Неблагополучные семьи и туберкулез

Проблема детского туберкулёза остаётся актуальной темой сегодняшнего дня. Туберкулёзный возбудитель подстерегает наших детей повсюду: дома, в гостях, при контакте с больными соседями, в общественном транспорте. Решение этой проблемы во многом зависит от позиции взрослого гражданина, который должен позаботиться не только о своем здоровье, но и о здоровье окружающих его детей, потому что детский туберкулёз напрямую связан с заболеваемостью взрослых.

У большинства специалистов фтизиатрии одно мнение: туберкулез у детей можно победить только при ликвидации туберкулеза среди взрослых. Пока проблема остается, и медикам приходится проводить огромную работу по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди детского населения.

Не стану писать о самой болезни, думаю, что практически все хоть что-то о ней знают. Но хотелось бы развеять миф о том, что туберкулез – это болезнь людей из неблагополучных семей, и что нас с вами это не коснётся. Хочется ещё раз напомнить всем взрослым, что дети не рождаются инфицированными, а становятся ими, и чтобы защитить их, следует принять все необходимые меры профилактики и борьбы с этим заболеванием.

Как обстоят дела с детским туберкулёзом в нашем регионе, мы выяснили у Ашат Сампиевой, главного внештатного детского специалиста по фтизиатрии Министерства здравоохранения республики.

Что касается заболевания туберкулёзом среди взрослых, то здесь ситуация также относительно стабильная, но за прошлый год произошёл незначительный рост выявляемости. Это напрямую связано с улучшением обслуживания населения. На базе нашего противотуберкулёзного диспансера имеется всё необходимое, включая медицинские препараты и оснащение, для раннего выявления и лечения болезни.

Выявить симптомы заболевания ребёнка нелегко, потому что болезнь протекает малосимптомно. В основном выявление опирается на пробу Манту, которая показывает проблему. Её делают для того, чтобы не пропустить ранний период первичного тубинфицирования. Дело в том, что в это время наибольшая вероятность того, что инфицирование может перейти в болезнь. Но в последнее время, начитавшись различных сайтов, форумов, в нашем обществе наблюдается тенденция массового отказа родителей от прививок. Они, считая себя вполне информированными, с лёгкостью отказываются от них, в том числе и от Манту. Хотя это не прививка, а тест. Такое отношение населения затрудняет выявление заболевания у детей.

Вот БЦЖ – это прививка, она содержит микобактерии бычьего типа заболевания, идентичного человеческому. Но это, наверное, единственная прививка, которая не защищает организм от заражения, но защищает детей от развития тяжёлых форм туберкулеза. И это уже немало.

БЦЖ предшествует по сути туберкулёзной инфекции и дает иммунитет максимум на 7 лет. У нас несколько лет шло снижение вакцинации БЦЖ в родильных отделениях, но после проведённой работы количество вакцинированных увеличилось, и это, конечно же, радует. Казалось бы, делать или не делать прививку БЦЖ или пробу Манту — дело каждого родителя. Но получается, что нет. Отказ одного – это пусковой механизм для другого и последующей цепной реакции.

Родители очень неохотно идут к фтизиатру, даже если есть показатель Манту. Это ещё одна проблема с полным охватом детской группы риска. Еще силен стереотип, что туберкулёз является болезнью, порочащей социальный статус гражданина. Это абсолютно не соответствует действительности. Подхватить палочку Коха и заболеть может любой. По этой же причине часть взрослых больных лечится за пределами республики инкогнито. В этом случае не охватывается контактная группа, где, как правило, есть и дети.

Если мы взрослого ставим на учёт, то одновременно охватываем группу риска и наблюдаем её в течение двух лет, обследуем и по необходимости проводим профилактическое лечение. Поэтому самое правильное, что может сделать взрослый человек, – это не запускать болезнь и обращаться по месту жительства.

Туберкулёз сегодня лечится, если обратиться своевременно, не уклоняться от флюорографии и проходить плановые проверки. Своевременно прививать ребенка от туберкулеза, не отказываться от пробы Манту. Ни в коем случае не затягивать визит к врачу и в случае простудных заболеваний. У нас для этого сегодня есть всё: великолепное эндоскопическое оборудование и аппаратура, которая позволяет проводить бронхоскопические манипуляции, оснащённое хирургическое отделение, установлен компьютерный томограф.

И последнее, что хотелось бы сказать родителям ещё раз. Если вашего ребенка по показаниям направили к фтизиатру, это не приговор, и тем более не предвзятое отношение к нему. Это сигнал о том, что требуется дообследование, и если произошло инфицирование — провести курс профилактического лечения. Здоровья вам всем!

5.8. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу
своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций.

VI. Организация раннего выявления туберкулеза у подростков

6.1. В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводятся:

- плановая ежегодная туберкулинодиагностика;

- периодические (флюорографические) осмотры.

6.2. Пробу Манту проводят 1 раз в год всем лицам в возрасте от 15 до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб. Ежегодный охват туберкулиновыми пробами должен составлять не менее 95% лиц, относящихся к данной возрастной группе.

6.3. Руководителями медицинских организаций, осуществляющих профилактические медицинские осмотры населения в целях раннего выявления туберкулеза, обеспечивается ежеквартальный анализ работы специалистов по активному выявлению и профилактике туберкулеза среди подросткового населения и корректировка планов проведения обследований.

6.4. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр подростков.

6.5. Подросткам, посещающим образовательные организации, в том числе школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работникам организаций, имеющих медицинский кабинет, туберкулинодиагностика проводится медицинскими работниками данной организации, имеющими справку-допуск, а при их отсутствии - медицинскими работниками, имеющими справку-допуск, медицинской организации, на территории обслуживания которой располагается организация.

6.6. Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения проба Манту ставится в амбулаторно-поликлинической медицинской организации по месту жительства.

6.7. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию к фтизиатру в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию по месту жительства следующие категории подростков:

- с впервые обнаруженной положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;

- с гиперреакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера и наличием лимфагоита).

- с нарастанием чувствительности к туберкулину - увеличение инфильтрата на 6 мм и более,

- с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину по годам до 12 мм и более.

6.8. Подростки, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, не представившие руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются к работе (учебе).

6.9. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков осуществляется в амбулаторно-поликлинической медицинской организации по месту нахождения образовательной организации или в амбулаторно-поликлинической медицинской организации по месту жительства.

6.10. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводится лицам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о проведении профилактических осмотров флюорографический осмотр проводится во внеочередном порядке.

Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков проводится 1 раз в год:

- при регистрации заболеваемости туберкулезом на территории муниципального образования, субъекта Российской Федерации 60 случаев на 100 тысяч населения в год;

- проживающим в социально неблагополучных семьях и семьях иностранных граждан, прибывших из неблагополучных по туберкулёзу стран.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Александрова С. Г.

В настоящее время проблемы туберкулезной инфекции имеют важное не только медицинское, но и социальное значение. Особенную значимость приобретает факт частого развития туберкулеза у детей из социально неблагополучных семей . Эта группа детей является неблагополучной не только в эпидемиологическом плане, но и в основном формируют группу больных с наиболее тяжелым течением туберкулеза. Проведено комплексное обследование и лечение 49 детей из социально неблагополучных групп. По результатам исследований отмечены особенности клинического течения, осложнений и локализации туберкулезного процесса в зависимости от возраста ребенка. Отмечены наиболее частые сопутствующие заболевания и проблемы школьной дезадаптации.

The paculiarity of the course of tuberculosis in children from social ansuccessful families

The problem of tuberculosis infection has not only the medical, as the social significance. The important significance to acquire the frequently development of tuberculosis from the children from the social unsuccessful families. This group was unfavourable not only in epidemiological plane and mainly formed the group of the patients with severe course of the tuberculosis. There were complex investigation and treatment of 49 children from the social unsuccessful families. The results of investigation revealed that the clinical course, complications and localisation of the tuberculosis process were depended on the age of patients. There were revealed the more frequent additional diseases and the problems of the school desadaptation.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ИЗ СОЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ СЕМЕЙ

(Детский противотуберкулезный санаторий №1, Иркутск, гл. врач - Г.П. Ильина)

Резюме. В настоящее время проблемы туберкулезной инфекции имеют важное не только медицинское, но и социальное значение. Особенную значимость приобретает факт частого развития туберкулеза у детей из социально неблагополучных семей. Эта группа детей является неблагополучной не только в эпидемиологическом плане, но и в основном формируют группу больных с наиболее тяжелым течением туберкулеза. Проведено комплексное обследование и лечение 49 детей из социально неблагополучных групп. По результатам исследований отмечены особенности клинического течения, осложнений и локализации туберкулезного процесса в зависимости от возраста ребенка. Отмечены наиболее частые сопутствующие заболевания и проблемы школьной дезадаптации.

Ухудшение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в стране особенно отразилось на росте заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Эта тенденция может усугубляться и далее в связи с продолжающимся снижением уровня жизни, ухудшением экологической обстановки и, как следствие, отклонениями в иммунном статусе растущего организма.

Отрицательно влияет на эпидситуацию снижение охвата населения профилактическими проверками и большое количество незарегистрированных или хронических больных, уклоняющихся от лечения, у которых весьма часто выделяется массированное выделение лекарственно-устойчивых вирулентных бактерий, ухудшение качества туберкулинодиагностики, неудовлетворительное качество вакцинации и ревакцинации, несбалансированное питание, антисанитария, хронический стресс [1,2].

Особенную значимость приобретает факт частого развития туберкулеза у детей из социально неблагополучных семей, число которых в силу объективных экономических причин не имеет тенденции к снижению. Эта группа детей является неблагополучной не только в эпидемиологическом плане, но и в основном формируют группу больных с наиболее тяжелым течением туберкулеза [3].

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клинической картины и течения туберкулезного процесса у детей из социально неблагополучных семей.

Материалы и методы

В 1998 году в санатории прошли курс лечения 409 детей, из них с активными формами туберкулеза органов дыхания - 203 (49%) ребенка, с поражением других органов - 16 (4%). С активными формами туберкулеза различной локализации было 49 детей из социально неблагополучных семей,

среди которых из многодетных семей - 10 (20,4%) детей, материально необеспеченных и из неполных семей - 28 (57,2%) детей, сиротами были -11 (24%)'

Детей раннего возраста было 8, 3-6 летнего возраста - 11, школьного — 30, т.е. соотношение их выглядело как 1:1, 5:4. Мальчиков было 55%, а девочек - 45%. Городские дети составляли 61% среди всех госпитализированных.

Результаты и обсуждение

Контакт с туберкулезными больными отмечался у 36 из 49 детей, причем семейный контакт - у 24 (49,9%). Чаще всего семейный контакт отмечался у детей в возрасте 3-х лет (62,5%), с увеличением возраста частота встречаемости семейного контакта у заболевших туберкулезом детей уменьшается: 54,5% - у детей 3-6 лет и 43,3% - у детей школьного возраста.

Наличие поствакцинальных рубчиков отмечено только у 71% детей, причем раннего возраста и школьного возраста в 62% и 66% соответственно. Среди детей 3-6 лет знак вакцинации БЦЖ отсутствовал у 1 ребенка, ревакцинация БЦЖ (1-я) была лишь у 23,3% школьников.

Результат Структура Больные

тубинфицирование 55% 27

гиперергия 12% 6

нет данных 12% 4

отрицательные 2% 1

Анализ данных туберкулинодиагностики выявил следующее (табл.1).

Инфицирование туберкулезом отмечалось у 55%, вираж - у 22%, гиперергия - у 12%, вторичная аллергия - у 2% обследованных.

У детей раннего возраста острый туберкулезный процесс проявлялся на фоне виража туберкулиновых проб, в возрасте 3-6 лет вираж и тубин-фицирование встречались с одинаковой частотой, а в старшей возрастной группе превалировали ту-бинфицирование, причем наиболее часто отмечалась гиперергическая реакция на туберкулин.

На диспансерном учете находилось 24 (49%) ребенка с положительной реакцией на туберкулин. Первичная химиопрофилактика детям раннего возраста не проводилась, а в других возрастных группах химиопрофилактика проведена только в 50%.

Клинические формы туберкулеза у 65% впервые выявленных детей представлены туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, первичным туберкулезным комплексом - у 20%, очаговой и инфильтративной формой туберкулеза легких — у 9% и 4% соответственно. Туберкулез периферических лимфатических узлов отмечен у 8%. Милиарный туберкулез, туберкулезное поражение кожи, мочевыделительной системы, костей и плевры встречались у 2% детей. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза выявлено у 6% детей школьного возраста.

Переведены были 12 (31,0%) детей из соматических стационаров, где они находились в среднетяжелом и тяжелом состоянии с подозрением на острую пневмонию, экссудативный плеврит, ОРВИ с кишечным синдромом, интерстициальным нефритом, периферическим лимфаденитом, раком кожи с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

В соматические стационары дети поступали с ярко выраженными симптомами туберкулезной интоксикации (которые, однако, не были адекватно оценены), фебрильной температурой, интенсивным кашлем, одышкой, изменениями в анализах .периферической крови и мочи. В основном это были дети раннего возраста без поствакци-нального рубчика, имевшие семейный контакт с больным туберкулезом.

Дети школьного возраста (11) находились либо в соматических стационарах, либо на амбулаторном лечении по поводу рецидивирующего бронхита, бронхопневмонии.

При поступлении в противотуберкулезный санаторий у 67% детей установлены проявления хронической туберкулезной интоксикации: повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, снижение веса, причем у детей раннего возраста нередко была гипотрофия. Периферические лимфатические узлы пальпировались чаще в 4-5 и реже в 5-7 группах.

В анализах периферической крови отмечалась анемия, умеренный лейкоцитоз. При присоединении вторичной инфекции отмечали лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

В общих анализах мочи чаще отмечали соле-урию (ураты, фосфаты, оксалаты), умеренную протеинурию. Бактериовыделение выявлено у 2 детей в моче и мокроте (единичные колонии).

Туберкулезный процесс в 57% случаев выявлялся в фазе инфильтрации, особенно у детей раннего возраста и дошкольников. Туберкулезный процесс в фазе уплотнения, фазе начала кальцинации отмечен у 43% преимущественно старшей возрастной группы.

Острый период протекал с осложнениями, проявлявшимися гематогенной, бронхогенной диссеминацией, свищами, плевритом. Осложнения отмечались у 50% детей, у 27% дошкольников и у 13% школьников.

Сопутствующие заболевания были у 65% детей. Это множественный кариес, функциональные и органические поражения ЦНС (энурез, задержка психоречевого развития, гидроцефалия, эпилепсия), нарушение обмена веществ (рахит, дистрофия типа гипотрофии, ожирение), заболевания ЛОР органов (аденоидит, тонзиллит), а также аллергические заболевания (пищевая и лекарственная).

Лечение проводилось по общепринятой методике с использованием стандартных схем противотуберкулезной терапии на фоне патогенетической и симптоматической терапии. Использовалась физиотерапия с применением препаратов специфического и неспецифического действия, ЛФК и массаж.

Через 2-3 месяца при комплексном лечении 3-4 специфическими препаратами в терапевтических дозах у 11 (22,4%) детей отмечалось их побочное действие, проявившееся снижением количества лейкоцитов, умеренным увеличением тран-саминаз (в 1,5 раза) и местными аллергическими реакциями на стрептомицин и изониазид.

Клиническое выздоровление наступило у 96% детей и значительное улучшение — у 4%.

Только 5 детей из 35 школьников справлялись со школьной программой, 10 с программой не справлялись, из них 9 обучались по программе вспомогательной школы. У 10 детей освоение программы обучения было ниже среднего.

Таким образом, дети раннего возраста из социально неадаптированных семей, особенно имеющие семейный контакт и не вакцинированные, имеют высокий риск заболеваемости туберкулезом. Из социально неадаптированных семей дети выявляются в основном по обращению с выраженными клиническими симптомами заболевания. При этом отмечается преобладание городских детей с активными формами туберкулеза, что обусловлено не только лучшей диагностикой, но и более активным и массивным контактом с туберкулезной инфекцией в городе. У детей младшей возрастной группы течение туберкулезного процесса более тяжелое, с выраженной интоксикацией, частыми осложнениями, побочными реакциями на антибактериальные препараты. Дети из социально неблагополучных семей в 75% имели грубые педагогические дефекты и не справлялись со школьной программой.

THE PACULIARITY OF THE COURSE OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN FROM SOCIAL ANSUCCESSFUL FAMILIES

S.G. Alexandrova (Children tuberculosis sanatorium No.l, Irkutsk)

1. Васильев А.В. Детский туберкулез - отражение проблем современности // Проблемы туберкулеза. -1995. - №5. - С.3-5.

2. Хокканен В.М., Жихарева С.И., Батаев В.М. и др.

Проблема раннего выявления туберкулеза глаз у

детей и подростков и оказания им противотуберкулезной помощи // Проблемы туберкулеза. - 1995. -№5. - С.6-8.

3. Маслаускене Т.П., Кельчевская Э.А. // Человек и окружающая среда. - Рязань, 1997. - С. 11-12.

— Ирина Анатольевна, многие считают, что туберкулез — это удел социально неблагополучных людей, а их самих это никогда не коснется. Кто среднестатистический пациент фтизиатра? Можете составить его портрет?

— Это совершенно неправильное представление, заболеть туберкулезом может и совершенно благополучный человек, даже с хорошим иммунитетом, если он встретился в неблагоприятный момент своей жизни с заразным больным. Если говорить о портрете, то чаще всего это молодой человек 24-35 лет, который ведет активный образ жизни, и при этом, возможно, перерабатывает. У него есть средства хорошо питаться, но нет на это времени. То есть, он мало спит и нерегулярно питается, плюс стрессы на работе. Еще, конечно, должна быть встреча с инфекцией, которая могла произойти, когда угодно, даже 10 лет назад. Но просыпается эта инфекция в организме, когда у человека падает иммунитет. По любой причине: из-за болезни, переутомления, стресса.

Но, конечно, социально-неблагополучные люди входят в группу риска. Их иммунитет ослабляют плохие жизненные условия, алкоголизм, наркомания. Всегда выше заболеваемость в местах лишения свободы — из-за ухудшения условий, проживания в общей камере, скученности. Причем речь идет не о заражении, а именно о развитии заболевания, не проявлявшегося в нормальных условиях. Заразные заключенные в общие камеры не попадают — на входе всем обязательно проводятся флюорографические осмотры, и, если выявляется туберкулез, человека лечат в тюремной больнице.

— Какие еще есть группы риска?

— В развитии туберкулеза играют свою роль не только социальные и поведенческие, но и медицинские факторы. Так, больные сахарным диабетом, по данным ВОЗ, заболевают туберкулезом в 4-5 раз чаще. Вероятность заболеть повышается у людей с хроническими заболеваниям легких, желудочно-кишечного тракта, а также у больных, которые получают лекарственные препараты, подавляющие иммунитет. Такие препараты применяются при лечении рака, ревматологических заболеваний, после трансплантации.

В группу повышенного риска входят больные ВИЧ-инфекцией, у которых нет иммунной защиты. При встрече с больным заразной формой туберкулезом ВИЧ-инфицированный подхватывает палочку Коха, и это очень быстро развивается в болезнь, чего не произошло бы у человека с хорошим твердым иммунитетом. Если заражение туберкулезом произошло раньше, чем заражение ВИЧ, то бактерия туберкулеза просыпается, провоцируя заболевание. По статистике, вероятность развития туберкулеза при ВИЧ-инфекции увеличивается в 30-40 раз. И хотя в последние годы, общая численность больных туберкулезом в России уменьшается, доля таких больных с ВИЧ-инфекцией растет.

— А как вообще происходит встреча с инфекцией? Можно ли заразиться туберкулезом в транспорте, других общественных местах?

— Это может случиться где угодно — в транспорте, в супермаркетах. Даже не обязательно встретиться с заразным больным напрямую, достаточно просто вдохнуть воздух, в котором остались капельки его мокроты. Такое часто происходит в закрытых пространствах с большой скученностью людей. Но это еще не значит, что подхвативший инфекцию здоровый человек с нормальной иммунной системой обязательно заболеет. В 9 случаях из 10 срабатывает иммунитет, но вот люди, чей организм чем-либо ослаблен, попадают в оставшиеся 10%. Заразиться туберкулезом можно в любом возрасте, и чаще всего это происходит в молодости. Но инфекция может дремать в организме человека, пока спокоен и стабилен, и защищен иммунитетом, а просыпается тогда, когда происходит сбой.

Способствуют развитию болезни и всевозможные социальные потрясения — это влияет на эмоциональный фон, и как следствие — на защитные силы организма.

— Это то, что произошло в нашей стране после развала Советского Союза?

— В 90-е годы нестабильная обстановка в стране, неустроенность, миграционные процессы серьезно повлияли на рост заболеваемости. Рост туберкулеза, связанный с социально-экономическими потрясениями в нашей стране, отмечался в конце 90-х — начале 2000-х годов. Дело в том, что туберкулез — болезнь, которая медленно развивается и медленно отступает. По статистике, пик заболеваемости пришелся на 2002 год, а пик смертности — на 2005 год. То есть развитие эпидемии туберкулеза шло 10 лет, а сейчас идет постепенный спад, но отголоски того периода еще ощущаются.

Рост заболеваемости после распада Союза был связан еще и с потерей контроля над туберкулезом. Была дестабилизирована и разрушена наша противотуберкулезная служба, возникли проблемы с ее финансированием. Туберкулез — это инфекция, которая должна жестко контролироваться, иначе заболеваемость сразу идет вверх.

— Сейчас этот контроль восстановлен?

— Да. И благодаря этому в России снижаются показатели заболеваемости и смертности, особенно выраженно это стало в последние 3-4 года. У нас есть на сегодняшний день предварительные данные за 2016 год: заболеваемость составила 53,3 случая на 100 тысяч населения, а смертность — 7,8 на 100 тысяч. То есть, за последний год смертность снизилась на 15%, а заболеваемость — на 7,7%. Это очень хорошая динамика, в истории до сих пор не было примеров снижения смертности столь высокими темпами.

Но Россия все равно еще остается в сформированном Всемирной организацией здравоохранения списке стран с высоким бременем туберкулеза — это связано с абсолютным количеством больных в нашей стране. Уровня европейских стран мы еще не достигли, но ВОЗ обратила внимание на произошедшие у нас существенные изменения, и даже предлагает сделать опыт России в борьбе с туберкулезом примером для других стран. В этом году в г. Москве по инициативе Министерства здравоохранения РФ, поддержанной Всемирной организацией здравоохранения и лично генеральным директором ВОЗ Маргарет Чен, состоится первая в мировой истории глобальная министерская конференция по проблеме туберкулеза, в составе министерских делегаций 194 стран — членов ВОЗ и 40 стран с высоким бременем туберкулеза, и Россия выступит на нем в качестве лидера мирового движения по элиминации туберкулеза.

— Каким именно опытом сможет поделиться Россия и с кем?

— Прежде всего Россия может поделиться со странами с высоким бременем туберкулеза своей системой диспансерного наблюдения и раннего активного выявления болезни. И сейчас ВОЗ рекомендует другим странам по нашему примеру активно заниматься поиском больных. Такой практики нет ни в одной стране мира, существует лишь пассивное выявление. То есть, когда больной, обеспокоенный какими-то симптомами обращается к врачу, и при обследовании у него выявляется туберкулез. Российская фтизиатрическая служба, чтобы выявить туберкулез, проводит скрининговые осмотры здорового населения. И это самая надежная профилактика туберкулеза.

У взрослых это флюорографическое исследование, которое позволяет выявить заболевание на ранней стадии, когда оно не успело нанести существенного ущерба организму, а также еще не заразно, и человек не представляет опасности для окружающих. У детей скрининги проводят с помощью кожных проб, которые позволяют выявить факт инфицированности. Это нужно, чтобы поймать тот момент, когда ребенок уже проконтактировал с микобактерией туберкулеза, и предпринять необходимые профилактические меры, а также отобрать детей для углубленной диагностики на выявление развившегося заболевания в его начальной стадии.

В последние годы в России разработаны и внедрены новые алгоритмы диагностики и лечения туберкулеза с акцентом на персонифицированный подход в отношении наиболее проблемных лекарственно устойчивых форм туберкулеза, чего нет в клинических рекомендациях других стран. Также Россия славится активно развивающейся фтизиатрической наукой и инновациями, в практику внедрены и с успехом применяются отечественные диагностические разработки, которыми заинтересовались зарубежные коллеги.

Кроме того, ВОЗ обратила внимание на всю российскую систему контроля и диспансерного наблюдения. Человек наблюдается у фтизиатра не только пока он болен, но и еще какое-то время после выздоровления, проходит профилактически курсы лечения. И, конечно, вакцинация. Многие западные страны уже отказались от вакцинации, и это оправдано, потому что у них низкая заболеваемость. Но в странах с высокой заболеваемостью вакцинация очень важна — прививка БЦЖ не защищает полностью от туберкулеза, но предотвращает развитие у детей его тяжелых, смертельных форм.

— Почему такие прививки не делаются взрослым людям?

— Потому что взрослые, в основном, уже имеют латентную туберкулезную инфекцию, то есть инфицированы микобактерией туберкулеза. И в этих случаях вакцинироваться уже нельзя. Раньше у нас была трехступенчатая вакцинация: при рождении, в 7 лет, в 14 и в 21 год. Сначала отменили последнюю ревакцинацию, потому что к 20-21 году все люди уже инфицированы, и вакцинировать уже некого. Сейчас уже отменили и ревакцинацию в 14 лет. Но для взрослого человека нет большого смысла в вакцинации, так как такой вакцины, которая бы защищала от туберкулеза полностью, пока нет.

Что бывает, когда двадцатилетняя студентка журфака внезапно узнаёт, что у неё туберкулёз

Текст: Нина Назарова

Болеть в России не только страшно, но порой и стыдно — ряд диагнозов окружён стигмой такой силы, что вызывает у окружающих, включая и некоторых врачей, смесь ужаса и презрения. И если об одном из таких заболеваний — ВИЧ — постепенно начинают говорить более человечно и менее антинаучно, то о туберкулёзе, кажется, не говорят совсем. Смертельная чахотка из классики русской литературы, болезнь бездомных и заключённых — вот примерно всё, что о нём принято знать. Мало кто подозревает, что в 2016 году это буквально может случиться с каждым: дремлющей формой заболевания в мире заражён каждый третий, а в России — практически каждый первый. Нина Назарова поговорила с людьми, перенёсшими заболевание, и врачами о том, как лечат от туберкулёза в России, а также разобралась в масштабах и причинах проблемы.

Усталость

Но когда пришло время получать в регистратуре результаты флюорографии, Ксюше их почему-то не дали и отправили к врачу. В кабинете состоялся такой диалог:

— Какая, говоришь, фамилия? А-а, так это вы!

— Пришли наконец? И где вас носило два года?

Туберкулёзный диспансер в Хабаровске, в который попала Ксюша, выглядел в точности как демотиваторы о состоянии российской медицины: палата на семь коек, ржавые трубы и спинки кроватей, протёртый до бетона линолеум. Тараканы ползали по книгам и в самом прямом смысле слова падали на голову.

Но куда сильнее бытовых условий Ксюше запомнилось чувство растерянности первых недель. Вопросов было бесконечное количество: что говорит тот или иной анализ, чем её диагноз отличается от похожего у соседки по палате, зачем нужна вот эта процедура, как устроено лечение и что будет. При этом на все вопросы медперсонал отвечал примерно так:

— А побочные эффекты у таблеток есть?

— А вы думали, в сказку попали? У нас тут не конфетки.

Заразность, или, говоря медицинским языком, эпидемиологическая опасность туберкулёза, при этом никак с лекарственной устойчивостью не связана, а зависит от объёма поражения лёгочной ткани и доступа этих повреждённых масс к бронхам. В обиходе это называется открытой или закрытой формой, у врачей — бактериовыделением; оно бывает скудным, умеренным и обильным. Пациенты с активным бактериовыделением подлежат обязательной изоляции в диспансерах, а все остальные — нет, и нет никаких оснований от них шарахаться: контакт с человеком с закрытой формой туберкулёза при условии стабильного иммунитета ничем не опасен.

Если туберкулёзный процесс не рассасывается до конца, остаточные изменения убирают операцией. Это происходит приблизительно в половине случаев и служит гарантией полного излечения — человек после операции ничем не отличается от людей, с туберкулёзом никогда не сталкивавшихся.

Это значит: удалили фрагменты пяти рёбер и отрезали часть лёгкого.

2016 год

В абсолютных цифрах, по данным Роспотребнадзора, в 2015 году в России было зарегистрировано 77 тысяч новых случаев болезни, в 2014 — 78 тысяч. Считаются именно только что выявленные случаи: если человеку поставили диагноз в предыдущем году, в статистику он уже не попадает, даже если продолжает болеть, поэтому в реальности людей, борющихся с туберкулёзом, в несколько раз больше. Самая высокая заболеваемость — на Дальнем Востоке, в Сибири и на Урале. Но статистика эта обнадёживающая: сейчас в России с туберкулёзом дела обстоят значительно лучше, чем в середине 2000-х годов, когда в год ставилось до 120 тысяч новых диагнозов. За последние пять лет был введён в оборот тест, позволяющий за два часа выяснить, какая именно у человека форма туберкулёза, чувствительная к лекарствам или резистентная к ним, — а значит, куда быстрее можно подобрать необходимое лечение. Новые режимы химиотерапии значительно усилили эффективность выздоровления лекарственно устойчивого контингента. Одним словом, ситуация медленно, но улучшалась. Вплоть до начала 2016 года.

Основной фактор развития туберкулёза (если речь не идёт о контакте с больным с открытой формой) — ослабленный иммунитет. Упасть иммунитет может по самым разным причинам: из-за сильного стресса (развод, переезд, увольнение с работы или поступление в университет), из-за диет или бестолкового питания, из-за хронического недосыпа, переработок, алкоголя. Но есть как минимум одно состояние, когда иммунная система падает гарантированно, — это ВИЧ. По данным ВОЗ, вероятность развития туберкулёза у людей с ВИЧ в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди неинфицированных людей.

В июле 2016 года ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ. Одновременно российским регионам до 30 % сократили финансирование препаратов для ВИЧ-инфицированных. Заместитель директора по медицинской части одного из туберкулёзных диспансеров Кемеровской области Марина М. (фамилия не указана по причинам, объяснённым ниже) рассказывает о том, что за последние полгода произошёл исключительно резкий скачок заболеваемости туберкулёзом как раз среди ВИЧ-положительных людей.

Для людей с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом необходимы специализированные клиники и отделения, но несмотря на приказы Минздрава, за пределами Москвы и Петербурга их практически нет. В идеале всем ВИЧ-инфицированным с определённого момента необходимо принимать профилактические препараты, чтобы предотвратить развитие туберкулёза. Но не все принимают профилактику, не все состоят на учёте, не все в принципе знают об этом — информации нет.

Истории людей

Сейчас в группе консультируют два врача-фтизиатра, детский фтизиатр, юрист (отвечает на вопросы людей, которых заставляют выйти с недолеченным туберкулёзом на работу или пытаются уволить после выздоровления) и даже психолог, тоже перенёсшая туберкулёз. Есть брошюра с популярными вопросами и ответами. Группу Ксения проверяет ежедневно, если вопросы стандартные, отвечает сама, если что-то серьёзное или срочное — пишет смс врачам с просьбой оперативно откликнуться.