Наименее достоверным методом верификации туберкулеза легких является

ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ХАРАКТЕРИЗУЮТ

А) клапанный пневмоторакс

Б) закрытый пневмоторакс

В) открытый пневмоторакс

249. [T007579] НАИБОЛЕЕ БЫСТРЫМ МЕТОДОМ ВЫЯВЛЕНИЯ ШТАММОВ

МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

ЯВЛЯЕТСЯ

А) молекулярно-генетический метод

Б) исследование BACTEC MGIT 960

В) посев мокроты на твердую питательную среду

Г) люминисцентная микроскопия мокроты

250. [T007580] НАИМЕНЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ МЕТОДОМ ВЕРИФИКАЦИИ

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ЯВЛЯЕТСЯ

А) рентгенологическая диагностика

Б) молекулярно-генетический метод (ПЦР, ТБ-биочип, ДНК-стрипы)

В) исследование BACTEC MGIT 960

Г) морфологическая диагностика образцов ткани с выявлением туберкулезной гранулемы

251. [T007581] ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА В НАШЕЙ СТРАНЕ ЯВЛЯЕТСЯ

В) микроскопия мазка по Цилю – Нильсену

252. [T007582] ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В НАШЕЙ СТРАНЕ ЯВЛЯЕТСЯ

Г) микроскопия мазка по Цилю – Нильсену

253. [T007583] ГЛАВНЫМ ОТЛИЧИЕМ ДИАСКИН-ТЕСТА ОТ ПРОБЫ МАНТУ

ЯВЛЯЕТСЯ

А) кожная реакция только при инфицировании вирулентными микобактериями туберкулеза

Б) кожная реакция только при инфицировании авирулентными микобактериями туберкулеза

В) более низкая частота побочных реакций

Г) более простая методика проведения

254. [T007584] МНОЖЕСТВЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

ОБОЗНАЧАЕТ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА К

А) Изониазиду и Рифампицину

Б) двум и более химиопрепаратам

В) препаратам первого ряда

Г) Изониазиду, Рифампицину и фторхинолонам

255. [T007585] ШИРОКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ОБОЗНАЧАЕТ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА К

А) Изониазиду, Рифампицину, фторхинолонам и аминогликозидам

Б) как минимум Изониазиду и Рифампицину

В) двум и более химиопрепаратам

Г) препаратам первого ряда

256. [T007586] К АНТИБИОТИКАМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ, КОТОРЫЕ ОБЛАДАЮТ ВЫРАЖЕННОЙ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ АКТИВНОСТЬЮ И ОТНОСЯТСЯ К

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ, ОТНОСЯТ

257. [T007587] ГЛАВНЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ В ЛЕЧЕНИИ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА ЯВЛЯЮТСЯ

А) плевральная пункция, активный дренаж и аспирация

Б) наблюдение и лечение основного заболеванияВ) кардиотропная терапия и аналептики

Г) наложение пневмоперитонеума и наблюдение

258. [T007588] ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

А) развития осложненных форм туберкулеза

Б) развития вторичного туберкулеза

В) развития рецидива туберкулезного процесса

А) на любом участке пораженного сегмента

Б) на протяжении той или иной кости (костей)

В) между суставами

Г) на уровне суставов

260. [T007933] ОСНОВНЫМ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ

ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПЕРИОДА СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

ЯВЛЯЕТСЯ

А) острая почечная недостаточность

Б) прогрессирующий травматический отек конечности

В) некроз кожи и мышц конечности

Г) острая печеночная недостаточность

261. [T007935] РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ НАИБОЛЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНА В

А) старческом возрасте

Б) раннем возрасте

Г) среднем возрасте

262. [T007938] НАИБОЛЕЕ ЧАСТО СДАВЛЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

Б) подводных работах на глубине

Г) автомобильных авариях

263. [T007939] КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

НАХОДИТСЯ В ПРЯМОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ

А) длительности сдавления

Б) возраста больного

В) атмосферных условий

Г) характера сдавливающего фактора

264. [T007941] ЦЕЛЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ ВТОРОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО

СКРИНИНГА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) выявление врожденных пороков развития плода

Б) определение пола плода

В) выявление предлежания плода

Г) определение положения плода

265. [T007944] ЭКГ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧАТЕРАПЕВТА ВЫПОЛНЯЮТ В ________ ТРИМЕСТРЕ

266. [T007945] МАММОГРАФИЮ ПРОВОДЯТ НА _____ ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

267. [T007947] СКРИНИНГ-МЕТОДОМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ

МАТКИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) цитологическое исследование мазков

Б) визуальный осмотр

Г) бактериологическое исследование мазков

268. [T007950] ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ

А) препараты железа

В) Магния сульфат

269. [T007951] ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

А) пенициллинового ряда

Г) тетрациклинового ряда

270. [T007953] ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА ИСПОЛЬЗУЮТ

Б) Амоксициллин + Клавулановая кислота

271. [T007959] ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРВИЦИТА ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ

В) Амоксициллин + Клавулановая кислота

272. [T007963] В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 98 ;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

в)разрастания грубой соединительнотканной ткани с тяжами, уходящими в интерстиций легкого, скопление эпителиоидных и гигантских клеток Лангганса, казеозный некроз

194.При кавернозной форме в структуре стенки каверны более выражены

а)казеозно-некротический и фиброзный слой

V б)слой неспецифической грануляционной ткани

в)слой неспецифической инфильтрации и казеозного некроза

195.При кавернозной форме туберкулеза чаще наблюдаются следующие варианты излечения

а)рубцевание каверны с формированием очага-рубца

б)заполнение каверны и формирование туберкулемы

в)открытого оздоровления и переход ее во вторичную кисту

г)правильные ответы а) и б)

V д)правильные ответы б) и в)

196.При кавернозной форме туберкулеза чаще документируются следующие фазы течения специфического процесса: 1)инфильтрации 2)распада 3)обсеменения 4)рассасывания 5)уплотнения и кальцинации

V а)правильные ответы 1 и 3

б)правильные ответы 1, 3 и 4

в)правильные ответы 2, 3 и 5

г)правильные ответы 3, 4 и 5

д)правильные ответы 2, 3 и 4

197.У больных с впервые выявленной кавернозной формой туберкулеза целесообразно

V а)назначить лечение противотуберкулезными химиопрепаратами, а затем, в зависимости от динамики заболевания (3-6 месяцев), решить вопрос об операции

б)назначить курс химиотерапии и по завершению его (8-12 месяцев) решить вопрос о хирургическом вмешательстве

в)возможно и то, и другое

198.С кавернозной формой туберкулеза приходится дифференцировать

г)полостную форму рака

V д)все перечисленное

199.Отличительным рентгенологическим признаком полостной формы рака от кавернозной формы туберкулеза является прогрессирование процесса со следующей симптоматикой

а)с увеличением размера полости

б)с изменением толщины стенки полости

в)с периодической задержкой содержимого и появлением уровня

г)с отсутствием очагов обсеменения в окружающих отделах легких

V д)всего перечисленного

200.Позволяют отличить вторичную кисту легкого туберкулезной этиологии от туберкулезной каверны следующие рентгенологические признаки: 1)толщина стенки до 1.5-2 мм 2)толщина стенки более 1.5-2 мм 3)толщина стенки равномерная 4)толщина стенки неравномерная, содержит включения - кальцинаты 5)внутренний контур стенки каверны неровный 6)внутренний контур стенки каверны сглаженный, ровный 7)наружный контур четкий 8)наружный контур нечеткий (фиброз, инфильтрация) 9)по периферии каверны - полиморфные очаги 10)по периферии каверны - фиброз, кальцинаты, уплотненные очаги

а)правильные ответы 2, 4, 5, 8 и 9

б)правильные ответы 2, 4, 5, 9 и 10

V в)правильные ответы 1, 3, 6, 7 и 10

г)правильные ответы 1, 4, 6, 8 и 10

201.Наиболее достоверным критерием, позволяющим отличить каверну от вторичной кисты легкого, является

а)длительное стабильное состояние процесса (2-5 лет) без обострений туберкулеза и рецидива бактериовыделения

б)комплекс клинико-рентгенологических и лабораторных признаков, позволяющих исключить сохраненную активность туберкулеза

V в)данные биопсии с цитологическим и бактериологическим исследованием материала

202.Наиболее достоверными методами верификации кавернозной формы туберкулеза и полостной формы рака являются

а)рентгенологический и бронхологический

в)пробное лечение и динамическое наблюдение

V г)бактериологический и цито-гистологический

203.Для проведения дифференциальной диагностики между кавернозной формой туберкулеза и нетуберкулезными заболеваниями у больных, не выделяющих микобактерии туберкулеза в мокроте, рационально провести

а)пробное лечение антибактериальными препаратами, не обладающими противотуберкулезным действием, в течение 10-14 дней

б)пробное лечение тремя противотуберкулезными препаратами

V в)трансторакальную игловую биопсию или катетербиопсию во время бронхоскопии с цитологическим и бактериологическим исследованием материала

204.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - это

а)туберкулезный процесс, характеризующийся наличием в легких фиброзной каверны (каверн) и выраженным фиброзом в окружающей ткани

V б)хронический деструктивный туберкулез, характеризующийся бактериовыделением, прогрессирующим (медленным или быстрым, нередко волнообразным) течением, а также присоединением как специфических, так и неспецифических осложнений

в)туберкулезный процесс с кавернами в легких, очагами бронхогенной диссеминации и фиброзом, протекающий с нарастающей дыхательной недостаточностью, присоединяющимися кровохарканьями и другими осложнениями

205.Фиброзно-кавернозный туберкулез среди впервые выявленных больных (в среднем) составляет

206.Фиброзно-кавернозный туберкулез среди контингентов больных в среднем составляет

207.Для трансформации "свежего" деструктивного туберкулеза в фиброзно-кавернозный требуется около

V в)около 18-24 месяцев

208.Трансформация в фиброзно-кавернозный туберкулез может произойти за период 6-12 месяцев лишь

а)при инфильтративном туберкулезе, типа облаковидного инфильтрата или лобита в фазе распада

V б)при казеозной пневмонии

в)при хроническом диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада

г)при всем перечисленном

209.Способствует переходу "свежего" деструктивного туберкулеза в фиброзно-кавернозный все перечисленное, кроме

а)исходной тяжелой формы процесса

б)серьезных сопутствующих заболеваний

в)плохой переносимости больным лекарственных средств и лекарственной неустойчивости микобактерий туберкулеза

V г)заражения туберкулезом стенки дизонтогенетических бронхоэктазов и врожденных кист

210.Фиброзно-кавернозный туберкулез редко формируется

а)из очагового туберкулеза

б)из инфильтративного туберкулеза

в)из туберкулемы легкого

г)из диссеминированного туберкулеза

V д)из туберкулеза бронхов (как формы туберкулеза)

211.При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких клинические признаки заболевания

б)как правило, имеют место, они более выражены в период обострения заболевания

V в)всегда наблюдаются, но более выражены в период обострения заболевания

г)всегда резко выражены, в период обострения - резкая декомпенсация функции органов дыхания и кровообращения

212.Комплекс клинических признаков заболевания при фиброзно-кавернозном туберкулезе

а)высокоспецифичен и позволяет отличить его как от других форм туберкулеза, так и от другой легочной патологии

б)специфичен для этой формы туберкулеза и позволяет отличить ее от других форм туберкулеза

V в)неспецифичен, схож с другими хроническими болезнями органов дыхания

213.При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких стенка каверны имеет

V а)слой казеозного некроза, слой специфических грануляций и фиброзной ткани

б)слой казеозного некроза, слой специфических грануляций и неспецифической инфильтрации

в)слой казеозного некроза и слой грубой рубцовой ткани с врастанием последней в интерстиций легкого

214.При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких по периферии каверны обычно обнаруживаются

а)участки пневмосклероза и эмфиземы

б)очаги осумкованного казеоза, очаги казеоза, окруженные зоной воспаления и с элементами специфической гранулемы, туберкулезные бугорки, участки пневмосклероза и эмфиземы

в)малоизмененная легочная ткань

V г)правильные ответы а) и б)

д)верно все перечисленное

215.Рентгенологическая картина легочных изменений при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких характеризуется

V а)полиморфизмом изменений при наличии одной или нескольких полостей в легких

б)однотипными изменениями при наличии одной или нескольких полостей в легких

в)наличием изолированной полости в легких

216.Каверна (каверны) при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких на рентгенограмме имеют представленные ниже признаки, кроме

а)значительной толщины и неравномерности по толщине ее стенок

б)неровного внутреннего контура

в)тяжистого и нечеткого наружного контура

V г)тонкостенности и равномерности ее толщины на всем протяжении

217.По периферии каверны (каверн) на рентгенограмме

а)изменения отсутствуют или имеется незначительное усиление легочного рисунка

V б)определяются полиморфные очаговые тени, участки пневмосклероза и эмфиземы, а также уплотнение плевры

в)видны единичные кальцинированные очаги и пневмофиброз

г)возможно все перечисленное

218.Распространенность поражения при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких чаще

а)не превышает одного сегмента легкого

б)не превышает двух сегментов легкого

в)не превышает трех сегментов легкого

V г)захватывает долю легкого и более

219.Каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких чаще обнаруживаются

а)во 2-м сегменте легкого

б)в 1-2-м сегментах легкого

V в)в 1-2-6-м сегментах легкого

г)в 1-3-6-10-м сегментах легкого

д)во 2-3-6-4-5-м сегментах легкого

220.Каверна (каверны) при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

а)чаще бывают единичными, размером от 0.5 до 1-1.5 см

V б)чаще бывают среднего и большого размера (от 2 до 3 см и более)

в)чаще бывают гигантскими (от 6-7 см), изолированными

г)все перечисленные варианты

221.При каверне, расположенной в верхней доле правого легкого очаги бронхогенного обсеменения чаще обнаруживаются

а)в нижних отделах правого легкого

б)в нижних отделах левого легкого

V в)в нижних отделах правого и левого легкого

222.При каверне, расположенной в верхней доле левого легкого, очаги бронхогенного обсеменения чаще обнаруживаются

а)в нижних отделах правого легкого

V б)в нижних отделах левого легкого

в)в нижних отделах правого и левого легкого

223.Самым частым специфическим осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких являются

V а)туберкулез крупного бронха (главного, долевого)

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, кашель сухой или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксикации. При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (непродуктивным) или с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещенными органами средостения. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких в случаях деструкции легочной ткани, образования нодулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры. Мокрота у больных с начальной стадией туберкулеза часто отсутствует или ее выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После возникновения распада в легочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложненном туберкулезе легких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты. В этих случаях мокрота может приобрести гнойный характер. При туберкулезе легких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и развития перифокального адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях.

В анамнезе необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит. Выявляют заболевания, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию. Важны сведения о пребывании в регионах с особенно высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской местности. Имеют значение данные о профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреблении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждениях пенитенциарной системы. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр. habitus phtisicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки.

Аускультация. Некоторые заболевания органов дыхания, особенно туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Одной из причиной этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом. Хрипы в легких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаком полости распада или каверны.

Туберкулинодиагностика. По биохимическому составу туберкулин является сложным соединением из туберкулопротеинов, полисахаридов, липидных фракций, нуклеиновых кислот. Он содержит остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности возбудителя туберкулеза.

Препарат дозируется в условных туберкулиновых единицах — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90 % инфицированных людей. В 1 ТЕ 0,00006 мг сухого препарата ППД-Л или 0,00002 мг PPD-S.

В России выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении — одна ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2ТЕ ППД-Л;

• сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 000 ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Методика туберкулиновых проб. Существуют три метода введения туберкулина — накожный, внутрикожный и подкожный. Их применяют для проведения подкожной пробы Коха (1890), накожной пробы Пирке (1907), внутрикожной пробы Манту (1909).

Реакцию на туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:

• отрицательная — инфильтрат и гиперемия отсутствуют;

• сомнительная — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

• положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;

• в течение 4—5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более;

• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Микробиологическое исследование необходимо для:

-выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;

-верификации диагноза туберкулеза;

-определения лечебной тактики (организационная форма, план лечения);

-оценки эффективности лечения и прогноза;

-для эпидемического контроля за туберкулезом

Объектами бактериологического исследования являются различные жидкости и ткани, получаемые при обследовании органов дыхания. Наиболее часто исследуют мокроту. Другими материалами являются отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают). По Цилю-Нильсену окрашиваются в красный.

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, радионуклидное сканирование, магнитнорезонансную томографию. В дифференциальной диагностике может иметь значение и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Для массовых обследований населения и первичной диагностики заболеваний легких и средостения широко применяют флюорографию. пульсных аппаратов (рис. 6.7). Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции (кассета с пленкой у задней грудной стенки). Затем делают обзорные снимки в боковой проекции — правый и левый. Рентгеноскопию производят, как правило, с использованием электронно-оптического усиления рентгеновского изображения и рентгенотелевидения. Ангиопулъмонография заключается в контрастировании и рентгенологическом исследовании легочной артерии и ее ветвей. Существуют две основные методики ангиопульмонографии — общая и селективная.

При заболеваниях органов дыхания во фтизиатрической практике широко используют бронхоскопию, значительно реже — торакоскопию и медиастиноскопию.

Пункция плевральной полости. Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является седьмой или восьмой межреберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Воздух из полости плевры обычно отсасывают при пункции во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.

Исследование крови и мочи. БХ. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты, обильным гнойным плевральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

ПЦР- на — это диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60—70 %, а специфичность — около 90 %.

При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

2)Очаговый туберкулез.Очаговый туберкулез легких — клиническая форма туберкулеза, которая является условным собирательным клиникоморфологическим понятием. К нему относят различные по патогенезу, морфологическим и клинико-рентгенологическим проявлениям поражения туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического образования не более 12 мм, т. е. не превышает поперечного размера легочной дольки. Клинико морфологической особенностью очагового туберкулеза легких является ограниченность туберкулезного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных легочных дольках одного-двух сегментов. сматривают как малую форму туберкулеза легких.

Очаговый туберкулез легких обычно развивается через несколько лет после завершения первичного периода туберкулезной инфекции, поэтому выявляют его чаще у взрослых и

диагностируют примерно у 6—15 % впервые выявленных больных туберкулезом. Среди контингентов противотуберкулезных диспансеров больные очаговым туберкулезом составляют около 25 %. Различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких. Целесообразность такого разделения обусловлена важными различиями, которые следует учитывать при определении лечебной тактики и длительности наблюдения.

Патогенез и патологическая анатомия. Свежий очаговый туберкулез — самая ранняя, начальная форма вторичного туберкулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МБТ и перенес первичный период инфекции. Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результате повторного экзогенного поступления в организм вирулентных МБТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его развития — реактивация эндогенной туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях — обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах. Необходимым условием развития вторичного очагового туберкулеза является ослабление противотуберкулезного иммунитета, сформировавшегося во время первичного периода туберкулезной инфекции. Ослаблению противотуберкулезного иммунитета способствуют переутомление и недоедание, психические и физические травмы, а также острые и хронические заболевания, нарушающие клеточный метаболизм. Вероятность развития вторичного туберкулеза увеличивается при гормональной перестройке организма, а также на фоне лечения иммунодепрессантами. Макрофаги поглощают микобактерии и фиксируют их в ткани легкого. Возникающая специфическая воспалительная реакция имеет локальный характер и ограничивается пределами легочной дольки. Первые морфологические изменения при

вторичном туберкулезе появляются в мелких субсегментарных ветвях верхушечного бронха верхней доли легкого.

Ответная реакция на внутрикожное введение 2 ТЕ при очаговом туберкулезе чаще умеренно выраженная, т. е. нормергическая. Она практически не отличается от реакции здоровых людей, инфицированных МБТ.

Определенную диагностическую ценность имеет подкожное введение туберкулина (проба Коха). У больных активным очаговым туберкулезом оно может вызвать общую и очаговую реакции, которые регистрируют при появлении характерных изменений в клинических, лабораторных и рентгенологических данных через 48—72 ч после введения туберкулина. Положительные общая и очаговая реакции свидетельствуют об активном туберкулезе.

Информативность бактериологического исследования при очаговом туберкулезе не высока.

Основной рентгенологический синдром очагового туберкулеза — очаговая тень, т. е. затемнение диаметром не более 12 мм.

В общем анализе крови у большинства больных очаговым туберкулезом изменений нет.

Хороший способ верификации – ПЦР.

Лечение. На первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. (Основные - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин и резервные - Протионамид (этионамид), Канамицин, Амикацин, Капреомицин, Циклосерин, Рифабутин, ПАСК, Фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)).

Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов или патологических образований средостения производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Для исследования применяют иглы из нержавеющей стали длиной 55—60 см с мандреном (наружный диаметр рабочей части 1—2 мм).
Показаниями к пункции лимфатических узлов средостения служат аденопатии внутригрудных узлов неясной природы при дифференциальной диагностике туберкулеза. Способ эффективен при трудно диагностируемом туберкулезе в 47%.
Метод трансбронхиальной внутрилегочной биопсии позволяет получать для цитологического, бактериологического и гистохимического исследования непосредственно легочную ткань.

Гистологическая верификация
Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии(томии), открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

5. Полимеразная цепная реакция.

Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод обладает высокой чувствительностью – он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.). Результат исследования можно получить в течение 5–6 ч. Метод исключает перекрёстные реакции и специфичность достигает 100%. ПЦР позволяет дифференцировать ограниченные и диссеминированные формы туберкулёза, особенно у детей даже при отрицательных результатах микробиологических исследований.

ПЦР - диагностика туберкулеза, как правило, строится на использовании последовательностей ДНК специфичных для всех 4 видов группы туберкулеза. Часто для этих целей используют праймеры для выявления последовательностей IS-элементов, например, IS-986 или IS-6110, поскольку данные мигрирующие элементы характерны только для видов микобактерий группы туберкулеза и присутствуют в геноме микобактерий в числе нескольких копий. Выделение ДНК из чистых культур и клинических образцов (мокроты больных) возможно осуществлять любым приемлемым методом, например, методом Boom с использованием лизирующего буфера на основе гуанидина тиоционата и двуокиси кремния в качестве носителя ДНК.

Однако существует ряд причин, препятствующих широкому использованию ПЦР для достоверной верификации диагноза туберкулеза. Предлагаемые отечественные и зарубежные модификации тест-систем для постановки ПЦР значительно различаются по чувствительности и специфичности, что не позволяет получать стандартизированный результат. Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования. ПЦР целесообразно применять в комплексе с традиционными методами лабораторной диагностики туберкулеза. При получении положительного ответа ПЦР, противоречащего результатам других исследований, желательно повторить постановку реакции.

6. Определение антител к МБТ (иммуноферментный анализ).

Определение противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) не имеет самостоятельного диагностического значения, что обусловлено недостаточной чувствительностью и специфичностью метода. В то же время значительное повышение уровня антител к МБТ в крови, определяемое количественным методом, является аргументом в пользу туберкулезной этиологии процесса при анализе результатов комплексного обследования.

Иммуноферментный анализ получил широкое распространение в диагностике в связи с высокой чувствительностью и специфичностью анализа, высокой производительностью, простотой проведения анализа и регистрации результатов, возможностью использования микроколичества диагностического материала и автоматизации процесса. ИФА используют для определения как антител, так и антигенов в биологических жидкостях.
В 1976 году E.Nassau с соавт. первыми применили его для серодиагностики туберкулеза, использовав в качестве антигена фильтрат M. tuberculosis H37Rv.
При использовании ИФА специфические антитела выявляются у 80% больных активным туберкулезом, в том числе и костно-суставным. Однако образование антител меняется в зависимости от активности туберкулезного процесса, распространенности и давности заболевания, и в процессе противотуберкулезного лечения.
Несмотря на значительное число публикаций, посвященных применению методов ИФА для серодиагностики туберкулеза, проблема диагностики не является решенной, поскольку чувствительность анализа колеблется от 68 до 92%, а специфичность - от 86 до 97%, то есть число ложноположительных реакций среди здоровых или лиц с нетуберкулезными заболеваниями колеблется от 3 до 14%. Недостаточная специфичность анализа связана с наличием общих антигенов между МБТ и другими непатогенными микобактериями.

7. Дифференциальная диагностика

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза.
Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает, когда:
• имеет место атипичное проявление заболевания;
• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;
• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (туберкулез и пневмония, туберкулез и рак и др.);
• допущена неправильная трактовка результатов обследования;
• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.
Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциальнодиагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер рентгенологических изменений в легких.
Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легкого, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

Пробная терапия.
В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез .
При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезной терапии ex juvantibus, целесообразно назначать селективные противотуберкулезные препараты, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина. Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение не менее 2–3 препаратов на 1 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией. Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. Грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению частоты гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии. Лечение больных туберкулезом должно проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях в соответствии с принятыми международными стандартами.

Пирамидоновая, амидопириновая, Голо проба.
Один из способов дифференциального диагноза субфебрильных состояний в течение легочного туберкулеза.
В течение трех дней с 6 часов утра до 9 часов вечера каждый час больному измеряют температуру тела. Первый и третий дни — контрольные. Во второй день с 3 до 21 часа каждый час больной принимает по 20 мл 0,5%
раствора пирамидона и только в 6 часов вечера он сразу принимает 60 мл (0,3 г). Если температура не инфекционного происхождения, то в дни приема пирамидона она не изменяется. Если температура инфекционного происхождения, то она снижается до нормальной на все время приема пирамидона.
Проба противопоказана при общих отеках, нефритах и при непереносимости к препарату.

При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.
Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.