Смертность от туберкулеза в европе

Хроники эпидемии на 28 марта

По состоянию на 28 марта пандемия охватила 205 стран и территорий мира, число диагностированных на коронавирусную инфекцию достигло 670 тыс.чел. (неделю назад – 307 тыс.чел.). В последние три дня число заболевших увеличивалось в среднем на 72 тыс.чел. в день по сравнению с 32 тыс.чел. 21 марта и 9 тыс.чел. 15 марта.

Число умерших в мире на 28 марта превысило 30 тыс.чел. по сравнению с 13 тыс.чел. 21 марта и 5,8 тыс.чел. 14 марта. В последние три дня число умерших в мире увеличивалось на 3,5 тыс.чел. в день по сравнению с 1,6 тыс.чел. в день неделю назад и 700 чел. в день две недели назад.

Лидером по числу заболевших стали США – свыше 125 тыс.чел. заболевших.
Наибольшее число погибших в Италии – свыше 10 тыс.чел.

Таблица 1. Ситуация в мире и его регионах

Летальность от коронавирусной инфекции (число умерших в процентах от числа диагностированных) в мире выросла до 4,6% (по сравнению с 4,3% неделю назад, 3,8% две недели назад и уровнем 3,4%, названным ВОЗ 3 марта). Летальность от коронавирусной инфекции в мире почти в 50 раз превышает летальность от обычного гриппа (около 0,1%). Летальность в Европе превышает 6%.

Смертность от коронавирусной инфекции (на 1 млн жителей) в мире превысила 3,3 чел., в Европе – достигла 40 чел., что почти в 20 раз выше, чем в Китае, и в 12 раз выше, чем в среднем в мире.

Заболеваемость коронавирусной инфекцией в Китае практически перестала увеличиваться. Зато в Европе эпидемия набирает масштабы. За один день 28 марта в Европе умерли 2758 чел. по сравнению с 1378 чел. неделю назад и 501 чел. две недели назад. Сейчас в Европе от коронавирусной инфекции в день умирает людей примерно в тысячу раз больше, чем в Китае (3 чел.).

Таблица 2. Показатели по дням

Самая тяжелая ситуация по-прежнему наблюдается в Сан-Марино, Италии, Испании. За один день 28 марта в Испании умерли 878 чел., в Италии – 889 чел.

Таблица 3. Ситуация по странам

Фактическая летальность от коронавирусной инфекции составляет: в Испании 8,0%, в Сан-Марино – 9,8%, в Италии – 10,8%, в т.ч. в Ломбардии – 15,1%.
Смертность от коронавирусной инфекции (на 1 млн жителей) увеличилась: в Европе – до 40 чел., в Испании – до 124 чел., в Италии – до 166 чел., в т.ч. в Ломбардии – до 591 чел., в Сан-Марино – до 648 чел.

Среднедневная смертность от коронавирусной инфекции
Скептические наблюдатели по-прежнему выражают сомнения относительно масштабов разворачивающейся эпидемии, предлагая сравнивать данные о дневной смертности от коронавирусной инфекции с показателями дневной смертности по известным болезням или же по отдельным странам и регионам. Последуем этому совету.

Сравнение с туберкулезом
Буквально несколько дней назад один из читателей этого блога утверждал, что данные о дневной заболеваемости и смертности от коронавируса несопоставимы с соответствующими показателями по туберкулезу.

По данным ВОЗ в 2018 г. туберкулезом в мире заразилось 2 млн.чел., в том же году от туберкулеза скончалось 1,2 млн.чел. В расчете на день эти цифры составляют 5497 и 3288 чел. соответственно.

В последние три дня (26, 27 и 28 марта) коронавирусной инфекцией в мире заразилось 217 тыс.чел., или в среднем 72,3 тыс.чел. в день, что в 13 раз больше, чем среднедневное число заболевших туберкулезом в 2018 г. В последние три дня от коронавируса умирали в среднем в день 3560 чел. в день, что на 8% больше среднедневного числа умиравших от туберкулеза в 2018 г.

Таблица 4. Туберкулез и коронавирус: дневная заболеваемость и смертность, чел. в день

Туберкулез, 2018	Коронавирус, 26-28 марта 2020
Заболеваемость	5479	72345
Смертность	3288	3560

Строго говоря, эти данные не совсем сопоставимы, поскольку для туберкулеза используются среднедневные данные из расчета в целом за 2018 год, а для коронавируса – фактические данные только за три дня марта 2020 года. В то же время пандемия коронавируса только начинается, и какими будут ее фактические результаты по итогам за весь 2020 год сегодня предсказать невозможно.

Испания
В видео ниже Оксана Фомина, работающая доктором в испанском Тенерифе, сообщает официальные данные Минздрава Испании – средневная смертность в стране составляет в целом за год 1150 человек, в том числе зимой – 1170-1180 чел., летом – 1105 чел.
По официальным данным в 2018 году в Испании умерло 427721 человек, или 1172 чел. в день.

По словам О.Фоминой, от гриппа в среднем в день в Испании умирает 5 человек, а от коронавируса в последние дни в Испании умирало 700-800 чел. в день.
По официальным данным от коронавируса в Испании в последние три дня погибало в среднем по 793 чел., в т.ч. 26 марта – 931 чел., 27 марта – 569 чел., 28 марта – 793 чел. Таким образом, общая дневная смертность во время эпидемии коронавируса по сравнению с доэпидемическим временем выросла примерно на 70%.

Италия
Об отклонении среднедневной смертности от базового тренда, определенного по предыдущим годам, свидетельствуют графики из очередного доклада Минздрава Италии за 11-ю неделю года – с 8 по 14 марта.

Следует иметь в виду, что графики заканчиваются данными на 14 марта, т.е. двухнедельной давности. В течение этой 11-й недели от коронавируса погиб 1071 чел., что отражено на графиках резкими скачками кривых вверх. В последующие недели, еще не отраженные на графиках, число смертей от коронавируса в Италии по сравнению с неделей 8-14 марта выросло: в 12-ю неделю – более чем втрое (3384 чел.), в 13-ю (последнюю) – почти впятеро (5198 чел.). Отражение этого роста на графиках мы увидим в ближайшее время.

Таблица 5. Число смертей от коронавирусной инфекции в Италии по неделям

Ломбардия
В Ломбардии, итальянской провинции с населением в 10 млн.чел., в 2019 году умерло всего 106 тыс.чел. Это означает, что в ней в прошлом году умирало в среднем по 289 человек в день.

За неделю с 21 по 28 марта 2020 года во всей Ломбардии от коронавируса погибало в среднем по 420 чел. в день, в том числе 27 марта – 541 чел., 28 марта – 542 чел. Это почти вдвое больше, чем общая дневная смертность в доэпидемический период.

Прогноз
При сохранении нынешних трендов число заболевших в мире превысит 1 миллион человек не позже 2 апреля.
Число погибших от коронавирусной инфекции в мире превысит 100 тысяч человек к 7-8 апреля.

ТАСС-ДОСЬЕ. 24 марта ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом (World Tuberculosis Day). Он был учрежден в 1982 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным союзом борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями, а в 1998 году получил официальную поддержку ООН. Дата 24 марта выбрана в связи с тем, что в этот день в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох в лекции перед Физиологическим обществом Берлина впервые описал возбудитель туберкулеза - микобактерии, или Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Открытие сделало возможным диагностику и лечение этой болезни.

Цель и темы Дня

Цель Всемирного дня борьбы против туберкулеза - привлечение внимания общественности к масштабам этой болезни, способам ее профилактики и лечения. Ежегодно ВОЗ призывает правительства стран, местные сообщества и представителей частного сектора объединиться, чтобы полностью ликвидировать туберкулез на планете.

Каждый год выбирается определенная тема Дня, в 2020 году это - "Пора действовать! Пора ликвидировать туберкулез". Организаторы Дня напоминают о необходимости как можно быстрее расширить доступ к профилактике и лечению туберкулеза, обеспечить достаточное и стабильное финансирование, в том числе для научных исследований, содействовать прекращению стигматизации и дискриминации больных и др.

С целью повышения информированности населения о болезни 24 марта организуются конференции, семинары, лекции и круглые столы. В 2020 году в связи с пандемией заболевания, вызванного новым коронавирусом, запланированные мероприятия были перенесены или переведены в онлайн формат.

О болезни

Туберкулез - инфекционное заболевание человека, а также животных. Чаще всего палочки Коха поражают легкие, но иногда и нервную, мочеполовую, костную, пищеварительную системы, мозг, кожу, глаза. Общими симптомами легочного туберкулеза являются кашель, иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот.

Болезнь передается воздушно-капельным путем и протекает, как правило, в скрытой форме, но в некоторых случаях приобретает открытую, активную форму. Степень риска развития туберкулеза у зараженных составляет 5-15%. Однако она значительно выше у людей с ослабленным иммунитетом, диабетом, недостаточностью питания, курящих. Так, у ВИЧ-инфицированных вероятность возникновения активной формы туберкулеза возрастает в 20-30 раз.

Для профилактики туберкулеза используют скрининговые программы (выявление заболевания в его скрытой форме, в том числе флюорография), проводят медицинский осмотр и вакцинацию.

Лечение производится с помощью антибиотиков. Одной из основных проблем является появление штаммов бактерий, потерявших восприимчивость к существующим лекарствам.

Борьба с туберкулезом

С 1995 года ВОЗ ведет всемирный и национальный мониторинги регистрации случаев заболевания и результатов лечения. С 1997 года организация ежегодно публикует Глобальный доклад о туберкулезе, содержащий оценку заболеваемости и смертности.

В 2014 году Всемирная ассамблея здравоохранения (высший руководящий орган ВОЗ) утвердила Стратегию по ликвидации туберкулеза, рассчитанную на 2016-2035 годы. Она поставила задачу за это время ликвидировать глобальную эпидемию туберкулеза - снизить показатель заболеваемости на 90% по сравнению с 2015 года (тогда заболели 10,4 млн человек) и смертность на 95% (в 2015 году умерли 1,8 млн).

После принятия в 2015 году ООН Целей устойчивого развития (ЦУР) на период до 2030 года (в число поставленных задач вошла также борьба с туберкулезом) ВОЗ утвердила 20 направлений своей работы по содействию странам в их достижении. На состоявшейся в ноябре 2017 года в Москве Глобальной министерской конференции по проблеме данной болезни министры здравоохранения и представители 120 стран приняли обязательства по ускорению борьбы с ней.

Статистика заболевания в мире

По данным ВОЗ, благодаря своевременной диагностике и эффективному лечению туберкулеза в период с 2000 по 2018 год смертность от заболевания снизилась на 42%, всего удалось спасти 58 млн человек. Несмотря на успехи, достигнутые за последние десятилетия, туберкулез по-прежнему остается одной из самых смертоносных инфекционных болезней в мире, унося каждый день более 4 тыс. жизней. Согласно докладу ВОЗ от 2019 года, в 2018 году было зарегистрировано 10 млн новых случаев заболевания, в том числе 1,1 млн среди детей. Скончались от этой болезни около 1,5 млн человек.

66% новых случаев заболевания приходится на восемь стран - Индию, Китай, Индонезию, Филиппины, Пакистан, Нигерию, Бангладеш и Южную Африку. В Европе, несмотря на общее снижение заболеваемости, туберкулез остается серьезным вызовом здоровью общества. По данным доклада "Наблюдение и мониторинг туберкулеза в Европе - 2019", опубликованного Европейским центром профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention Control, ECDC) и ВОЗ (данные за 2017 год), каждый час его диагностируют у 30 жителей региона. Из 275 тыс. новых диагнозов и случаев рецидива 77 тыс. приходятся на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Туберкулез в России

В России также удалось снизить уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза, но и сегодня он остается одной из социально значимых для РФ болезней. Преимущественно (почти 62%) туберкулезом болеют люди трудоспособного возраста - от 18 до 44 лет.

По данным Роспотребнадзора, в России в 2018 году такой диагноз был поставлен более 61,5 тыс. человек, что на 7,7% меньше по сравнению с 2017 года (70,5 тыс.). Показатель заболеваемости составил 42 на 100 тыс. населения (в 2017 году - 45,5). По данным Минздрава, в 2018 году смертность снизилась до 5,1 случая на 100 тыс. населения (в 2017 году - 6,2 на 100 тыс.).

Начиная разговор об эпидемиологии, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии.

1. Заболеваемость - количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;

2. Болезненность - количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

3. Смертность - количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;

4. Инфицированность - доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.

Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями. Зависимость частоты туберкулёза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведённого во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулёз встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулёзом аналогична той, какая была в развитых в 1930-50 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины.

Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулёзом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулёза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах. Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-77 гг., 15,1% в 1981-83 гг., 17,5% в 1987-89 гг., до 28,0% в 1993-95 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах. В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулёза ежегодно. В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулёзом возросла на 30,4%.

Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 г. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее в ряде штатов заболеваемость растёт. В 1997 г. на борьбу с туберкулёзом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов. Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации туберкулёза. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулёза. По данным авторитетного руководства (Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулёз становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста - отголосок прошлых времён. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулёза происходило гораздо чаще.

Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулёз в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулёзом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией. Аналогично трактует эту проблему и руководство The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулёза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет.

Это возрастное старение туберкулёза связывают с тремя основными причинами.
1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулёза.
2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии.
3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулёза выше, чем в общей популяции.

В большинстве индустриально развитых стран распространённость туберкулёза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась.

В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры - от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах - до 220 на 100 тыс. населения. Заметим, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов - 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей.

В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулёз стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом. В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.

Ситуация в России. С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course - контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. - 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.

Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции, населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из "спокойных" регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряжённая ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулёзом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.

За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников - с 1,5 до 3,5%, служащих - с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением, привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулёза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.

DOTS. В настоящее время ВОЗ возлагает большие надежды на внедрение новой технологии выявления и лечения туберкулёза, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), предусматривающей строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии. В России эта стратегия уже внедрена в Ивановской и Томской областях, Республике Мари-Эл, начата работа в Ленинградской и Архангельской областях. Значительное расширение Ивановского Проекта стало возможным благодаря финансовой и организационной поддержке Нью-Йоркского Института Здравоохранения. Подробно на характеристике DOTS мы остановимся чуть позже. Заметим только, что к 1998 г. 181 страна сообщила ВОЗ о готовности к внедрению DOTS.

На сегодня 32% населения Земли живут там, где DOTS уже работает, но только 10% больных лечатся в соответствии с этой стратегией. Ещё 20 стран ведёт работу по внедрению этой технологии выявления и лечения туберкулёза. Там, где DOTS уже используют, отмечена высокая эффективность лечения. В 1998 г. в Казани прошёл Пленум научной медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, одобривший внедрение в России технологий, предлагаемых ВОЗ. Завершая разговор о показателях противотуберкулёзной работы в нашей стране, следует отметить внимание, уделяемое проблеме Правительством России. Постановлением Правительства Российской Федерации №582 от 11 июня 1998г. утверждена государственная Программа борьбы с туберкулёзом, создана межведомственная комиссия по реализации указанной федеральной Программы (Приказ МЗ РФ № 233 от 04.08.98 г).

Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулёзом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной лёгочным туберкулёзом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулёз не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом - далеко не всегда значит заболеть.

Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будем говорить отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповреждённые слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с поражённой тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.

Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты - ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После 2 нед. лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулёзом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.

По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулёза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

М. tuberculosis (палочка Коха) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы. Микобактерий туберкулёза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях.

Естественный резервуар этого возбудителя - человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis - белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.

Владимир выглядит как мумия без бинтов. Это скелет, а не человек, и похожая на пергамент кожа плотно обтягивает его сибирские кости. Он лежит на боку голый по пояс, в носках и тренировочных штанах, а медсестра промокает губкой его шрамы, оставшиеся от операции по удалению нескольких ребер. Ребра удалили для того, чтобы он мог свободнее дышать одним оставшимся у него легким – второе врачи тоже удалили. Болезнь у Владимира древняя – туберкулез, но она мутировала, и он страдает от новой, очень сильной ее формы, против которой бессильны почти все изобретенные человечеством, но весьма устаревшие средства.

Однако этот 50-летний бывший бурильщик из города нефтяников компании "Роснефть" Стрежевой, что на северо-западе Томской области, не унывает. Он удивительно жизнерадостен и разговорчив. "Да, похоже, марафон я больше бегать не буду, - шутит он, - тут хотя бы несколько метров пройти, не задыхаясь".

Он проходит курс лечения в томской туберкулезной больнице и лечится от болезни вот уже четыре года, однако лекарства почти не помогают. Он жалуется, что четыре года это слишком много, особенно когда в больничной библиотеке небольшой выбор книг. Но он счастлив, что его не бросила жена, потому что "знаете, такое в России часто бывает", и что она с детьми приходит его навещать.

Но несмотря на то, что выглядит Владимир неважно – не зря туберкулез раньше называли чахоткой, или изнуряющей болезнью – врачи говорят, что он на самом деле идет на поправку. Они уверены, что через пару лет вылечат его.

"Он выживет", - говорит врач Евгений Некрасов, рассказывая о своем очень типичном пациенте и его болезни. Он гордится той работой, которую делает в Томске – сибирском университетском городе, давно забытом (если его вообще знали) остальным миром. Но этот город стал образцом для Европы в борьбе с туберкулезом.

Устойчивость к разным лекарствам

Владимир страдает от резистентной формы туберкулеза, называемой XDR-TB (туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью), которая появилась в 2006 году из весьма распространенного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (MDR-TB).

Туберкулез обычно лечат четырьмя противотуберкулёзными препаратами первого ряда. Курс лечения длится от шести до девяти месяцев под непосредственным наблюдением медицинского работника. Полный курс лечения может стоить всего 11 долларов. Пациенту ставят диагноз "туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью", если его болезнь невосприимчива к двум самым сильным препаратам из этого ряда. Эта форма болезни лечится дольше – до 24 месяцев, причем в данном случае применяются лекарства второго ряда, которые имеют гораздо больше побочных эффектов и стоят намного дороже.

Больной, страдающий от туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, невосприимчив почти ко всем препаратам первого ряда; да и некоторые лекарства второго ряда также могут оказаться неэффективными. Лечение туберкулезной формы XDR может стоить в тысячу раз дороже лечения обычного туберкулеза. В некоторых крайних случаях его штаммы невосприимчивы ко всем существующим для лечения этой болезни антибиотикам.

Владимир невосприимчив к восьми препаратам первого ряда и восприимчив лишь к двум. По словам врачей, у него туберкулез с самого начала развивался очень быстро. Процесс осложнялся тем, что он не всегда слушался врачей и порой прерывал курс лечения, чтобы побыть дома. "Были случаи, когда он злоупотреблял спиртным", - рассказывает его лечащий врач.

Именно эти перерывы в лечении стали главной причиной развития у него туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, а затем и еще более опасной формы с широкой лекарственной устойчивостью. А развитие этих форм, в свою очередь, стало результатом ухудшения системы диагностики и в целом системы здравоохранения, где не хватает медперсонала и времени, чтобы обеспечить постоянный контроль за приемом лекарств наиболее опасными пациентами. "Больные думают, что им лучше, потому что после непродолжительного периода лечения многие симптомы исчезают. Но они не излечиваются. И тогда лекарства оказывают ограниченное воздействие".

Вместе с Африкой у Восточной Европы самые незавидные в мире успехи в деле борьбы с туберкулезом. Разрушение системы социальной защиты населения наряду с системой здравоохранения, увеличение заболеваний ВИЧ/СПИДом и алкоголизм также способствуют возвращению туберкулеза. И это было еще до начала экономического кризиса.

Главный врач томской туберкулезной больницы Галина Янова зачитывает статистические данные о своих пациентах. Все они мужчины среднего возраста. Лишь 2,5 процента имеют постоянную работу. Девяносто пять процентов из них бездомные; 50 процентов инвалиды; 57 процентов алкоголики; 37 процентов осужденные.

"Однако заразиться может любой. Поэтому это и медицинская, и социальная проблема одновременно, - говорит она, - это сегодня как лакмусовая бумажка для общества. Думаю, у нас здесь будет еще много пациентов. В результате кризиса появится намного больше и безработных, и бездомных".

Многие, однако, считают туберкулез болезнью прошлого – в 70-е годы считалось, что с ним, как и с оспой, практически полностью покончено. Но даже обычный туберкулез по-прежнему убивает. Примерно у трети населения мира в организме имеется скрытый штамм. И эта болезнь возвращается в новой форме, которая тихо расползается по Европе, оставаясь вне зоны внимания средств массовой информации. Обычно она продвигается вперед на запад в медленном, но уверенном темпе воинского марша, однако порой совершает молниеносные броски, перемещаясь со скоростью самолета, летящего из Таллина в Лондон.

Экспертов беспокоит то, что Европа, потратившая миллионы на борьбу со свиным гриппом, который в прошлом году убил 14286 человек, теряется, сталкиваясь с гораздо более прозаическим, но одновременно и намного более смертоносным туберкулезом, ежегодно уносящим 1,77 миллиона жизней вот всем мире.

"Я просто приведу некоторые примеры, чтобы дать вам представление о масштабе этой опасности для всего мира в сравнении с другими болезнями, - говорит авторитетный специалист по этой теме, директор Глобального института туберкулеза при медицинском и стоматологическом университете Нью-Джерси Ли Райхман (Lee Reichman), - атипичная пневмония унесла жизни 813 человек; свиной грипп H1N1 убил 3917 человек; напугавшая всех после 11 сентября в США сибирская язва – пять; а коровье бешенство – одного".

"Туберкулез это самый страшный убийца из числа всех инфекционных заболеваний в мире, но на эту болезнь долгое время не обращают внимания".

Практически полмиллиона случаев заболеваний туберкулезом, выявляемых каждый год, относятся к форме с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), а 40000 из них – к форме с широкой лекарственной устойчивостью (XDR). Последняя форма на сегодняшний день выявлена в 50 странах. Из 27 стран, сильнее других пораженных MDR, 15 находятся в европейской зоне Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В Эстонии, Латвии, Литве и Российской Федерации самая высокая степень невосприимчивости к лекарственным препаратам среди больных. В целом на востоке этой зоны у 14% больных формой MDR выявлена и форма XDR. Здесь цифры разные в зависимости от страны. По данным ВОЗ, если в Армении она составляет 4%, то в Эстонии уже 24%.

В большинстве европейских стран врачи сумели немного снизить заболеваемость туберкулезом, однако случаев с лекарственной устойчивостью становится все больше. Случаи устойчивости к одному и более противотуберкулезным препаратам первого ряда в 2007 году были отмечены во всех странах-членах Евросоюза. Это последний год, за который собраны подтвержденные данные. В 2005 году ВОЗ заявила, что ситуация с распространением туберкулеза в европейском регионе критическая.

Пол Нанн (Paul Nunn) из ВОЗ говорит, что XDR "вызывает угрозу того, о чем мы беспокоимся вот уже лет десять – что туберкулез станет практически неизлечим".

Но граждане и политики не должны думать, будто проблема эта существует только в России. Рост числа заболеваний отмечается и в государствах, граничащих с ЕС, а также в новых странах-членах Евросоюза, особенно в Прибалтике. Рост заболеваемости туберкулезом наблюдается в Испании, Португалии, на Кипре, в Британии и Бельгии. Особенно это проявляется в крупных городах, где на смену спаду числа заболеваний пришло увеличение.

"Туберкулез это вполне реальная и усиливающаяся угроза для всего континента", - такой вывод делается в британском межпартийном докладе за 2008 год.

Однако нет никакой тайны в вопросе о том, как можно решить ту проблему. Здесь помогут некоторые новые препараты – противотуберкулезная вакцина была разработана еще в 20-е годы. Действующие на переднем крае в борьбе с туберкулезом медицинские работники, такие как доктор Янова, обеспокоены тем, что бациллы становятся все более устойчивыми к лекарствам второго ряда. "Если так будет продолжаться, мы можем потерять целую серию препаратов".

Но в основе своей эта проблема имеет две стороны. Во-первых, необходима политическая воля и решимость заниматься ею. Первый элемент рекомендованной ВОЗ стратегии по диагностике и лечению туберкулеза, называемой "Краткий курс лечения под непосредственным наблюдением", это "политическая целеустремлённость с увеличением и поддержанием финансирования". А второй – сделать так, чтобы больные просто принимали все прописанные им лекарства.

В Томске, ставшем инициатором лечения этой болезни в России, самые лучшие показатели по туберкулезу во всей стране. Там показатель заболеваемости составляет 9,4 процента, а соотношение умерших и вылечившихся – 1 к 14.

Область оказывает социальную поддержку всем пациентам. Эта поддержка включает в себя продовольственные наборы, горячее питание, диспансерное лечение, проездные билеты и – что самое важное – мониторинг. Это значит, что кто-то стоит и смотрит, чтобы вы приняли все лекарства.

"Задумайтесь, даже я, специалист по туберкулезу, ввиду своей занятости время от времени могу забывать о принятии лекарств, если вдруг заражусь. А чего же мы можем ждать от остальных?" – спрашивает доктор Райхман.

Оруэлл, Кафка, Шопен

Список великих европейских писателей, поэтов, художников и композиторов, болевших или умерших от "чахотки", очень длинный. В него входят Кафка, Мольер, все сестры Бронте, Вольтер, Оруэлл, Гоген (хотя прикончил его сифилис), Модильяни, Шопен и Стравинский. Хотя туберкулез был в основном болезнью городской бедноты, между ним и искусством существовала такая тесная связь, что кое-кто даже думал, будто чахотка поражает самых энергичных и одаренных. И это создавало некое чувство эйфории среди остальных.

Сегодня, как и прежде, туберкулез может в принципе поразить любого, но это в основном болезнь бедняков. Однако в 2010 году туберкулез полностью лишился своей романтики, связанной с миром богемы. Сегодняшнее лицо современного туберкулеза – это не умерший в 25 лет Джон Китс, который написал "Когда страшусь, что смерть прервет мой труд", а 25-летний бомж из Томска Максим.

Максим слишком стар, чтобы называться малолетним преступником, хотя у него все еще по-юношески молодое лицо. Он провел больше времени в тюрьме, чем на работе. Максим считает, что именно там заразился туберкулезом в форме MDR. Там же его дважды лечили от этой болезни. Но оба раза он прерывал лечение – первый раз спустя два месяца после начала, второй – спустя четыре.

"Я чувствовал себя лучше. Мне не нравилось побочное действие лекарств, и я чувствовал себя излечившимся", - объясняет он, сидя в томском туберкулезном диспансере. Здесь он хочет сделать третью попытку.

Но почему на сей раз все будет иначе? Не бросит ли он все снова? Сейчас Максим совершенно не похож на Владимира из туберкулезной больницы. Этот молодой человек хорошо выглядит, кажется, что он в неплохой форме. Глядя на него, не подумаешь, что он болен. "Сейчас я хочу вылечиться полностью. Мне надоело постоянно болеть", - говорит он.

Его мать умерла от туберкулеза, а отец от алкоголизма. Максим говорит, что живет под землей, в городской отопительной системе, куда попадает через воздуховод на улице Розы Люксембург. "Зимой там тепло", - заявляет он. Но медсестры говорят, что парень говорит неправду. Он уже давно не ночует в теплосети, говорит одна из них. Она рассказывает, что сейчас у него есть квартира, где Максим живет вместе с друзьями.

Переводчик предупреждает, что Максиму не следует сочувствовать. "Это преступник, - говорит он, - вы не должны его жалеть".

Максим просидел в тюрьме два с половиной года за драку, и это был его второй срок. Он напал на другого мужчину, потому что "был пьян, а тот меня достал". "Я люблю пить, и пью все, что мне попадется", - хвастливо заявляет он, но его выдают дрожащие руки.

Теперь он хочет получить работу. "Может, журналистом в Европе!" Два товарища, пришедшие в больницу вместе с ним, чтобы поддержать парня морально, или просто потому что им нечего делать, начинают громко смеяться. Он тоже смеется, но затем говорит, что в тюрьме немного учился.

Уедет Максим на Запад или нет, но туберкулез в Европе все чаще ассоциируется не с художественной богемой, какая бы судьба ни ждала куртизанку Сатин из "Мулен Руж". Для бульварной прессы и консервативных политиков главный виновник туберкулеза это не голодный художник, а голодный иммигрант. Даже из чтения таких статей как эта у людей может появиться впечатление, что волна туберкулеза вот-вот захлестнет и заразит всю Европу, появившись с днищ кузовов грузовиков и из контейнеров для морских перевозок.

Вплотную занимающиеся этими проблемами люди с насмешкой относятся к подобным мыслям. Главный врач диспансера Сергей Мишустин говорит о том, что политика, направленная против иммигрантов, дает прямо противоположный результат, и приводит к распространению болезни, а не к ее предотвращению.

"В прошлом году мы в Томской области выявляли случаи заболеваний туберкулезом у приезжих из других регионов. По нашим законам их положено депортировать. Но поймите правильно, поступая таким образом, мы помогаем распространению этой болезни – в автобусах, самолетах. Поэтому мы взяли их на лечение. Мы стараемся оказывать медицинскую помощь всем иммигрантам, приезжающим в Томскую область".

Доктор Райхман не знает, каковы будут последствия этой болезни в связи с распространением в Европе антииммигрантских настроений. "Россия заражает Восточную Европу, Восточная Европа заражает остальную Европу, поскольку сейчас даже паспорт не надо показывать. И многие западные страны сейчас серьезно обеспокоены. В Португалии была самая высокая заболеваемость, но потом они взялись за дело и снизили ее. Но туберкулез привозили люди из Анголы, Сан-Томе – из районов высокой заболеваемости. В результате возникает стереотип, а это порождает весьма неприятные ситуации.

"Но указание на то, откуда приходит болезнь, это палка о двух концах, потому что как только вы скажете - ах, нам надо подумать о приезжающих из тех мест – первое, что заявят правые политики, будет "выгнать их всех!" Но всех не выгонишь. Да и не надо их всех выгонять. Даже если мы решим их не пускать к нам, нам это не удастся".

Райхман весьма язвительно отзывается о принятых недавно в Италии "мерах безопасности". Там от врачей потребовали, чтобы они сообщали в полицию обо всех незаконных иммигрантах. "Совершенно очевидно, что произойдет – это уже было в США. Нелегальные иммигранты просто не будут иметь возможности получать медицинскую помощь".

"Они будут болеть, болезнь будет прогрессировать и распространяться. Это болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем. Человек кашляет и болеет, но он думает про себя: "Боже, они меня депортируют!" Ему становится все хуже и хуже, пока его не приходится тащить в больницу на носилках. И скольких он заразит за это время? На самом деле, будет лучше всем, если эти люди получат доступ к медицине".

"Это глупость несусветная, а не политика", - заключает Райхман.

Мы пока не знаем, в каком направлении пойдет Европейский Союз как единое целое. В 2007 году, когда в ЕС председательствовала Португалия, она принесла с собой новое, агрессивное отношение к этой болезни. Родилось оно из осознания того факта, что Португалия больше всех в Европе страдает от туберкулеза. Поэтому на общеевропейском уровне появилось новое стремление решить данную проблему.

Туберкулез представляет реальный пример того, как недостатки одной страны в сфере здравоохранения разрушают даже самые великолепные условия в этой области в соседних странах. В том году ЕС в целом решил более активно бороться с этой проблемой в общеевропейском масштабе. Министры стран-членов Евросоюза подписали Берлинскую декларацию, призывающую к более активным действиям по борьбе с туберкулезом, особенно с формой MDR.

В июне 2009 года ВОЗ и департамент здравоохранения Еврокомиссии провели встречу, на которой обсудили способы более активного и оптимального сотрудничества Европы в деле контроля над туберкулезом. Они попытались оживить тот процесс, который был начат в Берлине.

"Это болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем. Не бывает такого, чтобы в одной стране существовала великолепная система здравоохранения, реально решающая эту проблему, а рядом существовала страна с отвратительной системой, - напоминает Райхман, - решать ее надо в международном масштабе".

Сейчас он с осторожным оптимизмом говорит о том, что данной проблеме начинают уделять то внимание, какого она заслуживает.

"Пять лет назад в Европе это никого не интересовало. Она была недостаточно активирована. Сейчас она начинает немного активироваться, если можно так выразиться. Наверно, лучше сказать, что мы начинаем осознавать эту проблему ".

Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.