Н а шмелев и туберкулез

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Т. В. Мякишева, Е. В. Шмелева, О. Н. Калюк, Г. А. Добрыднева, А. Соколова

Изучено состояние лекарственно устойчивого туберкулеза органов дыхания среди лиц в возрасте от 18 до 35 лет по Смоленской области за 2001-2004 гг. Проведена оценка влияния монои полирезистентности, а также множественной лекарственной устойчивости на эффективность лечения, в том числе при остропрогрессирующих формах туберкулеза. Сформированы группы повышенного риска формирования ЛУ и рекомендован комплекс профилактических мероприятий.

Шмелев Евгений Иванович

Шмелев Е.И. является крупным ученым, широко известным как в нашей стране, так и за рубежом. Ученики созданной им научной школы успешно претворяют на практике знания пульмонологии и фтизиатрии в различных медицинских центрах России и за ее пределами. Шмелев Е.И. – высокообразованный ученый, имеющий специальную подготовку по пульмонологии, фтизиатрии, аллергологии и иммунологии, гематологии и переливанию крови и внутренним болезням, что позволяет ему проводить научный исследования не только в рамках одной специальности, но и на стыках различных медицинских дисциплин.
Круг научных интересов проф. Шмелева Е.И. широк и включает в себя проблемы иммунологии легких, гранулематозных болезней легких, обструктивных болезней легких, туберкулеза легких в сочетании с неспецифическими болезнями легких, ожоговая травма дыхательных путей, разработка новых методических подходов к лечению болезней легких,

Большой цикл работ проведен Шмелевым Е.И. по совершенствованию методов лечения саркоидоза. Разработана методика применения плазмафереза и экстракорпоральных методов в лечении этого заболевания. Получены новые данные, демонстрирующие системные проявления саркоидоза с поражением помимо легких сердечно-сосудистой системы, нервной системы и др. органов.
Большое внимание Шмелевым Е.И. уделяется обструктивным болезням легких: хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме. Под его руководством выполнены работы по исследованию закономерностей формирования легочной гипертензии и легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Установлена возможность снижения легочной гипертензии при применении плазмафереза и адекватной бронхидилатирующей терапии. Проведена сравнительная оценка разных способов доставки бронходилататоров. Показана эффективность раннего применения противовоспалительных средств: фенспирида и локальной вакцинации (поливалентные вакцины в аэрозоле) у больных хронической обструктивной болезнью легких. Разработана программа антибиотикотерапии инфекционных обострений бронхиальной астмы. Совместно с зарубежными соавторами создана русифицированная система (опросник) для оценки качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. Шмелевым Е.И. успешно разрабатывается методика ингаляционного антибактериального лечения обострений хронической обструктивной болезни легких. Им проведены работы по изучению категории больных, сочетающих бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь легких. Разработаны оптимальные программ по лечению этой микст-патологии. Шмелевым Е.И. ведется большая педагогическая работа по внедрению современных концепций хронической обструктивной болезни легких в повседневную практику пульмонологов и участковых терапевтов. Шмелев Е.И.является одним из инициаторов и исполнителей проведения образовательных программ по избранным главам пульмонологии среди участковых терапевтах в регионах РФ.
Шмелевым Е.И. проводятся широкомасштабные исследования по изучению микст-патологии: сочетанию туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Под его руководством разработана и внедрена программа компенсации бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких, существенно повышающая эффективность терапии туберкулеза легких. Установлен факт гиподиагностики неспецифических болезней легких в некоторых регионах России, проводятся организационные мероприятия по устранению этого недостатка.

Шмелевым Е.И. совместно с учеными НИИ скорой помощи г. Москвы проводятся работы по совершенствованию методов этапного лечения больных термоингаляционной травмой дыхательных путей. Первые результаты демонстрируют целесообразность сотрудничества комбустиологов и пульмонологов и проявляются повышением эффективности лечения этой тяжелой категории больных. Материалы этой работы будут доложены на Конгрессе Европейского респираторного общества в сентябре 2007 (приняты в виде доклада), что демонстрирует интерес международной общественности к этой проблеме. Шмелевым Е.И. опубликовано более 260 научных работ, 10 монографий, подготовлено 21 кандидат и 4 доктора медицинских наук. На разных этапах подготовки находятся 4 докторских и 6 кандидатских диссертаций.
Шмелев Е.И. талантливый организатор. Им в стенах Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН создан коллектив научных сотрудников и врачей, сочетающих знания по пульмонологии и фтизиатрии – отдел гранулематозных заболеваний легких. В клиниках отдела развернуты операционные для проведения экстракорпоральных методов лечения и практически все научные сотрудники, имея врачебные категории, в совершенстве владеют методами плазмафереза и гемафереза. Все это создало материально-техническую базу для успешного создания новых методов лечения и изучения отдельных звеньев патогенеза различных болезней легких. В своих научных исследованиях Шмелев Е.И. не ограничивается только потенциалом руководимого им отдела, а организует межинститутские и международные научные программы, что позволяет добиваться больших результатов.

Шмелев Е.И. с 1989 г. принимает активное участие в работе Российского научного общества пульмонологов. Шмелев Е.И. член правления Российского научного общества пульмонологов. С 1990 по 2001 гг. он составлял научные программы ежегодных национальных конгрессов пульмонологов. На каждом из ежегодных национальных конгрессах Шмелев Е.И. возглавляет от 3 до5 научных симпозиумов. В 2001 году Шмелев Е.И. был избран Президентом 11 Конгресса по болезням органов дыхания. Как член правления Российского научного общества пульмонологов, он является председателем Комитета по хронической обструктивной болезни легких. Шмелевым Е.И.ведется большая работа по созданию национальных клинических рекомендаций и стандартов лечения этого тяжелого заболевания. При его активном участии создан первый в РФ стандарт по лечению хронической обструктивной болезни легких. Он также входит в группу экспертов по бронхиальной астме и принимает участие в создании национального стандарта по этой болезни. В Российском обществе фтизиатров Е.И.Шмелев является предстателем проблемной комиссии по гранулематозным болезням легких.

Шмелев Е.И. – член редколлегий 5 научных журналов, посвященных проблемам фтизиатрии и пульмонологии. Им систематически проводится экспертная оценка и редактирование научных статей, поступающих в журналы.
Шмелев Е.И. более 10 лет является членом Европейского респираторного общества. На протяжении последних 5 лет результаты его научной работы ежегодно представляются на конгрессах этого общества. (2-3 доклада) и публикуются в приложении к журналу Европейского респираторного общества.
Шмелев Е.И. член 2 Советов по присуждению ученых степеней докторов и кандидатов наук. В Спецсовете при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН он является председателем комиссии по предварительному рассмотрению диссертаций по специальности 14.00.43 — пульмонология.

Шмелевым Е.И. проводится большая педагогическая работа. В своих еженедельных обходах в клиниках института он постоянно проводит публичные разборы наиболее сложных больных. На Национальных Конгрессах по пульмонологии Шмелев Е.И. систематически делится своим богатым клиническим и научным опытом, читая образовательные лекции и проводя разборы больных. Им на базе 11 гор. больницы Москвы организован постоянно действующий семинар для врачей Москвы и Подмосковья по проблеме хронической обструктивной болезни легких. Под его руководством прошли подготовку по пульмонологии врачи терапевтического отделения 11 гор. Больницы Москвы, что позволило организовать специализированное пульмонологическое отделение на базе этой больницы. Большая педагогическая работа по совершенствованию подготовки врачей общей практики по проблемам пульмонологии проводится Шмелевым Е.И. в Северном административном округе Москвы. Он систематически читает лекции и проводит семинары в лечебных подразделениях Северного административного округа. Под его руководством выполняется 2 диссертационных исследования практическими врачами этого округа. Педагогическая работа Шмелева Е.И. не ограничивается только пределами России. Дважды Шмелев Е.И. председательствовал и читал лекции для русскоговорящих врачей на Конгрессах Европейского респираторного общества.

Шмелевым Е.И. проводится большая образовательная работа в регионах РФ по актуальным проблемам пульмонологии. В течение последних 5 лет им проведены семинары и прочитаны лекции в основных областных центрах страны. Ежегодно Шмелев Е.И. выезжает в регионы по 6-8 раз с лекциями и докладами. Его активная педагогическая деятельность неоднократно отмечена почетными грамотами и избранием почетным академиком Смоленской медицинской академии. В настоящее время Шмелев Е.И. принимает участие в международной программе по повышению пульмонологической подготовки врачей общей практики. Он входит в состав международных экспертов по созданию унифицированных образовательных программ по хронической обструктивной болезни легких. Шмелев Е.И. неоднократно выступал по радио и телевидению по проблемам пульмонологии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Для цитирования. Шмелев Е.И. Туберкулез в практике терапевта (введение в проблему) // РМЖ. 2015. № 18. С. 1121–1127.

При этом ТБ органов дыхания многолик. Современная классификация ТБ легких выделяет следующие формы:
– первичный туберкулезный комплекс;
– ТБ внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) первичный;
– ТБ ВГЛУ вторичный;
– диссеминированный ТБ легких;
– милиарный ТБ;
– очаговый ТБ;
– инфильтративный ТБ;
– казеозная пневмония;
– туберкулема легких;
– кавернозный ТБ легких;
– фиброзно-кавернозный ТБ (ФКТ) легких;
– цирротический ТБ легких;
– туберкулезные плевриты вторичные и первичные;
– ТБ бронхов, трахей, верхних дыхательных путей;
– кониотуберкулез.
Каждая из форм ТБ органов дыхания имеет свои клинические проявления, интенсивность которых даже в рамках одной формы может варьировать, что зависит от реактивности больного. Мало того, больной ТБ может иметь еще и сопутствующие болезни, которые существенно изменяют классические клинические проявления ТБ. В первую очередь это относится к СПИДу и сахарному диабету. Нередко ТБ возникает у пациентов с нетуберкулезными болезнями легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит, пневмокониозы) и может расцениваться больным как очередное обострение ХОБЛ или бронхита.
Хорошо известно, что любая болезнь органов дыхания проявляется стандартным набором респираторных симптомов и системными проявлениями независимо от природы заболевания. Основными респираторными симптомами являются кашель, кровохарканье, разные формы одышки, звуковые феномены, связанные с дыханием (хрипы, крепитация), боли в грудной клетке. Каждый из респираторных симптомов может наблюдаться при сотнях патологических состояний, не говоря об их сочетаниях и разной степени выраженности. Из множества системных проявлений наиболее важными являются признаки интоксикации и некоторые метаболические расстройства (потеря веса). Другими словами, перед терапевтом стоит проблема дифференциальной диагностики ТБ от других заболеваний со сходными симптомами.

Учитывая ограниченность времени на амбулаторном приеме, терапевт должен использовать как клинические, так и параклинические диагностические методы, объем которых регламентирован соответствующим приказом МЗ РФ (приказ МЗ № 932н). Жалобы, которые предъявляет больной, в большинстве случаев неспецифичны. Важным элементом диагностики является установление принадлежности пациента к группам риска по ТБ. В группы риска входят мигранты; лица, освобожденные из заключения; лица, имеющие (имевшие) контакт с больными ТБ; часто болеющие лица; больные СПИДом; больные сахарным диабетом; лица, получающие кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию. При первичном приеме больного с респираторной симптоматикой терапевт должен, проанализировав клиническую картину, направить пациента на рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий анализ крови, исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (бактерия Коха – БК) методом микроскопии трехкратно (приказ МЗ № 932н).

Особую настороженность вызывают пациенты с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающиеся 2 нед. и более; лица, у которых кашель длится более 3 нед., а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые обострения (более 2 р./год).
Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в 3–дневный срок направляются в противотуберкулезный диспансер больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы: при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки – очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения; при обследовании методом микроскопии – кислотоустойчивые БК.
Следует помнить, что прямыми доказательствами наличия ТБ у больного являются обнаружение БК в мокроте или биоптатах легких, а также казеозный некроз, характерный для туберкулезного процесса. Терапевт на приеме может только оценить результаты трехкратного исследования мокроты на наличие БК ТБ. Все остальные доказательства наличия или отсутствия ТБ можно получить лишь в противотуберкулезных учреждениях (противотуберкулезные диспансеры и др.).

Существует ряд обстоятельств, затрудняющих терапевту быструю диагностику ТБ и передачу больного в противотуберкулезное учреждение: возникновение ТБ у больных хроническими нетуберкулезными болезнями органов дыхания, атипичное течение некоторых форм ТБ, сочетание ТБ с другими заболеваниями внутренних органов, реактивация ранее излеченного ТБ, сочетающегося с неспецифическими болезнями легких и, наконец, онкологические процессы. Все перечисленное ставит перед терапевтом сложнейшую задачу дифференциальной диагностики (табл. 1), успешно решать которую может только высокообразованный терапевт с привлечением специалистов смежных специальностей: пульмонологов, фтизиатров, онкологов и др.
При проведении дифференциальной диагностики ТБ необходимо знание клинико-рентгенологических признаков основных форм ТБ.
ТБ ВГЛУ (рис. 1) наиболее часто необходимо дифференцировать с лимфомами (лимфогранулематоз и др.) и саркоидозом ВГЛУ. В зависимости от величины пораженных ВГЛУ и характера воспаления условно выделяют инфильтративную и туморозную формы заболевания. Течение неосложненных форм ТБ ВГЛУ при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятно, и выздоровление наступает через 2–3 года. Основные дифференциально-диагностические критерии представлены в таблице 2.

При всем многообразии симптомов: от их выраженности (покашливание, астения, субфебрильная температура тела и др.) до их полного отсутствия (случайная находка при профобследовании) при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживается тень, требующая установления ее природы и определения морфологической верификации объемного образования, что выполняется в противотуберкулезных учреждениях. Наличие косвенных признаков того или иного процесса (положительная туберкулиновая проба, обнаружение онкомаркеров) не является аргументом для окончательной верификации диагноза, а промедление с установлением диагноза (особенно при опухолевом процессе) может иметь неблагоприятный прогноз для пациента.
Важным в дифференциально-диагностическом процессе является группа пневмониеподобных форм ТБ: очаговый ТБ, инфильтративный ТБ и казеозная пневмония. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия представляют серьезную угрозу не только для больного, но и для окружающих.
Очаговый ТБ легких (рис. 3) характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1–2 сегмента размером не более 12 мм, т. е. не превышает поперечного размера легочной дольки и имеет малосимптомное клиническое течение. Отличительной чертой очагового ТБ легких является ограниченность поражения, которое локализуется в отдельных легочных дольках 1–2 сегментов.

Инфильтративный ТБ легких (рис. 4) характеризуется наличием в легких воспалительных изменений преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Развитие инфильтративного ТБ связано с прогрессированием очагового ТБ. Инфильтраты чаще локализуются в 1, 2 и 6 сегментах. Клиническая картина этой формы ТБ обычно проявляется выраженной интоксикацией, бактериовыделением и респираторной симптоматикой, характерной для пневмонии. В общем анализе крови более выражены признаки интоксикации: нейтрофилез со значительным сдвигом влево (более 10% палочкоядерных нейтрофилов). Однако все это косвенные признаки туберкулезной природы воспаления, которые могут отсутствовать либо быть при тяжелой пневмонии.
Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические инфильтраты по величине занимают до доли и более (рис. 5). Это одна из наиболее тяжелых форм ТБ легких. Для этих больных характерна выраженная интоксикация, определяемая как характером воспаления, так и размерами его очага. Почти всегда наблюдаются озноб, гектическая лихорадка с быстро нарастающими симптомами тяжелой интоксикации, что обусловлено инфекционно-септическим шоком.

ФКТ легких (рис. 7) характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. При обнаружении такой рентгенологической картины больной должен переводиться в противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза и проведения адекватной терапии.
ФКТ следует отличать от хронического абсцесса легких и легочного микоза. Основные ориентиры дифференциальной диагностики этих состояний представлены в таблице 5.
Цирротический ТБ легких (рис. 8) характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного ТБ легких, поражений плевры, ТБ ВГЛУ, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому ТБ должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
Весьма актуальной в настоящее время является дифференциальная диагностика диссеминированного ТБ легких (рис. 9).
Ниже представлен дифференциально-диагностический ряд для диссеминированного ТБ легких:
• Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ).
• Десквамативная интерстициальная пневмония.
• Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена – Рича).
• Неспецифическая интерстициальная пневмония.
• Саркоидоз.
• Гистиоцитоз-Х (легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз).
• Альвеолярный протеиноз.
• Идиопатический легочный гемосидероз.
• Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg – Strauss.
• Синдром Гудпасчера.
• Легочные микозы.
• Паразитарные диффузные заболевания легких (ДЗЛ).
• Респираторный дистресс-синдром.
• ДЗЛ при ВИЧ-инфицировании.
• Пневмокониозы.
• Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА).
• Лекарственные фиброзирующие альвеолиты (ФА).
• Радиационные ФА.
• Посттрансплантационные ФА.
• Вторичные ФА при системных заболеваниях.
Для проведения дифференциальной диагностики легочных диссеминаций необходимо ориентироваться в основных клинических признаках каждого из них, тщательно анализировать анамнестические данные, привлекать к диагностическому процессу врачей смежных специальностей. Существуют прямые и косвенные признаки диссеминации туберкулезной природы.
Абсолютные признаки туберкулезной диссеминации:
1) БК в мокроте, материале, полученном при проведении БАЛ;
2) гранулемы, казеозный некроз.
Косвенные признаки:
1) положительная проба Манту;
2) наличие антител к БК;
3) рентгенологические признаки;
4) ответ на терапию антибиотиками, кортикостероидами и др.
Для установления природы диссеминации в подавляющем большинстве случаев требуется морфологическая верификация с исследованием препаратов квалифицированными морфологами. Довольно часто сам факт наличия легочной диссеминации является поводом для направления больного в противотуберкулезное учреждение.
Нами проведен анализ данных обследования 1411 больных с легочными диссеминациями, выявленных противотуберкулезными службами 10 регионов РФ, курируемых ЦНИИТ РАМН (республики Татарстан, Марий Эл, Мордовия, Калмыкия и Астраханская, Ивановская, Орловская, Пензенская, Саратовская, Ульяновская области), и результатов обследования в клинике 249 пациентов с диссеминированными процессами в легких (саркоидозом, фиброзирующими и ЭАА, лангергансоклеточным гистиоцитозом, лимфангиолейомиоматозом, синдромом Вегенера) за 2009–2010 гг.
Легочные диссеминации составили 10,9% среди всех случаев впервые выявленного ТБ органов дыхания. Мало- или бессимптомное течение заболевания обнаружено у 40% пациентов с легочными диссеминациями.
Отсутствие возможности проведения полноценного обследования пациентов с легочными диссеминациями в регионах создавало серьезные препятствия для полноценной дифференциальной диагностики туберкулезной и нетуберкулезной природы процессов.

При дообследовании в ЦНИИТ РАМН установлено, что ошибочная диагностика в поликлиниках значительно варьировала в зависимости от нозологии: от 9,1% у пациентов с саркоидозом органов дыхания до 100% при редких диссеминациях (лангергансоклеточном гистиоцитозе, лимфангиолейомиоматозе, гранулематозе Вегенера, альвеолярном протеинозе легких, MALT-лимфоме легких). Неправильный первоначальный диагноз ставился 50% больных с ЭАА.
Частота диагностических ошибок у больных ФА составила 77,1%, а средний срок от появления первых признаков болезни до установления правильного диагноза превышал 2 года. Частота ошибочной диагностики ТБ у пациентов с нетуберкулезными ДЗЛ оказалась невысокой – около 5%. Значительно чаще ошибочно диагностировались пневмонии, хронический бронхит и бронхиальная астма. Сводные данные результатов исследования представлены в таблице 6.

Уместно привести клиническое наблюдение.
Больная Н. В 1995 г. ошибочно диагностирован очаговый ТБ легких. В течение 15 лет получала противотуберкулезную терапию без существенного эффекта. Рентгенологическое прогрессирование процесса расценивалось как проявление неэффективности терапии. В 2010 г. после биопсии легкого установлен диагноз: ЭАА в стадии сотового легкого, хроническое течение, хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность II степени (рис. 10).

Плевриты – частое проявление ТБ. Однако причиной скопления жидкости в плевральной полости может быть большое количество заболеваний, требующих установления диагноза и проведения адекватной терапии. Синдром плеврального выпота (ПВ) диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля. Природа заболеваний, проявляющихся ПВ, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов; ПВ вследствие нарушения целостности плевры; а также выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии и др. (табл. 7). Возникновение ПВ всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев – и изменение стратегии лечения. Гетерогенность заболеваний, сопровождающихся (проявляющихся) ПВ, определяет важность дифференциальной диагностики ПВ.
Установление природы плеврита, в т. ч. дифференциация с туберкулезным плевритом, требует тщательного изучения анамнеза, а также получения прямых и косвенных признаков ТБ. При этом практически всегда требуется наряду с исследованием плеврального содержимого и биопсия плевры.
ТБ бронхов – нередкое явление в амбулаторной терапевтической практике. Тщательное изучение анамнеза (группы риска и др.) и бронхологическое исследование позволят уточнить характер поражения и отдифференцировать его от ХОБЛ и хронического бронхита.

В настоящее время течение заболеваний легких предполагает наличие сочетанной патологии, особенно в старшей возрастной группе. Не является исключением и ТБ, который может возникать у больных ХОБЛ, постпневмоническим пневмосклерозом и другими хроническими заболеваниями легких. Обнаружение у больного хроническим неспецифическим заболеванием легких отклонений от классического течения заболевания, теней на рентгенограмме, плеврита является основанием для исключения наличия ТБ.
Завершая краткое введение в проблему, следует подчеркнуть, что фтизиатрическая настороженность является обязательным компонентом работы терапевта, это позволит ему избежать множества ошибок.

Литература
1. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. М., 2007.
2. Ерохин В.В. с соавт. Казеозная пневмония. М., 2008.
3. Туберкулез органов дыхания / под ред. А.Г. Хоменко. М., 1988.

Читайте также:

Н а шмелев и туберкулез

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Т. В. Мякишева, Е. В. Шмелева, О. Н. Калюк, Г. А. Добрыднева, А. Соколова

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Т. В. Мякишева, Е. В. Шмелева, О. Н. Калюк, Г. А. Добрыднева, А. Соколова

Шмелев Евгений Иванович