Профилактика туберкулеза в медицинских учреждениях

В.М. Бехтерев в статье "О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда" писал: "Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения".

Необходимо отметить, что напоминание инфекционной опасности туберкулеза в последнее время пришло к медицинским работником и в другом ракурсе, когда было отмечено повышение профессиональной заболеваемости среди сотрудников противотуберкулезных учреждений. "Медики" те же субъекты общества и ощутили на себе те же социальные изменения, что и все общество, плюс отсутствие должной санитарной профилактики, привели к печальным результатам.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансеры, больницы, санатории, в том числе специализированные противотуберкулезные ИТУ), так и в учреждениях общемедицинского профиля (отделения торакальной хирургии, патологоанатомические отделения и судебно-медицинские бюро), то есть там, где возможен контакт с бацилловыделителями или зараженным материалом. Возбудитель туберкулеза (микобактерия туберкулеза, бактерия Коха -- БК) может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. При инфицировании микобактериями туберкулеза развивается та или иная степень относительного иммунитета. Вследствие этого можно выделить в эпидемиологическом отношении три группы людей: больные туберкулезом, инфицированные и неинфицированные люди. Неинфицированные и невакцинированные люди чаще заболевают туберкулезом, чем уже инфицированные, но оставшиеся здоровыми. Хотя это положение и неабсолютное, но для медиков, систематически контактирующих с больными, имеет значение для профилактических мероприятий.

По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте -- персонал бактериологических лабораторий (контакт с больными туберкулезом и живой патогенной культурой); затем -- работники стационаров противотуберкулезных учреждений (контакт с больными с лекарственной устойчивостью микобактерий, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспансеров, работники патологоморфологических отделений (их заболеваемость в 6-8 раз выше средней); персонал терапевтических отделений крупных больниц, работники скорой медицинской помощи и аптек

Медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции, проходят периодические (2 раза в год) медицинские осмотры.

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют профилактические флюорографические исследования у медицинского персонала как противотуберкулезных лечебных учреждений, так и учреждений общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров.

Другим методом раннего выявления туберкулеза является туберкулинодиагностика. Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями.

Эффективным методом специфической профилактики туберкулеза, получившим всеобщее признание и широкое практическое применение, является противотуберкулезная вакцинация. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5-9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя противотуберкулезная вакцинация не всегда предотвращает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией, она предупреждает развитие таких тяжелых форм туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония.

Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий.

Еще одним методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, т. е. введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилактике (принимается изониазид или фтивазид в течение 2-3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находящиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5-7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредственный контакт с больными туберкулезом, т. е. для работников противотуберкулезных учреждений.

Профилактика туберкулеза медицинских работников. В условиях возрастающего контакта медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм нельзя не сказать о важности информированности медицинских работников относительно профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы.

Мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц, работающих в туберкулезных учреждениях, находящихся в контакте с больными туберкулезом.

В противотуберкулезных учреждениях персонал общается с больными туберкулезом, в том числе с бацилловыделителями. Это общение имеет место на амбулаторном приеме больных, при обслуживании их в стационаре и на дому, где возможна передача инфекции пылевым, контактным, капельным и алиментарным путем. Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений в 8-10 раз выше, чем среди всего населения. В каждом противотуберкулезном учреждении действуют правила, имеющие целью сведение к минимуму опасности заражения туберкулезом и создание наиболее благоприятных условий труда для персонала. Эти правила должны неукоснительно соблюдаться.

Санитарное просвещение - одно из звеньев профилактической работы диспансера. В плане противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом, противотуберкулезная пропаганда должна занимать одно из центральных мест. Санитарно-просветительную работу необходимо проводить, прежде всего, среди больных туберкулезом. Очень важно, чтобы персонал различных детских учреждений, где бывает постоянное скопление детей и подростков и где может оказаться нераспознанный туберкулезный больной, выделяющий туберкулезные микобактерии, систематически обследовался на наличие туберкулеза. Пропаганда знаний о происхождении туберкулезного заболевания, его источниках, распространении является важной частью борьбы с этой болезнью. Знание методов личной и общественной профилактики туберкулеза имеет большое практическое значение для населения.

Меры административного (управленческого) контроля

В целях снижения риска внутрибольничной передачи микобактерий туберкулеза (МБТ) разработке мер административного контроля должно уделяться первостепенное внимание по сравнению с проведением всех остальных профилактических мероприятий.

Без эффективных мер административного порядка контроль за состоянием окружающей среды и индивидуальные средства защиты органов дыхания имеют ограниченное значение.

Как сказано во введении, данные методические рекомендации касаются мер борьбы с распространением инфекции в условиях лечебно-профилактических учреждений двух уровней — районного (медицинские пункты, диспансеры, медсанчасти и больницы) и специализированной помощи (областные или республиканские больницы, клиники при университетах).

В большинстве случаев такое разделение имеет место, однако могут возникать трудности при отнесении некоторых медучреждений к той или иной категории. Например, районная больница может действительно оказаться достаточно крупной и иметь в своей структуре специализированные службы, в большей мере напоминая медицинское учреждение по оказанию специализированной помощи.

С учетом вышесказанного приводится описание важнейших элементов административного контроля по борьбе с туберкулезом (ТБ) на этих двух уровнях. Следует, тем не менее, отметить, что любой уровень административного контроля строится на реализации нижестоящего (т.е. помимо соответствующих мер, предназначенных для уровня специализированной помощи, также должны быть реализованы меры, предлагаемые для районного уровня).

Районный уровень

Независимо от размера лечебно-профилактического учреждения первым шагом на пути совершенствования работы по борьбе с внутрибольничным распространением МБТ должна быть оценка риска заражения микобактерией туберкулеза, которому подвергаются медработники.

Риск передачи МБТ подлежит оценке не только на уровне всего учреждения в целом, но и на тех участках учреждения, где оказывают помощь больным туберкулезом (например, кабинеты для обследования, лаборатория, аптека, места для ожидания и т.п.).

Не на всех участках учреждения такой риск будет одинаковым; терапевтическое отделение, где находятся больные, не прошедшие диагностику по поводу заболеваний органов дыхания, по-видимому, представляет больший риск контакта с МБТ для медработников и других больных в отличие от детского или хирургического отделений. В некоторых случаях риск инфицирования в терапевтическом отделении может быть выше, чем в отделении фтизиатрического профиля, где у проходящих курс лечения больных быстро наступает абациллирование.

При проведении оценки риска необходимо учитывать следующее:

• количество принимаемых за год заразных больных туберкулезом:
— во всем учреждении;
— на каждом конкретном участке;
• продолжительность пребывания заразных больных туберкулезом на конкретном участке;
• проведение на участке особых процедур (например, сбор мокроты), способствующих образованию инфекционных аэрозолей.

Результаты оценки риска будут положены в основу разработки плана мероприятий по инфекционному контролю, чтобы предпринять профилактические меры в первую очередь на тех участках, которые представляют наибольший риск.

Очередным этапом является составление плана мероприятий по инфекционному контролю (ИК) и его утверждение соответствующими руководящими органами. В дальнейшем такой план подлежит реализации на практике при контроле выполнения предложенных в нем рекомендаций. Совместная ответственность за составление, согласование и осуществление плана, а также контроль его исполнения возлагаются на районного фтизиатра и медработника медпункта или главного врача клиники.

Если речь идет о более крупных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (например, о районной больнице), то для составления и осуществления плана мероприятий по борьбе с нозокомиальными инфекциями может быть сформирована комиссия из нескольких человек. В некоторых случаях нецелесообразно разрабатывать такой план применительно к одному лишь ТБ.

Поэтому, если у ЛПУ уже создана комиссия по санитарно-эпидемическому режиму, то соответствующие мероприятия по контролю за ТБ могут быть составной частью комплексных мероприятий по ИК.

В целом, в плане мероприятий по инфекционному контролю должны быть отражены следующие аспекты:

• местоположение участков, представляющих повышенный риск;
• оценка статуса медработников по ТБ (в соответствующих случаях);
• оценка распространенности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди пациентов (в соответствующих случаях);
• оценка потребностей в обучении медработников;
• рекомендации по контролю за инфекциями на конкретных участках;
• график мероприятий и смета расходов (например, затраты на приобретение материалов и содержание персонала).

Контроль за инфекциями становится эффективным лишь тогда, когда каждый работающий в ЛПУ член коллектива осознает важность политики в области ИК, а также свою роль в проведении такой политики.

В процессе подготовки специалистов каждый медработник должен пройти курс обучения в соответствии со своей профессиональной категорией. В идеальной ситуации подготовительные курсы должны предшествовать распределению конкретных обязанностей, причем в процессе непрерывного обучения должны участвовать абсолютно все сотрудники.

На районном уровне все члены коллектива медработников должны проходить обучение, как минимум, один раз в год с упором на изучение следующих вопросов:

• основные понятия, касающиеся патогенеза туберкулеза и передачи микобактерии туберкулеза;
• признаки и симптомы ТБ;
• повышенный риск заболевания туберкулезом у лиц ВИЧ-инфицированных и с другими иммунодефицитными состояниями;

• важность разработки плана мероприятий по ИК и ответственность каждого медработника за выполнение и соблюдение требований санэпидрежима в целях снижения риска распространения инфекции МБТ;
• при каких условиях риск передачи инфекции микобактерии туберкулеза повышается (например, в невентилируемых кабинетах для обследования больных);
• конкретные мероприятия по инфекционному контролю и производственная практика, позволяющие снизить вероятность распространения МБТ.

Своевременное выявление больных с подозрением на туберкулез имеет большое значение для начала противотуберкулезной терапии и сводит к минимуму время контакта заразных больных ТБ и медработников.

Пациент, неоднократно посещающий медицинское учреждение до того, как ему будет поставлен диагноз ТБ, или в течение нескольких дней или недель находящийся в больничной палате до того, как у него заподозрят туберкулез, может представлять опасность как для медработников, так и для окружающих его других больных.

Подозрение на ТБ является вполне обоснованным в следующих случаях:

• непрекращающийся кашель (т.е. > 3-х недель);
• другие симптомы, характерные для ТБ (например, мокрота
с примесью крови, потливость в ночное время, лихорадочное состояние или потеря массы тела);
• группа высокого риска по туберкулезу (например, ВИЧ-инфицированные или лица с угнетенным иммунитетом);
• контакт с заразным больным туберкулезом.

Пациенты с подозрением на ТБ подлежат срочному диагностическому обследованию. Для проведения лабораторных исследований в установленные сроки необходимо позаботиться о том, чтобы взятая у пациента проба мокроты была своевременно направлена в лабораторию, а готовые результаты поступили без задержки.

Лаборатория, занимающаяся микроскопическим исследованием на наличие кислотоустойчивых микобактерий, должна отвечать профессиональным требованиям в:

• методах обработки проб мокроты;
• административных аспектах обработки проб (например, ведение рабочих записей, рассылка извещений);
• соблюдении требований контроля качества диагностических процедур (например, при микроскопическом исследовании мокроты на КУМ);
• снабжении необходимыми расходными материалами для обработки образцов мокроты.

Очень важно позаботиться о том, чтобы сбор мокроты и ее доставка в лабораторию осуществлялись своевременно. В идеальной ситуации лаборатория должна работать 7 дней в неделю, чтобы исследование мокроты осуществлялось вовремя, а результаты были готовы в течение 24-х часов после сбора мокроты. Если невозможно обеспечить функционирование лаборатории по 7-дневной рабочей неделе, то следует добиваться хотя бы 6-дневного рабочего графика.

Пациентам следует предоставлять информацию о механизмах передачи возбудителя туберкулеза, а также о важности соблюдения некоторых правил при откашливании, которые сведут к минимуму попадание частиц мокроты, содержащих возбудитель ТБ, в воздух.

При этом кашляющим больным следует советовать отворачиваться и прикрывать нос и рот руками и в момент кашля иметь под рукой обычную или гигиеническую салфетку. Если же у больных таких салфеток нет, то их следует обеспечить ими за счет учреждения. Плакаты, пропагандирующие правила откашливания, должны быть развешены в местах, где больные ждут своей очереди на прием к врачу.

Сбор образцов мокроты всегда должен осуществляться вне помещения (на открытом воздухе) на достаточном расстоянии от других людей, а нев таких маленьких помещениях, как туалеты или другие места с замкнутым пространством.

Если же сбор образцов мокроты вне помещения невозможен, то этим следует заниматься лишь в хорошо проветриваемых местах, где риск воздействия инфекции на медработников и других больных небольшой.

Обследование и ведение потенциально заразных больных ТБ в амбулаторных условиях является важной мерой, так как благодаря этому обеспечивается снижение времени контакта заразных больных ТБ с медработниками и госпитализированными пациентами. Медпункты, клиники и поликлинические отделения при больницах могут сыграть важную роль в ведении таких больных амбулаторно.

В амбулаторных условиях:

• места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми; при соответствующих погодных условиях на открытом воздухе рекомендуется использовать укрытия под крышей, защищающей больных от солнца и дождя;

• необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные больные туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых нет туберкулеза, особенно в группе лиц с угнетенным иммунитетом (например, при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)) или среди пациентов детского возраста;

• лиц, кашляющих > 3-х недель, следует рассматривать как больных с подозрением на ТБ. Если не представляется возможным организовать для них отдельное место для ожидания, то необходимо рассмотреть вопрос об организации приоритетного обслуживания таких больных для снижения риска воздействия инфекции на других пациентов и медработников. Иными словами, таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других больных;

• в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного больного в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

Лечение больных с установленным диагнозом ТБ должно начинаться безотлагательно в соответствии с принятыми методическими рекомендациями, изложенными в Национальной программе борьбы с туберкулезом (НПТ).

Необходимо рассмотреть вопрос об организации работы медицинского учреждения таким образом, чтобы обследовать больных с подозрением на туберкулез в те часы, когда на приеме бывает не так много людей (например, в послеобеденное время).

В учреждениях районного уровня, где проводится микроскопия мокроты:

• правом доступа в лабораторию должно пользоваться лишь ограниченное число медработников;
• сбор мокроты не должен проводиться в пределах лаборатории;
• доставка образцов мокроты должна осуществляться через приемное окно.

При работе с емкостями с образцами мокроты и при подготовке препаратов мокроты медработники подвергаются незначительному риску (при нарушении целостности защитного экрана может возникнуть аэрозоль).

В связи с принятием мер по борьбе с распространением возбудителя ТБ отследить изменения в показателях заболеваемости ТБ среди медработников медицинского пункта или районной больницы не так просто из-за 1) длительного периода времени, который нередко требуется для перерастания инфекции в заболевание и 2) небольшого числа медработников в штате учреждения.

Однако профилактические меры обычно можно проконтролировать, занимаясь проведением периодического надзора за выполнением мероприятий, намеченных в плане по ИК. Организация эпиднадзора за заболеваемостью туберкулезом среди медработников учреждений районного уровня может, тем не менее, оказаться полезной для анализа ситуации, хотя сложные взаимосвязи между инфицированием и развитием заболевания, равно как и другие факторы, в том числе высокий уровень инфицированности ВИЧ или высокий уровень заболеваемости ТБ среди населения, могут создавать дополнительные трудности при интерпретации соответствующих тенденций.

Одним из путей оценки действия предпринятых мер по контролю за инфекциями является выборочный просмотр историй болезни больных ТБ, наблюдаемых в данном учреждении. В дальнейшем оценка полученных результатов может найти свое применение при уточнении тех направлений работы, которые следует совершенствовать.

Параметры, подлежащие анализу, включают следующее:

• период времени с момента поступления больного до возникновения подозрений на туберкулез;
• период времени с момента возникновения подозрений на ТБ до выдачи распоряжения взять мокроту для анализа на КУМ;
• период времени с момента выдачи распоряжения до взятия мокроты;
• период времени с момента проведения микроскопии мокроты до предоставления полученных результатов;
• период времени с момента получения результатов из лаборатории до начала лечения.

Необоснованные задержки на любом из этих этапов могут привести к повышению риска нозокомиальной передачи микобактерии туберкулеза.

R. Granich, N. J. Binkin, W. R. Jarvis, P. M. Simone

Основным источником заражения туберкулезом является больной человек, а при неблагоприятной эпизоотологической обстановке – животные и птицы, больные туберкулезом. Заражение туберкулезом происходит аэрогенным, алиментарным, контактным путями. Биологические особенности МБТ позволяют им сохранять вирулентные свойства на объектах внешней среды длительное время (1 год и более). МБТ сохраняются долго в земле, снегу, во льду, устойчивы к действию спирта, щелочей, кислот.

Проведение санитарной профилактики требует уточнения понятий: что такое туберкулезный очаг, кого следует считать контактами, как расценить массивность бактериовыделения и жилищные условия больного.

Различают бытовые и производственные очаги туберкулезной инфекции.

Бытовой очаг туберкулезной инфекции – это место постоянного проживания больного открытой формой туберкулеза, т.е. выделяющего в окружающую среду МБТ с мокротой, мочой, гнойным отделяемым из свищей, менструальной кровью. Такой больной называется бактериовыделителем. Контактами считаются люди, проживающими в общей квартире с бактериовыделителем, а также контактирующие с больными сельскохозяйственными животными и работающие в противотуберкулезных учреждениях.

По массивности бактериовыделение бывает обильным, скудным, условным (формальным).

Массивное, обильное бактериовыделение характеризуется обнаружением МБТ у больного методом микроскопии или посевом более 100 колоний.

Скудное бактериовыделение считается в тех случаях, когда в выделениях больного обнаруживают МБТ только методом посева и не более 20 колоний.

Формальным (условным) бактериовыделением признается больной, у которого в результате лечения достигнуто прекращение бактериовыделения, что подтверждено двухкратными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2-3 месяца в течение 4-6 месяцев от момента первого отрицательного исследования. При хроническом деструктивном туберкулезе формальным бактериовыделением считается пролеченный больной, у которого абациллирование подтверждено многократными бактериоскопическими и культуральными исследованиями в течение 1,5 лет от момента первого отрицательного исследования.

Жилищные условия оценивают как неудовлетворительные: при сыром и тесном помещении, проживании больного в общежитии, коммунальной квартире, в одной комнате с детьми и подростками.

Эпидемическая опасность очагов неодинакова. Выделяют три группы очагов туберкулезной инфекции. В основу деления положены следующие критерии: массивность бактериовыделения, наличие в очаге детей, подростков, беременных, жилищные и санитарно-гигиенические условия, соблюдение больными правил санитарной гигиены.

К первой, наиболее эпидемически опасной группе, относят очаги, в которых проживают больные с обильным бактериовыделением, а также больные со скудным бактериовыделением, но при наличии в очаге детей и подростков и хотя бы одного из следующих отягощающих факторов: плохие жилищные условия и игнорирование больным санитарных правил.

Ко второй, эпидемически менее опасной группе (относительно неблагоприятной), относят очаги, в которых проживают больные со скудным бактериовыделением при условии отсутствия в очаге детей и подростков и выше перечисленных отягощающих факторов.

К третьей, потенциально эпидемически опасной группе, относят очаги, в которых проживают больные с формальным (условным) бактериовыделением и имеются только взрослые контакты при отсутствии в очаге отягощающих факторов.

Частные хозяйства, в которых выявлен туберкулез у сельскохозяйственных животных, признаются эпидемически опасными и включаются в третью группу. Лица, контактировавшие с больными животными, находятся под наблюдением в течение 1 года после забоя животного.

Очаг перестает считаться бациллярным, когда врач-эпидемиолог и участковый фтизиатр снимают больного с эпидемического учета.

Комплекс профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции включает: работу с бактериовыделителем, с его контактами, проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Работа с больными заключается в изоляции путем госпитализации в туберкулезный стационар и его интенсивном контролируемом лечении, санитарно-гигиеническом воспитании больного и членов их семей.

Изоляция бацилловыделителя обязательна на срок, необходимый для получения стойкого положительного результата, т.е. прекращения выделения МБТ. Бацилловыделитель должен иметь индивидуальные постель, белье, посуду, которые подвергаются тщательной обработке дезинфицирующими средствами. Больной должен придерживаться определенных правил: прикрывать рот платком или рукой, отворачиваться при кашле, сжигать бумажные носовые платки после употребления. Квартиру больного необходимо проветривать, ежедневно убирать влажным способом. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, т.к. прямой солнечный свет убивает МБТ в течение 5 минут, в то время, как в темных помещениях МБТ сохраняются жизнеспособными годами. Бациллярному больному, находящемуся дома, необходимо выдавать 2 карманные плевательницы (одна находится в употреблении, другая – в дезинфекции). Диспансер выдает больному и дезинфицирующие средства, которые доставляет ему медицинская сестра.

Показана изоляция детей от бацилловыделителя путем помещения их в детские учреждения. В Республике Беларусь созданы санаторные круглосуточные сады-ясли, школы-интернаты, куда направляют детей из очагов туберкулезной инфекции. В этих детских учреждениях проводится химиопрофилактика, осуществляют общие оздоровительные мероприятия (организация полноценного питания, проведение закаливающих процедур, лечение сопутствующих заболеваний). Для детей и подростков желательно организовать полноценный летний отдых в загородных условиях. Дети раннего возраста могут быть изолированы в дом ребенка. Всем контактам проводится химиопрофилактика изониазидом, вакцинация новорожденных, ревакцинация неинфицированных лиц вакциной БЦЖ. Желательна преждевременная госпитализация в родильные дома здоровых беременных женщин из очагов туберкулезной инфекции. Новорожденные, а также неинфицированные туберкулезом контакты всех возрастов подлежат обязательной изоляции после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ сроком на 2 месяца. Необходимо предусмотреть улучшение жилищно-бытовых условий. Существенно важно, чтобы при предоставлении изолированной жилой площади была возможность выделить в квартире отдельную комнату для больного.

В очагах туберкулезной инфекции проводятся текущая и заключительная дезинфекции. Проводить дезинфекцию надо со всей тщательностью, так как МБТ относятся к микроорганизмам, устойчивым к различным физическим и химическим воздействиям. Текущую дезинфекцию на дому в городе организуют сотрудники противотуберкулезных учреждений, в сельской местности – сельский врачебный участок. Проводится текущая дезинфекция самим больным или взрослыми членами семьи. Заключительную дезинфекциюпроводят работники дезинфекционного отдела городских и районных Центров гигиены и эпидемиологии во всех случаях выбытия больного из очага: в больницу, санаторий, при перемене места жительства до переезда с обработкой квартиры или комнаты с вещами и после переезда (обработка пустой комнаты), перед возращением родильниц из родильного дома, перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом, в случае смерти больного от туберкулеза на дому.

Для проведения текущей дезинфекции медперсонал противотуберкулезных учреждений обучает больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены, методам дезинфекции, выдает плевательницы и дезинфицирующие средства. Кратность посещения очага зависит от его эпидемической опасности. Контроль за проводимой работой осуществляют эпидемиолог, врач и медсестра фтизиатрического участка. Объектами текущей дезинфекции являются плевательницы, посуда, белье, мокрота. В квартире проводится ежедневная влажная уборка с обязательным использованием дезинфицирующих средств при обработке мест общего пользования. В целях максимальной изоляции больному выделяют комнату или часть ее (отгороженную ширмой), кровать, вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов, убирают ковры, оставляют вещи, легко поддающиеся чистке, обеззараживанию.

Больной и члены семьи, ухаживающие за ним, обучаются методам, средствам и режимам обеззараживания мокроты, плевательниц, посуды, остатков пищи, белья постельного, носовых платков, носильных вещей, стен, полов, мебели в квартире, умывальников, унитазов, выделений больного, предметов ухода и др. Квартиру больного ежедневно убирают влажным способом, используя ветошь, смоченной мыльно-содовым или дезинфицирующим раствором, при открытых дверях и окнах. Посуду после каждого приема пищи обеззараживают, затем моют в проточной воде. Мокроту больной собирает в плевательницу, при выходе из дома он вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты. Другая плевательница, ранее заполненная мокротой, - обеззараживается. Грязное белье, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи, обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении), затем прополаскивают и стирают. При текущей дезинфекции используют 2% раствор соды (кипячение в течение 15 минут), сухую известь 0,5 кг/м 2 в течение 120 минут (5% хлорамин в течение 6 часов). Для дезинфекции белья, обработки квартиры используют растворы соды, хлордезина, сульфохлорантина, дихлора-1, хлорбетанафтола, хлорамина и др.

Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезинфекционного отдела Центра гигиены и эпидемиологии не позднее 6-12 часов со времени получения заявки от противотуберкулезного диспансера. Мокроту, посуду, белье обеззараживают также, как при текущей дезинфекции. Пол, стены, двери, предметы обстановки орошают дезинфицирующим раствором (орошают при расходе растворов 500 мл на 1 м 3 ). Носильные вещи, подушки, одеяла, матрацы обрабатывают пароформалиновым методом (57-59 о С в течение 120 мин.), паровоздушным методом (80-90 о С в течение 30 мин.).

Таким образом, больной и члены семьи должны твердо усвоить, что МБТ очень устойчивы во внешней среде и погибают только при длительном воздействии прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих веществ.

На каждого бациллярного больного врач составляет диспансерную историю болезни и заполняет экстренное извещение для Центра гигиены и эпидемиологии. Участковая медсестра самостоятельно осуществляет патронаж больного, фиксируя данные о характере туберкулезного очага в контрольной карте не реже 1 раза в месяц. После выявления бацилловыделителя в первые 3 дня эпидемиолог, фтизиатр и участковая медицинская сестра диспансера посещают очаг и составляют совместный план оздоровления очага туберкулезной инфекции. В план включаются мероприятия по изоляции больного, его лечению, профилактические меры среди контактных, вопросы санитарной пропаганды. Совместно устанавливается эпидемический тип очага. В дальнейшем при выполнении этого плана эпидемиолог осуществляет контролирующую функцию, противотуберкулезный диспансер – исполняющую.

Санэпидслужба, получив экстренное извещение по форме №281, обязана провести эпидобследование и завести карту эпидобследования очага. Эпидемиолог посещает очаги в зависимости от эпидемической опасности: I тип очага обследуется 1 раз в квартал, II тип – 1 раз в 6 месяцев, III тип – 1 раз в год. Санэпидслужба обеспечивает диспансерные учреждения запасом дезсредств для проведения текущей дезинфекции. Наблюдение за очагами эпидемиолог прекращает после абациллирования больного. Очаг перестает наблюдаться, когда участковый фтизиатр снимает больного с эпидемического учета. В случае выезда, смерти бактериовыделителя или выявления заразной формы туберкулеза после смерти при вскрытии, очаг наблюдается в течение года.

Снятие бактериовыделителя с эпидучета допустимо лишь при затихании процесса, наступившего в результате эффективно проведенного основного курса химиотерапии или после успешной операции, но не ранее, чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения. Задержка бактериовыделителей на эпидучете после исчезновения МБТ еще на 6-12 месяцев сверх указанного выше срока показана при:

- неполноценно проведенном лечении;

- наличии отягощающих факторов (неблагоприятные условия быта, алкоголизм, наркомания, психические заболевания, сахарный диабет, длительная стероидная терапия, беременность, послеродовый период);

- при неблагоприятном исходе хронических деструктивных процессов с большими остаточными изменениями.

Производственными эпидочагами считаются:

- противотуберкулезные учреждения (диспансеры, больницы, санатории);

- детские коллективы, где выявлен больной активным туберкулезом;

- производственные, трудовые коллективы, где выявлен или работает больной заразной формой туберкулеза;

- животноводческие фермы, хозяйства, неблагополучные по туберкулезу, в которых при обследовании крупного рогатого скота методом туберкулинодиагностики, выявляют больных животных.

В противотуберкулезных учреждениях должен постоянно соблюдаться санитарно-эпидемический режим, который включает целый комплекс мероприятий:

- территория тубучреждения должна быть огорожена;

- в помещениях проводится текущая дезинфекция (влажная уборка 2 раза в день, ежедневный сбор и обеззараживание мокроты и плевательниц, обеззараживание грязной посуды, грязного белья, носильных вещей госпитализированных больных в дезкамерах и хранении их в отдельной комнате, обеззараживание постельных принадлежностей. Учреждение должно иметь очистные сооружения с хлораторной на выходе канализационной системы);

- периодически в учреждениях проводится заключительная дезинфекция;

- для персонала противотуберкулезных учреждений должны быть созданы благоприятные и безопасные условия работы;

- все принятые на работу проходят полное клиническое обследование и берутся на диспансерное наблюдение по IV группе;

- вновь поступившим на работу с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ должна быть проведена противотуберкулезная вакцинация;

- работники, перенесшие общее заболевание, ослабляющее организм, получают химиопрофилактику.

В детских коллективах, где выявлен больной активным туберкулезом, проводятся следующие профилактические мероприятия:

- больной немедленно изолируется;

- в помещениях проводится заключительная дезинфекция;

- обслуживающий персонал обследуется на туберкулез;

В трудовых коллективах, где выявлен больной заразной формой туберкулеза, проводятся профилактические мероприятия:

- больной немедленно госпитализируется;

- на месте работы проводится заключительная дезинфекция;

- лица, находившиеся в контакте с больным, берутся на учет и подлежат рентгенологическому обследованию.

В животноводческих фермах, неблагоприятных по туберкулезу, проводят:

- постоянное наблюдение за персоналом, обслуживающим животных;

- ежегодное флюорографическое обследование, бактериологическое исследование мочи на наличие МБТ;

- химиопрофилактика среди животноводов под руководством врача-фтизиатра;

- эпидемиологическое обследование для установления источника заражения;

- мероприятия по ликвидации очага инфекции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: