Пересадка легких при туберкулезе в россии

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Из 114 находившихся под наблюдением оперированных женщин у 41 были нормальные роды, причем у 11 от двух до пяти, не вызвавшие ухудшения общего состояния и снижения трудоспособности в дальнейшем.
Среди мужчин приступило к трудовой деятельности 95,8%, среди женщин—95,6%.

Таким образом считаем, что операции по поводу деструктивных форм туберкулеза легких являются высоко эффективными вмешательствами, приводящими к излечению до 82,1% оперированных и бациллированию— 85%, при высоком проценте восстановления трудоспособности.

Наш опыт хирургического лечения 1228 больных деструктивными и хроническими формами легочного туберкулеза показывает, что эти формы характеризуются многообразием проявлений, совокупность которых обусловливает эпидемиологическую опасность подобных больных, тяжесть их состояния и различные нарушения в их отношениях с обществом. Хирургическое лечение больных деструктивными формами туберкулеза легких должно проводиться строго индивидуально, с учетам показателей общего состояния больного и локальных изменений в легких. Наиболее рациональными операциями у этих больных следует признать резекции легких, пульмонэктомии, операции на кавернах и торакопластику.

Современные возможности фтизиохирургии, ее широкий комплекс различных медицинских восстановительных мероприятий, а также восстановительные приемы социального и профессионального плана, позволяют добиться клинического выздоровления и становления нарушенных социальных связей у большинства больных, у которых антибактериальная терапия не в состоянии самостоятельно обеспечить возможность излечения и возврата к прежним социальным отношениям в обществе.

Стремительное развитие хирургии легкого и магистральных сосудов (Л. К. Богуш, Н. И. Герасименко, Б. В. Петровский и др.) в значительной степени облегчило техническую сторону проблемы пересадки легкого, но вне сомнения, считать ее полностью решенной нельзя. Изучение анатомической и технической стороны пересадки легкого человеку является очень важным элементом в комплексе научных задач по внедрению этого способа лечения дыхательной недостаточности.

Опыт свидетельствует о том, что пересадка легкого оказалась наиболее трудной для внедрения ее в практику по разным причинам. (Широкое сообщение органа с внешней инфицированной средой, наибольшие технические трудности при выполнении пересадок и т. д.). Результаты клинических пересадок легкого оказались самыми скромными по сравнению с результатами пересадок других органов. (Наибольшая выживаемость до 1 года). Сейчас, первая волна увлечения трансплантациями легкого схлынула (неудовлетворительные клинические результаты во многом способствовали этому), когда угас чисто приоритетный интерес к этому вопросу, ни в коем случае не следует ослаблять научных исследований по всем многочисленным направлениям этой сложной, но исключительно важной проблемы.

Анализ первых 20 клинических пересадок подтвердил техническую неподготовленность трансплантологов, так как четвертая часть всех больных, подвергшихся пересадкам, погибли из-за грубых технических погрешностей самой операции: сужение и тромбоз анастомозов, непроходимость их, кровотечения из анастомозов, первичная несостоятельность бронхиального шва и т. д. Все вышеупомянутое побудило нас провести настоящее исследование.

Материалом для нашей работы послужили трупы 122 людей, умерших в основном от тяжелых легочных заболеваний и, по существу, бывших потенциальными реципиентами. На этом материале выполнено 54 пересадки легкого в трех принципиально различных вариантах. (Остальные трупы использованы в качестве доноров и для изучения некоторых чисто анатомических вопросов этой проблемы). В общее число пересадок легкого вошло:

43 гомотрансплантаций целого легкого на элементы корня легкого реципиента.
4 гомотрансплантаций нижней доли легкого на элементы легочного корня реципиента.
7 гомотрансплантаций нижней доли легкого на элементы корня нижней доли легкого реципиента.

Все трупы перед тем или иным экспериментом (трансплантация, забор трансплантата или топографо-анатомическое исследование) измерялись по единой схеме: определялся рост и вес трупа, окружность грудной клетки, высота грудной клетки, эпигастральный угол, длина и калибр главных бронхов, легочных артерий и вен. Математический анализ этих цифр позволил нам судить о высокой достоверности измерений, а главное, проводить антропометрические и пульмометрические сопоставления при анатомической селекции донора реципиенту, что во многом предотвращало возможность сочетания пары донор-реципиент со значительно отличающимися размерами (особенно диаметрами) анастомозируемых структур.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Кандидат медицинских наук Д. ИВЕНСКИЙ.

Ещё в последний год жизни великого хирурга группа российских врачей решила необычным образом почтить беспримерный вклад В. П. Демихова в мировую медицину. На базе медицинского факультета Санкт-Петербургского университета они разработали программу, итогом которой стала как раз та операция с участием человека, которую в опытах на животных готовил Демихов, — пересадка лёгкого. Её вдохновителем и руководителем был главный терапевт Минздравсоцразвития, директор Московского НИИ пульмонологии академик Александр Григорьевич Чучалин.

Развитие эмфиземы провоцируют такие факторы, как длительное курение, профессиональные вредности, инфекционные заболевания дыхательных путей и длительный приём определённых лекарств (стероидные гормональные препараты и др.). Мучительная одышка, не отпускающее ни на миг чувство удушья превращают жизнь такого больного в сущий кошмар.

Наталья Борисовна Смирнова, 52-летний врач одной из московских поликлиник, которой по причине буллёзной эмфиземы и была сделана первая в РФ трансплантация лёгких, последние месяцы перед операцией могла передвигаться по квартире только в дыхательной маске, подсоединённой к кислородному баллону.

Эмфизема относится к группе заболеваний, называемых ХОБЛ (хроническими обструктивными болезнями лёгких). Только в РФ от ХОБЛ страдают 15% населения, то есть около 10 млн человек. Общий признак этих заболеваний — сужение просвета мелких бронхов (бронхообструкция), хроническое течение с периодами обострения и ремиссии и необратимое наступление терминальной стадии — дыхательной недостаточности.

Кроме эмфиземы ХОБЛ включает хронический бронхит, астму, ещё несколько менее известных болезней и, наконец, муковисцидоз. Это самое распространённое на Земле наследственное заболевание и вторая по частоте причина для пересадки лёгких.

Носителем гена муковисцидоза (то есть ранее нормального гена, повреждённого мутацией) является каждый 25-й европеец.

При этом заболевании нарушается деятельность всех желёз, выделяющих продукт своей деятельности не внутрь организма, а наружу (потовые, слёзные, слюнные, слизистая бронхов и пищеварительного тракта). Тем не менее 96% больных муковисцидозом погибают именно от лёгочной патологии в возрасте в среднем 26 лет. Из-за резкого увеличения вязкости мокроты развивается хронический гнойный бронхит, который и вызывает раннюю смерть.

В отличие от эмфиземы, где чаще пересаживают лишь одно лёгкое, при муковисцидозе обычно требуется пересадка обоих; так, иногда больному ребёнку отец и мать отдают по одной доле своего лёгкого.

Эмфизема и муковисцидоз вместе составляют около 70% случаев показаний для трансплантации лёгких. Последняя бывает единственным способом спасти жизнь больных, страдающих ещё несколькими более редкими патологиями, среди которых и лёгочная гипертензия. Эта болезнь наиболее часто становится показанием для самой сложной из трансплантаций, освоенных мировой хирургией в XXI веке, — для пересадки всего сердечно-лёгочного комплекса.

К началу 1980-х годов было проведено около 40 неудачных пересадок лёгкого. Большинство пациентов умирали из-за отторжения пересаженного органа или инфекционных осложнений. Эру успешных лёгочных трансплантаций открыло лишь появление нового иммунносупрессивного препарата — циклоспорина А.

Первую в мире успешную одностороннюю пересадку лёгкого в 1983 году произвела группа хирургов из Торонто (Канада) под руководством Джоэла Купера. Они же осуществили пересадку обоих лёгких через три года. На сегодня смертность на операционном столе при такой операции не превышает 20%. После пересадки 71% пациентов живут более года, а 45% пациентов — 5 лет и более. Таким образом, успешность этой операции уже сопоставима с той, которой характеризуется отдалённая статистика кардиотрансплантаций.

В мире есть несколько хирургов-виртуозов, у которых не было ни одного случая смерти пациента на операционном столе: например, профессор Страсбургского университета Жильбер Массар. На его счету уже более 400 пересадок лёгких! Именно его пригласил в Санкт-Петербург академик Александр Григорьевич Чучалин для того, чтобы он вместе с Петром Казимировичем Яблонским, главным хирургом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, оперировал Нину Борисовну Смирнову. Ещё одним видным российским хирургом, участвующим в операции, был член-корреспондент РАМН, профессор Юрий Николаевич Левашов, директор Института фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга.

У французского хирурга Жильбера Массара необычная связь с Россией. Во время Второй мировой войны его дед попал в немецкий плен и был освобождён советскими солдатами. Он считал, что его внук должен как-то отблагодарить за это русских, и, в частности, завещал, чтобы тот выучил наш язык. Массар несколько раз приезжал в Россию и действительно по-русски читал лекции по торакальной хирургии отечественным врачам. С академиком Чучалиным Массар познакомился ещё задолго до операции.

Всего же для проведения этой операции Александр Григорьевич лично отобрал в Москве и Петербурге 45 специалистов. Кандидатуры некоторых отклонил, считая психологическую совместимость и умение трудиться в одной команде не менее важными, чем профессиональные качества. Кроме хирургов в бригаду входили лечащий врач, невролог, бронхолог, морфолог, анестезиолог, специалисты по лабораторной диагностике и ряду других медицинских дисциплин, а также юрист, который провёл сложнейшие согласования с Минздравсоцразвития, Минюстом, МЧС, РАМН и несколькими другими организациями. Многие из участников бригады специально для операции стажировались в европейских трансплантационных центрах.

Окончательное решение о том, где оперировать, приняли в конце июля 2006 года. Тогда же из 80 кандидатов на операцию была выбрана Наталья Смирнова. За три месяца до этого в добавление к буллёзной эмфиземе у нее случился пневмоторакс, иначе говоря, разрыв лёгочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость. Началась терминальная стадия лёгочной недостаточности.

Финансирование санкт-петербургской операции целиком осуществлено на спонсорские средства.

Пока Смирнову готовили к операции, с большим трудом искали донора. По ряду причин им мог стать лишь пациент, скончавшийся в больничных условиях от инсульта, к тому же имеющий лёгкие определённого размера, не заражённые инфекцией.

После официальной регистрации факта гибели донора у команды академика Чучалина было всего 330 минут, чтобы успеть изъять лёгкие и пересадить их Наталье Борисовне. Они были заполнены консервирующим раствором, специальными приёмами обескровлены и после этого извлечены из тела мужчины.

К этому времени для Смирновой уже был выполнен весь подготовительный этап хирургического вмешательства, то есть под общим наркозом раскрыта грудная клетка. Всё было готово для пересадки.

Аппарат искусственного кровообращения не использовался, как и другие сложные приборы. Единственное, из Франции доставили лабораторный аппарат, собирающий конденсат выдыхаемого воздуха и проводящий экспресс-анализы для оценки дыхательных функций. Сначала удалили правое лёгкое и на его место пришили лёгкое донора, затем левое. Операция длилась три часа.

За это время пациентка дважды находилась в критическом состоянии. Однако ещё более опасные осложнения наступили на второй и пятый послеоперационные дни.

В одном из бронхов образовалась слизистая пробка. В лёгком с нормальной иннервацией она вызвала бы кашлевой рефлекс и была бы вытолкнута. Однако нервная регуляция пересаженного лёгкого ещё только восстанавливалась. Возникла угроза закупорки нескольких долей лёгкого. Срочно сделали бронхоскопию, отыскали и удалили пробку. А вскоре развилась опаснейшая грибковая инфекция лёгких, на борьбу с которой ушло несколько дней.

Из всех органов лёгкие являются наиболее сложными для трансплантации потому, что они напрямую сообщаются с внешней средой. Из-за этого опасность развития инфекции в неокрепших после пересадки лёгких настолько велика, что становится даже более частой причиной смерти таких пациентов, чем криз отторжения.

Другая опасность, которая им угрожает, — отёк лёгкого. Иначе говоря, быстрое выпотевание жидкости в альвеолярные мешочки и смерть от удушья.

Финансовую и даже транспортную помощь оказали несколько известных деятелей российского бизнеса. Значительные суммы для закупки лекарств внёс сам Чучалин.

Уже после операции Наталья Борисовна Смирнова рассказывала:

На шестой день после операции Наталья Борисовна первый раз поднялась с койки, вышла из палаты, а чтобы идти дальше, ей нужно было подняться на три ступени.

— Нет, сможете, — сказал врач.

И когда она поднялась на эти три ступени, причём без малейших признаков удушья, она вдруг начала безудержно смеяться.

Сейчас, когда минуло полтора года после её выписки из больницы, Наталья Борисовна уже намерена вернуться к работе.

Что же касается второй в России подобной операции, то она снова готовится под руководством академика Чучалина. Но теперь в Москве, в Российском научном центре хирургии им. академика Петровского. С учётом опыта первой операции совершенствуются протоколы по борьбе с грибковыми поражениями и защите от микробной инфекции.

Кроме недостаточной государственной поддержки существует и более сложное препятствие не только для лёгочных, но и для остальных трансплантаций в России. Для констатации смерти мозга необходимо ангиографическое исследование, о котором уже шла речь. В нашей же стране из-за скудного материально-технического обеспечения медицинских учреждений да и необученности врачей сделать его можно лишь в немногих клиниках.

— Читая однажды лекцию в аудитории, — говорит А. Г. Чучалин, — где присутствовало более двух сотен врачей и среди них много реаниматологов, я попросил поднять руку тех, кто хотя бы раз поставил диагноз смерть мозга по установленным правилам. Не поднялась ни одна рука…

Поэтому проблема нехватки донорских органов для трансплантаций стоит сегодня в России чрезвычайно остро. В частности, из-за этого отечественная трансплантология едва способна вооружить практическое здравоохранение приёмами возвращения к жизни тяжелейших больных, теми приёмами, которые на Западе становятся уже рутиной и всё более доступными для населения. А лучше сказать — для человека, если снова вспомнить Владимира Петровича Демихова.

Подняв в послевоенные годы советскую хирургическую науку на высочайший мировой уровень, Владимир Петрович, конечно, мечтал о том, что плодами его достижений в трансплантологии когда-то воспользуются миллионы соотечественников и что достигнутое им первенство будет сохранено и приумножено в России.

К сожалению, пока это не сбылось…

Неслучайно поэтому Александр Григорьевич Чучалин подчёркивает, что и первая российская операция по пересадке лёгких, и те, которые обязательно последуют за ней, есть возвращение Демихову некоего морального долга со стороны наших врачей-современников. Будем же надеяться, что и в России появятся условия для того, чтобы талант отечественных врачей принёс больше пользы своему народу в области высоких медицинских технологий, сложнейшая из которых в начале ХХI века и есть трансплантация лёгких.

ВСЁ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА

Выдающийся экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии, Демихов первым выполнил следующие операции на животных:

1937 год — пересадка искусственного, а в 1946-м — уже живого сердца в грудную полость;

1946 год — трансплантация сердечно-лёгочного комплекса;

1947 год — пересадка изолированного лёгкого, причём собака прожила больше месяца;

1948 год — трансплантация печени;

1951 год — ещё одна пересадка сердца, на этот раз без искусственного кровообращения;

1954 год — ставшая легендой хирургии операция по пересадке второй головы собаке.

Владимир Петрович умер в бедности, всеми забытый…

– Наши российские врачи самостоятельно делать успешные операции по пересадке легких начали только в 2011 году, – поясняет Карчевская. – Первым пациентом была 32-летняя Ольга Мороз. В той операции, которая длилась 12 часов, принимала участие бригада из 50 специалистов. Это важное для отечественной медицины событие широко освещалось, ведь трансплантация легких – крайне сложная штука. Но мы наконец достигли такого технического уровня, который позволил провести операцию. Это был настоящий прорыв.

Центр трансплантологии сегодня имеет две площадки: хирургическую – в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и клиническую базу института пульмонологии – в ГКБ №57. Но не нужно думать, что поток операций нескончаем.

– За шесть лет было сделано всего сорок шесть трансплантаций, – объясняет доктор. – Это немного, но не потому, что мало людей в листе ожидания. Их достаточно. Проблема в крайне низком уровне донорской службы в России.

Донор – это человек, который попал, например, в ДТП, у которого случился инсульт и умер головной мозг. Мозг больше не функционирует, и этот факт фиксируется целой комиссией врачей. Когда смерть головного мозга доказана, у медиков появляется возможность забрать донорские органы. Бывают, например, мультиорганные доноры, то есть те, у которых можно забрать и печень, и почки, и легкие. Все зависит от сохранности органов. Почечная, печеночная, сердечная трансплантация в России существует давно. А вот легочная трансплантация – мало того, что молодая, так еще и самая технически сложная для выполнения.

– Легкие донора, – поясняет Карчевская, – страдают в первую очередь. Легкие быстрее других, если не сказать, что они первыми, в организме человека цепляют на себя инфекцию. Госпитальная пневмония, например, возникает уже в течение первых нескольких дней после начала искусственной вентиляции легких у пациента в реанимации. Она же является абсолютным противопоказанием для забора органа на трансплантацию. Процент забора донорских легких в разы меньше, чем прочих органов. Поэтому число операций по легочной трансплантации ничтожно мало. Но пациентов с терминальной дыхательной недостаточностью не меньше, чем людей с патологией печени, почек или сердца, понимаете?

Чтобы пациент был включен в лист ожидания на пересадку легких, его состояние должно удовлетворять определенным жестким критериям. Это не просто далеко зашедшая стадия заболевания, это стадия, когда происходит полное израсходование всех средств медикаментозной поддержки.

– Когда мы понимаем, что человек на максимально возможной лекарственной терапии, и при этом болезнь его неуклонно прогрессирует, – говорит пульмонолог, – мы рассматриваем такую возможность. Вероятность летального исхода у таких больных в течение года-двух – равна 50%.

Дженерики: препарат есть, но он не работает

– В нашем отделении лежит пациентка Оля Степанова. У нее бронхоэктазы с постоянно рецидивирующей инфекцией в легких. Только справляемся с одним осложнением, как возникает другое. Чтобы дождаться донора, дотянуть пациентку до пересадки, нам нужны дорогостоящие антибиотики.

Среди пациентов Карчевской есть пациенты с таким редким заболеванием, как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. Это болезнь, при которой повышается давление в системе легочной артерии. Она возникает в том числе и у молодых ребят, приводя к инвалидизации. Это неуклонно нарастающая одышка и тяжелые мучения.

Прогнозы при этом заболевании крайне неблагоприятные. Человек без лечения умирает в течение трех лет и раньше. А в последние месяцы перед смертью такие люди прикованы к аппарату с большим потоком кислорода.

Всем этим пациентам для того, чтобы бороться с заболеванием, необходимы дорогостоящие препараты, которые крайне сложно получить от государства.

При многих легочных заболеваниях происходит инфицирование крайне агрессивной микрофлорой: синегнойной палочкой, бурхордерией сепацией, клебсиеллой пневмониа. Эта патогенная флора полирезистентна, то есть нечувствительна, к большинству антибиотиков.

Безусловно, есть исключения. Дженерик дженерику рознь. Но мы много раз убеждались, что дженерики серьезно уступают оригиналу. Но именно дженерики (производства Индии и Китая) закупают больницы. Они стоят копейки. Закупили. Препарат есть… Но он не работает.

У многих наших пациентов полирезистентная флора, дженерики на них вообще не действуют. Они, как мертвому припарки. А ресурса больницы, чтобы помочь таким людям, нет. Вообще. Тогда мы обращаемся в фонды за помощью, чтобы приобрести оригинальные препараты в высоких дозах. Мы пытаемся помочь людям дотянуть до трансплантации. Дождаться того момента, когда их больные легкие отправятся в помойку, а они будут жить с новыми здоровыми легкими.

В медицине нет бессмысленного, любой исход – это шаг в развитии

Увы, многие пациенты из листа ожидания банально не доживают до операции. Но и выживают не все, кому была сделана пересадка. Риск летального исхода в первые послеоперационные дни при любых тяжелых операциях крайне высок, а в пересадке легких иметь стопроцентный успех просто нельзя.

– Это сверхсложная операция, которая не исключает осложнений как интероперационных (во время операции), так и послеоперационных. Могут возникнуть воспалительные осложнения, отторжение, первичная дисфункция трансплантата, кровотечение и многое другое. Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% – это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью. Ходят на работу, отдыхают, растят детей, – говорит Карчевская.

– Знаете, Оксане Бузиной собрали деньги на антибиотики за сутки! А она умерла. Для многих жертвователей это было ударом, воспринято как бессмысленное старание.

Мы сделали невозможное, чтобы продлить ее жизнь

Петербурженке Оксане Бузиной было 34 года. У нее диагностировали терминальный легочный фиброз, заболевание, при котором вся ткань легкого постепенно замещается соединительной тканью, рубцами.

– Оксана находилась на больших потоках кислорода (10 литров), и ей становилось все хуже. Мы поставили ее в ургентный (максимально быстрый) лист ожидания. То есть первый донорский орган шел бы ей. Как обычно бывает, все самое неожиданное случается в воскресенье, – рассказывает Карчевская. – Я приехала посмотреть своих пациентов и обнаружила, что состояние Оксаны начало резко ухудшаться. Чудом удалось организовать в воскресенье выезд специалистов по ЭКМО из института Склифосовского.

– ЭКМО – не самая простая манипуляция. Это серьезная и редкая процедура, которая впервые делалась в России с целью стать мостом к трансплантации, чтобы пролонгировать время жизни пациента и дождаться донорского органа, – объясняет доктор. – У пациентки был высок риск кровотечений во время операции.

Бригада, подключившая Оксану в ЭКМО, перевезла ее в Склиф, стабилизировала. Ее сняли с аппарата искусственной вентиляции и стали ждать донора. Но, к сожалению, Оксана не дождалась своего донора, она умерла через неделю от инсульта.

Мы справились, нам многое удается

Может показаться, что все сделанное врачами – бессмысленно. Но это не так. Разве можно обесценивать работу огромного количества врачей, персонала, жертвователей, которые откликнулись и помогли?

Ольге Богомазовой провели операцию в 2013 году. Сейчас она работает юристом, бегает на лыжах, купается в пруду. До этого была привязана и к кислороду, и к аппарату неинвазивной вентиляции, который принудительно освобождал ее легкие от лишней углекислоты.

Аня Анисимова жила на 7 литрах кислорода. Ей жить оставалось не более 2-3 месяцев. Операция была в 2012 году. Сейчас она периодически приезжает на профилактический осмотр в Москву. Она жива.

Алена Воронцова 24 часа в сутки находилась на аппарате неинвазивной вентиляции.

Андрея Коковихина привезли из Тюмени на лежачих носилках. Ему было 42 года. В ноябре 2011 года, во время операции, он пережил инсульт, но выкарабкался. Он жив, у него семья, жена, двое детей, кошка.

Доктор готова перечислять имена своих пациентов и дальше, но останавливается и резюмирует:

– Мы справились, понимаете? Нам очень многое удается.

Трансплантация легких делается не в подвале на коленке

– Трансплантация легких – сложнейшая и дорогостоящая операция, на которую брошены огромные человеческие силы и государственное финансирование. Не нужно думать, что это делается в подвале на коленке. Во время операции используется сложнейший хирургический инструментарий и аппаратура. Все это есть в Склифе. А с антибиотиками и иммуносупрессорами история провальная, – с сожалением замечает пульмонолог. – У нас отличная команда торакальных хирургов, специалистов по пересадке легких. Они не просто сделали операцию, сняли перчатки и ушли чай пить. Они мониторируют пациентов, отслеживают период восстановления. Это неравнодушные люди. Уверена, если не сложилась бы такая команда сверх-заинтересованных и любящих свое дело людей, никакой пересадки легких в России не было бы до сих пор.

Но всегда есть сложности. Их много. Есть огромная проблема с донорами. Их катастрофически мало. В этом году первая пересадка прошла 4 января, а вторая лишь 21 марта.

– В Австрии, где я училась, проводят 100 трансплантаций в год. Конечно, доноров и реципиентов берут не только из Австрии, но и из Польши, Словакии, Венгрии. Но эта территория все равно значительно меньше России, – объясняет Наталья Анатольевна. – Операции по трансплантации легких в России пока проводят только в Москве. Много лет назад одну провели в Санкт-Петербурге, были попытки подобных операций в центре грудной хирургии в Краснодаре. И все. Я убеждена, что поддержка фондов и жертвователей – это перспектива развития трансплантологии в России. Заинтересованность государства есть, но ресурсов не хватает. Просто кричать готова: не дайте зачахнуть этому делу, иначе все опять откатится далеко. Мне хочется верить, что мы не одни бьемся в эту дверь.