Подходы к диагностике и лечению туберкулеза

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Причины туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

Патогенез

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах).

Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. В диагностике легочной формы туберкулеза применяются:

Методы скрининга. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулинодиагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). В качестве альтернативы туберкулиновой пробе и диаскин-тесту предложены лабораторне методики, позволяющие выявить латентную и активную тубинфекцию: T-SPOT тест и квантиферон-тест.
Топическая лучевая диагностика. Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях. При необходимости выполняют КТ легких.
Исследование биологических сред. Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме.
Биопсия. В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов.

Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Среди развивающихся и развитых стран планеты Российская Федерация прочно держится в пятерке государств, где заболеваемость и смертность от туберкулеза остается очень высокой.

Возбудитель заболевания – палочка Коха – приобретает черты, способствующие персистенции в организме и рефрактерности к лечению. Туберкулез характеризуется тем, что его сложно лечить.

Множественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерии – серьезная проблема, ставящая под угрозу здоровье пациентов, имеющих различные формы патологии. Одной из наиболее тяжело поддающихся лечению форм является диссеминированный туберкулез.

Общая характеристика

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется множественностью поражения, поэтому лечение этой формы сопряжено с большими трудностями. Что представляет собой диссеминированный (распространенный) туберкулез в плане клинических проявлений, особенностей диагностики и терапии?

Описываемая форма заболевания встречается довольно часто. При этом она может быть диагностирована как при первом обращении пациента, так и присоединяться, осложнять другие варианты болезни.

Диссеминация – термин, обозначающий распространение, дословно – рассеивание. Именно в результате распространения микобактерий из туберкулезных очагов развивается диссеминированный туберкулез.

Какими путями реализуется распространение палочек Коха? Это может быть:

Гематогенное рассеивание бактерий – доминирующий вариант формирования диссеминированного процесса.
Лимфогенный путь, реализующийся с помощью лимфатических сосудов и коллекторов. Важный вспомогательный фактор – застой, лимфостаз.

Лимфогематогенное распространение – пограничный вариант, который сначала включает диссеминацию по лимфатическим сосудам, конечная точка – грудной проток.

Оттуда возбудители специфической инфекции устремляются через яремную вену и систему верхней полой вены по организму.

Очаги, которые являются источником генерализации процесса, обычно являются комплексами Гона. Это кальцифицированные участки легочной ткани, пораженной когда-то туберкулезной палочкой.

Существует несколько факторов, которые способствуют тому, что инфицирование происходит путем диссеминации.

ослабление иммунитета,
длительная инсоляция,
иммуносупрессия, в том числе лекарственная,
физиотерапевтические процедуры,
иммунодефицитные состояния,
ухудшение бытовых и социальных условий.

При наличии этих факторов ослабевает степень напряженности иммунитета к палочке Коха. Добавочная инфекционная нагрузка способствует тому, что инфекция снова развивается. На этот раз она протекает по более серьезному сценарию.

Распространяясь гематогенно (по кровеносным сосудам), диссеминированный процесс (туберкулез) в ткани легких проявляется очагами отсева, располагающимися симметрично. В то же время лимфогенный путь приводит к тому, что поражение легких асимметрично.

Острая форма диссеминированного туберкулеза

Иное название этой часто встречаемой формы – милиарный туберкулез. Острый диссеминированный туберкулез легких реализуется в условиях серьезного иммунодефицита и снижения напряженности специфического иммунитета, направленного на микобактерии и их компоненты. Вторая важная составляющая – большое количество палочек Коха в крови. Это состояние называют бактериемией.

Нечасто, но встречается острый туберкулезный сепсис, в большинстве случаев летальный. Острая диссеминация может сопровождаться туберкулезным инфицированием и специфическим воспалением оболочек головного мозга.

Проявления этой формы патологии очень яркие, но в то же время они могут стать причиной неправильного диагноза и госпитализации в другие отделения с неверно выбранной тактикой лечения. Симптоматика острой диссеминации микобактерий разворачивается в течение 4-5 дней, достигая своего апогея на 10 день.

Общеинтоксикационные проявления очень выраженные:

температурная кривая гектического характера,
тошнота и рвота,
сильная головная боль,
резко возникшая слабость, усталость,
выраженный гипергидроз,
быстрая потеря массы тела.

Очень важно обращать внимание на такие признаки, как боли в животе. Часто им сопутствует появление пятен на передней стенке живота и на коже грудной клетки. Морфологическая основа этого явления – воспаление сосудов и капилляров аллергического характера. Нередко при этом возможно развитие психотических проявлений, галлюцинаций и бредовых явлений.

Поэтому врач скорой помощи в первую очередь думает о том, что имеет место тиф. Госпитализация в инфекционную больницу исключает этот диагноз, и тогда больной лечится фтизиатром в профильном отделении. Описываемые синдромы характеризуют тифоидную форму острого диссеминированного туберкулеза.

Легочная форма патологии протекает с развитием непродуктивного кашля. Воспаление стенок бронхов с просовидными гранулемами обусловливает его надсадный характер.

Мокрота отходит редко. Возможно развитие болевого синдрома. Пациент жалуется на боли в грудной клетке при кашле. Еще один важный синдром – одышка. Он обусловлен развивающейся эмфиземой легочной ткани. Диспноэ носит смешанный характер.

Подострая форма

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается реже. Для его возникновения достаточно менее выраженной бактериемии. Снижение иммунитета тоже может быть не настолько сильным, как при остром рассеивании.

Отличие этой разновидности диссеминации в том, что очаги появляются в верхушке или средней доле, не повреждая нижние сегменты легких. Они крупные, чуть ли не в 5 раз больше по диаметру, чем участки пораженного легкого при милиарном туберкулезе.

Важная особенность – небольшое число очагов подвергается рассасыванию под действием специфической терапии. Развивается фиброз легочной ткани и эмфизема. При отсутствии лечения инфекция быстро распространяется на другие органы, приводя к потере их функции.

В отличие от острой формы, подострый вариант диссеминированного туберкулеза протекает не так ярко и выраженно. Явления интоксикации наблюдаются редко и на небольшой период времени. В связи с развивающейся своеобразной эйфорией эти симптомы игнорируются больным.

Довольно типично для больных туберкулезом с подострым течением диссеминированного процесса появление вегетососудистой дисфункции. Она протекает по гипертоническому или гипотоническому типу. Возможна церебральная форма дистонии. Такой сценарий характерен для женщин.

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации может проявляться следующими симптомами:

ощущение дискомфорта в грудной клетке,
непродуктивный кашель,
легкая одышка,
субфебрилитет,
ночная потливость.

Но эти симптомы носят настолько незаметный характер для пациента, что диагностика этой формы патологии осуществляется уже при развитии осложнений.

Плеврит.
Специфическое воспаление гортаноглотки.

Именно по этой причине подострая форма чаще проявляется осиплостью голоса и выраженной болью в грудной клетке, облегчающейся при наклоне пациента кпереди. Диагностика осуществляется уже при осложненной форме патологии.

Хроническая диссеминация

При этом варианте заболевания симптомы редко бывают замеченными докторами. Они протекают слабовыраженно. Диссеминация носит волнообразный характер.

Хроническое течение протекает еще менее выраженно. Симптоматика зависит от того, в какой фазе сейчас находится диссеминированный туберкулез легких: фазе инфильтрации или фазе распада. Общим для этих стадий является развитие диспноэ. Оно усиливается по мере развития фиброза и эмфизематозной деформации легочной ткани. Одышка становится выраженной при эмоциональной или физической нагрузке.

Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации сопровождается упорным кашлем, возникновением боли в области грудной клетки при кашле.

Появляются симптомы интоксикации. В этой фазе патологический процесс легко спутать с обострением хронической обструктивной болезни легких. Диссеминированный хронический туберкулез в фазе инфильтрации или распада обоих легких поддается лечению. Фаза воспалительной инфильтрации, а иногда и туберкулезного распада не завершаются полным рассасыванием патологического очага. Но они заметно уменьшаются в размерах.

Хроническое течение диссеминированного процесса приводит к тому, что пациент становится раздражительным, быстро утомляющимся. В области над ключицей наблюдается западение. Хронический диссеминированный туберкулез легких вынуждает доктора назначить лечение с патогенетических позиций.

Осложнения этой формы могут сопровождать хронический диссеминированный туберкулез обоих легких. При этом диагностируется фаза воспалительной инфильтрации и, возможно, фаза распада. Очаги отсева можно обнаружить в костных образованиях, почках или серозных оболочках головного мозга.

Последняя ситуация носит название туберкулезный менингит. Она проявляется выраженной головной болью и невозможностью согнуть шею и достичь подбородком грудной клетки. Протекает это состояние тяжело и лечится с помощью больших доз антибиотиков в условиях реанимационного отделения, а потом в стационаре.

Подходы к диагностике

Для подтверждения диагноза следует обратиться к грамотному доктору. В план диагностических процедур входят:

общеклинический анализ крови с определением СОЭ, СРБ,
анализ мочи, включая пробу по Нечипоренко,
рентгенография грудной клетки в нескольких проекциях,
реакция Манту или Диаскинтест,
ПЦР мокроты,
посев выделяемой слизи при кашле.

Самые ценные данные предоставляет рентгенографическое исследование. При диссеминации рентгенолог обнаруживает множественные округлые очаги. Если они расположены в обоих легких, то процесс распространился гематогенно. В случаях, когда участки поражения носят симметричный характер, имеет место лифмогематогенное рассеивание. Когда очаги находят в одном легком, говорят о лимфогенном распространении инфекции.

Участки поражения расположены всегда в верхних и средних долях. Милиарный туберкулез в рамках острой диссеминации может захватывать и нижние сегменты.

Выявляется, кроме очагового поражения, эмфизематозный процесс, а при хронической форме – фиброз легочной ткани. При этом легочный рисунок деформирован, корни подтягиваются кверху, тени сердца и других средостенных структур сильно деформируются.

Чтобы определить, больной заразен или нет, необходимо исследовать мокроту на наличие в ней микобактерий туберкулеза. Альтернативный вариант – полимеразная цепная реакция для определения генетического материала возбудителя.

Для того чтобы назначить лечение, фтизиатры должны удостовериться в том, что у обнаруженного штамма палочек Коха нет множественной устойчивости к лекарственным препаратам. Для этого также проводится ПЦР. Этот же метод используется для оценки эффективности лечебных мероприятий.

С похожими симптомами протекает множество заболеваний легких. Среди них – саркоидоз легких и новообразования различной природы. Кроме того, со сходной клиникой развивается двухсторонняя пневмония.

Для того чтобы исключить эти болезни, необходимо пройти вышеописанный список обследований. Он должен быть дополнен биопсией тканей легкого и томографическим исследованием. При необходимости назначается консультация онколога и определение уровня онкомаркеров.

Диссеминированный туберкулез легких предполагает лечение, осуществляемое только врачами-фтизиатрами. Они назначают специфические препараты в виде стандартных схем. Предварительно они осуществляют проверку на наличие множественной лекарственной устойчивости.

После определенных сроков терапии фтизиатр назначает ПЦР для того, чтобы выявить эффективности терапии. Как правило, диссеминированная форма туберкулеза, при выполнении всех рекомендаций, хорошо поддается лечению.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указаниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников.

Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковом положении больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из легких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информативным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберкулеза.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентрациями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте.

Палочка Коха (микобактерия туберкулеза) чувствительна к большому числу антибактериальных препаратов. Все они имеют разное химическое строение, фармакокинетику и фармакодинамику. Для клинических специалистов наиболее приемлемой является градация данных препаратов по выраженности терапевтического эффекта, в соответствии с которой выделяют противотуберкулезные препараты первой линии (в России к ним относят изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, а в других странах еще и амикацин, капреомицин, рифабутин и препараты группы налидиксовой кислоты II и III поколений) и препараты второй линии (фторхинолоны, протионамид, рифабутин, циклосерин, канамицин, этионамид, амикацин, капреомицин).

По рекомендациям международного общества борьбы с туберкулезом в зависимости от степени эффективности противотуберкулезные препараты разделяют на III группы.

I группа антибактериальных средств с высокой степенью эффективности: изониазид, рифампицин.

II – антибиотики средней степени эффективности: стрептомицин, протионамид, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, флоримицин (виомицин), пиразинамид.

III – препараты с наименьшей эффективностью при клиническом применении: парааминосалициловая кислота, тиоацетазон.

Как видно из представленных данных, наиболее выраженным бактерицидным эффектом и, следовательно, наибольшей эффективностью при лечении среди всех противотуберкулезных препаратов обладают изониазид и рифампицин, отнесенные к первой линии. В свете этого на сегодняшний день тактика лечения больных основывается на применении в первую очередь противотуберкулезных препаратов в сочетании с антибиотиками I и II групп. Такой подход в абсолютном большинстве случаев высокоэффективен и приводит к излечению 90–95 % больных. За рубежом существуют сложные препараты, имеющие в своем составе II–III антибиотика с обязательным наличием рифампицина или изониазида, заменяющие сложные многокомпонентные схемы. Опыт их использования в России пока недостаточен.

Противотуберкулезные средства второй линии являются препаратами резерва и используются при непереносимости пациентами антибиотиков первой группы, при их неэффективности, а также для лечения особых, так называемых полирезистентных, форм туберкулеза. Режим их применения основывается на клиническом варианте туберкулеза у данного пациента, чувствительности выделенного штамма, предшествующей медикаментозной терапии, длительности течения заболевания.

Выбор режима терапии

Основным ориентировочным фактором в выборе режима противотуберкулезной терапии имеют особенности выделенного штамма микобактерии туберкулеза и длительность ее персистирования в организме. На основе этих критериев всех больных разделяют на следующие группы.

1. Больные, у которых туберкулез обнаружен в первый раз, впервые зарегистрированные случаи вновь развившегося туберкулеза легких, при которых анализ мазков на кислотоустойчивые бактерии оказался положительным, больные с тяжелыми формами легочных и внелегочных вариантов туберкулеза.

2. Ко второй группе следует причислять пациентов с рецидивирующим течением заболевания, пациентов, не ответивших на проводимую терапию адекватной положительной динамикой, больных, курс терапии которых не был завершен. Если после проведения курса противотуберкулезной терапии отмечается положительная динамика, а анализ мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицателен, то проводят лечение по второй ступени терапии, в остальных случаях первоначальный курс лечения назначается еще на месяц.

3. Больные с вялотекущими внелегочными формами туберкулеза и отграниченными участками поражения в легких, имеющие отрицательный анализ мокроты на палочку Коха. В основном эту категорию составляют дети и подростки.

4. К четвертой категории относят пациентов, длительно страдающих хроническими формами туберкулеза, с высокой степенью устойчивости к антибактериальным препаратам первой линии. В этих случая используются препараты группы резерва в различных сочетаниях, длительность применения определяется индивидуально для каждого пациента. Ведение таких пациентов представляет значительные трудности как для врача, так и для самого больного, так как высок риск развития осложнений, а характер прогрессирования инфекции зачастую сложно предугадать.

Весь курс противотуберкулезной терапии состоит из двух фаз: начальной – с применением высокоэффективных препаратов первой линии для эрадикации микобактерий туберкулеза, и поддерживающей – предотвращения рецидивов, реинфекции. Назначенная схема лечения отражается шифром с указанием продолжительности курса данной фазы в месяцах, первых букв названия препарата, кратности приема препарата в сутки или в неделю, если он назначается менее чем раз в сутки. После проведения первой фазы лечений проводят анализ на кислотоустойчивые бактерии и в случае его отрицательного результата переходят к лечению согласно второй фазе химиотерапии. После ее завершения анализ мазка на кислотоустойчивые бактерии проводится повторно. Если же после проведенного лечения первой фазы анализ мокроты положителен, то первую фазу лечения продлевают еще на месяц.

Для удобства ориентирования и оценки исследований, адекватного и унифицированного подхода к пациентам практикующих врачей ВОЗ предложены единые критерии для оценки результатов анализов на кислотоустойчивые бактерии и разработки дальнейшей тактики ведения больных. Согласно этим критериям:

1) анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии считается положительным, если: при ее микроскопическом исследовании палочки Коха определяются как минимум двукратно; либо если кислотоустойчивые бактерии выявляются в мокроте однократно, а на рентгенограммах органов грудной клетки имеются признаки, характерные для активно протекающего процесса легочного туберкулеза; или в том случае, если при микроскопии мокроты как минимум одна проба оказывается положительной, и микобактерия туберкулеза высевается при микробиологическим исследовании;

2) анализ мокроты больного отрицателен, если при микроскопии мазков мокроты не менее двух раз регистрируется отрицательный результат, а при рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки, свойственные активной форме туберкулеза; либо если микроскопически как минимум однократно в мокроте не выявлены микобактерии, но при посеве высевается палочка Коха.

3) внелегочный туберкулез регистрируется тогда, когда имеется гистологическое заключение, подтверждающее наличие микобактерии туберкулеза и активного специфического воспалительного процесса, либо выраженные клинические признаки, говорящие в его пользу, либо комбинация первого и второго условий; или те случаи, когда хотя бы один посев материала, взятого из внелегочного очага поражения, позволяет выделить культуру микобактерии туберкулеза;

4) как новый случай расценивается вариант, когда пациент никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами более 1 месяца;

5) рецидив – случай заболевания, развившийся после того, как ранее фтизиатром было констатировано полное излечение;

6) неудача при лечении – вновь выявленный случай заболевания, при котором больной остается резистентным к проводимой терапии, а анализы мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии сохраняются положительными на протяжении пяти месяцев и более после проведения терапии противотуберкулезными препаратами первой линии; либо пациент, который с положительными реакциями мазков на кислотоустойчивые бактерии после назначения терапии не получал препараты более двух месяцев, но менее пяти;

7) излечение констатируется в тех случаях, если мазки мокроты минимум дважды оказываются отрицательными после проведенного двухфазного лечения;

8) возобновленное лечение после перерыва – больной снова получает противотуберкулезные препараты по прежней схеме после перерыва в проведении химиотерапии продолжительностью более двух месяцев;

9) курс лечения считается выполненным тогда, когда больной получил более 80 % прописанных ему противотуберкулезных лекарственных средств;

10) перерывом называют промежуток более двух месяцев, в течение которого больной по каким—либо причинам не получает назначенной ему терапии;

11) хронический случай – больной, анализы мазков мокроты которого остаются положительными после по окончании повторного курса лечения, проводимого под контролем медицинского персонала.

Стандартный девятимесячный режим терапии Пациент принимает по 0,3 г изониазада и по 0,3 г рифампицина в день в таблетированной форме утром натощак. Длительность такой схемы лечения составляет примерно девять месяцев. Эффективность такого курса высока в отношении легочных форм и при внелегочных локализациях специфического воспалительного процесса. Если к одному или обоим указанным препаратам имеется резистентность, то к этой схеме следует добавлять пиразинамид в дозе 0,025 г на килограмм массы тела, 1 г стрептомицина или этамбутол в дозе 0,025 г на килограмм массы тела. Эта схема лечения на сегодняшний день пользуется меньшей популярностью у врачей в силу наличия более коротких по продолжительности курсов терапии.

Шестимесячный режим терапии

В настоящее время более эффективной считается так называемая квадротерапия в течение полугода: назначение четырех мощных антибактериальных препаратов одновременно – рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид. Применение этих препаратов составляет первый этап лечения (интенсивную фазу), который продолжается в течение двух месяцев. Основными здесь являются рифампицин и изониазид, стрептомицин при его отсутствии может быть заменен на этамбутол. При эффекте от проведенного лечения переходят ко второй фазе, ее основу составляет прием рифампицина и изониазида в течение следующих четырех месяцев. Общая продолжительность курса лечения может быть увеличена, если у данного штамма возбудителя имеется устойчивость к рифампицину: в этом случае длительность лечения составит 1,5–2 года. При этом наличие устойчивости возбудителя к изониазиду не влияет на клинический эффект квадротерапии в значительной степени и не является поводом к увеличению продолжительности курса лечения.

Лечение проводится под непосредственным контролем медицинского персонала.

По результатам некоторых исследований, было замечено, что причиной неудач в лечении туберкулеза в большинстве случаев является не резистентность возбудителя к каким—либо препаратам, а в большей степени нарушение режима назначенной терапии: нерегулярность приема лекарственных средств, несоответствие принимаемых доз препаратов. Причинами несоблюдения больными схем лечения могут быть как отсутствие заинтересованности и веры у больного и его близких в успех лечения, так и забывчивость больных в тех случаях, когда им предписаны новые курсы лечения, предусматривающие прием препаратов реже чем один раз в сутки. Лечение под контролем медицинского персонала предусматривает контроль за своевременным приемом больным всех назначенных ему препаратов, такой подход значительно повышает эффективность проводимой терапии и уменьшает вероятность развития резистентности к компонентам терапии.

Курсы химиотерапии туберкулеза с продолжительностью менее 6 месяцев

Несмотря на полученные данные об эффективности новых схем лечения продолжительностью менее полугода (двух– и четырехмесячные курсы) применительно к некоторым легким формам туберкулеза, лидирующим постулатом в лечении туберкулеза остается проведение химиотерапии в течение как минимум шести месяцев.

Терапия множественнорезистентного туберкулеза Безусловно, желательным мероприятием, которое следует провести до назначения больному лечения, является определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам у каждого отдельно взятого больного. В случае наличия устойчивости микроорганизма к какому—либо противотуберкулезному препарату первой линии следует заменять их резервными средствами, к которым относятся фторхинолоны, представленные офлоксацином, спарфлоксацином, ципрофлоксацином и др., аминогликозиды (амикацин, канамицин), циклосерин, капреомицин, этионамид.

В случае развития рецидива назначается повторный курс лечения. Однако чтобы правильно избрать наиболее подходящую тактику терапии, необходимо проанализировать возможные причины рецидивирования инфекции. Так, скорое проявление рецедива после получения отрицательных результатов на микроскопии мокроты несколько раз подряд, как правило, указывает на преждевременную отмену препаратов. В этом случае необходимо возобновить прием лекарственных средств в прежних дозах, так как чувствительность микроорганизмов к препаратам еще остается, и при своевременном возвращении к проводимой терапии отмечается положительный эффект.

Если причиной рецидивирования инфекционного процесса явилось приобретение возбудителем резистентности к изониазиду, то больному назначается новый курс лечения с обязательным приемом рифампицина и еще двух противотуберкулезных препаратов, к которым еще не приобретена резистентность. Длительность нового курса лечения составляет два года.

Часто причиной развития рецидива инфекции является появление у возбудителя устойчивости к назначенным препаратам из—за несвоевременного их приема и несоблюдения предписанной схемы лечения в целом. При этом нужно провести анализ на чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам и на основании этих результатов назначить больному новые противотуберкулезные средства с учетом чувствительности к ним выделенного штамма.

В редких случаях отмечается поливалентная устойчивость возбудителя ко всем основным противотуберкулезным препаратам, о которых сказано выше. В таких ситуациях прибегают к назначению резервные препараты: парааминосалициловая кислота, циклосерин, капреомицин, этионамид. Используют одновременно четыре лекарственных средства. Возможно дополнительное назначение изониазида в высоких дозах даже при наличии к нему резистентности.

Терапия туберкулеза у ВИЧ—инфицированных

Поскольку многие антиретровирусные препараты взаимодействуют с препаратами группы рифампицина, следует уделять внимание профилактике взаимоослабления лекарственных средств при назначении лечения. Не следует одновременно принимать ингибиторы протеаз и рифабутин и его аналоги. При необходимости лечения одновременно инфекции ВИЧ и туберкулеза необходимо не только разделять по времени прием отдельных препаратов, но и корректировать режимы терапии. Возможно увеличение количества средств в курсе противотуберкулезной терапии и увеличение продолжительности его до года при обязательном приеме препаратов в течение еще шести месяцев после отрицательных результатов при анализе мокроты на кислотоустойчивые бактерии.

Терапия туберкулеза при беременности

Беременность является абсолютным противопоказанием к назначению стрептомицина в силу его токсичности для плода (возможно развитие патологии слухового анализатора у ребенка вплоть до полной глухоты) и пиразинамида, который может приводить к уродствам ребенка. В остальном тактика лечения туберкулеза у беременных не отличается от стандартной вышеописанной терапии.

Терапия туберкулеза при выраженной почечной недостаточности и уремии

Основная масса противотуберкулезных препаратов не влияет на почки. Однако если у больного почечная недостаточность выражена значительно, то дозы пиразинамида и этамбутола следует несколько уменьшить, а при назначении аминогликозидов отслеживать уровень их концентрации в сыворотке крови. Необходимо также учитывать, что изониазид и рифампицин больным, находящимся на диализе, нужно принимать после проведения этой процедуры, так как они выводятся при проведении этой манипуляции.

Терапия туберкулеза при патологии печени

В основной массе случаев при заболеваниях печени нет необходимости изменять дозировку противотуберкулезных препаратов или продолжительности курса лечения. Однако не рекомендуется проведение химиотерапии во время стадии обострения хронических гепатитов.

Читайте также: