Пример патологоанатомического диагноза туберкулез

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 22 ноября 1995 г. N 324

Методические указания
по патологоанатомической диагностике основных форм туберкулеза
и заполнению врачебных свидетельств о смерти*(7)

Анализ медицинской документации как основы определения показателя смертности установлено, что патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты не менее, чем в 15% ошибочно определяют форму туберкулеза и роль его в танатогенезе. Инструктивные указания по диагностике и трактовке основных форм туберкулеза направлены на повышение качества оценки аутопсийного материала.

Действующие клиническая и анатомическая классификация туберкулеза в целом согласуются с МКБ - (рубрикаты - туберкулез и отдаленные последствия туберкулеза). Кроме того, в работе с туберкулезной патологией при наличии ятрогений может встретиться также необходимость использования рубрикатов - "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

При построении патологоанатомического диагноза у больного туберкулезом, как и при других нозологических формах, выделяется послужившее основной причиной смерти заболевание (предпочтение отдается более тяжелым по характеру, последствия, осложнениям). При необходимости используется принцип выделения комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетающиеся, сочетание основного и фонового). В случае наступления летального исхода в связи с диагностическими и лечебными вмешательствами - при "ятрогенной" патологии последние трактуются во-первых как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты и проводились при соблюдении принципов обоснованности и качества и во-вторых как самостоятельная нозология (ставится на 1-е место) в условиях проведения лечебных мероприятий по ошибочному диагнозу или с нарушением правил проведения, включая неадекватность объема хирургического вмешательства, случайное нанесение вреда больному в ходе "наркозная" смерть, развитие анафилактического шока и др. неблагоприятных реакций на введение медикаментозных препаратов, сывороток, вакцин.

К сопутствующим заболеваниям относят нозологические формы и синдромы, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не оказавшие существенного влияния на процессы танатогенеза.

По отношению к больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу туберкулеза различных локализаций, в патологоанатомическом диагнозе указывается как характер вмешательства, так и объем туберкулезных изменений. В зависимости от фазы процесса последний учитывается по рубрикатам "другие формы" туберкулеза и "отдаленные последствия туберкулеза".

Приводятся примеры построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти по основным формам туберкулеза.

I. Первичный туберкулез

Основное заболевание: Первичный туберкулез в фазе прогрессирования - первичный туберкулезный комплекс в виде первичного очага во 2 сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов.

Осложнения основного заболевания: Крупноочаговая генерализация в легких, печени, селезенке, почках.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) первичный комплекс, фаза прогрессирования.

II. Гематогенный туберкулез

Основное заболевание: Острый генерализованный милиарный туберкулез (лекарственный "Стероидный", туберкулез) с поражением легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга).

Осложнения основного заболевания: Острая гидроцефалия, отек головного мозга.

Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Врачебное свидетельство о смерти:

II. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Необходимость статистического учета туберкулезного менингита заставляет провести шифровку по этой форме, а не по рубрикату "милиарный туберкулез".

Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел III-V поясничных позвонков.

Осложнение основного заболевания: патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. Пролежни в области крестца и ягодиц. Истощение. Нарушение функции органов малого таза и парез нижних конечностей (по клиническим данным).

III. Вторичный туберкулез

Основное заболевание: Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема.

Осложнения основного заболевания: Серозно-фибринозный плеврит, легочное сердце (масса, ЖИ).

Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения - инкапсулированные очаги казеоза диаметром до 1 см в 1-2 легочных сегментах.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови).

Сопутствующее заболевание: Инфильтративный туберкулез 3 сегмента правого легкого с переходом в кавернозную форму, фаза распада.

Врачебное свидетельство о смерти.

Пункт 8.1. а) Отравление алкоголем

II. Инфильтративный туберкулез, фаза распада.

Необходимо отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулема в патологоанатомическом диагнозе кроме ситуации с оперативным вмешательством не могут быть основным заболеванием.

Основное заболевание: Туберкулезная пневмония: сливная лобулярная казеозная пневмония с распадом (лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии).

Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит. Трансплантация трупной почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка).

Осложнения фонового заболевания: Атрофия коры надпочечников. Ожирение по стероидному типу.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования - поликаверноз правого легкого и гигантская плотностенная каверна верхней доли левого легкого.

Осложнения основного заболевания: Ацинозно-лобулярная казеозная пневмония в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез ицеоцекальной области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Истощение.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет.

Врачебное свидетельство о смерти:

II. Сахарный диабет.

Следует помнить, что очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез и туберкулема не могут быть причиной летального исхода.

Недопустимо по отношению к туберкулезу легочной локализации вынесение в диагноз одновременно 2 форм туберкулеза: например, "фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого и туберкулема левого". Следует ограничиться выделением фиброзно-кавернозного туберкулеза, а по отношению к "туберкулеме" использовать обозначение "очаг типа туберкулемы".

IV. Отдаленные последствия туберкулеза

Основное заболевание: Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в исходе хронического гематогенного туберкулеза легких, эмфизема, бронхоэктазы базальных легочных сегментов.

Осложнение основного заболевания: Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард; анасарка.

Врачебное свидетельство о смерти:

V. Осложнения некоторых методов терапии

Новые методы терапии туберкулеза обусловили появление самостоятельной группы осложнений, обозначенной в Международной классификации болезней вне зависимости от нозологии заболевания как "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра см. приказ Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. N 170

Основное заболевание: Лекарственная непереносимость - анафилактический шок при анестезии верхних дыхательных путей дикаином с целью проведения раздельной бронхоспирометрии. Полнокровие внутренних органов отек головного мозга, кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей, эндокарду. Состояние после реанимационных мероприятий (перечислить).

Фоновое заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез (фаза неполного уплотнения) средних размеров толстостенная каверна 2-го сегмента правого легкого, кальцифицированные очажки в 1 сегменте левого легкого.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Лекарственная болезнь (непереносимость к противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после 3 гемосорбций.

Осложнение основного заболевания: Септицемия: гиперплазия селезенки, субэндокардинальные кровоизлияния, геморрагические инфаркты и микро абсцессы в легких (гистологически - в сосудах множественные бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печени, почек.

Фоновое заболевание: Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания - антипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких (дата, N биопсии), ограниченный пневмосклероз.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание. Генерализованная БЦЖ - инфекция с поражением бифуркационных, поясничных, мезентеральных лимфатических узлов и селезенки, гепатоспленомегалия.

Осложнения основного заболевания: Жировая дистрофия печени. Тромбоцитопения, кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку пищевода.

Фоновое заболевание: Первичный иммунодефицитный синдром - гипоплазия вилочковой железы.

Врачебное свидетельство о смерти:

Клинико-патологоанатомический анализ при наличии туберкулеза проводится по общепринятым правилам, согласно Методическим рекомендациям ("Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения. Секционный раздел работы") М., 1987.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению

> Клиническая классификация туберкулеза

Содержание Приказ Минздравмедпрома РФ от 22 ноября 1995 г. N 324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Г.Г. Автандилов О.В. Зайратьянц Л.В. Кактурский , ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА, 2004

Основное заболевание. Менингококкемия. Осложнения. Кровоизлияние в надпочечники; отек головного мозга, отек легких.
Сопутствующее заболевание. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Менингококкемия (А39.2).
б)-,
в)-.
Основное заболевание. Стафилококковый сепсис (бактериологическое исследование, дата). Септикопиемия (после случайного укола пальца — по данным истории болезни); множественные двусторонние субплевральные абсцессы легких, апостематозный нефрит, интерстициальные гепатит и миокардит.
Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность (по клиническим данным). Выраженная дистрофия паренхиматозных органов.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Печеночно-почечная недостаточность,

б) Стафилококковый сепсис (А41.2).
в)-.
Основное заболевание. СПИД (положительные серологические реакции). Стадия иммунодепрессии: генерализованная лимфаденопатия, мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Осложнение. Пневмоцистная пневмония. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Пневмоцистная пневмония.
б) СПИД (В24).
в)-.
Ребенок 1,5 мес.
Основное заболевание. Врожденный токсоплазмоз: очаговый энцефалит, микрокисты головного мозга, гепатомегалия.
Осложнения. Асфиксия: жидкая кровь, острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под плевру и эпикард. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Асфиксия,
б) Врожденный токсоплазмоз (Р37.1).
в)-.
Основное заболевание. Первичный туберкулез (бактериологическое исследование) в фазе острого прогрессирования: первичный туберкулезный комплекс в виде первичного очага во II сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов.
Осложнение. Крупноочаговая генерализация в легких, печени, селезенке, почках.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Г енерализованный крупноочаговый гематогенный

туберкулез,
б) Первичный туберкулезный комплекс, фаза острого прогрессирования (А16.7).
в)-.
Комбинированное основное заболевание. 1. Первичный туберкулезный бронхоаденит, фаза прогрессирования.
Фоновое заболевание. 2. Миелобластный лейкоз в стадии ремиссии (после химиотерапии).
Осложнения. Сливная крупно очаговая диссеминация в легких, экссудативный плеврит.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Г ематогенная диссеминация с поражением легких, плевры, костей стоп.

б) Первичный туберкулезный бронхоаденит в фазе прогрессирования (А16.7).

1. Миелобластный лейкоз в стадии ремиссии (С92.9).

Комбинированное основное заболевание. 1. Первичный туберкулез с поражением внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлов в фазе прогрессирования с распадом, МБТ+.
Фоновое заболевание, 2. Иммунодефицитный синдром (физиологическая незрелость иммунитета у недоношенного ребенка).
Осложнение. Туберкулезный сепсис: милиарные некротические очаги в печени, селезенке, почках, лобулярная казеозная пневмония.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Туберкулезный сепсис.

б) Первичный туберкулез, фаза прогрессирования (А16.7).
в)-.

1. Иммунодефицитный синдром (D84).

Основное заболевание, Диссеминированный туберкулез легких в фазе острого прогрессирования с развитием распространенных сливных лобулярных и сегментарных фокусов казеозной пневмонии с распадом и формированием острых пневмониогенных каверн в IV, VI, X сегментах правого и I—V сегментах левого легких. МБТ+ (метод бактериоскопии). Плевропневмосклероз.
Осложнения. Легочное сердце: эксцентрическая гипертрофия преимущественно правого желудочка (масса сердца 370 г, толщина, стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,6 см, желудочковый индекс (ЖИ) 0,8. Хроническое общее венозное полнокровие, мускатный фиброз печени. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Казеозная пневмония,
б) Диссеминированный туберкулез легких в фазе
прогрессирования (А19.8).
в)-.
Основное заболевание. Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования с генерализацией в кишечник, печень, селезенку. МБТ+ (бактериологическое исследование). Выраженный пневмосклероз.
Осложнения, Легочное сердце: эксцентричная гипертрофия преимущественно правого желудочка (масса сердца 400 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого 0,7 см, ЖИ 0,9). Хроническое общее венозное полнокровие: мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, асцит, анасар- ка.
Сопутствующее заболевание. Узловато-разветвленный рак (гистологическое исследование — высокодифференцированный плоскоклеточный рак) VI сегментарного бронха правого легкого (T2N0M0).
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Легочно-сердечная недостаточность.

б) Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования (А19.8).
в)-.

1. Плоскоклеточный рак VI сегментарного бронха правого

легкого (С34).
Основное заболевание. Диссеминированный туберкулез, фаза вялого прогрессирования: множественные милиарные, ацинозные, инкапсулированные и кальцинированные очаги в обоих легких. Диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Левосторонний очаговый казеозный эпи- дидимит.
Осложнения. Легочное сердце (масса сердца 390 г, толщина стенки правого желудочка 0,6 см, ЖИ 1,0). Вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек, печени, селезенки. Уремия (клинические данные биохимического исследования крови: креатинин. мочевина. ): фибринозный

перикардит.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Уремия.
б) Вторичный амилоидоз.
в) Хронический диссеминированный туберкулез легких, фаза прогрессирования (А19.8).
Основное заболевание. Милиарный туберкулез с высыпанием бугорков в легких, печени, селезенке, почках. Туберкулезный базилярный лептоменингит, эпендиматит. Посттуберкулезный рубец под плеврой III сегмента правого легкого. Кальцинированные казеозные очаги в бифуркационных лимфатических узлах (без проведения исследований на МБТ).
Осложнения. Дистрофия паренхиматозных органов. Выраженный отек головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Отек головного мозга.

б) Туберкулезный менингит.
в) Милиарный туберкулез (А19.1).
Комбинированное основное заболевание. 1. Милиарный туберкулез (стероидный) с поражением легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга. МБТ— (метод бактериоскопии).
Фоновое заболевание. 2. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.
Осложнение. Отек головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Отек головного мозга.
б) Туберкулезный менингит.
в) Острый генерализованный милиарный туберкулез (А19.1)

1. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами (М32.9). Основное заболевание. Туберкулезный спондилит, фаза прогрессирования

с разрушением тел III—V поясничных позвонков (без упоминания МБТ).
Осложнения. Патологический перелом тела Ш поясничного позвонка. Пролежни в области крестца и ягодиц. Атрофия мышц нижних конечностей. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кахексия.
б) Патологический перелом тела III поясничного позвонка.
в) Туберкулезный спондилит, фаза прогрессирования (А18.0).
Основное заболевание. Туберкулез моче выделительной системы. Полика-
верноз левой почки, стеноз левого мочеточника. МБТ (метод посева). Правосторонний посттуберкулезный гидронефроз.
Осложнения. Уремия (клинические данные биохимического исследования крови: мочевина. креатинин. ): фибринозные перикардит и плеврит, анасарка. Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Уремия.
   

б) Двусторонний туберкулез почек, кавернозная форма, фаза прогрессирования (А18.1).
Основное заболевание. Центральный узловато-разветвленный рак (гистологическое исследование — плоскоклеточный низкодифференцированный рак) верхнедолевого бронха левого легкого. Распространенные метастазы рака в легкие, печень, почки (T4N1M1). Осложнение. Кахексия.
Сопутствующее заболевание. Очаговый туберкулез II сегмента левого легкого, фаза прогрессирования, с формированием нодозных и ацинозно- лобулярных очагов-отсевов. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кахексия, б) Плоско клеточный рак левого верхнедолевого бронха
с распространенными метастазами (С34). в)-.

1. Очаговый туберкулез II сегмента левого легкого, фаза прогрессирования (А15.1).

Основное заболевание. Хронический обструктивный гнойный бронхит в фазе обострения, очаговая пневмония с абсцедированием в III—IX сегментах обоих легких. Выраженный перибронхиальный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Двусторонний фибринозный плеврит.
Осложнения. Легочное сердце (масса 400 г, ЖИ 8,0). Хроническое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующее заболевание. Очаговый туберкулез I—II сегментов левого легкого, фаза неполного заживления (уплотнение, инкапсуляция).
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Хроническая сердечно-легочная недостаточность.

б) Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения с пневмонией (J44).
в)-.

1. Очаговый туберкулез I—II сегментов левого легкого,

фаза неполного заживления (А16.2).
Основное заболевание. Верхнедолевая казеозная пневмония левого легкого с распадом. МБТ+ (метод бактериоскопии).
Осложнения. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующее заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный панкреатит, алкогольная полинейропатия (по клиническим данным), алкогольная энцефалопатия (склероз мягких мозговых оболочек).
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Прогрессирование туберкулеза, б) Верхнедолевая казеозная пневмония левого легкого с распадом (А15.0).

И. Хронический алкоголизм (F10).
Основное заболевание. Лимфогранулематоз (смешанно-клеточный вариант) с поражением внутригрудных и шейных лимфатических узлов, селезенки и нижней доли правого легкого.
Осложнения. Правосторонний геморрагический плеврит.
Кахексия.

Сопутствующее заболевание. Туберкулема VI сегмента левого легкого с распадом и бронхогенной генерализацией.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Кахексия. б) Лимфогранулематоз (С81).
в)-. П. Туберкулема VI сегмента левого легкого, фаза острого
прогрессирования (А16).
Основное заболевание. Острый кавернозный туберкулез II сегмента правого легкого в фазе прогрессирования с развитием сливной лобулярной казеозной пневмонии. МБТ+ (метод посева).
Осложнения. Аррозивное кровотечение из стенки каверны правого легкого. Острая постгеморрагическая анемия (клинический общий анализ крови — НЬ . ). Острое общее малокровие.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Острая постгеморрагическая анемия.
б) Аррозивное легочное кровотечение.
в) Острый кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования (А15.1).
Комбинированное основное заболевание.

1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия).
2. Кавернозный туберкулез VI сегмента левого легкого, фаза прогрессирования. МБТ+.

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
б) Острый инфаркт миокарда (121.0). П. Кавернозный туберкулез VI сегмента левого легкого, фаза прогрессирования (А15.1).
Основное заболевание. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования с преобладанием экссудативной реакции (инфильтрация и обсеменение): малые и средние каверны в I, II и VI сегментах правого легкого, ацинозно-лобулярные очаги казеозной пневмонии в VIII—X сегментах. Диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, буллезная эмфизема в передненижних отделах легких, облитерация плевральных полостей. МБТ+ (все методы).
Осложнения. Легочное сердце (масса 345 г, ЖИ 0,8). Хроническое общее венозное полнокровие. Кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.
Сопутствующее заболевание. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Кахексия.

б) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования (А15.0).

в)-.
Основное заболевание. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования (гигантская каверна в верхней доле левого легкого, крупные и средние каверны в I, II и VI сегментах правого легкого), распространенные двусторонние ацинозные фокусы казеозной пневмонии. Облитерация левой плевральной полости. Язвенный туберкулез слепой кишки и аппендикса с пер- форативной язвой червеобразного отростка.
Осложнение. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Сопутствующее заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни).
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Перитонит.

б) Перфоративный язвенный туберкулез слепой кишки
и аппендикса.
в) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза острого прогрессирования (А16.2).

1. Хронический алкоголизм (F10).

Комбинированное основное заболевание. 1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза острого прогрессирования, тотальная казеозная пневмония обоих легких с распадом. МБТ+ (все методы).
Фоновые заболевания. 2, Сахарный диабет II типа, декомпенсированный (клинические данные биохимического исследования крови — глюкоза. ). Атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы.
Осложнение. Острое общее венозное полнокровие.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Острая сердечно-легочная недостаточность.

б) Казеозная пневмония.
в) Фиброзно-кавернозный туберкулез, фаза прогрессирования (А15.0).

1. Сахарный диабет II типа (ЕП.).

Основное заболевание. Цирротический туберкулез легких. Очищенные каверны в области II—III сегментов обоих легких с массивным фиброзом и деформацией легочной ткани, брохоэктазами и буллезными полостями. МБТ (все методы).
Осложнения. Легочное сердце (масса 300 г, ЖИ 0,9). Хроническое общее венозное полнокровие.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Хроническая сердечно-легочная недостаточность.

б) Легочное сердце.
в) Цирротический туберкулез легких (А16.0).
Комбинированное основное заболевание. 1. Узловой рак печени (гистологическое исследование — гепатоцеллюлярный рак) с поражением правой доли. Метастазы рака в левую долю печени и лимфатические узлы ворот печени (T4N1M0).

1. Цирротический туберкулез правого легкого. МБТ (все методы).
   

Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность. Паренхиматозная желтуха (клинические данные биохимического исследования крови: билирубин. мочевина. креатинин. ). Легочное сердце: эксцентричная гипертрофия преимущественно правого желудочка (масса сердца 450 г, толщина, стенки правого желудочка 0,7 см, ЖИ 0,85), выраженная дилатация полостей (правого желудочка и предсердия). Хроническое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Печеночно-почечная недостаточность. б) Рак печени (гепатоцеллю- лярный) (С22.0). в)-.
П. Цирротический туберкулез легких (А16.0).
Основное заболевание. Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в исходе диссеминированного туберкулеза легких. Хроническая обструктивная эмфизема легких, двусторонние цилиндрические бронхоэктазы базальных легочных сегментов. МБТ (все методы).
Осложнения. Легочное сердце (масса 450 г, ЖИ 0,9). Хроническое общее венозное полнокровие, гидроперикард, анасарка, отек легких и головного мозга. Вторичный амилоидоз с поражением почек.
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Хроническая сердечно-легочная недостаточность.

б) Легочное сердце.
в) Посттуберкулезный пневмосклероз (В90.9).

На протяжении всей истории учения о туберкулезе в основе различных классификационных схем лежали представления о патогенезе этой болезни. Необходимость выработки единой клинико-анатомической классификации, построенной по патогенетическому принципу, выступала все более четко по мере развития представлений о закономерностях развития туберкулеза и достижений в его профилактике и терапии. Одна из первых классификаций туберкулеза, предложенная в 1819 г. Laennec, была основана на данных о структурных изменениях тканей при этом заболевании и стадийности их развития (очаговая и инфильтративная формы), стадии образования и скопления бугорков, их размягчения и образования каверн. Анатомический принцип главенствовал и в ряде последующих классификаций.







Врачебное свидетельство о смерти при туберкулезных заболеваниях заполняется в соответствии с общими правилами. Если туберкулезное поражение расценено прозектором как основное, конкурирующее или сочетанное заболевание, то клинико-морфологическая форма его проставляется в соответствующей рубрике. При этом, если собственно туберкулезный процесс оказывается уже ликвидированным, основным заболеванием считаются последствия туберкулеза (например, посттуберкулезный пневмосклероз). Следует помнить, что очаговый и ипфильтратнвиый (исключая казеозную пневмонию) туберкулез, как и туберкулема легких, не является основным заболеванием — причиной смерти. При заполнении прозектором свидетельств о смерти произвольное исключение туберкулеза из спектра выявленной па секции патологии недопустимо, ибо следствием является статистическая дезинформация в отношении эпидемиологически опасного заболевания.

В связи с изложенным мы приводим типовые примеры составления патологоанатомического диагноза при основных формах туберкулеза и его исходах и заполнения п. 8 врачебного свидетельства о смерти.

1. Первичный туберкулез (фаза прогрессирования): первичный аффект в VIII сегменте правого легкого, казеозный лимфаденит с поражением бронхопульмональных, бифуркационных и паратрахеальных лимфатических узлов. Базилярный лептоменингит, гидроцефалия и отек головного мозга. Милиарные бугорки в легких, печени, селезенке, почках и. 8. I.

• а) туберкулезный менингит
• б) прогрессирующий первичный туберкулезный комплекс (010)

2. Xронический гематогенно-диссеминированный туберкулез: множественные милиарные, ацинозные и казеозные очаги, кальцифицированные мелкие очаги и звездчатые рубчики, пневмосклероз, эмфизема. Левосторонний казеозный эпидидимит. Легочное сердце (масса, ЖИ). Амилоидный нефроз, амилоидоз печени и почек. Уремия (остаточный азот, креатинин) п. 8. I.

• а) уремия
• б) амилоидный нефроз
• в) диссеминированный туберкулез легких (018)

3. Гематогенный внелегочный туберкулез — туберкулез мочевыделительной системы: поликаверноз левой почки, правосторонний посттуберкулезный гидронефроз, стеноз мочеточника и рубцово-сморщенный мочевой пузырь. Состояние после 3 операций: сигмоцитопластики, релапаратомии, наложения илеостомы (даты). Гнойный перитонит. п. 8. I.

• а) гнойный послеоперационный перитонит
• б) операции на мочевыводящих путях но поводу посттуберкулезных изменений
• в) туберкулез почек (016)

4. Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема, серозно-фибринозный плеврит. Очаговый туберкулез легких (фаза неполного уплотнения): инкапсулированные очаги казеоза (диаметром до 1 см) .в 1—2 легочных сегментах, с частичным расплавлением. Легочное сердце (масса, ЖИ) п. 8.

• I.
  • а) легочное сердце
  • б) хроническая пневмония, хронический бронхит
• II. Очаговый туберкулез легких (011.3)

5. Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови). Инфильтративный туберкулез правого легкого с переходом в кавернозную форму. Истощение п. 8.

• I. а) отравление алкоголем
• II. Инфильтративный туберкулез с распадом (011)

6. Лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии: сливная лобулярпая казеозпая пневмония с распадом. Хронический гломерулонефрит. Трансплантация труппой почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка), атрофия коры надпочечников, ожирение по стероидному типу п. 8.

• I. а) лекарственный туберкулез — казеозпая пневмония
• II. Хронический гломерулонефрит, трансплантация трупной почки, иммуносунрессивная терапия

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (фаза прогрессирования): поликаверноз правого легкого и гигантская плотностепная каверпа верхней доли левого легкого, множественные апинозпые и лобудярные очаги казеозной пневмонии в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез илеоцекалыюй области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Сахарный диабет. Истощение п. 8. I.

• а) казеозпая пневмония
• б) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (011.2)

8. Состояние после операции левосторонней пульмонэктомии по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (дата, биопсия №) и торакопластики (дата). Множественные инкапсулированные очажкиказеоза в правом легком, иневмосклероз, эмфизема. Легочное сердце (масса, ЖИ). Левосторонний бронхоторакальный свищ и эмпиема остаточной полости, аррозия сосудов ее стенки, кровь (количество в мл) в полости плевры, бронхах, трахее, очаги геморрагической имбибиции в базальных отделах правого легкого. Раневое истощение п. 8. I.

• а) аспнрационпая асфиксия
• б) аррозионное кровотечение
• в) фиброзно-кавернозный туберкулез, пульмомэктомня и торакопластика

9. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания: посттуберкулезный пневмосклероз и мелкие кальцифпцированные очажки в исходе диссеминированного туберкулеза, эмфизема, бронхоэктазы. Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард, апасарка. п. 8. I.

• а) легочное сердце
• б) отдаленные последстнип туберкулеза органов дыхания — посттуберкулезный пневмосклероз (137.0)

10. Генерализованная ВЦЖ-инфекция с поражением бифуркационных, поясничных, мезептериальных лимфатических узлов и селезенки. Гепатоспленомегалия. Жировая дистрофия печени. Гипоплазия вилочковой железы (масса). Тромбоцитопения. кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку пищевода. Серозно-геморрагический экссудат в полостях тела п. 8.

• I.
  • а) генерализованная БЦЖ-иифекция (Е 948.0)
  • б) —
  • в) —
• II. Пенвичный иммунодефицит — гипоплазия вилочковой железы (279.2)

11. Лекарственная болезнь (непереносимость к противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после 3 гемосорбций. Септицемия: гиперплазия селезенки, субэндокардиальные кровоизлияния. геморрагические инфаркты и микроабсцессы в легких (гистологически — в сосудах множественные бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печепи, ночек. Атипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких (дата), ограниченный пневмосклероз, свищевой ход в мягких тканях грудной клетки (отдаленные последствия туберкулеза) п. 8.

• I.
  • а) септицемия
  • б) гемосорбции (3) по поводу лекарственной болезни
  • в) лекарственная болезнь — непереносимость к противотуберкулезным препаратам
• II. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания — резекция легкого но поводу туберкулемы легких (дата) (137.0)