Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90‑х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90?х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008 г. составила 864,8 на 100 тыс. контактов, детского — 541,0). В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению заболевания в наиболее подверженных угрозе группах населения является важной задачей фтизиатрии.

Многие годы в мире ведется интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только Mycobacterium tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации бациллой Кальмета–Герена (БЦЖ), иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию, вызванную M. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M. tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M. tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M. bovis и большинства непатогенных микобактерий. На основании полученных результатов разработаны такие диагностические тесты, как квантиферон и Т-СПОТ. Данные методики нашли широкое применение во многих странах мира, и в настоящее время проводятся исследования по внедрению их в России. К сожалению, одной из трудностей для широкого их использования является большая трудоемкость и высокая себестоимость. Кроме того, в детской практике необходимость забора крови из вены у ребенка также является препятствием для повсеместного внедрения.

В настоящее время в Российской Федерации разработан новый эффективный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза — Диаскинтест®. Диаскинтест® это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок (ESAT/CFP), продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Комбинация двух антигенов, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ и штаммах других непатогенных микобактерий, делает тест высокоспецифичным [5–13]. В отличие от квантиферона и Т-СПОТ, широко применяемых в других странах, Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [2–4].

Целью нашей работы было проведение крупномасштабных постмаркетинговых исследований на базе НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и контингентов противотуберкулезных диспансеров Самарской и Рязанской областей.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2008 – 2009 гг. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом. На первом этапе исследования у 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, изучены все известные факторы риска и определена роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. На втором этапе у 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на дообследование в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) Рязанской и Самарской областей и в консультационное отделение НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, проведено обследование с использованием традиционного метода выявления — туберкулинодиагностики РМ с 2ТЕ в комплексе с новым методом диагностики — введением внутрикожно аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. При необходимости проведено дообследование, с проведением компьютерной томографии для исключения локальной малой формы туберкулеза. При отсутствии признаков интоксикации и отрицательном результате на Диаскинтест® проводилось наблюдение по соответствующей группе диспансерного учета без профилактического лечения. Кроме этого, у 163 пациентов, больных локальными формами туберкулеза в различных его проявлениях (63 ребенка и 100 человек старше 18 лет), проведено комплексное обследование с использованием Диаскинтеста® на разных этапах лечения.

На основании полученных данных определены наиболее подверженные угрозе по заболеванию туберкулезом категории населения, подлежащие обследованию на туберкулез с использованием диагностического препарата Диаскинтест®, и разработан алгоритм диагностики с последующим диспансерным наблюдением за данными пациентами. Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы SPSS 11,0 с вычислением непараметрического критерия Х2 для категориальных величин, T-критерия для сравнения средних.

2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.

— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;

— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.

2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети

Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.

2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов

- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

1 .Туберкулеза позвоночника

— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.

Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

- Группы риска:

1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).

2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).

- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.

2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов

-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.

13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

методом:

— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

- Группы риска:

Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)

-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

2.3.7 Выявление туберкулеза глаз

- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.

2.3.8 Выявление туберкулеза кожи

- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.

5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Большие сдвиги в эпидемиологии туберкулеза нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.

Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.

Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций:

- систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;

- регулярное обобщение и оценка полученных данных;

- быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.

Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются:

инфицированность - число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина;

заболеваемость - число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) - число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете;

смертность - число умерших от туберкулеза в течение календарного года.

Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.

Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.

В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии туберкулеза (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.

Отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учета, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др.

Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.

Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.

Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.

Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза.

Каждый пациент с активным бациллярным туберкулезом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулез не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом далеко не всегда значит заболеть.

Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором будет сказано отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповрежденные слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с пораженной тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулезом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.

Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты - ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После двух недель лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулезом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.

По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулеза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулезом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

Раннее выявление туберкулеза практически невозможно у некоторых появившихся новых социальных групп - лиц без определенного места жительства, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев. Обследование этих групп населения и оказание им медицинской помощи существенно затруднены. Туберкулез у них часто диагностируется лишь посмертно при патологоанатомическом исследовании, а при анализе эпидемиологической ситуации он находит отражение только в одном показателе - смертности.

Наибольшую эпидемиологическую опасность бациллярные больные представляют для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза.

Противотуберкулезная вакцинация у привитых детей вызывает иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ ребенка, микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза, развивающихся в результате первичного заражения (туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, обширных инфильтратов в легком с образованием первичной каверны). Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения микобактерий аэрогенным или элиментарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7-10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом.

Рис. 12. Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России

В остающихся после первичной туберкулезной инфекции очагах сохраняются неразмножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т. е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов. Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении - суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным.

Рис. 13. Смертность от туберкулеза в России

В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.

Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения (рис.13). Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни. Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.

Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания. При проводившихся ранее массовых флюрографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.

В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД.

В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений. Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения.

Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль. В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4-х или 5-ти препаратов в течение первого этапа и 2-х препаратов - в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращена до 6-8 мес; продолжительность первого этапа - 2 мес, второго этапа - 4-6 мес. Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2-3 мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казеозного некроза. В 1994 г. в среднем по России прекращения выделения микобактерий удалось добиться только у 65,6% впервые выявленных больных. Такие результаты свидетельствуют о серьезных недостатках организации лечения. Абсолютно недопустимым является то, что 20% впервые выявленных бацилловыделителей не привлекаются к лечению.

Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает:

выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет направления таких больных на консультацию фтизиатра;

привлечение выявленных больных - бацилловыделителей - к лечению в противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения;

когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения микобактерий в процессе химиотерапии;

проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах химиотерапии;

применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления;

обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и других необходимых медикаментов.

Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечается у социально дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы. Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза, в которых должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза, выявлению больных и лечению.