Нефротический синдром при туберкулезе

Нефротический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся на фоне поражения почек, включающий массивную протеинурию, нарушения белково-липидного обмена и отеки. Патология сопровождается гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками различной локализации (вплоть до анасарки и водянки серозных полостей), дистрофическими изменениями кожи и слизистых. В диагностике важную роль играет клинико-лабораторная картина: изменения в биохимических анализах крови и мочи, ренальная и экстраренальная симптоматика, данные биопсии почки. Лечение нефротического синдрома консервативное, включающее назначение диеты, инфузионной терапии, диуретиков, антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.

МКБ-10

Общие сведения

Нефротический синдром может развиваться на фоне широкого круга урологических, системных, инфекционных, хронических нагноительных, метаболических заболеваний. В современной урологии данный симптомокомплекс осложняет течение заболеваний почек примерно в 20% случаев. Патология чаще развивается у взрослых (30-40 лет), реже у детей и пожилых пациентов. Наблюдается классическая тетрада признаков: протеинурия (свыше 3,5 г/сут.), гипоальбуминемия и гипопротеинемия (менее 60-50 г/л), гиперлипидемия (холестерин более 6,5 ммоль/л), отеки. При отсутствии одного или двух проявлений говорят о неполном (редуцированном) нефротическом синдроме.

Причины

По происхождению нефротический синдром может быть первичным (осложняющим самостоятельные заболевания почек) или вторичным (следствием заболеваний, протекающих с вторичным вовлечением почек). Первичная патология встречается при гломерулонефрите, пиелонефрите, первичном амилоидозе, нефропатии беременных, опухолях почек (гипернефроме).

Вторичный симптомокомплекс может быть обусловлен многочисленными состояниями: коллагенозами и ревматическими поражениями (СКВ, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, склеродермией, ревматизмом, ревматоидным артритом); нагноительными процессами (бронхоэктазами, абсцессами легких, септическим эндокардитом); болезнями лимфатической системы (лимфомой, лимфогранулематозом); инфекционными и паразитарными заболеваниями (туберкулезом, малярией, сифилисом).

В ряде случаев нефротический синдром развивается на фоне лекарственной болезни, тяжелых аллергозов, отравлений тяжелыми металлами (ртутью, свинцом), укусов пчел и змей. Иногда, преимущественно у детей, причину нефротического синдрома выявить не удается, что позволяет выделить идиопатический вариант заболевания.

Патогенез

Среди концепций патогенеза наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая теория, в пользу которой свидетельствует высокая частота возникновения синдрома при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и хороший отклик на иммуносупрессивную терапию. При этом образующиеся в крови циркулирующие иммунные комплексы являются результатом взаимодействия антител с внутренними (ДНК, криоглобулинами, денатурированными нуклеопротеидами, белками) или внешними (вирусными, бактериальными, пищевыми, медикаментозными) антигенами.

Иногда антитела образуются непосредственно к базальной мембране почечных клубочков. Осаждение иммунных комплексов в ткани почек вызывает воспалительную реакцию, нарушение микроциркуляции в клубочковых капиллярах, развитие повышенной внутрисосудистой коагуляции. Изменение проницаемости клубочкового фильтра при нефротическом синдроме ведет к нарушению абсорбции белка и его попаданию в мочу (протеинурия).

Ввиду массивной потери белка в крови развивается гипопротеинемия, гипоальбуминемия и тесно связанная с нарушением белкового обмена гиперлипидемия (повышение холестерина, триглицеридов и фосфолипидов). Появление отеков обусловлено гипоальбуминемией, снижением осмотического давления, гиповолемией, уменьшением ренального кровотока, усиленной продукцией альдостерона и ренина, реабсорбцией натрия.

Макроскопически почки имеют увеличенные размеры, гладкую и ровную поверхность. Корковый слой на разрезе бледно-серый, а мозговой - красноватый. Микроскопическое изучение тканевой картины почки позволяет увидеть изменения, характеризующие не только нефротический синдром, но и ведущую патологию (амилоидоз, гломерулонефрит, коллагенозы, туберкулез). Собственно нефротический синдром в гистологическом плане характеризуется нарушениями структуры подоцитов (клеток капсулы клубочков) и базальных мембран капилляров.

Симптомы

Признаки нефротического синдрома однотипны, несмотря на различие вызывающих его причин. Ведущим проявлением служит протеинурия, достигающая 3,5-5 и более г/сутки, причем до 90% выводимого с мочой белка составляют альбумины. Массивная потеря белковых соединений вызывает снижение уровня общего сывороточного белка до 60-40 и менее г/л. Задержка жидкости может проявляться периферическими отеками, асцитом, генерализованным отеком подкожной клетчатки (анасаркой ), гидротораксом, гидроперикардом.

Прогрессирование нефротического синдрома сопровождается общей слабостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, головной болью, тяжестью в пояснице, рвотой, вздутием живота, поносом. Характерным признаком служит олигурия с суточным диурезом менее 1 л. Возможны явления парестезии, миалгия, судороги. Развитие гидроторакса и гидроперикарда вызывает одышку при движении и в покое. Периферические отеки сковывают двигательную активность больного. Пациенты вялые, малоподвижные, бледные; отмечают повышенное шелушение и сухость кожи, ломкость волос и ногтей.

Нефротический синдром может развиваться постепенно или бурно; сопровождаться менее и более выраженной симптоматикой, что зависит от характера течения основного заболевания. По клиническому течению различаются 2 варианта патологии – чистый и смешанный. В первом случае синдром протекает без гематурии и гипертензии; во втором может принимать нефротически-гематурическую или нефротически-гипертоническую форму.

Осложнения

Осложнениями нефротического синдрома могут стать периферические флеботромбозы, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. В отдельных случаях наблюдается отек мозга или сетчатки, нефротический криз (гиповолемический шок).

Диагностика

В общем анализе мочи определяется повышенная относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия. В периферической крови – увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушение свертываемости, выявляемые с помощью исследования коагулограммы, могут выражаться в небольшом повышении или развитии признаков ДВС-синдрома.

Исследование биохимического анализа крови подтверждает характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия свыше 3,5 г в сутки. Для выяснения степени выраженности изменений почечной ткани может потребоваться проведение УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфии.

С целью патогенетической обоснованности лечения нефротического синдрома крайне важно установление причины его развития, в связи с чем требуется углубленное обследование с выполнением иммунологических, ангиографических исследований, а также биопсии почки, десны или прямой кишки с морфологическим исследованием биоптатов.

Лечение нефротического синдрома

Терапия проводится стационарно под наблюдением врача-нефролога. Общими лечебными мероприятиями, не зависящими от этиологии нефротического синдрома, служат назначение бессолевой диеты с ограничением жидкости, постельного режима, симптоматической лекарственной терапии (диуретиков, препаратов калия, антигистаминных средств, витаминов, сердечных средств, антибиотиков, гепарина), инфузионное введение альбумина, реополиглюкина.

При неясном генезе, состоянии, обусловленном токсическим или аутоиммунным поражением почек, показана стероидная терапия преднизолоном или метилпреднизолоном (перорально или внутривенно в режиме пульс-терапии). Иммуносупрессивная терапия стероидами подавляет образование антител, ЦИК, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Хорошего эффекта лечения гормонорезистентного варианта патологии позволяет добиться цитостатическая терапия циклофосфамидом и хлорамбуцилом, проводимая пульс-курсами. В период ремиссии показано лечение на специализированных климатических курортах.

Прогноз и профилактика

Течение и прогноз тесно связаны с характером развития основного заболевания. В целом устранение этиологических факторов, своевременное и правильное лечение позволяет восстановить функции почек и достичь полной стабильной ремиссии. При неустраненных причинах синдром может принимать персистирующее или рецидивирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Профилактика включает раннее и тщательное лечение почечной и внепочечной патологии, которая может осложниться развитием нефротического синдрома, осторожное и контролируемое применение лекарственных средств, обладающих нефротоксическим и аллергическим действием.

Причины
Патогенез
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение нефротического синдрома
Прогноз и профилактика

Общие сведения

Причины

Патогенез

Макроскопически почки имеют увеличенные размеры, гладкую и ровную поверхность. Корковый слой на разрезе бледно-серый, а мозговой — красноватый. Микроскопическое изучение тканевой картины почки позволяет увидеть изменения, характеризующие не только нефротический синдром, но и ведущую патологию (амилоидоз, гломерулонефрит, коллагенозы, туберкулез). Собственно нефротический синдром в гистологическом плане характеризуется нарушениями структуры подоцитов (клеток капсулы клубочков) и базальных мембран капилляров.

Симптомы

Признаки нефротического синдрома однотипны, несмотря на различие вызывающих его причин. Ведущим проявлением служит протеинурия, достигающая 3,5-5 и более г/сутки, причем до 90% выводимого с мочой белка составляют альбумины. Массивная потеря белковых соединений вызывает снижение уровня общего сывороточного белка до 60-40 и менее г/л. Задержка жидкости может проявляться периферическими отеками, асцитом, анасаркой (генерализованным отеком подкожной клетчатки), гидротораксом, гидроперикардом.

Осложнения

Диагностика

Лечение нефротического синдрома

Прогноз и профилактика

Нефротический синдром (Syndromum nephroticum)

Вторичный нефротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет, нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый периартериит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные аллергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, пищевая идиосинкразия, медикаментозные поражения почек (препараты золота, Д-пеницилламин, каптоприл) и ряд других заболеваний и патологических состояний.

Морфологической основой нефротического синдрома при вторичном его характере может быть специфическая нефропатия (диабетическая, миеломная), амилоидоз почек или гломерулонефрит. В патогенезе большинства заболеваний, ведущих к развитию нефротического синдрома, главную роль играют иммунные механизмы: образование иммунных комплексов, нарушение клеточного иммунитета, активация системы комплемента, нарушение функции подклассов лимфоцитов, моноцитов, макрофагов.

Протеинурия — один из ведущих признаков нефротического синдрома. Качественный состав белков мочи аналогичен белкам сыворотки крови и интерстициальной жидкости. Величина протеинурии при нефротическом синдроме превышает 3,5 с/сутки и может колебаться в широких пределах ото дня ко дню, значительно усиливаясь на малейшую физическую нагрузку и достигая иногда 40-60 с/сутки. Строгой зависимости протеинурии от величины диуреза не отмечено. Выявляется четкая связь выраженности протеинурии и стадии нефротического синдрома — протеинурия возрастает в фазу формирования отечного синдрома, сохраняется, как правило, постоянной в фазу стабилизации и постепенно уменьшается в фазу схождения отеков.

Степень селективности протеинурии при нефротическом синдроме может быть различной — высокоселективной, с выделением в мочу белков только с низкой молекулярной массой, или неселективной, когда наряду с низкомолекулярными белками с мочой выделяются белки с высокой молекулярной массой, -глобулины, липопротеины и т.д. Селективность протеинурии при нефротическом синдроме не связана с количеством выделяемого белка и, как правило, сохраняется неизменной при выраженных колебаниях протеинурии.

Механизмы большой потери белка почками в настоящее время нельзя считать окончательно выясненными. Несомненным звеном механизма протеинурии являются структурные повреждения базальной мембраны клубочковых капилляров с усилением ее порозности за счет увеличения размера пор, реализуемые через иммунные механизмы. В последние годы одной из ведущих причин развития протеинурии при нефротическом синдроме считается генерализованное уменьшение отрицательного заряда мембран вследствие потери гломерулярных полианионов, преимущественно представленных гепаран-сульфатпротеогликанами. Изменение заряда мембран связывают с фиксацией на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации, отложением субэпителиальных депозитов.

Постоянным симптомом нефротического синдрома является гипопротеинемия. Общий белок крови снижается до 40-30 с/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 28-30 до 6-8 мм рт. ст. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль их усиленный катаболизм, в частности альбумина, и перемещение белков во внесосудистое пространство. При развитии больших отеков из плазмы в отечную жидкость может переходить более 30 г. белка. Дополнительное значение имеют потери белка через кишечник и снижение синтеза отдельных белков.

Снижение уровня общего белка сыворотки крови обусловлено в первую очередь гипоальбуминемией. Гипоальбуминемия определяет снижение онкотического давления сыворотки и снижение транспортной функции белков. Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина в крови, но и повышением уровня α2- и β-глобулиновых фракций. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Содержание γ-глобулинов чаще понижено, хотя при некоторых нефропатия (волчаночный нефрит, амилоидоз) может быть и повышено.

Отеки при нефротическом синдроме являются ярким клиническим симптомом. Они могут развиваться постепенно или за короткий промежуток времени достигать степени анасарки. Вначале заметные в области век, лица, поясницы и половых органов отеки при прогрессирования распространяются на слизистые оболочки (хемоз) и всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у большинства больных образуются транссудаты в серозные полости: одно- или двухсторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании. При больших отеках развиваются признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, понос, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое.

Гиперлипидемия — яркий, но не обязательный признак нефротического синдрома. Наиболее закономерно для нефротического синдрома повышение содержания в сыворотке холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, а также дислипопротеинемия. При этом обычно увеличена концентрация липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном количестве липопротеидов высокой плотности. С гиперлипидемией тесно связана липидурия. Выделение липидов с мочой может повышаться до 1 с/сутки (норма менее 10 мг/сутки). Механизм гиперлипидемии при нефротическом синдроме полностью не выяснен.

Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии. Поэтому наиболее принята точка зрения о компенсаторном повышении синтеза липопротеидов и холестерина в печени, так как синтез альбумина и холестерина идет общими метаболическими путями. Имеют значение также задержка липопротеидов, как высокомолекулярных веществ в сосудистом русле, пониженный их катаболизм вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, снижение активности липопротеидлипазы и нарушение функции почек.

Кроме того, нефротическому синдрому свойственна гиперкоагуляция крови, которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей способности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Выраженность нефротического синдрома, быстрота его возникновения и развития могут варьировать в широких пределах.

По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома:

Эпизодический, в начале заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы нефротического синдрома (от 2-3 до 10-12 и больше) чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Иногда ремиссия длится 10 и более лет, однако это не исключает возможности рецидива. Спонтанные ремиссии редки, частота их у взрослых колеблется от 8 до 20%, при различных нозологических формах нефротического синдрома, у детей — до 26-40%.
Персистирующий вариант (примерно у 60% больных), когда нефротический синдром сохраняется упорно в течение ряда лет (до 8-10), несмотря на активную терапию. Функция почек при этом долго остается в пределах нормы. Через 8-10 лет от развития нефротического синдрома у больных отмечается постепенное, без признаков обострения, формирование хронической почечной недостаточности.
Третий вариант — непрерывно рецидивирующий с быстрым прогрессированием почечной недостаточности (примерно у 20-30% больных).

Нефротический синдром нередко протекает с осложнениями, большинство из которых обусловлено его патогенетическими механизмами (отек мозга, сетчатки глаза, гиповолемический шок, периферические флеботромбозы), а также вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией различной локализации.

Установить диагноз нефротического синдрома несложно. Наличие отеков, выраженной протеинурии, гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии обычно не вызывает сомнения в том, что это клинико-лабораторные признаки нефротического синдрома. Труднее бывает решить вопрос, чем вызван нефротический синдром, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию, какова в каждом конкретном случае его причина, поскольку таких причин может быть много. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого во многих случаях связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование больного.

Дифференциальный диагноз наиболее достоверно осуществляется с помощью биопсии почки (при необходимости и других органов — костного мозга, кожи, печени, слизистой оболочки прямой кишки, десны и т.д.). Особенно важно установить характер нефропатии, осложнившейся нефротическим синдромом в тех случаях, когда основное заболевание может привести как к амилоидозу почек, так и к гломерулонефриту (ревматоидный артрит, бактериальный эндокардит, туберкулез и др.).

Лечение нефротического синдрома — это в первую очередь лечение основного заболевания, приведшего к его развитию (гломерулонефрита, амилоидоза, диабета и т.д.). Таким образом, этиологическое и патогенетической лечение нефротического синдрома зависит от его нозологической принадлежности и существенно различается у отдельных больных. Так, стероидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме, обусловленном лекарственным поражением почек, системной красной волчанкой и гломерулонефритом. В то же время назначение глюкокортикоидных гормонов неэффективно и не показано больным с нефротическим синдромом при диабетической нефропатии, опухолях почек, туберкулезе, сифилисе, амилоидозе почек, а также при сочетании нефротического синдрома с артериальной гипертензией.

Цитостатики изолированно или в сочетании с глюкокортикоидами показаны при нефротическом синдроме, обусловленном узелковым периартериитом, синдромом Вегенера, синдромом Гудпасчера, волчаночным нефритом, подострым гломерулонефритом. При высокой активности некритического процесса используют 4-компонентную схему, пульс-терапию преднизолоном или цитостатиками.

Вместе с тем существуют общие принципы лечения больных нефротическим синдромом, независимо от нозологической его принадлежности. Все больные с нефротическим синдромом нуждаются в госпитализации. Режим должен быть дозированно двигательным. Показаны ЛФК, соблюдение гигиены тела, санации полости рта. Диету назначают бессолевую с физиологической квотой белка (1 с/кг массы тела).

Внутривенное введение белковых растворов и декстранов показаны больным с выраженной гипоальбуминемией и гиповолемией. При признаках внутрисосудистой коагуляции, при длительной терапии гепарином рекомендуются внутривенные введения свежецитратной плазмы, содержащей антитромбин III. При больших отеках применяют мочегонные препараты. Назначают салуретики (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс или лазикс парентерально), часто в сочетании с антагонистом альдостерона (верошпироном). Дозу подбирают индивидуально, начиная с 40-80 мг фуросемида, повышая ее при отсутствии эффекта до 400 мг в сутки и более. Потенцирует диуретический эффект салуретиков эуфиллин.

После стационарного лечения длительно проводится поддерживающая терапия в амбулаторных условиях.

Прогноз при нефротическом синдроме зависит от многих факторов, в том числе от основного заболевания, следствием которого он является, длительности заболевания, варианта течения, возраста больного, эффективности лекарственной терапии, тяжести морфологических изменений в почках и их функционального состояния. Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко. Лишь при первичном липоидном нефрозе у детей оно возможно в 70-90% случаев.

Читайте также: