Симптом поттенджера при туберкулезе проявляется

Общий осмотр. Общее состояние у больного туберкулезом может быть удовлетворительным, средней степени тяжести и тяжелое. В большинстве случаев выявляется удовлетворительное состояние больного, особенно при ограниченных формах туберкулеза, когда отсутствуют признаки декомпенсации дыхательной, сердечно-сосудистой системы, интоксикация не выражена, поражение других органов и систем не наблюдается. При распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза чаще определяется состояние средней и тяжелой степени. Состояние средней тяжести характеризуется уже признаками дыхательной недостаточности 2-3 степени, недостаточности кровообращения, вследствие формирования хронического легочного сердца, выраженными признаками интоксикационно-воспалительного синдрома в виде лихорадки, слабости, ознобов, а также признаками поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД), печени (токсический гепатит), почек (лихорадочная протеинурия, нефротический синдром). Тяжелое состояние проявляется развитием легочной или легочно-сердечной декомпенсации, крайней выраженностью интоксикационно-воспалительного синдрома, развитием угрожающих жизни легочных и внелегочных осложнений.

Сознание у больных туберкулезом в большинстве случаев ясное. Нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома) могут наблюдаться при туберкулезном менингите, в терминальную стадию заболевания, иногда при прогрессирующем течении сопутствующих заболеваний. О сомнолентном состоянии говорят тогда, когда реакция на окружающее у пациента есть, но она замедлена и понижена, на раздражители пациент реагирует, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии (прекома) сознание затуманено, реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражители. При коме 1-й степени отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. 2-я степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков, часто наблюдаются расстройства ритма дыхания). При 3-ей степени комы наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия.

При общем осмотре иногда выявляется одутловатость лица, которая при туберкулезе легких может наблюдаться в результате венозного застоя при частых приступах удушья или кашля; в случае сдавления лимфатических путей при скоплении жидкости в плевральной полости или в случае декомпенсированной недостаточности правого желудочка сердца. На фоне лихорадки отмечается гиперемия кожи лица пациента, блеск его глаз, румянец щек, более выраженный на стороне поражения (лихорадящее лицо). Проявлением параспецифической реакции при туберкулезе является обнаружение фликтунелезного кератита или кератоконъюнктивита, характеризующегося появлением на конъюнктиве глаз мелких, сероватых, полупрозрачных узелков или единичных крупных широких солитарных фликтен, которые при благоприятном течении через несколько дней рассасываются.

При осмотре рта может наблюдаться цианоз губ, как проявление дыхательной недостаточности; на фоне высокой температуры язык, как правило, у пациента сухой, покрытый налетом. При осмотре шеи можно увидеть набухание и пульсацию яремных вен при формировании легочного сердца, а так же увеличение лимфатических узлов или рубцы в их проекции как результат перенесенного туберкулеза периферических лимфоузлов.

При осмотре грудной клетки у большинства больных туберкулезом форма грудной клетки не изменена, однако у ряда пациентов можно выявить ее изменение. Так, при туберкулезе легких, осложненном эмфиземой может встречаться эмфизематозная грудная клетка. Она характеризуется выбуханием грудной клетки преимущественно в задне-боковых отделах, увеличением межреберных промежутков. Эти изменения обусловлены увеличением воздушности и снижением эластичности легочной ткани. Легкие при этом постоянно находятся как бы в фазе вдоха. Форма грудной клетки может изменяться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (ассиметричная грудная клетка).Увеличение объемаодной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества жидкости (экссудат при экссудативном туберкулезном плеврите), а также при наличии воздуха (спонтанный пневмоторакс, как осложнение деструктивных форм туберкулеза). При этом при осмотре на увеличенной половине отмечается сглаживание межреберных промежутков, ассиметричное расположение ключиц и лопаток, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема половины грудной клетки при туберкулезе легких может происходить в следующих случаях:

- при развитии плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после длительно не рассасывающегося экссудативного туберкулезного плеврита;

- после операции удаления части или целого легкого;

- при уменьшении легкого в результате разрастания соединительной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз, пневмоцирроз) при хронических формах туберкулеза (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких);

- при спадении легкого или его доли в результате ателектаза, причиной которого может быть туберкулез бронха; сдавление бронха извне увеличенными внутригрудными лимфоузлами при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и другие причины.

Известно, что грудной тип дыхания в норме характерен для женщин, брюшной - для мужчин, смешанный - встречается у лиц пожилого возраста. Изменение типа дыхания при туберкулезе органов дыхания наблюдается редко, например, смешанный тип дыхания может встречаться у женщин при сухом плеврите, плевральных спайках.

Частота дыхания у взрослого человека в покое от 16 до 20 в минуту, во сне уряжается до 12-14 в минуту, при физической нагрузке, эмоциях, после обильной пищи учащается. Учащение дыхания наблюдается при осложнении туберкулеза легких синдромом дыхательной недостаточности. Глубина дыхания в норме у взрослых (объем вдыхаемого воздуха) составляет от 300 до 900 мл, в среднем 500мл. В зависимости от изменения глубины дыхания различают глубокое и поверхностное дыхание. Редкое поверхностное дыхание наблюдается при резком угнетении дыхательного центра, при выраженной эмфиземе, а также при сужении голосовой щели или трахеи (туберкулез гортани, трахеи). Глубоким и частым дыхание становится при лихорадке и анемии.

В детском возрасте при туберкулезе особенно большое значение имеет оценка физического развития ребенка. Для оценки физического развития измеряют длину и массу тела, окружности головы, груди, оценивают пропорции тела ребенка, вычисляют ряд индексов, сравнивают полученные данные со стандартными величинами центильных таблиц и в целом дают объективную оценку физического развития ребенка. Важно отметить, что дети больные туберкулезом, как правило, отстают в физическом развитии по сравнению со здоровыми сверстниками, у них чаще выявляется микросоматотип, чаще физическое развитие дисгармоничное, нередко с дефицитом массы тела 1-й или 2-й степени.

В заключение хотелось бы отметить, что при осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают, но при далеко зашедшем туберкулезном процессе можно уже выявить характерный внешний облик больного туберкулезом, хорошо описанный не только в медицинской, но и художественной литературе, который известен как habitus phtisicus. Это больной с дефицитом массы тела, с румянцем на бледном лице, с блеском глаз и широкими зрачками, дистрофическими изменениями кожи, с длинной и узкой грудной клеткой, расширенными межреберными промежутками, острым надчревным углом, крыловидными лопатками. Важно указать, как бы не были выражены изменения у больного, осмотр всегда для диагностики необходим и должен быть проведен в полном объеме.

Пальпация. Данный метод позволяет определить степень влажности или сухости кожных покровов, выраженность подкожно-жирового слоя, тургор мягких тканей, тонус мышц, состояние периферических лимфатических узлов, голосовое дрожание, степень эластичности, болезненности грудной клетки.

Повышенная влажность кожных покровов выявляется у лихорадящих больных туберкулезом, чаще при критическом падении температуры. Кожа у больных может быть и сухой, шелушащейся (чаще на спине и конечностях) вследствие обменных дистрофических нарушений.

Подкожно- жировой слой, как правило, недостаточно развит, вплоть до кахексии при запущенных формах туберкулеза. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки у больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций. Иногда при пальпации можно выявить симптом Поттенджера-Воробьева, проявляющийся болезненностью и напряжением мышц плечевого пояса на стороне поражения, который свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры.

При определении границ легких у больных туберкулезом так же иногда можно выявить отклонения их от нормы. Так, нижние границы легких опущены, а верхние приподняты при эмфиземе легких; нижние границы приподняты, а верхние опущены при сморщивании (рубцевании) легкого соответственно в нижних отделах при атипичной локализации туберкулезного процесса и в верхних отделах при типичной локализации процесса, что может наблюдаться при фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких. При рубцовых процессах в легких и плевральных изменениях у больных отмечается укорочение полей Кренига, а так же уменьшение подвижности нижних легочных краев.

Сухие хрипы образуются в легких при наличии в бронхах вязкой мокроты. Для них характерна неустойчивость: они могут исчезать, появляться, количество их может увеличиваться при дыхании и кашле. Возникают они вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах. Сухие хрипы встречаются при бронхите, свистящие – при бронхите с бронхоспазмом. Влажные хрипы, крупно-, среднепузырчатые, возникают в бронхах крупного и среднего калибра, трахее или кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком полости распада или каверны. Мелкопузырчатые хрипы возникают в мельчайших бронхах и выслушиваются над инфильтративно-измененной легочной тканью с признаками начинающегося распада и являются признаком преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления. Чтобы лучше выслушать хрипы в легких необходимо попросить больного сделать глубокий вдох, глубокий выдох, задержать дыхание, покашлять и вновь сделать глубокий вдох. При этом на высоте глубокого вдоха лучше выслушиваются катаральные явления в легких.

Аускультативный симптом Домбровской может быть положительным при уплотнении легочной ткани. Для его выявления выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносят в правую аксилярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Это коварная болезнь: её первые признаки можно спутать с простым недомоганием.

Лучший способ Early TB detection отловить начинающееся заболевание — ежегодно проходить флюорографию или делать кожные пробы (например, Манту). Но если по каким-то причинам вы пропустили тест, остаётся вариант распознать туберкулёз по ранним его симптомам. Это поможет вам выжить.

По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулёз является одной из 10 наиболее распространённых причин смерти в современном мире.

Но начнём с более важного.

Почему надо делать флюорографию или кожные пробы, даже если у вас всё хорошо

Есть высокая вероятность, что вы уже заражены туберкулёзной микобактерией — палочкой Коха. Просто не знаете об этом. И не выясните, если не пройдёте диагностический тест.

Дело в том, что медики делят туберкулёз на две формы Tuberculosis .

Не все заразившиеся заболевают. Иммунная система у многих людей достаточно сильна, чтобы подавить активность туберкулёзных бактерий. В результате палочка Коха в организме есть, а туберкулёза нет. Однако он может и проявить себя.

Примерно два миллиарда человек по всему миру имеют латентную форму туберкулёза.

Вероятность того, что латентная форма перерастёт в активную, по данным ВОЗ Tuberculosis , составляет 5–15%. Риск повышается, если вы сталкиваетесь с состоянием, которое снижает иммунитет. Это могут быть беременность, болезни печени и почек, диабет, недоедание (пристрастие к строгим диетам), курение, онкология или ВИЧ-инфекция.

Поскольку снижение иммунитета иногда наступает достаточно быстро, стоит заранее выяснить, не заражены ли вы латентной формой туберкулёза. Имея информацию об этом, ваш врач сможет предложить вам профилактическое лечение. Это не даст Tuberculosis (TB) туберкулёзу перерасти в активную форму.

Возникает, когда иммунитет не может сдерживать рост числа бактерий. Имея эту форму заболевания, человек не только рискует собственным здоровьем, но и активно заражает окружающих.

7 ранних симптомов туберкулёза

Латентная форма протекает бессимптомно и никаким образом не сказывается на здоровье. У активной симптомы есть, но они развиваются постепенно. Зачастую их легко спутать с простым недомоганием. Если вы уже знаете, что у вас скрытый вид, к возможным признакам туберкулёза присматривайтесь особенно внимательно. Впрочем, если не знаете, тоже старайтесь их не пропустить.

Если вы вдруг начали покашливать, навязчиво и, на первый взгляд, беспричинно, обязательно обратитесь к терапевту или сделайте флюорографию. Это один из наиболее ярких и ранних симптомов неполадок с лёгкими, которые вызывает туберкулёз.

Конечно, у кашля могут быть и иные причины — например, сезонная аллергия или аллергия на пыль, хронический бронхит, слишком низкая влажность воздуха в помещении. Но это тот самый случай, когда лучше перебдеть.

Необязательно боль — это могут быть неприятные ощущения при покашливании или вдохе. Если они сочетаются с затянувшимся кашлем, это однозначное показание для визита к терапевту.

Так называется странное состояние, когда жара вроде бы и нет, но термометр упорно показывает 37–37,5 °С. Субфебрильная температура, как и затянувшийся кашель, необязательно сигналит о туберкулёзе. Но эти симптомы в комплексе совершенно точно говорят о необходимости проконсультироваться с врачом.

Необъяснимая — это значит, что вы не меняли образ жизни, не ограничивали рацион, не принимались убиваться в спортзале, а вес пополз вниз. Причём упрямо и заметно.

Это вообще опасный симптом, даже если не принимать во внимание туберкулёз. Мы теряем массу, когда организму недостаёт калорий. Если мы себя в них не ограничиваем, значит, их съедает кто-то или что-то внутри нашего тела. Это может быть что угодно — от глистов и прочих паразитов до быстро растущей опухоли или развивающегося внутреннего воспаления. Например, туберкулёза.

Вам то холодно, то, напротив, бросает в пот. Такое состояние знакомо женщинам, переживающим или вступающим в климакс. Но если до этого вам ещё далеко, он остался позади или вы мужчина, не оставляйте приливы потливости без внимания.

Особенно показательно, если в пот вас бросает по ночам — так бывает при развивающемся туберкулёзе.

Вы можете ещё не догадываться о заболевании, а организм уже усиленно пытается его побороть. И тратит на это максимум доступной энергии, заимствуя её у других систем. Часто первой страдает пищеварительная — мы начинаем меньше есть, чтобы не тратить драгоценные силы на переваривание пищи.

Необъяснимое снижение аппетита, даже если оно не сопровождается другими симптомами, — верный повод прислушаться к себе и по возможности обратиться к терапевту.

С одной стороны, это состояние абсолютно естественно — для тех, кто вкалывает или совмещает работу с воспитанием детей. С другой стороны, ощущение, что силы кончились и почему-то не хотят восстанавливаться, — едва ли не самый распространённый симптом целого ряда нарушений, в том числе и смертельно опасных. Так проявляют себя и сердечно-сосудистые заболевания, и развивающийся рак, и серьёзные сбои в обмене веществ, и вялотекущая депрессия, и пресловутый туберкулёз.

Если лень вдруг стала вашим вторым именем, хотя вы никогда ранее не считали себя бездельником, как можно быстрее пожалуйтесь на неё терапевту. И обязательно упомяните другие симптомы, в том числе из списка выше, если они есть.

Что делать, если вы заметили у себя симптомы туберкулёза

Это уже много раз звучало, но повторим: немедленно записывайтесь на консультацию к терапевту. Специалист выслушает рассказ о ваших симптомах, заглянет в историю болезни и предложит сделать анализы, которые подтвердят или опровергнут предварительный диагноз.

Возможно, в вашем случае причина недомогания вовсе не туберкулёз. А если даже и он, то сегодня это заболевание относится к излечимым (конечно, когда процесс не зашёл слишком далеко). Важно лишь пораньше его выявить и начать лечить. Не медлите.

Различают основные (физикальные) и вспомогательные методы исследования.

К физикальным методам относят:

До настоящего времени, несмотря на существование современных лабораторных и инструментальных методов исследования, они не потеряли своего диагностического значения ввиду доступности и простоты в любой обстановке.

Общий осмотр.Общий осмотр начинают с первого же момента встречи врача с пациентом. Мало того, замеченные врачом при первом осмотре патологические признаки могут явиться исходным пунктом для постановки вопросов при сборе жалоб и анамнеза. Сначала проводят общий осмотр пациента вне зависимости от предположительной локализации болезненного процесса. Оценивают общее состояние больного, его конституцию, цвет, влажность и тургор кожных покровов и др.

При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это обстоятельство определило обязательное применение лучевых методов исследования для диагностики начальных проявлений туберкулеза легких.

При некоторых особенно тяжелых формах туберкулеза могут наблюдаться дефицит веса и исхудание (кахексия), бледность кожных покровов, цианоз слизистых, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, уплощение и деформация грудной клетки и др.

Необходимо также обращать внимание на положение больного в постели. В некоторых случаях пациент принимает вынужденное положение, например, на боку при поражении плевры. Если одно легкое не участвует в дыхании вследствие сдавления экссудатом при плеврите или газом при спонтанном пневмотораксе, больной предпочитает лежать на больном боку. Больные с большими кавернами нередко лежат только на одном боку, так как при переворачивании на другой бок кашель или одышка усиливаются.

При общем осмотре необходимо не упустить проявления неврологической симптоматики, обусловленной поражением черепно-мозговых нервов при туберкулезном менингите. Важное значение имеют осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов.

Осматривая кожные покровы у больных туберкулезом, получающих химиопрепараты, иногда обнаруживают зудящие высыпания и расчесы, чаще всего связанные с аллергической лекарственной непереносимостью. В тяжелых случаях аллергии сыпь может быть распространенной — по типу крапивницы. Необходимо помнить также, что изменения кожи могут быть обусловлены и другими причинами.

Для диагностики заболеваний органов дыхания важное значение имеет осмотр грудной клетки. Обращают внимание на синхронность дыхательных движений. Длительное течение туберкулеза легких нередко приводит к деформации грудной клетки, особенно если процесс локализуется преимущественно в одном легком. С этой стороны могут наблюдаться западение над- и подключичных пространств, отставание при дыхании. Еще в большей степени наблюдается деформация после проведенных оперативных вмешательств — пульмонэктомии, торакопластики и др. Отставание половины грудной клетки может быть обусловлено наличием искусственного или спонтанного пневмоторакса.

Необходимо также помнить, что при туберкулезе чаще встречаются лица астенического телосложения с длинной и уплощенной грудной клеткой, сниженной массой тела, бледным цветом кожи, длинной тонкой шеей, плоской грудью с острым надчревным углом и сужением межреберных промежутков, что считается характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus) и встречается у не-большой части пациентов, длительно болеющих туберкулезом.

При осмотре грудной клетки определяют тип дыхания, его глубину и частоту. Частое дыхание (более 20 дыхательных движений в 1 мин) нередко обусловлено дыхательной недостаточностью, степень которой определяют дополнительными методами исследования. Бочкообразная грудная клетка может свидетельствовать об эмфиземе легких как одного из осложнений хронического туберкулеза легких. С диагностической целью полезные сведения можно получить при измерении окружности грудной клетки на высоте вдоха и после выдоха, при определении подвижности нижнего края легких.

Пальпация.Важные признаки активного туберкулеза легких, выявляемые при пальпации, — болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса. Симптом функциональной защиты Поттенджера-Воробьева возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляется при медиастините.

Необходимо также обращать внимание на наличие отеков, связанных с декомпенсацией хронического легочного сердца (ХЛС), что нередко наблюдается при тяжелых формах туберкулеза легких. При поверхностном осмотре впечатление отека подкожной клетчатки может быть обусловлено подкожной эмфиземой, которая может возникнуть при спонтанном пневмотораксе, а также при коллапсотерапии — одном из методов лечения туберкулеза легких. Подкожная эмфизема легко определяется при пальпации — ощущается своеобразный треск или хруст. Потрескивающие звуки хорошо выслушиваются и при аускультации.

Пальпацию грудной клетки используют для определения голосового дрожания. Усиление голосового дрожания наблюдается над легочной тканью в том числе и при туберкулезной патологии, при наличии каверны. Ослабление голосового дрожания всегда наблюдается при экссудативном плеврите и гидротораксе, спонтанном или искусственном пневмотораксе, эмфиземе легких.

Пальпаторно можно также попытаться определить причину болей, если пациент предъявляет такие жалобы, ощутить грубые хрипы или шум трения плевры.

Перкуссия.При перкуссии необходимо оценить свойства звука — громкость, продолжительность, высоту. Они зависят от плотности, напряжения и массы колеблющегося тела, над которым проводят постукивание. В норме надлегкими выслушивается ясный легочный звук — громкий, продолжительный низкий тон. Тихий короткий звук, возникающий при перкуссии над поверхностью печени, напоминающий звук при постукивании над бедренными мышцами, носит название тупого (бедренного) звука. Тимпанический звук прослушивается при перкуссии над кишечником. Наличие участков, состоящих из плотной легочной ткани, обусловливает притупление (укорочение) звука. При туберкулезе легких и другой патологии, сопровождающейся снижением воздушности ткани легкого, наиболее часто определяется укорочение звука. Выявить его можно только при плотном образовании в легких размером не менее 2 см в диаметре. Наличие немногочисленных очагов практически не приводит к изменению перкуторного звука над легкими.

Весьма важно сравнить высоту перкуторного звука на обеих верхушках легких, сопоставляя строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках следует обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживают прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он укорочен.

Укорочение звука нередко обусловлено уплотнением плевры (плевральные наслоения). При туберкулезе легких, особенно хронических его формах, плевральные утолщения встречаются практически всегда. Активные очаговые изменения, расположенные субплеврально, со временем также приводят к утолщению плевральных листков, что сопровождается укорочением перкуторного звука. Большое количество экссудата при плевритах всегда сопровождается тупостью перкуторного звука в нижних отделах (в случае реберно-диафрагмальной локализации экссудата); по направлению кверху звук становится более ясным вследствие уменьшения объема жидкости. При остром экссудативном реберно-диафрагмальном плеврите верхняя граница притупленного звука может определяться по косой линии (линия Дамуазо). По мере резорбции экссудата площадь укороченного звука уменьшается. Если учесть, что плевриты часто приводят к запаиванию реберно-диафрагмального синуса, укорочение звука над ним сохраняется длительное время. Хроническое течение туберкулезных эмпием с непременным мощным утолщением плевральных листков, как правило, приводит к стойкому притуплению перкуторного звука.

Над гигантскими кавернами перкуторный звук может иметь тимпанический оттенок, сменяющийся на укороченный в околокавернозных зонах.

При сравнительной перкуссии (сравнивая перкуторный звук над разными участками легких) выявляют изменения и соотношение содержания воздушной ткани и плотных элементов. Перкуторно определяют границы, форму и величину пораженного участка, а также верхние и нижние границы легких; этот метод называется топографической перкуссией.

Аускультация.Аускультация — основной физикальный метод диагностики заболеваний бронхолегочной системы, в том числе туберкулеза легких. Применяя аускультацию, следует придерживаться некоторых правил. Грудная клетка исследуемого должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды и белья может примешиваться к выслушиваемому звуку. В комнате, где проводят исследование, должно быть тихо и тепло, так как фибриллярные подергивания мышц от холода могут симулировать патологические звуки; они также могут возникать в результате трения волос под фонендоскопом. Дыхательные движения должны быть средней глубины. В некоторых случаях можно попросить пациента подышать поглубже, особенно при наличии значительной жировой прослойки в местах аускультации. При сравнительной аускультации симметричных участков легких глубина и частота дыхательных движений должны быть одинаковыми.

При аускультации грудной клетки сначала оценивают характер дыхания. В норме дыхательный шум выслушивают на протяжении всего вдоха, а при выдохе он слышен только в самом начале, и то он значительно слабее, чем при вдохе, или не выслушивается вообще. Такое дыхание называется везикулярным. Оно может выслушиваться и при туберкулезе, если процесс ограничен (очаговый туберкулез, небольшой инфильтрат, туберкулема), однако чаще приходится выслушивать изменения дыхательных шумов, особенно при значительном поражении легких и плевры, патологии бронхов.

Противоположное везикулярному — бронхиальное дыхание, когда дыхательный шум слышен на всем протяжении вдоха и выдоха, причем на выдохе он более грубый. В некоторых местах грудной клетки (в области VII шейного позвонка и надключичных областях) шум выслушивается и в норме. В других зонах грудной клетки на ограниченном участке бронхиальное дыхание возникает при воспалительной инфильтрации и уплотнении легочной ткани, что довольно часто наблюдается при туберкулезе, неполном рубцовом или воспалительном стенозе бронхов при специфическом их поражении. При полном нарушении проходимости бронха, несмотря на значительное уплотнение легочной ткани, например при ателектазе, опухоли и другой патологии на пораженном участке, дыхательный шум может не прослушиваться.

При бронхиальной патологии может также определяться ослабленное бронхиальное дыхание. Однако чаще оно выслушивается при спонтанном или искусственном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительных плевральных утолщениях, после оперативных вмешательств и др.

Жесткое дыхание отличается от везикулярного дыхания тем, что оно более грубое, длительность вдоха и выдоха одинакова. Наиболее часто такое дыхание обусловлено бронхитом.

При туберкулезе легких и бронхов нередко выслушиваются добавочные дыхательные шумы — хрипы, возникающие в бронхах, альвеолах и кавернах.

Сухие хрипы возникают при неравномерном набухании слизистой бронхов или их спазме, скоплении в них вязкой мокроты. При аускультации они определяются в виде звуков, напоминающих свист или жужжание. Лучше сухие хрипы выслушивать на высоте вдоха при глубоком дыхании, но можно и на выдохе при спастических бронхитах и даже на расстоянии (оральные хрипы).

Влажные хрипы возникают в мелких бронхах, содержащих жидкую мокроту или слизь, иногда кровь. Влажные хрипы по звуковому ощущению бывают мелко- и крупнопузырчатыми. Мелкопузырчатые хрипы более тихие, высокие и короткие, они возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Крупнопузырчатые хрипы возникают в более крупных бронхах и дренирующихся крупных кавернах.

Все влажные хрипы могут быть более или менее звучными в зависимости от состояния окружающей бронхи легочной ткани; они также могут выслушиваться на большой площади или на ограниченном участке. При туберкулезе легких наиболее часто выслушиваются хрипы на ограниченном участке, в первую очередь в области верхушек или межлопаточном пространстве. Лучше эти хрипы прослушиваются при глубоком дыхании и на высоте вдоха, а также после покашливания. Влажные мелкопузырчатые хрипы обычно не исчезают после откашливания мокроты, в то время как крупнопузырчатые и сухие хрипы после кашля могут исчезнуть.

При туберкулезе легких нередко хрипы не выслушиваются вообще, особенно при ограниченном поражении. В ряде случаев это может являться важным диагностическим критерием при верификации диагноза. Только распространенные туберкулезные изменения приводят к образованию влажных, чаще мелкопузырчатых, хрипов. Они могут быть немногочисленными и выслушиваться при вдохе, в отличие от пневмонии, сопровождающейся большим количеством влажных хрипов, выслушиваемых как на вдохе, так и на выдохе.

К добавочным дыхательным шумам относят также крепитацию. В отличие от хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах и напоминает звук потрескиваний или звук, возникающий, если потереть пальцами пучок волос около уха. Крепитация обычно выслушивается при пневмонии; для туберкулеза легких она не характерна, что является важным дифференциально-диагностическим критерием. Крепитация иногда напоминает мелкие хрипы. Отличительным признаком служит то, что мелкие хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе, а крепитация — только на вдохе. Если хрипы нередко меняются после кашля, то на крепитацию кашель влияния не оказывает.

При туберкулезе легких часто наблюдается поражение плевры. Воспалительные изменения плевральных листков и отложение на них фибрина обусловливают появление шума трения плевры, который выслушивается при сухом плеврите. Шум трения плевры напоминает звук хруста снега или кожи. Обычно он довольно громкий и грубый, иногда может ощущаться приложенной к грудной клетке рукой. В местах, где выслушиваетсяшум трения плевры, больной жалуется на боли при глубоком вдохе. Шум трения плевры может выслушиваться в течение многих лет после разрешения плеврита, если сохраняется подвижность плевральных листков.

|	следующая лекция ==>
Анамнез заболевания	|	Исследование периферической крови

Дата добавления: 2019-10-17 ; просмотров: 1384 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ