Туберкулез мозговых оболочек и цнс клинические рекомендации

Туберкулез нервной системы является одним из осложнений туберкулезной инфекции. Клинические симптомы, лабораторные и нейровизуальные признаки патологии неспецифичны. Гематогенное, лимфогенное или периневральное распространение микобактерий главная причина развития заболевания ЦНС.

Виды и симптомы заболеваний

Туберкулез центральной нервной системы (ТБ) – наиболее опасная форма внелегочной формы болезни, может проявляться в виде:

Клиническое начало болезни может быть острым, но чаще происходит постепенное прогрессирование патологии.

Лихорадка.
Чрезмерное потоотделение.
Апатия.
Рвота.
Судороги.
Головная боль.
Проблемы со сном.

Признаки запущенной формы поражения нервной системы при туберкулезе:

Снижение концентрации сахара.
Светобоязнь.
Плеоцитоз.
Очаговый неврологический дефицит.
Паралич лица.
Гемиплегия.
Отсутствие речевой деятельности.
Дизартрия и парез языка.
Хориоретинит.

Возможны нарушения зрения, возникновение эпилептических припадков. Если воспаление достигает мозга, усиливается неврологический дефицит, такой как паралич.

Менингит ТБ – туберкулез мозговых оболочек возникает как вторичное заболевание на фоне основной проблемы. Встречается чаще у больных с ослабленным иммунитетом. В группе риска:

Лица, принимающие Кортизон.
Диабетики.
Инфицированные гриппом.
Хронические алкоголики.

Бактерия проникает в мозг через кровь или лимфатическую систему. Обструкция потока ЦНС приводит к повышению внутричерепного давления, гидроцефалии и снижению уровня сознания.

Неврологические проявления болезни многочисленны, их характер врач описывает по патогенезу.

Туберкулезный менингит редко встречается в острой форме. Воспалительный процесс начинается постепенно и может длиться от 3-5 дней до 3-6 недель бессимптомно. Начальная стадия характеризуется:

Плохой работоспособностью.
Потерей аппетита и веса.
Головной болью.
Усталостью.
Изменениями личности.

Признаки патологии мозговых оболочек увеличиваются по мере прогрессирования болезни. Неправильный диагноз и лечение приведет к повреждению черепных нервов, нарушениям сознания. Период клинических проявлений с остаточными явлениями (гидроцефалией, эпилептическими припадками) составляет 6-8 месяцев.

Туберкулез ЦНС редко встречается в форме туберкулезного энцефалита, наблюдается исключительно у детей с легочной формой патологии. На риск распространения инфекции в ЦНС после воздействия ТБ влияют возраст ребенка и иммунный статус, включая вакцинацию БЦЖ.

Характеризуется менингоэнцефалит отеком мозга, иногда с признаками, сходными с острым диссеминированным энцефаломиелитом. Проявляется различными симптомами начиная от очаговых неврологических нарушений до судорог и расстройствами сознания.

Это конгломератные казеозные очаги в веществе головного мозга, которые развиваются из глубоких бугорков, приобретенных во время недавнего или отдаленного периода бактериемии. Расположенные в центре активные поражения могут достигать больших размеров без появления признаков менингеального воспаления.

Воспалительный процесс образует области церебрита (инфильтрация мозговых тканей) или формирование абсцесса. Более типичное течение болезни – слияние казеозных очагов и фиброзной инкапсуляции (ТБ). На ранней стадии поражения односторонние, бесследно исчезают при медикаментозной терапии.

Лечение

Нейротуберкулез развивается в течение нескольких месяцев, с небольшими побочными эффектами. Развитие резистентности к патогенам усложняет терапию. Поражение нервной системы при туберкулезе – потенциально разрушительное заболевание и может потребовать неотложной медикаментозной или хирургической терапии.

Медикаментозное лечение туберкулеза ЦНС остается неизменным на протяжении десятилетий. Врачи назначают препарат Изониазид. Существует 2 метода поступления лекарства в организм больного:

Во время лечения данным средством введение пиридоксина (витамина B6) необходимо для предотвращения гиповитаминоза. Пациентам, которые без сознания назначается введение хлоркальциевой соли стрептомицина с помощью спинномозговой пункции. Введение кортикостероидов независимо от возраста пациента и тяжести болезни снижает смертность.

Показания к операции часто связаны с опасностью для жизни или когда точная этиология неврологического заболевания сначала неясна. Внешний дренаж предпочтительнее в качестве скорой помощи на запущенных стадиях. Восстановление после нейрохирургического вмешательства длительное и болезненное.

Осложнения и прогнозы

Ранняя диагностика, немедленное начало противотуберкулезной терапии, клиническая стадия являются важными факторами выздоровления. При базилярной форме менингита отмечается удовлетворительный прогноз на полное восстановление больного. Без адекватного лечения пациенты умирают в результате повышения внутричерепного давления.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мордык Анна Владимировна, Пузырева Лариса Владимировна, Десенко Александр Степанович, Русанова Наталья Николаевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мордык Анна Владимировна, Пузырева Лариса Владимировна, Десенко Александр Степанович, Русанова Наталья Николаевна

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.8+616.831]-002.5(571.13)

ТУБЕРКУЛЕЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2009-2012 ГОДА

1 2 2 2 А. В. Мордык , Л. В. Пузырева , А. С. Десенко , Н. Н. Русанова

Ключевые слова: туберкулез, внелегочный туберкулез, туберкулез центральной нервной системы, туберкулезный менингит, смертность от туберкулезного менингита.

Введение. В последнее время в России наблюдается некоторая стабилизация и улучшение эпидемиологический ситуации по туберкулезу среди населения [8, 10]. Логично

предположить, что наряду с уменьшением уровня заболеваемости туберкулезом уменьшается и заболеваемость внелегочным туберкулезом, включая и наиболее тяжелую его форму — туберкулез центральной нервной системы (ЦНС).

По данным профессора Е. В. Кульчавеня (1999), в Омской области заболеваемость туберкулезным менингитом (ТМ) и туберкулезом ЦНС составляла 6,3 случая на 100 000 населения [4], в то время как самый высокий уровень заболеваемости ТМ в ЗападноСибирском регионе наблюдался в Тюменской области — 9,8 случаев на 10 000 населения [4, 5]. В 2006 году в структуре внелегочного туберкулеза, ТМ в Омской области составлял 4,1 % [6].

ТМ относится к остропрогрессирующим формам туберкулеза, летальность при котором составляет от 16 до 55 %, что определяет социальную значимость заболевания [1, 3, 7, 9]. Проблема ТМ — это проблема поздней диагностики и, как следствие, несвоевременно назначенной терапии, что приводит к неблагоприятным исходам в виде инвалидизации или смерти больных [2]. Однако при назначении специфической терапии в срок до двух недель от развития менингеального синдрома наблюдается полное выздоровление пациентов [9, 11].

Цель: оценить уровень заболеваемости туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек в Омской области за период с 2009 по 2012 год с последующей характеристикой исхода заболевания.

Результаты. На территории Омской области в 2009 году среди впервые выявленных больных туберкулезом в целом на долю внелегочного туберкулеза приходилось 2,6 % (61 больной), в 2010 году — 3,6 % (73), а в 2011 году в связи с уменьшением количества впервые выявленных больных — 4,9 % (86). В 2012 году заболеваемость внелегочным туберкулезом составила 3,1 % от всех впервые выявленных больных туберкулезом.

Туберкулез ЦНС и мозговых оболочек в 2009 году составлял 14,8 %, среди всего внелегочного туберкулеза в Омской области. С 2010 года наблюдалось снижение доли пациентов с туберкулезом ЦНС до 9,6 %, а в 2011 году — до 9,3 %. В 2012 году количество взятых на учет больных с туберкулезом ЦНС увеличилось почти в 2 раза и составило 18,0 % от всех пациентов с внелегочными локализациями туберкулеза.

В Омской области фтизиатрическая служба представлена тремя стационарами, один из которых, КУЗОО КПТД 4, оказывает все виды медицинской помощи, включая хирургическую, больным всеми локализациями туберкулеза. На базе диспансера имеется специализированное отделение № 1, в котором концентрируются больные генерализованным туберкулезом с поражением оболочек и вещества головного мозга,

выявленные в области. В этом отделении 8 коек предназначено для больных данной категории, однако в последнее время количество больных увеличивается до 20-ти единовременно. Специализированная помощь оказывается не только больным с ТМ, но и с подозрением на менингит, а также пациентам с целью проведения дифференциальной диагностики.

За исследуемый период с 2009 по 2012 год в отделении с туберкулезным поражением ЦНС и оболочек мозга были пролечены 71 больной. При этом в структуре первичной заболеваемости как больные туберкулезом ЦНС зарегистрированы 35 человек, остальные в статистической отчетности прошли как больные туберкулезом органов дыхания с поражением ЦНС и больные с милиарным туберкулезом. Среди заболевших туберкулезом данной локализации отмечалось незначительное преобладание мужчин в возрасте от 30 до 49 лет (53,8 %). Среди заболевших ТМ женщин каждая 5-я была в возрасте от 20 до 29 (21,8 %) и каждая 3-я в возрасте от 50 до 59 лет (28,1 %) (табл. 1).

Распределение больных по полу и возрасту

До 20 лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше Всего

Мужчины 0 6 11 10 7 5 39

Женщины 2 7 6 6 9 2 32

Широко известен тот факт, что туберкулез ЦНС является заболеванием с высоким уровнем летальности. Из пролеченного 71-го больного, у 39-ти была зарегистрирована клиническая смерть в условиях стационара в связи с прогрессированием

генерализованного туберкулезного процесса с поражением ЦНС. Летальность

по исследуемой патологии за 4 года составила 54,9 %. Другая часть пациентов, 32 человека (42,1 %), были выписаны из стационара в связи с выздоровлением.

В 2009 году в отделении № 1 находилось на лечении 15 пациентов с поражением туберкулезом ЦНС, из них 7 умерло, что составило 46,6 %. У всех умерших было туберкулезное поражение ЦНС в сочетании с легочным туберкулезом (табл. 2). В 2010 году из 8-ми больных ТМ умерло 7 (87,5 %). Из них у половины смерть наступила в результате прогрессирования ТМ на фоне имеющейся ВИЧ-инфекции. В 2011 году от ТМ умерло 73,6 % (14) больных из 19-ти пациентов, поступивших на лечение в отделение. Сочетание генерализованного туберкулеза с ВИЧ-инфекцией наблюдалось у половины больных. В 2012 году из 29-ти пациентов с ТМ летальный исход отмечен у 11-ти больных (37,9 %), все умершие больные были лица с ВИЧ-инфекцией и генерализованным туберкулезом с поражением легких и ЦНС.

Наибольшая часть больных (46,6 %) умерла в реанимационном отделении стационара в сроки до 30-ти дней. Это объясняется тяжестью состояния пациентов и поздней верификацией диагноза. Зачастую из-за недооценки тяжести состояния больного госпитализация бригадами скорой медицинской помощью проводится неправильно (сидя), в результате чего смерть наступает вследствие отека головного мозга в течение суток.

Количество умерших больных за период с 2009 по 2012 год в специализированном отделении КУЗОО КПТД 4 (абс.) с указанием диагноза

2009 2010 2011 2012 Всего

ЦНС + ТЛ + ВИЧ 0 4 7 11 22

ЦНС + ТЛ 7 3 6 0 16

Примечание: ЦНС — туберкулез центральной нервной системы, ТЛ — туберкулез легких, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

В отделение № 1 также госпитализировались больные с подозрением на туберкулез ЦНС. За 2009-2012 годы в отделение поступило 10 таких пациентов. У 9-ти больных после проведенного дообследования диагноз туберкулеза ЦНС не подтвердился, из них у 4-х наступило клиническое излечение гнойного менингита (пациенты поступали из ЦРБ Омской области), у 5-ти наступило клиническое излечение серозных, предположительно вирусной этиологии, менингитов в короткие сроки (10-14 дней), что позволило исключить диагноз специфического поражения ЦНС.

Выводы. В Омской области ситуация по заболеваемости туберкулезом ЦНС остается напряженной. В сравнение с предыдущим годом количество зарегистрированных больных с данной локализацией туберкулеза увеличилось в 2012 году в 2 раза. ТМ чаще заболевали мужчины молодого и среднего возраста. В большинстве случаев развитие столь тяжелой формы туберкулеза было связано с ВИЧ-инфекцией, наркоманией. Смертность от ТМ в специализированном учреждении за исследуемый период составила 54,9 %. Из них 22 больных умерло от прогрессирования туберкулеза легких и ЦНС на фоне ВИЧ-инфекции (56,4 %). Если в 2009 году среди умерших от ТМ не было ни одного ВИЧ-инфицированного больного, то в 2012 году у всех умерших туберкулез был вторичным заболеванием на фоне прогрессирующей, нелеченной ВИЧ-инфекции. Согласно аналитическим прогнозам, следует ожидать в ближайшие годы увеличения выявления среди населения Омска и Омской области ВИЧ-инфицированных и, как следствие, увеличения количества больных генерализованным туберкулезом. На сегодняшний день вопросы, связанные с повышением эффективности лечения подобных пациентов, на территории региона не решены.

1. Барышникова Л. А. Туберкулез у детей различного возраста : вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения / Л. А. Барышникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 6. — С. 16-19.

2. Выговский О. А. К дифференциальной диагностике туберкулезного менингита /

О. А. Выговский, Л. З. Тер-Багдасарян // Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе : материалы науч.-практич. конф. Челябинск, 2000. — С. 7477.

3. Киселевич О. К. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста / О. К. Киселевич // Мед. научный и учебно-методический журн. — 2003. — № 12. — С. 19-31.

4. Кульчавеня Е. В. Туберкулез внелегочных локализаций / Е. В. Кульчавеня // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 13-14.

5. Кульчавеня Е. В. Состояние службы внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке / Е. В. Кульчавеня // Туберкулез в России : материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 285-286.

6. Особенности клинического течения и результаты лечения туберкулезного менингита / А. В. Лысов [и др.] // Омский научный вестн. — 2006. — № 3 (37), приложение (Ч. 2). — С. 129-131.

7. Панкратова Л. Э. Течение туберкулезного менингита в современных условиях / Л. Э. Панкратова, Н. Е. Казимирова, И. Л. Волчкова // Рос. мед. журн. — 2009. — № 1. — С. 49-57.

8. Туберкулез в РФ 2009 год : аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в РФ. — М., 2010. — 224 с.

9. Фтизиатрия : национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.

10. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 года / М. В. Шилова // Туберкулез и болезни органов дыхания. — 2010. — № 5. — С. 14-21.

11. Perinatal Tuberculosis a Case Series / M. Singh [et al.] // Journal of Tropical Pediatrics.

— 2007. — Vol. 53, N 2. — P. 135-138.

TUBERCULOSIS OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM AND BRAIN TUNICS IN THE OMSK REGION IN 2009-2012

А. V. Mordyk , L. V. Puzyreva , А. S. Decenko , N. N. Rusanova

Keywords: tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, tuberculosis of the central nervous system, tubercular meningitis, mortality from tubercular meningitis.

List of the Literature:

1. Baryshnikov L. A. Tuberculosis at children of various age: bacterination,

chemoprophylaxis, features of identification, clinical current / L. A. Baryshnikov // Problems of tuberculosis and illnesses of lungs. — 2009 . — № 6. — P. 16-19.

2. Vygovsky O. A. To differential diagnostics of the tubercular meningitis / O. A. Vygovsky, L. Z. Ter-Bagdasaryan // Actual problems of tuberculosis at the present stage: materials scient. — pract. conf. Chelyabinsk, 2000. — P. 74-77.

3. Kiselevich O. K. Tubercular meningitis at children of early age / O. K. Kiselevich // Medical scientific and educational and methodical journ. — 2003. — № 12. — P. 19-31.

4. Kulchavenya E. V. Tuberculosis of extrapulmonary localizations / E. V. Kulchavenya // Problems of tuberculosis and illnesses of lungs. — 2003 . — № 4. — P. 13-14.

5. Kulchavenya E. V. State of service of extrapulmonary tuberculosis in Siberia and in the Far East / E. V. Kulchavenya // Tuberculosis in Russia: materials of the 8th Russian congress of phthisiatricians. — M, 2007. — P. 285-286.

6. Features of clinical current and results of treatment of tubercular meningitis / A. V. Lysov [etc.] // Omsk scientific bull. — 2006. — № 3 (37), appendix (P. 2). — P. 129131.

7. Pankratov L. E. The course of tubercular meningitis in modern conditions / L. E. Pankratova, N. E. Kazimirova, I. L. Volchkova // Rus. medical journ. — 2009. — № 1.

8. Tuberculosis in the Russian Federation 2009: analytical review of statistics on the tuberculosis, used in the Russian Federation. — M, 2010. — 224 P.

9. Phthisiology: national guidance / Under the editorship of M. I. Perelman. — M: GEOTAR-media, 2007. — 512 P.

10. Shilova M. V. Epidemic situation on tuberculosis in the Russian Federation by the beginning of 2009 / M. V. Shilova // Tuberculosis and illnesses of respiratory organs. — 2010. — № 5. — P. 14-21.

11. Perinatal Tuberculosis a Case Series / M. Singh [et al.] // Journal of Tropical Pediatrics.

Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек - инфекционное заболевание, относящееся к внелегочной форме туберкулеза.

Путь передачи :

воздушно-капельный;
алиментарный (через пищеварительный тракт);
контактный;
внутриутробное заражение туберкулезом.

Причины развития туберкулеза:

инфицирование бактерией Mycobacterium tuberculosis.

Самая высокая вероятность заболеть туберкулезом у тех, кто:

ослаблен какими-то другими болезнями, такими как диабет, раковые опухоли или СПИД, хронические заболевания легких, язвенная болезнь;
проводит много времени рядом с носителями туберкулезных бактерий;
живет в стране, где много:
- больных туберкулезом,
- пожилых людей,
- людей со слабым здоровьем;
недостаточно и неправильно питается;
подвергается частым стрессовым ситуациям;
имеет вредные привычки:
- курение,
- страдает алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
живет в перенаселенных и антисанитарных условиях.

Классификация туберкулеза нервной системы и мозговых оболочек в зависимости от локализации поражения:

Базальный менингит (85-90 % случаев)— воспалительный процесс локализуется в области основания мозга. Характеризуется сочетанием менингеальных симптомов и симптомов поражения черепномозговых нервов.
Конвекситальный менингит — начинается остро с появления головной боли. В клинической картине преобладают явления раздражения коры головного мозга с психомоторным возбуждением и разнообразными нарушениями сознания.
Менингоэнцефалит — к менингеальному синдрому присоединяются и преобладают симптомы очагового поражения нервной системы.
Менингоэнцефаломиелит:
- восходящий — симптомы менингорадикулоневрита и нарушение функции тазовых органов, позже присоединяются менингеальные симптомы;
- нисходящий — патологический процесс с основания мозга распространяется на оболочки и вещество спинного мозга.

Симптомы:

небольшое повышение температуры тела в течение длительного времени;
общая слабость, быстрая утомляемость, нарушение работоспособности, плохой сон;
потеря аппетита, потеря веса тела;
повышенная потливость, бледность кожа лица, черты лица кажутся заостренными;
раздражительность;
острая головная боль;
упорная рвота фонтаноподобного характера, не приносящая облегчения;
напряжение затылочных мышц шеи, резкая боль при попытке наклонить вперед голову больного и достать подбородком до груди;
острая боль в спине при вытянутых ногах, при наклоне головы в лежачем положении, прижимая голову к груди;
нервные расстройства, заторможенность, апатия.

Диагностика:

рентгенография органов грудной клетки, флюорография (наиболее надежный способ);
проба манту (следует помнить, что положительная реакция не означает, что вы обязательно заболели и можете заразить других людей);
проба на коже, похожая на манту (положительная реакция может означать, что защитные силы вашего организма уже начали борьбу с ТБ-бактериями);
компьютерная томография органов с локализацией процесса;
исследование спинномозговой жидкости.

Обратитесь к врачу, если подозреваете у себя туберкулез!

Правила лечения туберкулеза:

В среднем для того, чтобы убить все туберкулезные микробы, необходимо около 6-8 месяцев, реже требуется более продолжительное лечение – до года и более, при развитии множественной лекарственной устойчивости – до 2-х лет, и это необходимо помнить даже если вы почувствуете себя лучше вскоре после начала лечения. Если вы не доведете курс лечения до конца и перестанете принимать лекарства раньше, чем это предписано врачом, живущие в вашем организме ТБ-микробы станут сильнее сопротивляться лекарствам при новом лечении, и те прививки и таблетки, которые вы принимали, уже не помогут вам. Поэтому нельзя прерывать лечение раньше назначенного врачом срока. Лечение туберкулеза - длительный процесс и единственная возможность вылечиться от туберкулеза, будьте терпеливы!
Обязательно сообщите врачу или медсестре о побочном действии лекарств, если они у вас будут.
Посоветуйте членам вашей семьи, друзьям и товарищам по работе сдать анализы на туберкулез.
Во время лечения не забудьте сообщить врачу или медсестре о том, что вы применяете какие-то другие лекарства, например, противозачаточные средства.
Откажитесь от алкоголя и табака.
Почаще отдыхайте.
Ешьте качественные и питательные продукты.
Обязательно сообщите врачу или медсестре ваш новый адрес, если вы переедете на новое место жительства, чтобы курс лечения не был прерван.
Помните, что ТБ-микробы распространяются по воздуху при кашле, чихании и просто при разговоре.
Во время лечения необходимо регулярно делать флюорографию и анализ крови для мониторинга реакции на лечение и определения побочных эффектов принимаемых лекарств.
Лечение туберкулеза проводится специальными противотуберкулезными препаратами, которые необходимо принимать каждый день без пропусков, или по специальной схеме, если Вы закончили стационарное лечение и продолжаете его на амбулаторном этапе по рекомендации врача.

При выявлении лекарственной устойчивости возбудителя добавляются препараты второго ряда.

Чем раньше выявлено заболевание, тем больше шансов излечиться!

Туберкулез лечится в специализированных противотуберкулезных учреждениях - противотуберкулезных диспансерах, тубкабинетах, санаториях. Внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение к врачу при появлении признаков неблагополучия, и в случае обнаружения туберкулеза, соблюдение всех рекомендаций врача, непрерывное аккуратное лечение под наблюдением медицинских работников, помогут полностью излечить заболевание.

Профилактика:

регулярно проходить профилактические флюорографические осмотры;
не уклоняться от противотуберкулезных прививок детям;
не курить, не употреблять алкогольные напитки и наркотики, т.к. они значительно снижают защитные силы организма;
заниматься физической культурой, спортом и закаливанием, это значительно повысит устойчивость организма к туберкулезу и другим болезням;
полноценно питаться;
стараться избегать нервных стрессов, не раздражайтесь по мелочам, живите в гармонии с собой и окружающим миром;
соблюдать правила гигиены дома, на улице, в школе, на работе;
по возможности не находитесь вблизи кашляющего человека;
соблюдайте правила личной гигиены;
дышите свежим воздухом.

Специфическая профилактика:

иммунизация вакциной БЦЖ детей и подростков.

Профилактика заболевания лиц, бывших в контакте с больным:

специальное лечение (превентивная терапия и химиопрофилактика) тех людей, у которых имеется высокий риск развития туберкулеза;
людям, недавно бывшим в контакте с больными и инфицированными туберкулезом, необходимо пройти флюорографию и реакцию Манту;
изоляция и лечение заразных больных в противотуберкулезных учреждениях;
дезинфекция;
отстранение больных туберкулезом от определенных видов работ (пищевые производства, животноводческие хозяйства, учреждения коммунального хозяйства, детские учреждения, лечебно-профилактические учреждения, а также профессии, связанные с широким кругом общения);
не допускаются больные туберкулезом к прохождению службы в армии и на флоте.

1. Течение туберкулеза нервной системы. Mycobacterium tuberculosis — микобактерия туберкулеза (МТБ) вызывает более тяжелое течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, что связано с иммунодефицитом. Чаще происходит диссеминация процесса с формированием множественных очагов в головном мозге. Установлено то, что туберкулезом чаще страдают больные СПИДом, использующие внутривенные наркотики. Критерием эффективности лечения служат статистические показатели смертности от туберкулеза нервной системы. Однако эти показатели не отличаются у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных больных. При отсутствии лечения туберкулезу больных СПИДом всегда прогрессирует и приводит к летальному исходу.

2. Клиническая картина туберкулеза нервной системы. МТБ вызывает менингит или менингоэнцефалит у больных СПИДом. Клиническими признаками заболевания являются головные боли, лихорадка, спутанность сознания, сонливость, припадки, невропатии черепных нервов, парезы и атаксия. Вовлечение в процесс сосудов виллизиева круга при базальном менингите приводит к развитию тяжелых церебральных инфарктов. Может сформироваться абсцесс мозга с появлением в клинической картине очаговых симптомов, припадков, головных болей и признаков повышения внутричерепного давления.

3. Диагностика туберкулеза нервной системы. Методы нейровизуализации позволяют увидеть фокальные абсцессы, которые невозможно отличить от токсоплазмоза или первичной лимфомы ЦНС. Хорошо визуализируются зоны инфарктов, может наблюдаться контрастирование мозговых оболочек, экссудат в базилярных цистернах и гидроцефалия у больных МТБ-менингитом. В ЦСЖ отмечается смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и повышение концентрации белка. МТБ очень редко можно обнаружить в мазках, а для роста МТБ в культуре требуется несколько недель.

Лучшими методами диагностики считают ПЦР, позволяющую выявить ДНК МТБ в ЦСЖ, и серологическое исследование на антиген МТБ. При наличии очагов с масс-эффектом окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования биопсийного материала очага. У большинства больных СПИДом, страдающих туберкулезом, наблюдается анергия. У многих из них также имеет место туберкулез легких.

4. Лечение туберкулеза нервной системы
- Используются различные типы комбинированного лечения изониазидом в дозе 300 мг внутрь, рифампицином в дозе 600 мг внутрь и этамбутолом в дозе 15-25 мг/кг/сут. внутрь с пиразинамидом в дозе 15—25 мг/кг внутрь, добавляемым ежедневно в течение 2 месяцев. При лечении изониазидом дополнительно назначают пиридоксин в дозе 50 мг/сут. К сожалению, в настоящее время у 20% больных, являющимися городскими жителями, отмечается резистентность возбудителя к вышеперечисленным препаратам, требующая консультации инфекциониста для подбора иной терапии. Длительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

- К побочным эффектам изониазида относятся токсическое поражение печени, которое чаще наблюдается при лечении пациентов в возрасте старше 35 лет, желудочно-кишечные расстройства, гиперчувствительность и периферическая нейропатия в результате недостаточности витамина В6. Реже наблюдаются неврит зрительного нерва; токсическая энцефалопатия с припадками, делирием, миоклониями; подавление костномозгового кроветворения; волчаночные реакции и гипергликемия. Рифампицин окрашивает мочу и другие секреты в оранжевый цвет.

Среди побочных эффектов рифамипицина следует упомянуть головные боли, токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, сонливость и миалгии. Реже наблюдаются подавление костномозгового кроветворения, гемолитическая анемия, токсическое поражение почек, миопатия, делирий или спутанность сознания и реакции гиперчувствительности. Прием этамбутола может привести к развитию неврита зрительного нерва, желудочно-кишечным расстройствам, периферической нейропатии с парестезиями. Также могут отмечаться головные боли, токсическая энцефалопатия, тромбоцитопения, гиперурикемия и реакции гиперчувствительности.

Побочными эффектами пиразинамида считаются полиартралгии, миалгии, гиперурикемия, токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, анемия и нарушение свертываемости крови.

5. Ожидаемый результат лечения туберкулеза нервной системы. Смертность больных, получающих лечение в условиях стационара, невелика. Результаты лечения хуже у амбулаторных пациентов из-за необязательности четкого выполнения ими всех врачебных рекомендаций. У таких больных значительно чаще отмечается формирование резистентных штаммов микобактерии туберкулеза из-за проведения больными множества коротких курсов лечения. Пациентам с туберкулезным менингитом каждые 1—2 месяца, а также после окончания первичной терапии должно проводиться исследование ЦСЖ для диагностики персистентной инфекции, вызванной резистентными штаммами. При наличии очагов в головном мозге требуется динамическое МРТ-обследование.

Если, несмотря на проводимое лечение, очаги увеличиваются в размерах, больному показана биопсия ткани очага для выявления резистентных возбудителей или других оппортунистических инфекций. Для своевременного выявления токсического воздействия препаратов на организм лечение должно проводиться с обязательным контролем клинического и биохимического анализов крови, а также офтальмологического обследования каждые 6 месяцев. При терапии изониазидом следует избегать приема алкоголя.

Читайте также: