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (вследствие электролитного дисбаланса) – при острой надпочечниковой недостаточности характерные изменения: высокий заостренный зубец Q; удлинение интервала ST и комплекса; QRT низковольтная ЭКГ ;
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения туберкулеза легких, как этиологического фактора первичной ХНН;
· КТ надпочечников – исключение патологии надпочечников, как причины первичной ХНН: уменьшение размеров, инфаркт надпочечников, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы),амилоидоз надпочечников и т.д.;
· МРТ головного мозга с контрастным усилением – исключение патологии гипоталамо-гипофизарной области, как причины вторичной или третичной ХНН:деструктивные или опухолевые процессы, гранулематозные процессы в области гипоталамуса или гипофиза, сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – при нарушении репродуктивной функции у женщин;
· консультация уролога – при нарушении репродуктивной функции у мужчин;
· консультация акушер–гинеколога–при планировании беременности и наблюдение беременной, роженицы, родильницы;
· консультация фтизиатра – дляисключение специфического процесса (туберкулезной этиологии);
· консультация генетика – медико – генетические консультации врожденной патологии;
· консультация онколога – исключение онкологической патологии;
· консультация кардиолога – при нарушениях ритма сердца, патологии ССС.

Диагностический алгоритм:
Схема 5

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

Читайте также: